INTRODUCCIÓN

La alergia y el asma del panadero continúa como una de las formas más comunes de asma ocupacional a nivel mundial. Está bien documentado que la exposición al polvo de la harina aumenta el riesgo de sensibilización alérgica, rinitis y asma en varios escenarios (plantas muy mecanizadas, panaderías artesanales y de supermercado). Los estudios epidemiológicos reportan una gama amplia de prevalencia e incidencia de la sensibilización a la harina de trigo (5-28%) y 2.2-4.2% por persona-año (22-42 por 1000 años-persona), de manera respectiva. En el caso de la amilasa fúngica, la prevalencia de la sensibilización es más baja de manera relativa, varía entre 2 y 16%, con una incidencia de 2.5% persona/año (25 casos por cada 1.000 persona-año). La prevalencia de la rinitis ocupacional es entre 18 y 29% y sus rangos de incidencia entre 41 y 131 por 1000 años-persona. La prevalencia del asma ocupacional, por el contrario, oscila entre 4 y 13%, mientras que las tasas de incidentes son de 3-41 casos por 1000 años-persona.

Los estudios prospectivos de panaderos jóvenes encontraron tasas de incidencia de 29.4 casos por 1000 personas-año para la rinitis y 0.3-2.4 casos por 1000 años-persona para el asma ocupacional. A pesar de la larga historia y de tasas altas de manera persistente del asma del panadero, los esfuerzos preventivos destinados a reducir los riesgos dan resultados dispares y variados. El objetivo de esta revisión fue centrarse en los estudios recientes sobre la prevención del asma del panadero con referencia a marcos reglamentarios, las medidas de control en el lugar de trabajo destinadas a reducir la exposición al polvo de la harina, la vigilancia (control de la exposición, medidas médicas vigilancia), y los programas de educación y capacitación en el lugar de trabajo.

MÉTODOS
Se identificaron estudios publicados de PubMed y MEDLINE para el período 2017-2019. En la estrategia de búsqueda se utilizaron palabras clave: (alérgeno del trigo) O (polvo de harina O alérgenos del trigo) O (asma O rinitis del panadero) Y (exposición ocupacional) Y (prevención O intervención O reducir O reducción). Las referencias publicadas dentro del plazo no identificado de otra manera en la búsqueda inicial se añadieron para proporcionar una adecuada continuidad y contexto.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PARA REDUCIR LA EXPOSICIÓN AL POLVO DE LA HARINA Y EL ASMA DEL PANADERO

Se identificaron diferentes estrategias en varios niveles (primario, secundario o terciario), ya sea en su propio nombre o en combinación con otros, para reducir el riesgo de alergia y asma del panadero. Estas estrategias tienen como objetivo reducir la exposición al polvo de la harina, el riesgo de sensibilización o desarrollo de enfermedad respiratoria (rinitis, asma ocupacional). Los exámenes sistemáticos y las declaraciones de consenso recomiendan de manera consistente la prevención primaria, centrada en la prevención de la exposición como la estrategia preferida.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Políticas, marcos regulatorios y estándares de exposición

