INTRODUCCIÓN
El reconocimiento de la alergia respiratoria ocupacional se basa de manera principal en un resultado positivo del reto de inhalación específica (RIE)−un método diagnóstico de referencia en el asma ocupacional (AO). Las diferentes formas de inflamación de las vías respiratorias causadas por AMMB y AMMA pueden crear varios cursos clínicos de RIE. El RIE en el diagnóstico del AO se suele describir por los cambios en los resultados de la espirometría y la hiperreactividad bronquial. La peculiaridad del asma activa, a pesar de su etiología, es la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI). Este fenómeno se caracteriza por el desarrollo de broncoconstricción en respuesta a diversos agentes y agentes no alergénicos (por ejemplo, productos químicos, fragancias, humo de tabaco y aire frío). En los pacientes asmáticos, el grado de HRBI se correlaciona de manera positiva con las exacerbaciones. Cabe señalar que la HRBI puede disminuir en el período de remisión del asma y también con el tiempo transcurrido después de la eliminación de la exposición ocupacional al alérgeno.
El grado de escalada de la HRBI en el reto de inhalación de metacolina se clasifica según las guías elaboradas por la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) y la Sociedad Americana Torácica (ATS). Se considera que un aumento en la HRBI de al menos tres veces, 24 horas después de comparar los valores de referencia del RIE es un determinante útil para la interpretación positiva de los resultados del RIE en caso de cambios equívocos en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1).
El estudio se realizó para comparar el patrón de respuesta bronquial en los asmáticos con el asma inducida por AMMA y AMMB, y se enfocó en la fase de obstrucción bronquial y los cambios en la HRBI.
MATERIALS Y MÉTODOS
Para el diagnóstico de AO en 200 pacientes, se realizó un RIE monitoreado por espirometría y retos con metacolina. Los criterios de exclusión con contraindicaciones para el RIE se describen en otra parte.
El protocolo del estudio se presenta en la figura. Se administró el placebo utilizado el día de control: 0.9% de cloruro de sodio para los agentes ocupacionales líquidos o lactosa en polvo para los demás. Si las fluctuaciones del VEF1 en los días de control no superaban 10%, el paciente se sometió al RIE con los agentes ocupacionales sospechosos. El RIE se realizó en una cámara de provocación de 6 m3 y se evaluó de acuerdo con el protocolo descrito con anterioridad y las recomendaciones internacionales.
La espirometría y las provocaciones con metacolina se llevaron a cabo con el equipo del espirómetro Jaeger Master Scope (VIASYS HealthCare, Höchberg, Alemania) de acuerdo con los lineamientos de la ATS y la ERS. La espirometría se realizó de forma basal, y 5 y 30 minutos después de la exposición específica, y luego cada hora durante al menos 8 y 24 horas después del reto. Los retos con metacolina se realizaron de acuerdo con el protocolo ATS/ERS. La prueba se llevó a cabo al menos dos veces, el día previo y 24 horas después del RIE. La presencia de HRBI se definió como la concentración de provocación (PC20) de metacolina que causa una disminución de 20% en el VEF1 de <16 mg/mL. Un resultado positivo del RIE se definió como la ocurrencia de síntomas clínicos de asma y una caída ≥15% en el VEF1 que dura más de 1 hora después del RIE, y/o aumento ≥3 veces la HRBI 24 horas después del RIE en comparación con la PC20 basal.
El análisis estadístico se realizó mediante el uso de PQSTAT 1.6.2. Los datos cualitativos se compararon con tablas de contingencia de 2×2 con la prueba de Fisher. Se consideró significativo un valor de 2 colas de P de <0.05. Las medias y varianzas, presentadas con rangos intercuartiles (IQR 25%-75%), se analizaron mediante la modificación de Kruskal-Wallis del análisis de la prueba de varianza. Para un aumento significativo de la HRBI se estimó una precisión que determinaba la probabilidad de un diagnóstico correcto en caso de resultado positivo de la prueba ([resultados positivos verdaderos + resultados negativos verdaderos/número de participantes en el estudio] x 100%). El protocolo del estudio se aprobó por el Comité Regional de Bioética del Instituto de Medicina Laboral Nofer de Lodz (aprobación Nº 20/2011 y 5/2012). Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante en el proceso de diagnóstico.
