Cambio de apariencia de los alimentos para bebés
Desde inicios de la humanidad, los niños reciben alimentos disponibles en la localidad y en sus familias. Con versiones masticadas de todos los alimentos se alimentaba a los infantes para suplementar su ingesta de leche materna y prepararlos para la transición a la dieta familiar. Sólo en la historia reciente se tienen alimentos preparados de manera especial y disponibles de forma comerciales para los bebés. Además, no fue hasta principios de este siglo que se recomendó restringir algunos alimentos de las dietas infantiles como una estrategia de prevención de alergias.
En el año 2000, la Academia Americana de Pediatría recomendó que los lactantes con mayor riesgo de alergia (de acuerdo con los antecedentes familiares) debían retrasar la introducción de alimentos “más alergénicos” en su dieta y evitar el huevo hasta los 2 años y el pescado y las nueces hasta los 3 años. Esto se incorporó en muchos países en guías y prácticas de alimentación infantil. Amplificado por las tasas crecientes de alergias alimentarias en niños pequeños, muchos padres, cuidadores y profesionales de la salud siguieron este consejo de retrasar la introducción de alimentos con más potencial alergénico. Se resume la evidencia actual a favor de la introducción temprana de estos alimentos y su relación positiva para disminuir la alergia alimentaria en contra de retrasar la introducción.
Sentado listo para comer
Por “temprano” no se sugiere antes de la ablactación y de poder comer sólidos. Se indica cuando el niño tiene buen control de cabeza y cuello y se sienta erguido; cuando un lactante muestra interés en los comensales de su familia, los observa comer e intenta alcanzar su alimento y cuando un niño abre la boca al ofrecerle comida con una cuchara. Esto se produce en diferente edad para cada niño, alrededor de los 4 a 6 meses de edad es buen momento para buscar los signos de que el bebé está listo para iniciar la alimentación complementaria.
Mismos alimentos todos los días, por favor, una dieta variada.
Una vez que inicia la alimentación complementaria, un niño necesita gran variedad de alimentos sólidos durante la infancia. La diversidad en la dieta y la exposición a varios sabores y textura es fundamental para el desarrollo nutricional. La diversidad de la dieta es una consideración importante que a menudo se pasa por alto, sobre todo durante la infancia. La Organización Mundial de la Salud tiene guías sobre la diversidad mínima de la alimentación complementaria. Estas incluyen que se deben cubrir al menos cuatro de los siguientes grupos de alimentos: granos, raíces y tubérculos; legumbres y nueces; productos lácteos (leche, yogur, queso); carne sin grasa (res, pescado, aves de corral e hígado/vísceras); huevos; frutas y verduras ricas en vitamina A; y otras frutas y verduras. Es necesario resaltar que, si los bebés tuvieron la introducción tardía de alimentos con mayor potencial alergénico como lácteos, huevos, pescado y frutos secos, entonces se puede comprometer la ingesta de cuatro de los siete grupos de alimentos en la dieta del niño.
Existe también evidencia emergente acerca de la importancia de una dieta infantil diversa y la prevención de alergias. Roduit y colaboradores encontraron una asociación interesante entre mayor diversidad de alimentos en el primer año de vida y resultados reducidos de enfermedades alérgicas. También encontraron que el incremento en la diversidad de la dieta se asoció con incremento en la expresión de un marcador de células T reguladoras. La introducción de sólidos infantiles con alta diversidad en la dieta beneficiará los resultados de desarrollo nutricional y de alimentación, y tendrá un posible efecto de prevención de la alergia. Sin embargo, el principio de fomentar la diversidad de la dieta en los infantes es difícil de lograr si se retrasa la introducción de algunos alimentos.
Masticar hasta la introducción retrasada para luego escupirlo
Después de que la Academia Americana de Pediatría recomendara la introducción tardía de los alimentos “más alergénicos” en las dietas de los niños en el año 2000, surgió nueva evidencia. Varias cohortes observacionales empezaron a publicar resultados de 2004 a 2010 donde sugieren que la introducción tardía, más allá de los 6 a 10 meses de edad, de avena, trigo, lácteos, pescado y huevo se asoció con riesgo incrementado de enfermedad alérgica.