Un creciente cuerpo de evidencia demostró que el riesgo de sensibilización alérgica y enfermedad de las vías respiratorias aumenta de manera dependiente de la dosis, sin importar el estatus atópico. Dos enfoques principales se utilizaron para reducir la exposición. Uno considera el polvo de harina análogo al polvo de grano y establece un límite total de exposición al polvo en 10 mg/m³ promedio ponderado por tiempo (PPT) y que lo denota como un sensibilizador. Sin embargo, el potencial elevado de sensibilización del polvo de la harina hace que esta norma sea inadecuada para proteger la salud de los trabajadores expuestos, ya que los niveles bajos de manera relativa de las concentraciones aumentan el riesgo de enfermedades respiratorias alérgicas. Por lo tanto, es necesario establecer límites de exposición ocupacional específicos para los principales alérgenos del polvo de harina como el trigo, el centeno y la α-amilasa. La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) adoptó ya en 1999 un valor umbral límite (VUL) de 0.5 mg/m³ para el polvo de harina, que también se adoptó por la Unión Europea y algunos países. Debido a que se basó principalmente en consideraciones analíticas técnicas y de salud, los estándares regulatorios específicos de cada país tuvieron en cuenta las consideraciones socioeconómicas, lo que resultó en la adopción de un rango entre 1 y 10 mg/m³. El cumplimiento del estándar ACGIH fue un reto. Zamani y colaboradores descubrieron que los trabajadores iraníes de molinos harineros con niveles promedios de polvo total de 11.06 mg/m³ tenían casi la mitad (45%) de las muestras recolectadas por encima de este estándar. Del mismo modo, las panaderías canadienses tenían niveles de polvo total, en promedio, del doble del estándar actual. Las panaderías noruegas también reportaron que 29% de las mediciones estaban por encima de su límite de exposición ocupacional (LEO) de 3 mg/m³. Si bien las consideraciones de viabilidad son importantes para los empleadores, la adopción de estándares menos conservadores o el incumplimiento del empleador con estos estándares contribuye a la carga de enfermedad observada. En cambio, el Consejo Nacional de Salud en Los Países Bajos (DECOS) propuso un nuevo sistema LEO recomendado basado en la salud (HBROEL) para el polvo inhalable de harina de trigo en 2017, que aborda las enfermedades alérgicas respiratorias y también la sensibilización. Este enfoque de evaluación de riesgos utilizó las relaciones de exposición-respuesta para determinar el nivel asociado a un riesgo excesivo para la sensibilización al trigo. Se usó un riesgo excesivo de 1% por encima de la prevalencia de fondo de la sensibilización de 2% en la comunidad. Una recomendación previa de 1998 propuso un valor de 0.12 mg/m³. Un reanálisis que incorpora los datos de Sudáfrica y los Países Bajos produjo una estimación revisada de 0.04 mg/m³. Debido a que la población anterior tenía una mayor prevalencia de atopia y diferentes condiciones de trabajo, esta estimación no se considera generalizable, y se propuso un nivel de 0.2 mg/m³, lo que produjo estimaciones más estables y fiables que sus anteriores HBROEL. Se utilizó un enfoque similar para la α-amilasa fúngica y se propuso un HBROEL de 0.9 ng/m³ para todos los trabajadores, de manera independiente de su estado atópico. El establecimiento de normas de exposición basadas en pruebas, de manera independiente del estado atópico, representa un avance importante en las estrategias preventivas que podrían contribuir a la reducción de la carga de enfermedades alérgicas respiratorias.

Si bien la mayoría de los límites de exposición ocupacional se basan en exposiciones de PPT 8-h, se aprecia cada vez más que las exposiciones máximas asociadas con tareas muy polvorientas durante un día de trabajo pueden desempeñar un papel importante. Algunos países propusieron límites a corto plazo para tener en cuenta las exposiciones máximas. Sin embargo, la base para el cálculo de estos límites no está claro ya que la evaluación de la exposición actual y las técnicas bioestadísticas para evaluar las exposiciones máximas no están bien desarrolladas.

Medidas de control en el lugar de trabajo para reducir el polvo de la harina y la exposición a alérgenos

Controles de ingeniería y administrativos

Las medidas de control destinadas a reducir la exposición constituyen otra piedra angular en la prevención del asma ocupacional. Estas medidas preventivas primarias se esbozan en el cuadro 2. Debido a que la evasión total no es posible en las panaderías, la reducción de la exposición es el enfoque preferido. Estudios previos reportaron que el uso de un sistema de silos, permitió la transmisión cerrada de la harina a la tina de la mezcladora, mientras que estudios más recientes también se centran en la ventilación por extracción local (VEL), para cambiar y ajustar las prácticas de trabajo, tener técnicas apropiadas de limpieza y el uso de equipo de protección respiratoria (EPR). Una estrategia utilizada en el Reino Unido, se enfocó en cambiar la forma física de la harina, mediante la utilización de mejoradores o enzimas como un enfoque alternativo para prevenir casos nuevos de sensibilización. Sin embargo, mientras que los mejoradores/enzimas están disponibles en forma de pastas o líquido, que se asocian con exposiciones menores, mezclarlos con el polvo seco era la forma preferida por la industria ya que se aseguraba una dispersión completa en toda la harina, pero de manera desafortunada, resultó en mayores exposiciones. Mason y colaboradores demostraron que las modificaciones como el aumento del contenido de aceite de la harina en una cantidad pequeña, en comparación con los mejoradores estándar o aquellos que reducían el silicato o sulfato de calcio, disminuyeron de manera significativa los niveles de alérgenos del polvo. Esto puede representar un método simple y práctico para reducir la exposición y podría ser un complemento útil de los controles de ingeniería, los cambios en las prácticas de trabajo y la capacitación adecuada para reducir el riesgo para la salud respiratoria de los panaderos. Sin embargo, hay pocos estudios de intervención sistemática bien diseñados con una exposición detallada de datos para evaluar la eficacia de los enfoques de reducción de la exposición. De manera reciente, surgieron algunos nuevos datos sobre la eficacia de las intervenciones utilizadas en las panaderías de los supermercados sudafricanos y el impacto en la reducción de la incidencia de la sensibilización alérgica. Esto fue parte de un estudio aleatorizado de un grupo más grande que demostró la eficacia de intervenciones multifacéticas para reducir la exposición al polvo de harina (y alérgenos del trigo) que reportó reducciones debido al reajuste de las tapas de las mezcladoras (67%), el aceite divisor (63%) o entrenamiento enfocado (54%), con la mayor reducción observada al utilizar una combinación de medidas de control (80%). Un estudio reciente noruego reportó sobre exposiciones elevadas en diversas panaderías, a pesar de la presencia de medidas de control, y concluyó que eran ineficaces. Éstas se atribuyeron a la introducción parcial de medidas de control (sistema de escape local o tapa del mezclador) o rendimiento subóptimo de las medidas de control (sistema de ventilación mecánica, aspiradoras industriales).

