INTRODUCCIÓN
La vacunación, una de las intervenciones de salud pública más eficaces que puede ofrecer la medicina moderna, es cada vez más relevante a medida que la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) empeora en todo el mundo. En los Estados Unidos (EE. UU.), la pandemia aumenta a niveles de crisis en todos los estados, establece récords con decenas de miles de nuevos casos reportados todos los días y el aumento de las muertes. En diciembre de 2020, más de 18 millones de personas en los EE. UU. se confirmaron con la infección y más de 320,000 murieron de COVID-19.
Los artículos médicos de primera necesidad a menudo escasean, los hospitales están llenos y los trabajadores de la salud están agotados después de meses de pelear una batalla cuesta arriba. Al momento de escribir esta revisión, se reportaron reacciones clínicas compatibles con anafilaxia en una tasa de 11.1 por cada millón de dosis de la vacuna de ARNm COVID-19 de Pfizer-BioNTech. La anafilaxia también se reportó de la vacuna ARNm COVID-19 de Moderna. En la actualidad, el mecanismo específico de alergia y el antígeno desencadenante no se identificaron. Esta revisión resume el estado actual del conocimiento de las reacciones alérgicas inmediatas asociadas con las vacunas de ARNm y los mecanismo potenciales de hipersensibilidad. Se proporcionan recomendaciones basadas en la opinión de expertos con la evidencia actual disponible para facilitar la vacunación segura basada en la epidemiología y la guía proporcionada por los Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) y otras agencias regulatorias. La información proporcionada en este manuscrito se pretende como una guía y marco de referencia para los alergólogos basada en la mejor evidencia disponible al momento. Aunque se espera que tenga una relevancia global, no reemplaza o anula cualquier guía proporcionada por agencia de salud pública o regulatorias.DATOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
La Autorización de Uso de Emergencia de la FDA de dos vacunas COVID-19 efectivas de manera elevada en diciembre de 2020 fue un punto de referencia en la respuesta pandémica para los estadounidenses. El régimen de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech de dos dosis administradas los días 0 y 21 mostró una eficacia de 95% en prevenir la infección sintomática por COVID-19, medida a los siete días después de la administración de la segunda dosis. La vacuna pareció proteger de la misma manera a todos los grupos de edad, así como grupos raciales y étnicos. El régimen de la vacuna COVID-19 de Moderna de dos dosis administradas el día 0 y 28 fue 94% efectivo para prevenir COVID-19 sintomático, medido a los 14 días después de la segunda dosis. La eficacia de la vacuna Moderna pareció ser un poco menor en personas de 65 años o más, pero fue igual de eficaz en diferentes grupos raciales y étnicos. La seguridad de ambas vacunas durante una mediana de 2 meses fue similar a la de otras vacunas virales. Se reportaron eventos sistémicos graves en menos de 2% de los receptores de la vacuna Pfizer-BioNTech después de cualquiera de las dosis, excepto por 3.8% que reportó fatiga y 2.0% reportó dolor de cabeza después la segunda dosis. La mayoría de los eventos adversos después de recibir la vacuna Moderna fueron leves o moderados en gravedad. Un número pequeño de participantes reportó reacciones sistémicas que duraron más de 7 días, pero no hubo diferencias entre los grupos de vacuna y placebo. La autorización del uso de emergencia de la vacuna de Pfizer-BioNTech es para individuos mayores de 16 años, mientras que la de Moderna es para individuos de 18 años y mayores. En la actualidad hay datos insuficientes de la eficacia, seguridad y efectividad de estas vacunas en niños menores de 16 años, pero hay estudios en curso.
