En respuesta a los dos casos de anafilaxia en el Reino Unido, la ARMPS emitió una pausa en la vacunación con la vacuna de ARNm del SARS-CoV-2 de Pfizer-BioNTech, para excluir cualquier persona con antecedentes de reacción anafiláctica a cualquier alimento, medicamento o vacuna. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron asesoría relacionada a la administración de primera o segunda dosis de Pfizer-BioNTech o la vacuna de ARNm de Moderna, y recomiendan la exclusión de cualquier persona que tenga antecedentes de alergia grave o inmediata (dentro de las 4 horas) asociada con cualquiera de los componentes de la vacuna, esto incluye polietilenglicol (PEG) y derivados de PEG como polisorbatos.
La anafilaxia es una reacción multisistémica grave de inicio rápido y puede conducir a la muerte por asfixia, colapso cardiovascular y otras complicaciones. Requiere reconocimiento rápido y tratamiento con adrenalina para detener la progresión rápida de síntomas mortales de manera potencial. La causa de las reacciones anafilácticas es la activación de células cebadas mediante la unión al antígeno y entrecruzamiento de IgE; los síntomas resultan de la respuesta del tejido a la liberación de mediadores como histamina, proteasas, prostaglandinas y leucotrienos y de forma típica incluyen eritema, urticaria, edema laríngeo, sibilancias, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión y colapso circulatorio. Los pacientes se sensibilizan a la IgE por exposición previa a antígenos. Las reacciones que asemejan los signos y síntomas clínicos de la anafilaxia, de manera previa conocidas como reacciones anafilactoides, ahora se conocen como reacciones no mediadas por IgE ya que no involucran a la IgE. Éstas manifiestan las mismas características clínicas y responden a la adrenalina, pero ocurren por activación directa de células cebadas y basófilos, activación del complemento, u otras vías y pueden ocurrir en la primera exposición. La triptasa suele elevarse en sangre en los casos de anafilaxia mediada por IgE y, y en menor medida, en la activación no mediada por IgE de las células cebadas, una característica que identifica a los células cebadas como la fuente de los mediadores inflamatorios. Las pruebas cutáneas e intradérmicas y el análisis de muestras de sangre para IgE sérica se utilizan para identificar al culpable específico, aunque las pruebas carecen de valor predictivo negativo de 100%. Las manifestaciones clínicas de los dos casos del Reino Unido y del caso estadounidense se ajustan a la descripción de anafilaxia: ocurrieron minutos después de la inyección, los síntomas fueron típicos y todos respondieron a la adrenalina. La ocurrencia en la primera exposición no es típica de las reacciones mediadas por IgE; sin embargo, la sensibilización preexistente a un componente de la vacuna puede explicar esta observación.
La anafilaxia es una condición tratable sin efectos permanentes. Sin embargo, las noticias de estas reacciones suscitan temor sobre los riesgos de una nueva vacuna en una comunidad. Estos casos de anafilaxia plantean más preguntas de las que responden; sin embargo, estas señales de inseguridad son casi inevitables a medida que avanza la vacunación de millones de personas, y destacan la necesidad de una “hoja de ruta de seguridad” fuerte y proactiva para definir los mecanismos causales, identificar poblaciones en riesgo de estas reacciones e implementar estrategias que favorezcan el manejo y la prevención (Figura 1).
Se puede estar seguro de que la anafilaxia asociada a la vacuna es un evento raro, en un caso por millón de inyecciones, para la mayoría de las vacunas conocidas. Las reacciones alérgicas agudas después de la vacunación pueden ser causadas por el antígeno de la vacuna, por proteína residual no humana, o conservantes y estabilizantes en la formulación de la vacuna, también conocidos como excipientes. Aunque las reacciones locales pueden asociarse de forma común con el antígeno activo en la vacuna, las reacciones mediadas por IgE o anafilaxias, se asocian de forma típica con los componentes o productos inactivos del proceso de fabricación de la vacuna, como huevo, gelatina o látex.