Información, educación y entrenamiento

Como se mencionó de forma previa, el estudio noruego encontró que 29% de las mediciones excedían su LEO, a pesar de que los panaderos tienen conocimientos sobre los efectos nocivos para la salud del polvo de la harina, y una atención sostenida por organismos reguladores y la industria en la reducción de los niveles de exposición. La capacitación por sí sola no previene de manera necesaria las lesiones y las enfermedades. Se observó con anterioridad que una mejoría en el conocimiento de los trabajadores sobre los riesgos para la salud asociados con la exposición al polvo de la harina no conduce de manera necesaria a cambios en sus prácticas de trabajo. No obstante, el uso de conocimiento apropiado y medidas eficaces de control del polvo, junto con la capacitación y la supervisión, tienen el potencial para reducir la exposición en las panaderías. Además del entrenamiento de seguridad general de todos los trabajadores, la educación específica dirigida al paciente asmático sobre el posible impacto de las exposiciones en su asma también puede contribuir a una mejor adherencia para tomar medidas de protección apropiadas y mejorar un reporte temprano para poder recibir asistencia médica. Estas iniciativas podrían ser proporcionadas por un proveedor de salud ocupacional o por medio de programas de información basados en la web, que demostraron tener un efecto educacional positivo a largo plazo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Vigilancia y control de los niveles de exposición

La evaluación de la exposición es un elemento crucial en el reconocimiento y gestión de los alérgenos relacionados con riesgo de asma, mediante la evaluación de las exposiciones de riesgo alto y la eficacia de las intervenciones para reducir la exposición al polvo. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 21 estudios sobre la estimación y la validación de la exposición al polvo de la harina demostró que las tareas como el pesar/mezclar y la formación de la masa, tenían los niveles más altos de polvo inhalable (3.078-4.930 mg/m³) y alérgenos de trigo (37-40mg/m³). Los modelos multivariados demostraron que las tareas como el pesaje y la mezcla, la formación de la masa y el tamaño pequeño de la panadería fueron predictores significativos de un nivel mayor de concentraciones inhalables de polvo y alérgenos de trigo. Kirkeleit et al demostraron que las partículas extratorácicas de polvo que se depositan en las vías respiratorias superiores desde una máquina de amasar, contribuyeron de manera aproximada con 85% de la composición del polvo inhalable con un nivel de exposición total que promedia 2.2 mg/m³. Dada la variación de las correlaciones observadas entre las fracciones de polvo entre los tipos de panadería y los grupos de tareas en este estudio, se requiere una mejor comprensión de las diversas fracciones de aerosol que se distribuyen en el proceso de producción y los tipos de panadería. Además de los alérgenos, también se remarcó la contaminación por partículas y la carga biológica procedente de otras fuentes microbianas en relación con los síntomas relacionados con el trabajo. Un dispositivo de muestreo pasivo de telas de polvo electrostático (TPE) recién desarrollado para evaluar la exposición al polvo orgánico en las panaderías portuguesas proporcionó importantes conocimientos. Este método permitió identificar los lugares críticos de trabajo en las panaderías y se consideró que era un método útil de detección y complementario para evaluar la carga biológica en los entornos laborales.

