1 | INTRODUCCIÓN

Los juguetes infantiles se utilizan para divertir, involucrar y educar a los niños desde tiempos antiguos. En los últimos años los productos se convirtieron en un reflejo de los compuestos utilizados con frecuencia en la fabricación, como metales y compuestos plásticos. La dermatitis por contacto alérgica es cada vez más común en los niños y el níquel es la principal causa. El níquel también es cada vez más común en los juguetes debido a la exposición de electrónicos. Los reportes de dermatitis por contacto alérgica con bacinicas, juguetes metálicos y joyas para niños son bien conocidos, sin embargo, hay una gama amplia de riesgos en la piel en los juguetes de los niños. Se realizó una revisión sistemática para ilustrar la variedad de juguetes involucrados en la dermatitis por contacto pediátrica.

2 | MÉTODOS

Esta revisión sistemática se basó en la base de datos PubMed con los siguientes criterios de búsqueda:

(dermatitis O erupción O eccema) Y (juguete* O nintendo O playstation O xbox O difget spinner O pegatina* O lápiz de color O papel maché O modge podge O volcán O crayón O diorama O masilla O play-doh O arcilla O pegamento O arena O cordón O muñeca O barbie O oso O ruedas calientes O fisher-price O madera O juego* O rompecabezas O rubix O baba O globo O traje O joyería O computadora O ipad O ipod O iphone O teléfono celular O portátil O portátil O wii O robot O bola O lego O nerf O bicicleta O triciclo O patín del diablo O patineta eléctrica O trampolín O avión O tren O pintura O acuarela O jugar O juguete* O títeres*). La búsqueda aplicó filtros de tal manera que incluía todos los artículos en inglés publicados en pacientes desde el nacimiento hasta los 18 años en la base de datos PubMed desde la creación hasta el 9 de septiembre de 2019. Un total de 1312 artículos se identificaron desde la búsqueda inicial y se revisaron para los siguientes criterios: notificación de un caso pediátrico de dermatitis por contacto y dermatitis por contacto atribuida de manera potencial o directa a un juguete con el que jugó el paciente pediátrico. Un juguete se definió como algo con lo que los niños interactuaban para el entretenimiento durante el tiempo libre. Se revisaron los artículos de revisión puros para otras fuentes principales, pero de otra manera no se incluyeron. Para los artículos incluidos se recopilaron datos sobre el diseño del estudio, la edad del paciente, el sexo del paciente, la sospecha de dermatitis por contacto provocada por juguetes, el lugar de la reacción, el tipo de reacción, el alérgeno sospechoso y si el paciente se sometió a pruebas de parche.

3 | RESULTADOS

Después de la identificación de 1312 artículos con los criterios de búsqueda iniciales, 1203 artículos se excluyeron basados sólo en el título, ya que no se relacionaban con juguetes infantiles y/o no reportaron a niños con dermatitis por contacto. Cincuenta y un estudios se excluyeron después de la revisión del resumen debido a la falta de identificación específica de casos de dermatitis por contacto por juguetes. Se excluyeron veinte artículos adicionales después de revisar el texto completo del artículo, ya que los casos citados no eran pertinentes para la dermatitis por contacto con juguetes. Trece estudios se excluyeron porque eran artículos de revisión puros; sin embargo, estos estudios se revisaron para obtener referencias primarias adicionales. Después de estas exclusiones, al final se consideraron 25 artículos originales que reportaron dermatitis de contacto por la exposición a juguetes en pacientes pediátricos. Por medio de la revisión de la literatura se pudieron encontrar casos de dermatitis por níquel en asociación con muchos juguetes electrónicos con los que los niños juegan hoy en día, como computadoras portátiles, consolas de videojuegos (Xbox), iPads y teléfonos celulares. De los electrónicos causantes de dermatitis por contacto, el culpable reportado de manera más común fue el teléfono celular. Además del níquel, también se sospechó que el cromato desempeña un papel en algunos casos de dermatitis de contacto por el teléfono celular. En otros casos, el irritante/alérgeno exacto en el teléfono celular no pudo aclararse, sin embargo, la interrupción del dispositivo o el uso de barreras protectoras dio lugar a la resolución de la erupción. La presentación de la dermatitis por el teléfono celular varió desde una dermatitis facial (mejilla y periauricular) hasta dermatitis de las manos e incluso dermatitis mamaria en un paciente que mantenía su teléfono celular en su brasier. En muchos de estos casos, era imperativo el uso de pruebas de parches en combinación con pruebas de dimetilglioxima para descubrir la presencia de níquel en el producto sospechoso.