Una cohorte encontró que retrasar la introducción del huevo hasta los 10 a 12 meses (razón de momio ajustada de 1.6, IC de 95% 1.0-2.6), se asoció con mayor riesgo de alergia al huevo en comparación con la introducción a los 4-6 meses. Para el cacahuate, se observó que los niños del Reino Unido tienen tasas mayores de alergia y de forma típica no consumen alimentos que contienen cacahuate durante la infancia, en comparación con los infantes en Israel donde la edad promedio de introducción del cacahuate es alrededor de 7 meses.
Confianza para pasar la comida con evidencia de mejor sabor
Esta nueva evidencia observacional inició el comienzo de varios estudios controlados aleatorizados (ECAs) que investigan el tiempo de introducción de los “alimentos más alergénicos” en las dietas infantiles con los resultados de alergia a alimentos. Mientras que la mayoría de estos ECAs se enfocaron a un alimento específico, el estudio Preguntando sobre la Tolerancia (EAT, por sus siglas en inglés) fue el único en investigar la introducción secuencial de la proteína de leche de vaca (yogur), huevo de gallina cocido, cacahuate, pescado blanco, sésamo y trigo a partir de los 3 meses, en comparación con la lactancia materna exclusiva hasta alrededor de los 6 meses de edad. Los participantes del estudio EAT experimentaron dificultades con el apego al protocolo, sólo 32% del grupo de intervención se adhirió al protocolo de estudio y tuvo los resultados primarios medidos, en comparación a 80% del grupo control. Este mal cumplimiento incluyó las dificultades para introducir algunos alimentos sólidos, en particular huevo cocido, entre los 3 y 6 meses de edad, y destaca la necesidad de garantizar la preparación del desarrollo infantil para comer alimentos sólidos. Sin embargo, en apoyo sobre el tema en debate, el estudio EAT encontró un efecto benéfico de reducir la alergia alimentaria de 2.4% (5/208) en el grupo de intervención que inició la introducción de los alimentos a los 3 meses de edad, en comparación a 7.3% (38/524) del grupo control con introducción de alimentos sólidos a los 6 meses de vida (RR de 0.33, IC de 95%: 0.13-0.83, p = 0.01). Así, la evidencia por protocolo del estudio EAT apoya el argumento a favor de que la introducción temprana de alimentos reduce la alergia alimentaria.
Otro hallazgo interesante del estudio EAT fue que el consumo de 2 gramos por semana de proteína de cacahuate o de clara de huevo se asoció con prevalencia significativamente más baja de estas alergias alimentarias que cuando se asoció con menor consumo. Por lo tanto, esto plantea el concepto de que la inducción de la tolerancia oral a los alérgenos alimentarios en la infancia puede depender de la dosis. Muchos niños tienen de 10 a 15 exposiciones a alimentos nuevos antes de aceptar la comida. Por lo tanto, para lograr dar dosis mayores de alimentos en las dietas infantiles, parece lógico que la exposición a estos alimentos inicie tan temprano como a los 4 a 6 meses de edad y que estos alimentos se den en forma regular varias veces por semana.
El Estudio del Aprendizaje Temprano sobre la Alergia al Cacahuate (LEAP, por sus siglas en inglés) comenzó en 2006 y evaluó la inclusión regular del cacahuate en la dieta del niño comenzando en la infancia y lo comparó con evitar el cacahuate hasta los 5 años. Cuatro ECAs (ensayos controlados aleatorios), Estudio de Alergia al Huevo (BEAT, por sus siglas en inglés), Prevención de Alergia al Huevo de Gallina (HEAP, por sus siglas en inglés), Tiempo de Introducción de los Sólidos para la Reducción de la Alergia (STAR) y Tiempo de Inicio de la Proteína del Huevo (STEP), se enfocaron en la inclusión regular más temprana del huevo en la dieta infantil a los 4-6.5 meses de edad en comparación con la edad más común de introducción en estos países a los 8-10 meses de edad.