Antes de la aprobación de emergencia de una vacuna COVID-19 por la FDA, la Comisión de Medicamentos en Humanos del Reino Unido inició su programa de vacunación COVID-19 con la vacuna Pfizer-BioNTech. En 48 horas, hubo dos reportes de reacciones alérgicas graves en el Reino Unido que requirieron tratamiento con adrenalina. Estas reacciones alérgicas reportadas llevaron a una revisión más detallada de los datos de los ensayos clínicos de la vacuna de Pfizer-BioNTech por la FDA. Los ensayos clínicos de Pfizer-BioNTech excluyeron pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves asociadas con cualquier vacuna, y los ensayos Pfizer-BioNTech y Moderna excluyeron además a pacientes con antecedente de una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a cualquier componente de su vacuna COVID-19. Se observaron eventos adversos relacionados con hipersensibilidad en 0.63% de los participantes de Pfizer-BioNTech y en 1.5% de los participantes del ensayo clínico de la vacuna Moderna que recibieron la vacuna, en comparación con 0.51% y 1.1%, de forma respectiva, en los grupos de placebo. Un caso de anafilaxia y una reacción de hipersensibilidad retardada se reportaron en el ensayo Pfizer-BioNTech y en el ensayo Moderna se reportaron dos casos de reacciones de hipersensibilidad retardada. Sólo uno de los dos participantes con reacciones alérgicas tardías en el ensayo clínico de Moderna estuvo en el grupo de la vacuna y, dado que ocurrió varios meses después de la vacunación, es poco probable que se relacione con la vacuna. Además, en el ensayo de Moderna, hubo tres eventos de edema de labios/cara 1-2 días después de la vacunación, pero fue de forma exclusiva en pacientes con antecedente de rellenos dérmicos sin estar claro de qué fabricante. No hubo reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad grave notificadas con una relación temporal estrecha con la administración de la vacuna Moderna.
Aprobación regulatoria y lineamientos de los EE. UU.
La guía del uso de emergencia de la FDA para la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 especifica “no administrar la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 a personas con antecedentes conocidos de una reacción alérgica (por ejemplo, anafilaxia) a cualquier componente de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19”. Dadas las reacciones reportadas en los trabajadores de la salud, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. informó que todos los pacientes−de forma independiente a su historial de alergia−deben observarse durante 15 minutos después de la vacunación COVID-19 y que el personal de vacunación debe estar capacitado para manejar anafilaxia. El CDC brindó recomendaciones adicionales, “que las personas con historia de una reacción alérgica grave a cualquier vacuna o tratamiento inyectable (intramuscular, intravenoso o subcutáneo) discuta el riesgo de recibir la vacuna con sus médicos y debe monitorizarse durante 30 minutos después”. Además, los pacientes que tienen una reacción alérgica inmediata o grave (por ejemplo, anafilaxia) a una vacuna COVID-19 de ARNm no debe recibir una segunda dosis. Las precauciones y contraindicaciones del CDC para la vacuna Moderna bajo la autorización del uso de emergencia fueron las mismas que la vacuna Pfizer-BioNTech con el propósito de “armonización”.
Experiencia poscomercialización en EE. UU.
Similar a la experiencia del Reino Unido, a los pocos días de la vacunación generalizada de los trabajadores de la salud en los EE. UU., surgieron varios reportes de presuntas reacciones alérgicas a la vacuna COVID-19. En el momento de la publicación, se reportaron al menos 10 reacciones alérgicas a la vacuna Pfizer-BioNTech en casi 1.9 millones de dosis administradas en los EE. UU. Cabe destacar que mientras que se identificaron 175 reacciones alérgicas graves a la vacuna Pfizer-BioNTech, después de una revisión adicional, sólo 21 fueron consistentes con anafilaxia. Esto resalta el rol crítico de manera importante de los alergólogos en la fenotipificación clínica de estas reacciones con la estratificación subsecuente más evitar la vacuna. La mayoría de las reacciones anafilácticas confirmadas por el CDC (86%, 18/21) ocurrieron dentro de una ventana de observación de 30 minutos, y los pacientes se trataron de forma inmediata con resolución completa de los síntomas. Mientras que hay más datos epidemiológicos disponibles para la vacuna Pfizer-BioNTech, los autores tienen conocimiento personal por medio de atención clínica de al menos 3 posibles reacciones anafilácticas a la vacuna COVID-19 Moderna. Hasta la fecha, no hay muertes asociadas con reacciones alérgicas reportadas a cualquier vacuna m-ARN COVID-19.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A LAS VACUNAS
Las reacciones alérgicas a las vacunas en general se describe que ocurren en una tasa de 1.31 (IC de 95%, 0.90-1.84) casos por millón de dosis de vacuna en un estudio grande basado en población, sin muertes reportadas. Las tasas fueron similares cuando se estratificaron por edad y sexo, aunque se observaron frecuencias un poco más altas en las mujeres. La incidencia de reacciones alérgicas a una vacuna específica, sin embargo, es difícil de cuantificar en estudios epidemiológicos, ya que con frecuencia se administran múltiples vacunas en el mismo día. Los casos que siguieron a la administración de una única vacuna involucraron de manera predominante la vacuna trivalente contra la influenza, para la cual la tasa de reacción se estimó en 1.35 (IC de 95%, 0.65-2.47) por millón de dosis de vacuna. Lo preocupante es que, aunque son raras de forma numérica, las reacciones a las vacunas pueden causar miedo sustancial y ansiedad en la población general y pueden contribuir a una disposición menor a recibir una vacuna COVID-19. De manera adicional, no todas las reacciones inmediatas que ocurren en asociación con las vacunas son reacciones alérgicas verdaderas (por ejemplo, enrojecimiento, disnea transitoria) y es necesaria la fenotipificación clínica cuidadosa para prevenir evitaciones a gran escala de la vacuna COVID-19. Esto es aparente en el reporte reciente del CDC que demuestra que de 175 posibles reacciones alérgicas graves, 86 (49%) fueron reacciones alérgicas no anafilácticas.