También se encontró que los coches en miniatura eran un vehículo para que los niños entraran en contacto con metales alergénicos. Los coches en miniatura fundidos a presión se hacen de zinc, aluminio, magnesio y aleación de cobre. Un niño de 5 años con dermatitis recurrente de los dedos se sometió a pruebas de parche y se encontró que tenía una fuerte reacción positiva al sulfato de cobre(II) pentahidrato y una reacción negativa al níquel. Se creía que la fuente de la alergia al cobre eran sus coches en miniatura, y su dermatitis se resolvió después de evitar los coches metálicos.

También se encontró que los niños entran en contacto con metales alergénicos mediante joyas en los disfraces. Una niña de 9 años que era “adicta” a la joyería en los disfraces se encontró que tenía placas liquenificadas en las manos, pliegues antecubitales y región perioral. Su prueba de parche fue fuerte de manera positiva para el níquel (+++), el tiosulfato de oro (++) y los tiuramos (+++). Además de causar dermatitis por contacto a metales, la joyería puede contener madera, látex, caucho, plásticos y tintes que pueden causar dermatitis por contacto.

El adorno de la piel con tatuajes temporales fue otra fuente de dermatitis por juguetes descubierta en esta revisión. Se encontró un caso en el que un paciente varón de 4 años tenía una reacción irritante a un tatuaje temporal con temática de Halloween. Después de varias horas de usar el tatuaje temporal, el paciente y su madre, desarrollaron eritema leve y una pápula pruriginosa debajo del tatuaje. Esto se resolvió a los 4 días sin necesidad de tratamiento. El agente causal no se descubrió con la inspección de los materiales de embalaje.

Las bicicletas son otra posible fuente de dermatitis en niños. Se encontró que un niño turco no atópico de 10 años tenía dermatitis palmar bilateral vesicular después del uso intensivo de su nueva bicicleta. Después de la prueba de parche se descubrió que tenía una fuerte reacción positiva a N- isopropil-N0-fenilo-p-fenilendiamina, el principal sensibilizador en el caucho negro. Cuando dejó de andar en bicicleta, la erupción se resolvió por completo.

De manera más reciente, se publicaron varios reportes de casos que informan de dermatitis por contacto a slime casero. Slime es un juguete popular hecho en casa con combinaciones de bórax, detergentes para el hogar, lejía, pegamento, crema de afeitar y colorantes/tintes. En 2017, se informó que las “recetas” de slime que contienen bórax causaron quemaduras de segundo y tercer grado. Como resultado, hubo un aumento en las recetas de slime sin bórax que se consideraban seguras. De manera desafortunada, los otros componentes del slime pueden contener alérgenos de contacto. Por ejemplo, el pegamento puede contener metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinana (MCI/MI, por ejemplo, Kathon CG) y la crema de afeitar puede contener lauril sulfato de sodio, ambos alérgenos de contacto e irritantes conocidos, de manera respectiva.

Productos similares que se pueden comprar en tiendas de juguetes demostraron dermatitis por contacto incluso antes de la locura del slime. Tosti et al reportaron en 1990 dos pacientes que tenían dermatitis por contacto alérgica con la plastilina, un material de modelado suave con el que juegan los niños de manera frecuente. Después de las pruebas de parche se descubrió que ambos pacientes tenían una reacción positiva a Kathon CG y 2-cloro-N-metil-cloroacetamida. Al preguntar al fabricante se descubrió que la plastilina tenía tanto Kathon CG como 2-cloro-N-metil-cloroacetamida. Además, se demostró que un paciente masculino de 3 años tenía urticaria por contacto después de jugar con “Play-Doh”. Se creía que los alérgenos culpables eran los tintes E124 (Ponceau 4R, Cochinilla Roja A) y E129 (Allura Rojo AC) después de las pruebas de parche. Esto entonces tuvo ramificaciones con respecto a si el paciente sería capaz de consumir estos tintes en alimentos y medicamentos. En un caso similar, un paciente masculino de 7 años con eccema de las yemas de los dedos durante 1 año se encontró que tiene una alergia a su “masilla de ruido”. La masilla de ruido es un gel de juego, popular entre los niños, que hace sonidos flatulentos entretenidos. Después de las pruebas de parche, se encontró que tenía una reacción positiva fuerte a MCI/MI y a la masilla de ruido fabricada. Con la ayuda del control de venenos, se descubrió que la masilla de ruido contenía MCI/MI. Por último, se encontró que una niña de 10 años tenía dermatitis por contacto irritativa en las manos después de abrir una “sqwish ball” (pelota para aplastar) con tijeras. En este caso no estaba claro si la erupción era secundaria al contacto con el ftalato de diisononilo, uno de los ingredientes del material del núcleo de pelota de apretar, o como resultado de los esfuerzos para retirar el material pegajoso de sus manos.