Vigilancia médica

La vigilancia médica tiene por objeto detectar la sensibilización alérgica y los síntomas de la rinitis y el asma en una etapa temprana, antes de que la enfermedad se vuelva grave o irreversible. Los instrumentos de vigilancia incluyeron instrumentos individuales o una combinación de cuestionarios respiratorios periódicos, espirometría, pruebas inmunológicas específicas (sIgE, pruebas cutáneas) a alérgenos comunes de la panadería (trigo, centeno y α-amilasa). De manera más reciente, también se utilizaron pruebas para la inflamación de las vías respiratorias (fracción exhalada de óxido nítrico, eosinofilia en esputo y condensado del aliento exhalado). Estas pruebas o componentes se repiten a diferentes intervalos, por lo general cada 6 a 12 meses, en especial en los primeros 2 años, aunque se desconoce su frecuencia ideal. Se aconseja una mayor vigilancia (rutina de 6 meses) para los trabajadores con “asma preexistente” o rinitis, ya que tienen un riesgo mayor de desarrollar asma ocupacional.

Si bien los cuestionarios respiratorios se utilizan de manera habitual para registrar la aparición de síntomas preexistentes y nuevos en trabajadores de riesgo alto, no existen cuestionarios aceptados y validados de manera general para el asma ocupacional. A pesar de una variable sensibilidad (58-100%) y especificidad (45-100%) para la detección temprana del asma ocupacional, permanecen como un componente clave de los programas. Los resultados de las pruebas inmunológicas son más prometedores tras los resultados de una revisión y metaanálisis recientes de Baur y colaboradores que demostraron un rendimiento satisfactorio de la sIgE para los alérgenos de masa molecular alta (MMA) con una sensibilidad combinada de 0.74 y una especificidad de 0.71. La sensibilidad fue mucho mayor en el caso del trigo (84%) y también en el de la harina de centeno (84%). Además, las pruebas sIgE para los extractos de harina de trigo o de centeno tenían una sensibilidad superior de diagnóstico, en comparación con sus componentes alergénicos.

La fracción espirada de óxido nítrico (FeNO) se utiliza cada vez más como instrumento complementario de la espirometría para detectar la inflamación alérgica de las vías respiratorias, debido a la fácil portabilidad de los instrumentos en el lugar de trabajo, pero su utilidad en la detección fue desigual. Beretta y colaboradores demostraron que 59% de los pacientes (n = 17) con asma ocupacional confirmada en el reto de inhalación específica a alérgenos (RIE) con hiperreactividad bronquial (HRB) normal de referencia mostraron una FeNO de al menos 25 ppb o un recuento de eosinófilos en el esputo de al menos 2%, lo que concluye que estos índices mejoraron la identificación positiva de los sujetos con asma ocupacional. Esto es consistente con los hallazgos de otro estudio en el que las evaluaciones de la FeNO antes y después del RIE con agentes ocupacionales son muy predictivas de asma ocupacional. Además, se encontró que las evaluaciones seriadas de FeNO durante los períodos fuera y dentro del trabajo proporcionaron información complementaria para el diagnóstico de asma ocupacional en 20% de los trabajadores con sospecha de enfermedad.

También aumentó el interés en las mediciones seriadas de FeNO durante períodos más largos para identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar asma. Un estudio de aprendices (panaderos, pasteleros y peluqueros) demostró que un aumento de la FeNO entre 6 visitas mensuales en un período de 24 meses, en lugar de una FeNO basal elevada, predijo la aparición de HRB. Sin embargo, la HRB basal se asoció de manera consistente con niveles altos de marcadores inflamatorios y con la aparición de posible asma.

Dado el gran número de trabajadores de panadería empleados en diversos entornos, las evaluaciones médicas de rutina pueden no ser factibles o costo-efectivas. En los Países Bajos se desarrollaron nuevos enfoques de vigilancia médica (n = 436 panaderos), basados en modelos de diagnóstico que utilizan cuestionarios sencillos y cortos autoadministrados para predecir el asma y la rinitis de los panaderos en trabajadores con riesgo alto de sensibilización y que requieren una evaluación clínica adicional. Las pruebas de validez interna mostraron que los modelos tenían una discriminación satisfactoria, pero es necesario validarlos en diferentes poblaciones.