Las reacciones alérgicas confirmadas a las vacunas no se atribuyen con frecuencia a los principios activos, más bien se atribuyen a los ingredientes inactivos, o excipientes, que incluyen proteína de huevo, gelatina, formaldehído, timerosal, o neomicina. Los excipientes son necesarios y se agregan a una vacuna para fines específicos como estimular una respuesta inmune más fuerte, prevenir la contaminación por bacterias, o estabilizar la potencia de la vacuna durante el transporte y el almacenamiento. Los excipientes representan el contribuyente principal a las reacciones inmediatas mediadas por IgE específica asociadas con las vacunas. Los esfuerzos para disminuir de forma específica excipientes bien conocidos como huevo y gelatina en las vacunas fueron muy exitosos en reducir las reacciones alérgicas subsecuentes. Otros excipientes, como el polietilenglicol (PEG) y el polisorbato (Figura 1), se utilizan para mejorar la solubilidad en agua en medicamentos y vacunas. El PEG en sí no se utilizó con anterioridad en una vacuna, pero el polisorbato se identificó como una causa rara de reacciones alérgicas a las vacunas. Las reacciones a la primera dosis de las vacunas que contienen polisorbato quizá ocurrieron debido a la sensibilización previa del polisorbato 80. Las vacunas aprobadas de forma reciente de ARNm de COVID-19 de Pfizer-BioNTech y Moderna no se formularon con ningún alimento, medicamento o látex, pero ambas contienen el excipiente PEG (Tabla I y Tabla II) con el propósito de estabilizar las nanopartículas lipídicas que contienen el ARNm. El PEG específico en estas vacunas es diferente del PEG utilizado con mayor frecuencia en otros productos sanitarios, tanto en peso molecular como en su coformulación como una porción estabilizadora de un liposoma. Las vacunas COVID-19 de AstraZeneca y de Johnson & Johnson que en la actualidad se encuentran en desarrollo no contienen PEG, pero en su lugar contienen el excipiente polisorbato 80 (Tabla II).
Numerosos productos aprobados por la FDA y de venta libre contienen PEG, incluidos medicamentos, cremas para la piel y lubricantes personales, así como alimentos que utilizan PEG como agente antiespuma (Tabla III). Además, el PEG3350 es el ingrediente activo en varios medicamentos recetados para tratar el estreñimiento (por ejemplo, Miralax) y en las preparaciones intestinales utilizadas antes de la colonoscopía (por ejemplo, GoLytely). Aunque se considera seguro e inerte de forma biológica, varios reportes demuestran que hasta 70% de los pacientes que se someten a tratamiento con terapias PEGiladas desarrollarán anticuerpos IgG anti-PEG. Un estudio más reciente en la población general mostró que 5% a 9% de 1721 muestras de suero analizadas dieron positivo para IgG anti-PEG, 3% a 6% de 948 muestras analizadas fueron positivas para IgM anti-PEG, y 2 de 2091 (0.1%) muestras analizadas fueron positivas para IgE anti-PEG. Además, las reacciones a los productos que contienen PEG en la primera exposición sugieren sensibilización previa al PEG. Sin embargo, una revisión de datos de notificación voluntaria de la FDA desde 2005 hasta 2017 identificó un promedio de sólo cuatro casos (rango, dos a ocho casos) por año de anafilaxia asociada al PEG durante la preparación de colonoscopia o al uso de laxantes. De manera sorprendente, las alergias más sutiles al PEG se descubren durante la evaluación alergológica de los pacientes que se evalúan para reacciones a productos sin relación aparente, incluidos esteroides inyectables, alimentos procesados, cosméticos, medicamentos y otras sustancias que contienen PEG. La IgE específica dirigida contra PEG, en la actualidad una herramienta de investigación, se demostró de manera reciente, por 2 métodos independientes, en pacientes alérgicos a PEG que reaccionaron tanto al PEG y, en un caso, a un producto liposomal PEGilado utilizado como contraste de ecocardiograma. En el primero de estos tres reportes, la unión de IgG específica a PEG de pacientes con anafilaxia a PEG mostró avidez incrementada a medida que el peso molecular del PEG analizado aumentó a más de 1000, con tolerancia