Para el año 2015, se tuvo la primera evidencia concluyente de ensayos controlados aleatorizados para saber que la introducción de alimentos que contienen cacahuate debe comenzar durante la infancia y no retrasarse hasta los 5 años. En el año 2016, se tuvo evidencia de revisión sistemática y metaanálisis que concluyó que la introducción temprana de huevo de los 4 a 6 meses se asoció con reducción de la alergia al huevo (relación de riesgo 0.56; IC de 95%: 0.36-0.87; I2 = 36%; p = 0.009). Además de la publicación de esta revisión sistemática, se publicó de forma reciente, el ECA más grande doble ciego (n = 820 lactantes) que investigó el momento del inicio del consumo regular de huevo en las dietas infantiles. El estudio STEP encontró una reducción de 25% del riesgo de alergia al huevo con ingesta temprana regulare de huevos de los 4 a 6.5 meses en comparación a evitarlo hasta los 10 meses de edad, aunque no alcanzó significancia estadística. La Figura 1 ilustra los hallazgos de los ECA que investigan el momento del inicio del consumo regular de cacahuate y/o huevo en las dietas infantiles en los resultados de alergia alimentaria. En consecuencia, parece que todos, excepto uno de los estudios, favorecen la introducción temprana del huevo y el cacahuate, los dos alérgenos alimentarios más comunes en la infancia temprana, en comparación con la introducción tardía.
¿Alguno acepta esta idea, pero no está listo para aplicarla?
¿Por qué no introducir alimentos potencialmente alergénicos a los bebés junto con una variedad de otros alimentos sólidos nutritivos y saludables?
Persiste la preocupación de que algunos bebés tendrán reacciones alérgicas como se observó en dos de los ECA en los que los bebés tuvieron reacciones anafilácticas al huevo. Es probable que estos infantes presentaran reacción alérgica al ingerir el huevo, con independencia de la edad en que se introdujo. En el estudio STAR, tres niños tuvieron anafilaxia al huevo, uno en la ingestión inicial con el polvo de huevo crudo pasteurizado del estudio a los 4 meses de edad (grupo de intervención), pero otro infante tuvo anafilaxia al huevo hervido que comió por primera vez a los 8 meses (grupo control) y un tercer infante (también en el grupo control) tuvo una reacción anafiláctica al reto con huevo crudo pasteurizado a los 12 meses de edad. Por lo tanto, las reacciones graves en el estudio STAR no se limitaron sólo al grupo de introducción temprana del huevo. De interés particular fue el hallazgo de que las respuestas tempranas de las células T a las proteínas del huevo en relación a los patrones de exposición al huevo y la alergia subsecuente al huevo mediada por IgE, los niños de 4 meses, que de forma subsecuente desarrollaron ya alergia al huevo, tuvieron respuestas elevadas de forma significativa de citocinas Th2, en particular respuestas IL-13 elevadas a ovoalbúmina (p = 0.004), ovomucoide (p = 0.012) y lisozima (p = 0.003), e IL-5 elevada hacia los mismos antígenos (p = 0.031, 0.04 y 0.003, de manera respectiva). Las respuestas IL-13 a ovoalbúmina y lisozima y las respuestas IL-5 a lisozima a los 4 meses, predicen de forma significativa la alergia al huevo a los 12 meses y al parecer esto no se modifica por el tiempo de la introducción del huevo. Por lo tanto, estos infantes parecen tener estar ya en la vía de la alergia al huevo antes de los 4 meses de edad, incluso antes de comenzar la ingesta de huevo en alimentos sólidos.
¿Qué come el resto de la familia?
Las investigaciones futuras aún necesitan investigar estrategias de intervención que disminuyan el desarrollo de alergia alimentaria en la vida temprana antes de iniciar la alimentación complementaria. Para algunos bebés, este “tiempo crítico” puede ser en el útero y/o en los primeros meses posnatales. Se necesita evidencia con mejor calidad sobre los efectos de los alérgenos alimentarios en la dieta materna durante el embarazo y la lactancia, así como los efectos de la exposición ambiental a alérgenos alimentarios durante los primeros años de la vida.
Conclusión
En general, la evidencia se volvió más clara en los últimos años. Cuando un infante está preparado para el desarrollo, es mucho mejor introducir que evitar durante la infancia, una variedad de alimentos nutritivos para garantizar una diversidad alta de la dieta, incluidos los alimentos “más alergénicos”.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Illian Santoyo Granados Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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