4 | DISCUSIÓN

La dermatitis por contacto alérgica en niños es cada vez más común y el níquel es la principal causa de dermatitis alérgica en niños. La exposición frecuente al níquel en los juguetes puede provocar alergias cutáneas al níquel. Jensen et al probaron para el níquel 212 juguetes comprados en EE. UU. y Dinamarca y encontraron que 73 juguetes (34.4%) liberaban níquel. Con el avance en la tecnología hay un cambio en los tipos de juguetes con los que los niños juegan y como resultado hay un número cada vez mayor de reacciones adversas de la piel a los electrónicos. Los autores encontraron que la exposición al metal por medio de los electrónicos y los juguetes era una causa común de dermatitis por contacto alérgica; sin embargo, se vio que las pelotas para aplastar y los tatuajes temporales causan dermatitis por contacto irritativa en algunos casos. Además, el slime contiene tanto alérgenos como irritantes con el potencial de causar dermatitis por contacto. La identificación de la verdadera dermatitis por contacto alérgica en estos entornos requiere tanto la identificación del contenido químico de los juguetes, que son de naturaleza patentada, y luego las pruebas epicutáneas de alergia a estos ingredientes.

En general, es una ocurrencia rara para un producto de juguete que se retire del mercado debido a la irritación de la piel o alergia. Tras la revisión del sitio web de la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo, sólo dos juguetes infantiles se retiraron debido a reacciones cutáneas en los últimos 5 años. En agosto de 2015 se retiró un reloj de “iluminación” para niños por un riesgo de irritación de la piel, enrojecimiento, erupciones cutáneas y quemaduras químicas cuando el interior del reloj se exponía al agua. En agosto de 2016, un reloj de conteo de pasos de McDonald's servido con las cajitas felices se retiró debido a que las pulseras causaron irritación de la piel y quemaduras a los niños.

La revisión se limitó tanto por el filtrado de artículos por edad como por idioma. Si se amplía la búsqueda a todas las edades, es posible que se encontraran reportes en adultos que podrían extrapolarse para la afectación también a los niños; sin embargo, esta revisión sólo se centró en las reacciones que se reportaron en niños. Además, al eliminar los artículos que no estaban en inglés, no se pudieron incluir casos relevantes de manera aparente en los que los títulos en inglés implicaban erupción a un globo de látex y a un dispositivo Gameboy. Además, en un esfuerzo por recuperar tantos artículos como era posible, los términos de búsqueda mostraron una gran cantidad de documentos irrelevantes. Como éste fue el caso, varios (n = 1203) se excluyeron basados sólo en el título. Esto pudo dar lugar a la exclusión de artículos que, en realidad, eran relevantes.

Por medio de esta revisión se demostró la variedad de juguetes capaces de provocar una reacción cutánea no deseada en niños. Cabe señalar que en muchos de los casos discutidos, el tiempo de diagnóstico varió de meses a años. Esto se debe de manera probable a los desencadenantes únicos involucrados en precipitar la dermatitis. Como dermatólogos es importante tener en cuenta la dermatitis por contacto cuando un paciente llega con una erupción bilateral de la mano o una erupción geométrica. Además, puede ser útil, como lo fue en varios de los casos antes mencionados, que el paciente traiga sus juguetes favoritos para que el dermatólogo los examine y ayude a entender mejor la etiología de la erupción del paciente. Hay una necesidad insatisfecha para que las corporaciones revelen los ingredientes químicos de sus juguetes cuando se sospecha dermatitis por contacto alérgica con el fin de evaluar de manera adecuada al paciente..

5 | CONCLUSIÓN

Si bien hay pocos reportes de casos de reacciones cutáneas relacionadas con los juguetes en los niños y, por lo general, estos productos son seguros, parece haber la presencia de ingredientes no regulados en algunos juguetes infantiles, en especial en aquellos dirigidos a niños en edad escolar y de escuela media. Con el fin de limitar la dermatitis de contacto, la regulación del contenido de los bienes de consumo, incluidos los juguetes, demostró ser beneficiosa. Hay una necesidad insatisfecha para la observación de este segmento de la industria tanto para el etiquetado de contenidos como para la vigilancia continua, de manera particular para reducir la inclusión de productos alergénicos de manera potencial.