clínica al PEG300 tras la provocación, lo que sugiere que no todos los PEG tienen el mismo riesgo de provocar reacciones. Aunque no se conoce un umbral exacto de reactividad basado en el peso molecular del PEG, la tolerancia del PEG con peso molecular <400 se describió en aquellos pacientes en los que se documentó anafilaxia a PEG3350. Se reportó que aquellos que perdieron reactividad a PEG de peso molecular más bajo en el transcurso del tiempo quizá permanezcan sensibilizados a PEG de peso molecular muy alto. De manera adicional, parece haber una incidencia incrementada de reacciones alérgicas en pacientes que recibieron PEG intravenoso en comparación a la ruta intramuscular. Aunque se postuló que la anafilaxia al PEG oral se debe a una barrera epitelial defectuosa, ya que el PEG se usa manera normal como un laxante osmótico debido a su falta de absorción, la anafilaxia con IgE sérica detectada para PEG ocurrió en individuos sin algún defecto aparente.
Se observó reactividad cruzada clínica con el polisorbato, que es un compuesto similar de forma estructural al PEG con dominios poliéter (Figura 1), y también es un excipiente en una multitud de preparaciones médicas (por ejemplo, aceites vitaminados, vacunas y agentes anticancerígenos), cremas, ungüentos, lociones y tabletas de medicamentos (Tabla IV). Por ejemplo, al menos 70% de los agentes biológicos inyectables y tratamientos con anticuerpos monoclonales contienen un polisorbato, con mayor frecuencia polisorbato 80. De manera desafortunada, el polisorbato y sus productos de degradación son anafilactogénicos de forma intrínseca, lo que conduce a una explicación plausible para múltiples informes de anafilaxia en pacientes que reciben biológicos, vacunas, esteroides y quimioterapéuticos que contienen polisorbato, aunque existe una cantidad limitada de evidencia para apoyar esto in vivo e in vitro, y la sensibilización aislada a polisorbatos parece rara y menos común que por causa del PEG de peso molecular más alto. Se hicieron intentos para abordar estos problemas al usar alternativas más seguras al polisorbato, pero los resultados alérgicos negativos con frecuencia se superan por el beneficio clínico del rendimiento mejorado de los fármacos. En el contexto de la literatura en evolución que demuestra que el PEG es un alérgeno, muchos alergólogos plantearon la hipótesis de que cualquier caso de anafilaxia durante el lanzamiento de las vacunas SARS-CoV2 de Pfizer/BioNTech y Moderna, que utilizan diferentes vehículos de administración de liposomas pero contienen PEG2000, podrían de forma potencial deberse a una alergia preexistente al PEG.
Los valores predictivos positivos y negativos de las pruebas cutáneas para PEG en la evaluación de alergia potencial a las vacunas COVID-19 mARN no son claros pero mostraron utilidad en la evaluación de individuos con una historia de anafilaxia al PEG. Los alergólogos tienen experiencia significativa con las pruebas cutáneas, sin embargo, las pruebas cutáneas para medicamentos recaen en el uso de concentraciones no irritantes de las pruebas que son útiles cuando son positivas, pero no descartan la alergia cuando son negativas. Con las vacunas COVID-19 mARN disponibles en la actualidad, el PEG es el único componente que se puede probar con técnicas de pruebas cutáneas por punción e intradérmicas. Por lo tanto, las pruebas cutáneas para PEG se deben considerar en la evaluación de individuos con una historia de alergia mediada por IgE a un inyectable que contenga PEG o una posible reacción mediada por IgE a alguna de las vacunas COVID-19 mARN disponibles en la actualidad. Se debe recordar que, a la fecha, no hay confirmación de que reacciones mediadas por IgE al PEG sean responsables de las reacciones reportadas las vacuna COVID-19 mARN. El polisorbato, que tiene reactividad cruzada con el PEG, es el excipiente en las vacunas COVID-19 de AstraZeneca y Johnson & Johnson (en la actualidad no aprobadas por la FDA). Por consiguiente, las pruebas cutáneas para el PEG y el polisorbato quizá sean de valor al tomar la decisión compartida acerca de la vacunación futura COVID-19.