RESULTADOS
El grupo de estudio se integró por 200 pacientes con AO, la mayoría eran hombres (68%) y 56.5% (113 personas) continuaron con sus tareas laborales a pesar de los síntomas respiratorios reportados relacionados con el trabajo. Incluso 40% (80 sujetos) eran fumadores activos. En el grupo de estudio, 130 pacientes se expusieron de manera ocupacional a AMMA y 70 a AMMB. Los asmáticos inducidos por AMMA eran mayores de manera significativa (alrededor de 11 años) que los asmáticos inducidos por AMMB, mostraron más frecuencia de fumadores activos y continuaron trabajando en ambientes dañinos (Tabla).
La caída del FEV1 ≥15% en relación con el valor de referencia antes del RIE se observó en 126 pacientes (63%) sólo a las 2 horas después del tiempo de exposición ocupacional, y sólo después del lapso de las 2 horas del RIE en 37 personas (18.5%). Se observaron fases duales o respuestas atípicas en otros 37 pacientes (18.5%) (Tabla). Una sola respuesta bronquial temprana fue significativa para los asmáticos inducidos por AMMA y una respuesta bronquial tardía aislada o patrones atípicos fueron característicos para los asmáticos inducidos por AMMB (Tabla).
La HRBI basal se observó con mayor frecuencia en asmáticos inducidos por AMMA que en asmáticos inducidos por AMMB (P < 0.01), y el valor medio de PC20 fue menor en estos pacientes antes y después del RIE. Se observó un aumento significativo de 3 veces en la HRBI después del RIE en la mayoría de los asmáticos inducidos por AMMB en comparación con los asmáticos inducidos por AMMA (P = 0.01). La precisión de un aumento significativo de 3 veces en la HRBI fue mayor para pacientes asmáticos debido a AMMB que a AMMA (de manera aproximada 82.8% a 66.1%, Tabla).
DISCUSIÓN
Se demostró que el reconocimiento temprano del AO, seguido de la evitación de exposición a los alérgenos ofensores, es el determinante más importante para un pronóstico favorable. El RIE es un método estándar para diagnosticar el AO; sin embargo, los procedimientos empleados en el diagnóstico del asma bronquial para el asma de los panaderos pueden no ser útiles para reconocer el asma inducida por diisocianatos o irritantes. Por lo tanto, pareció pertinente realizar investigaciones que confirmen las observaciones dedicadas al asma debido a AMMB y AMMA. A los procedimientos del RIE en este estudio les precedieron días de control con placebos para excluir cualquier resultado falso positivo, observados en la fase temprana de la reacción asmática como consecuencia de la irritación por inhalación causada por materiales provocativos. También pueden ser consecuencia de una infección subclínica/de fase temprana de las vías respiratorias o incluso de fumar durante las 24 horas posteriores a la exposición específica.
El FEV1 es un índice bien estandarizado y repetible que se monitoriza durante el RIE. La espirometría con medición del FEV1 debe realizarse a intervalos de 10-15 minutos en la primera hora después de la exposición, y luego a intervalos de 30-60 minutos en las siguientes 6-8 horas después de la exposición específica. Para revelar una fase tardía de la respuesta de obstrucción bronquial, también se recomienda la evaluación del FEV1 después de 24 horas de la exposición específica. El resultado positivo del RIE se confirma por las caídas persistentes en el FEV1 ≥15% comparado con los valores de referencia mostrados como el porcentaje de los valores predichos normales o el límite inferior de la normalidad (registrados en al menos 2 mediciones subsecuentes), al entender la variabilidad máxima de 10% de VEF1 durante 6-8 horas de vigilancia espirométrica en el día de control. En el curso del RIE positivo, pueden existir 3 patrones típicos y 3 atípicos de reacción bronquial asmática. Una respuesta temprana e inmediata se desarrolla por lo general a los pocos minutos de la exposición específica, alcanza su punto máximo a los 30 minutos y dura hasta 2 horas. Las reacciones tardías se observan 2 horas después de la exposición específica y muestran el máximo en 6-10 horas y duran hasta 24-48 horas. El tercer patrón típico es una reacción de doble fase.. Los patrones atípicos incluyen: reacciones inmediatas persistentes hasta unas pocas horas después de la exposición específica, broncoconstricción progresiva y la llamada reacción de onda cuadrada, similar a la de doble fase, pero sin recuperación entre las fases temprana y tardía.