En un estudio reciente y novedoso de Taghiakbari y colaboradores con información de entrevistas clínicas, pruebas cutáneas, espirometría y pruebas de HRB, se desarrollaron modelos no específicos basados en el reto de la inhalación y puntuaciones clínicas para diagnosticar el asma ocupacional debida a agentes de MMA (53% expuesto a harina y agentes asociados). El modelo final, que incluía edad de 40 años o menos, rinoconjuntivitis, uso de corticoesteroides inhalados, tipo de agente, HRB inespecífica y sensibilización específica del trabajo, tenía una validez interna razonable. Se trata de un enfoque útil para los entornos de escasos recursos que no tienen acceso al RIE para confirmar un diagnóstico de asma ocupacional. Por último, pocos estudios de manera relativa evaluaron de forma específica la eficacia de los programas de vigilancia médica. Una revisión de registros finlandeses de pacientes en programas de vigilancia diagnosticados con asma ocupacional inducida por sensibilizantes encontró que 18% de los casos se detectaron mediante la vigilancia y sólo 8% de las evaluaciones diagnósticas se iniciaron por síntomas respiratorios.. Hubo un retraso medio de 2.2 años desde el inicio de los síntomas de asma hasta el diagnóstico. Esto es coherente con los estudios que comparan los programas de vigilancia interna con los realizados por los investigadores, que demostraron que estos últimos eran más precisos (1 vs. 4%) en la identificación de los trabajadores con síntomas relacionados con el trabajo y las pruebas de sIgE para la harina.

En el estudio de intervención en panaderías de supermercados de Sudáfrica, se observó un descenso mayor en la incidencia de la sensibilización a la harina de cereales (21 vs. 6%) y la FeNO promedio en panaderos con FeNO basal de al menos 25 ppb (16.9 vs. 7.7 ppb) en la intervención en comparación con el grupo de control, 1 año después de la intervención. El estudio demostró además que pertenecer al grupo de intervención era un predictor significativo de la disminución longitudinal (10%) de la FeNO a lo largo de un año. Esto fue evidente de manera particular en panaderos con síntomas oculares y nasales basales relacionados con el trabajo (riesgo relativo 3.73, intervalo de confianza 1.22-11.42) con modelos multivariados ajustados a la condición de fumador, a la sensibilización de la harina de cereales y a la FeNO basal elevada.

PREVENCIÓN TERCIARIA

La prevención terciaria suele centrarse en la optimización del tratamiento del AO y la rinitis coexistente, que no difiere de la del asma alérgica de causas no ocupacionales. Entre los factores asociados con un mejor pronóstico incluyen el diagnóstico temprano acompañado de la retirada de la exposición, una función pulmonar normal o deteriorada de manera leve en el momento del diagnóstico y el apoyo para la compensación del trabajador. Estudios previos reportaron sobre el posible uso de la inmunoterapia, pero estos tuvieron resultados mixtos debido a los múltiples alérgenos implicados en el asma del panadero.

CONCLUSIONES

En conclusión, esta revisión destacó que el asma y la alergia de los panaderos aún representan una importante entidad del asma ocupacional debida a agentes de MMA. Aparte de la necesidad de mejorar las medidas de control en el lugar de trabajo, las normas de exposición en varios países no son protectoras de manera total. A pesar de la existencia de conocimientos detallados sobre los factores de riesgo y los métodos de detección para identificar a los afectados en una etapa temprana, existen pocos estudios sobre la eficacia de las estrategias preventivas para disminuir la carga de la enfermedad. Los estudios futuros deben centrarse en la evaluación de la pertinencia y la cuantificación de las exposiciones máximas (en contraposición a las exposiciones PPT a lo largo de la jornada laboral); la elaboración de cuestionarios respiratorios normalizados para la vigilancia de AO/RO; la evaluación de la eficacia de los algoritmos de triaje para la vigilancia médica en diferentes contextos geográficos y la utilidad de las mediciones seriadas de FeNO como complemento de la sensibilización alérgica en la identificación temprana del asma del panadero y la evaluación de los efectos a largo plazo de las intervenciones, necesita replicación en otros entornos.

OCCUPATIONAL DISEASE: EDITED BY SUSAN M. TARLO AND PIERO MAESTRELLI