Además de considerar los excipientes como la causa de reacciones alérgicas mediadas por IgE en las vacunas COVID-19 aprobadas en la actualidad, deben considerarse las vías alternativas diferentes a la IgE para activar las células cebadas y otras células inflamatorias, ya que pueden conducir a una presentación clínica similar. Por ejemplo, la activación del sistema del complemento conduce a la generación de C3a, C4 y C5a, que son activadores potentes de la inflamación y se denominan anafilatoxinas debido a su capacidad para causar desgranulación no mediada por IgE de las células cebadas. Uno de los primeros reportes de casos anafilaxia aguda asociada con la disminución del complemento sérico fue de una mujer de 45 años que tuvo anafilaxia después de recibir lidocaína. Ella desarrolló debilidad, rubor, palidez, disnea e hipotensión, pero no presentaba urticaria ni broncoespasmo. Los niveles del complemento fueron muy bajos (C1q, C3, C4, C5 y factor B). La disminución de los niveles del complemento y la producción de C3a y C5a se observaron tanto en modelos de ratón como en estudios clínicos de anafilaxia. C5a es la más potente de las anafilatoxinas y puede contribuir a la permeabilidad vascular, así como la activación y la quimiotaxis de neutrófilos, basófilos y células cebadas. Las infecciones y la lesión tisular pueden provocar la activación del sistema del complemento, lo que resulta en la generación de C3a y C5a, y estos mediadores pueden provocar anafilaxia. La IgM y la IgG anti-PEG pueden causar seudoalergia relacionada con la activación del complemento, una respuesta inmune inespecífica a medicamentos a base de nanopartículas PEGiladas. Esta vía puede ser responsable de reacciones a medicamentos, como la doxorrubicina liposomal y otros fármacos en ensayos clínicos. De forma clara, es importante considerar tanto la IgE como los mecanismos alternos para las reacciones actuales. La medición de la triptasa sérica y el complemento puede ayudar a dilucidar el mecanismo de las reacciones inducidas por medicamentos en los pacientes después de la vacunación COVID-19.
También es importante señalar que otras reacciones no inmunológicas pueden enmascararse como reacciones alérgicas como la anafilaxia. Las reacciones vasovagales son una causa bien conocida de reacciones de hipotensión y síncope asociadas con inyecciones, incluidas las vacunas. Las reacciones de pánico o ansiedad también pueden presentarse con síntomas enmascarados como reacciones alérgicas como eritema, disnea, taquicardia y mareos. La obstrucción laríngea inducible (es decir, la disfunción de las cuerdas vocales) también puede confundirse con anafilaxia, con síntomas prominentes de dificultad para respirar y opresión en la garganta, pero también pueden incluir enrojecimiento.
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON ANTECEDENTE DE ALERGIA GRAVE Y ORIENTACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE LA VACUNA COVID-19
Los programas de vacunación masiva se iniciaron pocos días después de la aprobación del uso de emergencia de la FDA de las vacunas para COVID-19. Sin embargo, existen muchas preguntas alrededor de la seguridad de administrar estas vacunas a personas con antecedentes de alergia y además respaldado por datos recientes que muestran que la mayoría (81%, 17/21) de los pacientes con anafilaxia confirmada a la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech tenían antecedentes de alergia y 33% (7/21) tenía antecedentes de anafilaxia. El CDC brinda orientación sobre el uso de una herramienta de preselección desarrollada de manera reciente. Un enfoque similar, usado de forma común en el campo de la alergia, es estratificar el riesgo de los pacientes de acuerdo con una evaluación clínica. Los autores del Hospital General Brigham de Massachusetts (llamados de forma previa Compañeros del Cuidado de la Salud; se comprenden por 16 instituciones de cuidado de la salud en el área de Nueva Inglaterra y el empleador más grande en Massachusetts con 80,000 empleados) y el Centro Médico Universitario de Vanderbilt desarrollaron un plan de cuidado para estratificar el riesgo de sus empleados y tener una vacunación COVID-19 (Figura 2). Para garantizar la vacunación en tantos individuos tan rápido como sea posible, esta guía, en línea con la orientación de la FDA y el CDC, da como resultado la identificación rápida de las personas de riesgo alto que necesitan la evaluación de un alergólogo, pero no impide que grandes grupos de personas con antecedentes de alergias de menor riesgo reciban la vacuna COVID-19 según el protocolo habitual con períodos de observación de 15 o 30 minutos.