Las vacunas de ARNm desarrolladas por Pfizer-BioNtech y Moderna utilizan un sistema portador de nanopartículas a base de lípidos que previene la degradación del ARNm y facilita la entrega in vivo. Esta nanopartícula a base de lípidos se estabiliza aún más mediante un conjugado de lípidos polietilenglicol (PEG) 2000 que proporciona una capa hidrofílica, lo que prolonga la vida media. Aunque la tecnología detrás de las vacunas de ARNm no es nueva, no hay ninguna vacuna de ARNm autorizada con anterioridad y las vacunas de Pfizer-BioNtech y Moderna son las primeras autorizadas para uso de emergencia. Por lo tanto, no hay experiencia previa que informe la probabilidad o que explique el mecanismo de reacciones alérgicas asociadas con las vacunas de ARNm. Es posible que algunas poblaciones corran un mayor riesgo para la activación no mediada por IgE de las células cebadas o para la activación del complemento relacionada con el componente lípido o el PEG-lípido de la vacuna. Por comparación, algunas formulaciones tales como la doxorrubicina liposomal pegilada se asocian con reacciones de infusión en hasta 40% de los receptores; se cree que estas reacciones se deben a la activación del complemento que ocurre en la primera infusión, sin exposición previa al medicamento y se atenúan con una segunda inyección y con las subsecuentes.
El PEG es un compuesto que se utiliza como excipiente en medicamentos y se implica como una causa rara, “peligro oculto” de reacciones mediadas por IgE y anafilaxia recurrente. La presencia del lípido PEG 2000 en las vacunas de ARNm preocupa por la posibilidad de que este componente esté implicado en la anafilaxia. Hasta la fecha, ninguna otra vacuna que tenga PEG como excipiente es de uso generalizado. El riesgo de sensibilización es mayor con los medicamentos inyectables con PEG de peso molecular más alto; en algunos casos se documentó anafilaxia asociada con preparaciones intestinales que contiene PEG 3350 a PEG 4000. Los reportes incluyen anafilaxia después de la exposición de un paciente a PEG 3350 para preparación intestinal; anafilaxia posterior a la primera exposición de un paciente a un pegilado de microburbujas de liposomas, como el contraste de ecocardiografía PEGLip 5000 perflutren (Definity), que se etiqueta con una advertencia sobre hipersensibilidad inmediata. Para medicamentos como el acetato de metilprednisolona y la medroxiprogesterona que contiene PEG 3350, se estima que el componente PEG es más probable que sea la causa de la anafilaxia que el fármaco activo. Para pacientes con antecedente de una reacción anafiláctica a la vacuna de ARNm de SARS-CoV-2 Pfizer-BioNTech, se desconoce el riesgo de anafilaxia con la vacuna de ARNm de Moderna SARS-CoV-2−cuyo sistema de entrega también se basa en PEG 2000, pero con diferentes mezclas respectivas de lípidos (ver Tabla 1). Las implicaciones para el uso futuro de las vacunas SARS-CoV-2 con un acarreador de adenovirus y una subunidad proteica, que se formulan de manera común con polisorbato 80, un surfactante no iónico y emulsionante que tiene una estructura similar al PEG, también se desconocen en la actualidad. De acuerdo con las recomendaciones actuales del CDC, todas las personas con antecedente de reacción anafiláctica a cualquier componente de las vacunas del ARNm SARS-Cov-2 deben evitar estas vacunas, y esta recomendación excluiría en la actualidad a los pacientes con antecedente de reacciones inmediatas asociadas con el PEG. También excluiría de manera actual a pacientes con antecedentes de anafilaxia después recibir la vacuna Pfizer-BioNTech o Moderna, quienes deben evitar todas las vacunas de ARNm formuladas con PEG 2000 y todos los productos que contengan PEG y polisorbato 80 inyectable, hasta que se realicen más investigaciones y más información esté disponible.
Es un período crítico durante el cual se avanza de forma rápida mediante fases de vacunación de varios subgrupos prioritarios de la población. En respuesta a los casos de anafilaxia asociada con la vacuna Pfizer-BioNTech en el Reino Unido y ahora varios casos de anafilaxia en los Estados Unidos, el CDC recomienda que sólo las personas con una alergia conocida a cualquier componente de la vacuna se excluyan de la vacunación. Un enfoque sistemático de los casos existentes de hipersensibilidad y cualquier caso nuevo asegura que esta estrategia mantendrá la seguridad no sólo para estas vacunas, también para vacunas futuras de ARNm y SARS-CoV-2 con componentes similares o compartidos (Figura 1 y Tabla 1).