Una respuesta bronquial inmediata aislada se observó con mayor frecuencia en pacientes con inflamación inducida por IgE. Sin embargo, también se reportó con mayor frecuencia en mujeres, fumadores y pacientes con un curso prolongado de asma. En este estudio, también se registró con mayor frecuencia una broncoconstricción de fase temprana en asmáticos inducidos por AMMA (86.2%); sin embargo, hasta 49% de estos pacientes eran fumadores activos en comparación con 23% de los asmáticos inducidos por AMMB. Además, no hubo diferencia entre el sexo y el tipo de reacción asmática. Se reportó una respuesta tardía aislada y patrones atípicos en los asmáticos no IgE, a menudo inducidos por AMMB. Estos resultados concuerdan con los de otros investigadores. Meca y colaboradores demostraron que durante el RIE, la mayoría de los asmáticos inducidos por AMMA (82%) presentaron una respuesta temprana, mientras que la mayoría de los casos con AMMB mostraron reacciones tardías (73%). De manera similar, Vandenplas y colaboradores demostraron que los asmáticos inducidos por AMMA se asociaron con reacciones tempranas y riesgo mayor de limitación del flujo de aire; los asmáticos inducidos por AMMB se asociaron con reacciones tardías y riesgo mayor de exacerbación grave. Se observaron reacciones de dos fases en asmáticos inducidos por AMMB y AMMA. Se confirmó que los patrones de obstrucción bronquial de fase tardía y atípicos se desarrollan con mayor frecuencia en los asmáticos inducidos por AMMB que en los inducidos por AMMA (45.7% frente a 3.8%, y 34.3% frente a 10%, de manera respectiva).
La ausencia de HRBI tiene una sensibilidad alta de exclusión del asma activa, incluso pacientes con AO que continúan su trabajo en una exposición ocupacional perjudicial. Cabe destacar que aunque la mayoría de los asmáticos inducidos por AMMA continuaron su empleo en lugares de trabajo peligrosos (63.1% frente a 44.3% de los asmáticos inducidos por AMMB), la ocurrencia de HRBI basal se observó con más frecuencia en los asmáticos inducidos por AMMB que en los de AMMA (81.4% frente a 54.6%). Además, el grado de HRBI fue más grave en estos pacientes antes y después del RIE. De acuerdo con estos resultados, las respuestas alérgicas de las vías respiratorias a AMMB se correlacionan con una inflamación más grave; Meca y colaboradores demostraron que los asmáticos inducidos por AMMB pueden tener síntomas más graves que los asmáticos inducidos por AMMA, y que los asmáticos inducidos por AMMB experimentaron un mayor grado de HRBI en comparación con los asmáticos inducidos por AMMA. Las diferencias en el grado de HRBI después del RIE sugieren que los AMMA y AMMB tienen diferentes mecanismos de acción y son responsables de la gravedad del asma. Estos resultados no concuerdan con los de estudios anteriores que demostraron que no hay una diferencia significativa en el nivel basal de la HRBI y los incrementos en la HRBI después del RIE entre los asmáticos inducidos por AMMA y los asmáticos inducidos por AMMB.
La limitación de este estudio es la falta de datos relacionados con el nivel de óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO) durante el RIE. Los niveles de FeNO se consideran un indicador bueno de manera razonable de la inflamación de las vías respiratorias. Algunos investigadores confirmaron que la evaluación de la FeNO después del RIE es más útil para investigar el AO causada por AMMA que por AMMB. El estado atópico, las pruebas cutáneas y el esputo inducido se introdujeron de manera rutinaria; sin embargo, esos resultados no se incluyeron en el análisis actual.
En conclusión, este estudio demostró que, en comparación con los asmáticos inducidos por AMMB, los asmáticos inducidos por AMMA tenían mayor edad, eran con mayor frecuencia fumadores activos, tenían niveles más bajos de HRBI y con mayor frecuencia continuaban con su empleo en exposiciones ocupacionales perjudiciales, lo que sugiere cursos clínicos más leves en los asmáticos inducidos por AMMA. Puede existir la posibilidad de continuar con el trabajo a pesar de que se requiera una vigilancia médica individual en los asmáticos inducidos por AMMA.
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| Copyright © 2020 The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology • The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease |
Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska , Ewa Nowakowska-Świrta, Marta Wiszniewska and Jolanta Walusiak-Skorupa | |
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Alejandra Canel Paredes Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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