Se presentan cuatro preguntas de escrutinio para los pacientes antes de la vacunación inicial para evaluar el riesgo:
1. ¿Tiene antecedentes de una reacción alérgica grave a un medicamento inyectable? (intravenoso, intramuscular o subcutáneo)?
2. ¿Tiene antecedentes de una reacción alérgica grave a una vacuna previa?
3. ¿Tiene antecedentes de una reacción alérgica grave a otro alérgeno (por ejemplo, comida, veneno o látex)?
4. ¿Tiene antecedentes de una reacción alérgica grave al polietilenglicol (PEG), un polisorbato o aceite de castor polioxil 35 (por ejemplo, paclitaxel) en contenido inyectable o vacuna?
Las preguntas de tamizaje se acompañan de un documento de “Preguntas Frecuentes” donde se explica la terminología médica, incluidas las descripciones de PEG y polisorbatos (Tabla V).
Si la respuesta es “no” a las cuatro preguntas, la persona se considerará “de riesgo más bajo” y puede recibir la vacuna en las condiciones habituales con un período de observación de 15 minutos. Si la respuesta a la pregunta #1, #2 o #3 es “sí”, el individuo se considerará de “riesgo medio” y requerirá un período de observación de 30 minutos. Además, si la respuesta es “sí” para 1 y 2, se debe realizar una investigación específica, se deben buscar productos inyectables y vacunas específicos para determinar si estos productos contienen PEG, polisorbato o polioxil 35 de peso molecular alto (por ejemplo, paclitaxel). Si la respuesta a la pregunta #4 es “sí”, la persona se considerará de “riesgo mayor”, lo que señala la necesidad de evaluación por un alergólogo para realizar pruebas cutáneas, que deben ser a concentraciones no irritantes (Figura 3, Figura 4). Si la prueba cutánea para PEG es positiva, según los lineamientos de la aprobación del uso de emergencia, el individuo no es candidato para las vacunas COVID-19 Pfizer-BioNTech o Moderna, y el resultado de la prueba cutánea al polisorbato 20 y 80 se vuelve importante con respecto a la seguridad a otras vacunas SARS-CoV-2 en desarrollo. Si la prueba cutánea para PEG es negativa, la vacunación con las vacunas COVID-19 de Pfizer-BioNTech o Moderna se puede realizar con 30 minutos de observación bajo la supervisión de un alergólogo.
EVALUACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES CON REACCIONES POTENCIALES A LAS VACUNAS COVID-19
Para pacientes que se presentan al alergólogo con una posible reacción a la primera dosis de la vacuna COVID-19, la principal preocupación es la capacidad de recibir la segunda dosis de forma segura (Figura 5). Aunque las vacunas tienen alguna eficacia relacionada a una sola dosis, tanto la vacuna de Pfizer-BioNTech como la de Moderna recibieron la aprobación para eficacia, que se evaluó con dos dosis. Como tal, una determinación crucial será establecer si ocurrió o no una reacción alérgica. Datos recientes del CDC demuestran que la vasta mayoría, 84% (147/175) de las reacciones “alérgicas” graves reportadas, no se confirmaron después de la revisión del caso. Los individuos con síntomas sugestivos de una reacción no alérgica (por ejemplo, disnea transitoria, taquicardia sola, sabor metálico, enrojecimiento, sensación de hormigueo en labios) pueden proceder con una observación de 15 a 30 minutos. Para los pacientes con una posible reacción alérgica (por ejemplo, urticaria, angioedema) después de su primera dosis que no cumple con los criterios de anafilaxia, los programas de vacunación deben priorizar el seguimiento con un alergólogo que pueda revisar la historia clínica y considerar la prueba cutánea para PEG si se sospecha una reacción mediada por IgE para estratificar el riesgo del paciente antes de una segunda dosis de vacuna COVID-19 (Figura 5). Los antihistamínicos no previenen la anafilaxia y podrían enmascarar los síntomas cutáneos, y provocar un retraso en el tratamiento. Sin embargo, se puede considerar el tratamiento previo con fexofenadina 180-360 mg o cetirizina 10-20 mg 1-2 horas antes de la segunda dosis de la vacuna COVID-19 en individuos con síntomas alérgicos leves (es decir, sólo prurito o urticaria), en especial en aquellos que se retrasan en el inicio. Si un paciente desarrolla una posible anafilaxia a la primera dosis de la vacuna, la toma de decisiones compartida con un alergólogo, incluida la estratificación del riesgo y las pruebas cutáneas ampliadas, debe realizarse antes de considerar la