Sólo en los próximos meses es probable que se vean al menos cinco vacunas nuevas en el mercado estadounidense, con varias más en desarrollo (Tabla 1). Es crucial mantener informada a la población para minimizar las dudas sobre la aplicación de la vacuna. Como en cualquier programa, se esperan eventos adversos que no se identificaron en los ensayos clínicos. De manera adicional, las poblaciones que se estudiaron en los ensayos clínicos pueden no reflejar una predisposición a efectos adversos que pueden existir en otras poblaciones. De forma independiente a la velocidad de desarrollo, algunos efectos adversos se esperan con todos los fármacos, vacunas y productos médicos. Por suerte, los efectos adversos inmunomediados son raros. Se enfrenta un período durante el cual no millones, sino miles de millones de personas en todo el mundo estarán expuestas a vacunas nuevas durante los próximos meses, por lo que se debe estar preparado para desarrollar estrategias para maximizar la eficacia y la seguridad a nivel individual y poblacional. También es crucial el desarrollo de enfoques sistemáticos y basados en evidencias para la seguridad de la vacunación, estos enfoques en el futuro se cruzarán con el conocimiento que se tiene al momento de la efectividad de la vacuna y la necesidad de revacunación. Cuando se observan efectos secundarios poco frecuentes que prevalecen en la población general (por ejemplo, los cuatro casos de parálisis de Bell reportados en el grupo de prueba de vacunas Pfizer-BioNTech), queda por determinar la cuestión de si en realidad se relacionan con la aplicación de la vacuna.
Si una persona tiene una reacción a un vacuna SARS-CoV-2, ¿cuáles son las implicaciones para la seguridad de vacunación con una vacuna contra el SARS-CoV-2 diferente? Además, ¿qué problemas de seguridad puede incluir la vacunación completa en el futuro? En efecto, las vacunas de ARNm son una tecnología prometedora, y la demostración de su seguridad es relevante para el desarrollo de vacunas contra varios otros virus de importancia mundial y muchos tipos de cáncer. Para el futuro inmediato, durante una pandemia que todavía sigue en aumento, es fundamental realizar enfoques seguros y eficientes para implementar la vacunación masiva. En el futuro, sin embargo, estas vacunas nuevas pueden marcar el inicio de una era de vacunación personalizada en la que se pueda adaptar de la forma más segura y eficaz la vacunación a nivel individual y poblacional. Además, la vigilancia posvacunación y la documentación pueden presentar un desafío. A nivel de salud pública, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas (VAERS; https://vaers.hhs.gov) es un sistema de notificación nacional diseñado para detectar problemas tempranos de seguridad para las vacunas autorizadas, pero en el caso de las vacunas Covid-19, el sistema tendrá la misma función después de que se emitió una autorización de uso de emergencia. A nivel individual, un sistema que hará un seguimiento de la vacuna específica recibida contra el SARS-CoV-2 y proporcionará un medio para monitorear los posibles eventos adversos a largo plazo relacionados con la vacuna será fundamental para la seguridad y eficacia individual. V-safe (https://cdc.Gov/coronavirus/2019-ncov/vacunas/seguridad/vsafe.html) es una aplicación móvil diseñada para recordar a los pacientes aplicarse una segunda dosis según sea necesario y realiza un seguimiento y manejo de los efectos secundarios relacionados con la vacuna Covid-19.
En el mundo del Covid-19 y las vacunas, quedan muchas preguntas. ¿Cuáles son los correlatos de la inmunidad protectora después de una infección natural o vacunación? ¿Cuánto durará la inmunidad? ¿La inmunidad generalizada limitará la propagación del virus en la población? ¿Qué componente de la vacuna es responsable de las reacciones alérgicas? ¿Hay algunas vacunas menos propensas que otras a causar reacciones mediadas y no por IgE? Se necesitará una vigilancia cuidadosa de la seguridad de las vacunas a lo largo del tiempo, junto con el esclarecimiento de los mecanismos de los eventos adversos en diferentes plataformas de vacunas contra el SARS-CoV-2, para informar un enfoque estratégico y sistemático para la seguridad de las vacunas.
Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL. Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. María del Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. María del Rocío Salinas Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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