posibilidad de volver a aplicar la vacuna (Figura 5). No hay datos sobre la seguridad de la segunda vacuna después de la anafilaxia confirmada a la primera dosis. Para otras vacunas para las que hay mucha más experiencia en alergia, se utilizaron retos de dosis divididas (por ejemplo, 10%-25% de la dosis seguida 30 minutos más tarde por 75%-90% restante de la dosis). Aunque algunos grupos indicaron su intención de implementar la dosificación dividida de las vacunas de ARNm, no hay datos de seguridad o eficacia de apoyo. Para las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, no se estudió la estabilidad de la vacuna diluida ni la seguridad e inmunogenicidad a dosis o concentraciones alteradas. Debe recordarse que estas no son simples vacunas proteicas, sino que son vacunas de ARNm y están sujetas a degradación. De hecho, la vacuna Pfizer-BioNTech tiene sólo 0.3 ml y, hasta la fecha, no hay datos para ninguna de las vacunas de ARNm que muestren eficacia de dosificación dividida. No se recomiendan las pruebas cutáneas de vacunas en este momento debido al suministro limitado de vacunas, la falta de información sobre sensibilidad o especificidad, la seguridad poco clara de las pruebas cutáneas. En el momento de la publicación, las vacunas de ARNm están bajo autorización de uso de emergencia y siguen sin tener licencia para pruebas cutáneas.
Todos los pacientes con reacciones alérgicas potenciales deben reportarse mediante procesos formales, que incluyen el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas del CDC (VAERS; https://vaers.hhs.gov); se debe alentar a los pacientes a usar la aplicación V-Safe (https://vasfe.cdc.gov) del CDC para recordatorio de la segunda dosis y para introducir la información de la reacción.
APOYO A LA VACUNACIÓN SEGURA Y ABORDAJE DE LA PREOCUPACIÓN PÚBLICA: UN PAPEL PARA EL ALERGÓLOGO
La experiencia de los alergólogos en el diagnóstico y el tratamiento de las reacciones alérgicas es invaluable para el tamizaje de personas de riesgo alto, la capacitación del personal de la clínica que realiza la vacunación y el manejo de pacientes que experimenten reacciones alérgicas de manera potencial a una vacuna COVID-19. Hasta la fecha, Mass General Brigham y Vanderbilt establecieron métodos de detección antes y después de la vacunación que consisten en respuestas autorreportadas a un cuestionario seguidas de visitas de telemedicina con un especialista en alergia para pacientes de riesgo alto antes de la primera dosis de vacuna o después de posibles reacciones alérgicas. a la primera dosis. Esto permite el fenotipado clínico, la estratificación del riesgo y la tranquilidad de que los pacientes que se consideran con menor riesgo reciban la vacuna de manera segura. Para las reacciones que ocurren en el lugar, las clínicas de vacunación dependen del personal que no diagnostica y trata la anafilaxia con regularidad, pero la guía de los CDC enfatizó un mínimo de 15 minutos de observación después de todas las dosis y el fácil acceso al tratamiento médico adecuado para las reacciones alérgicas. El personal de la clínica de vacunación debe tener educación sobre las pautas de tratamiento de la anafilaxia. La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad mortal de manera potencial en la que la administración rápida y temprana de adrenalina es vital para la recuperación. Junto con los videos educativos y de capacitación de los CDC, los alergólogos pueden ayudar a tranquilizar a los pacientes y educar a los proveedores al abordar algunos problemas clave:
1. Educación sobre el diagnóstico de anafilaxia. Los alergólogos deben incluir la diferenciación de reacciones vasovagales y de ansiedad de la anafilaxia y definir anafilaxia con infografías (Tabla VI, Figura 6).
2. Educación sobre el tratamiento de la anafilaxia. Los alergólogos deben revisar el uso de adrenalina y el contenido del kit de anafilaxia. Por ejemplo, antes del lanzamiento de la vacunación a los empleados del Hospital General de Massachussets, los alergólogos proporcionaron educación y reemplazaron las ampolletas de adrenalina por autoinyectores de adrenalina. Se añadió un antihistamínico no sedante a los kits de anafilaxia. Es necesario reconocer que algunos medicamentos en los kits de anafilaxia contienen PEG, y, como tal, es importante para los médicos usar adrenalina para casos sospechosos de anafilaxia.
3. Brindar apoyo directo a los programas de vacunación. Es posible que los alergólogos deban estar en el lugar o de guardia durante la vacunación de mayor riesgo. Esto garantizará que los individuos vacunados con posibles reacciones reciban la mejor evaluación de diagnóstico y plan de tratamiento, al tiempo que los vincula a la atención de seguimiento adecuada antes de la segunda dosis de vacuna.
4. Brindar apoyo a personas con síntomas benignos después del alta. Hasta 80% de las personas en los ensayos clínicos de vacunas presentaron síntomas locales después de la vacunación. Las reacciones locales grandes con síntomas de dolor, picazón, ardor o hinchazón en el lugar de la inyección no impiden que una persona reciba la vacuna de nuevo. Se observaron reacciones de hipersensibilidad local retardada, que comienzan después del día 8, de manera específica con la vacuna de Moderna. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos utilizados para tratar la fiebre o las mialgias pueden precipitar una urticaria que podría atribuirse de forma errónea a la vacuna. Los alergólogos pueden brindar evaluaciones y tranquilidad y alentar la finalización de la vacunación.
Conclusión
En la actualidad, las reacciones alérgicas a las vacunas son raras y a menudo se atribuyen a varios componentes de la vacuna. Los reportes actuales de los CDC sugieren que las reacciones anafilácticas a la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech pueden ocurrir con más frecuencia que las observadas con otras vacunas. Por lo tanto, para respaldar los programas de implementación a gran escala de la vacuna COVID-19, los alergólogos pueden ofrecer fenotipado clínico, estratificación del riesgo y recomendaciones claras basadas en la mejor información disponible hasta la fecha. En este momento, la etiología de las reacciones a las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech y Moderna no está clara. Los CDC recomiendan evitar ambas vacunas de ARNm COVID-19 en personas con antecedentes de anafilaxia a PEG, derivados de PEG o polisorbato. Sin embargo, comprender el valor predictivo negativo y positivo de las pruebas cutáneas para PEG y polisorbato puede desempeñar un papel importante en la estratificación del riesgo en el futuro, ya que muchas vacunas contienen estos excipientes. Aunque estos desafíos requieren atención inmediata durante el proceso de vacunación actual, es de igual importancia que también se deben diseñar y realizar estudios con la potencia adecuada para investigar la posible etiología mecanicista de estas reacciones. Se necesita comprender los problemas de seguridad que rodean a estas vacunas, ya que el éxito de esta plataforma de vacunas de ARNm es fundamental para la flexibilidad de la respuesta COVID-19 y la respuesta a otros virus con vacunas similares en los ensayos de fase I y II. También se debe permanecer atento al raro potencial de que ocurra la sensibilización al PEG ya que los individuos reciben 2 dosis de vacuna con PEG2000 en sucesión cercana y no se determinó el mecanismo de sensibilización al PEG que conduce a la alergia al PEG.
Junto con la orientación de las agencias reguladoras y de salud pública, el objetivo de los autores era proporcionar un marco y una guía para los alergólogos en ejercicio. Mientras los EE. UU. se preparan para la vacunación masiva COVID-19, los alergólogos deben prepararse para 2 desafíos principales de salud de la población: (1) asegurarse de que las personas altamente alérgicas se sientan informadas y respaldadas de forma debida para recibir las vacunas COVID-19 y (2) asegurarse de que los pacientes que sufren de una reacción alérgica de manera potencial a la primera dosis de una vacuna contra el SARS-CoV-2 tengan una evaluación cuidadosa para determinar si ocurrió una verdadera reacción alérgica junto con la información y el apoyo necesarios para decidir si reciben la segunda dosis y cómo. Los alergólogos están bien versados en la aplicación de evaluaciones de riesgo-beneficio en datos relativos y zonas libres de evidencia mediante el uso de modelos de decisión compartidos para lograr resultados seguros y efectivos. El beneficio potencial de la vacunación para salvar vidas en el contexto de una pandemia mundial hace que sea esencial que se evalúe de forma cuidadosa a cada paciente con una posible reacción alérgica para evitar negar de manera innecesaria el acceso a la vacuna. El conocimiento evoluciona de forma rápida y las recomendaciones futuras pueden cambiar con datos adicionales. La intención de los autores es proporcionar actualizaciones de forma regular a medida que haya más información disponible.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. María del Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. María del Rocío Salinas Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.