Introducción
El ambiente laboral puede ocasionar el desarrollo de distintos fenotipos del asma relacionada al trabajo. En la actualidad se reconoce el término “asma relacionada al trabajo” de una manera general que engloba el asma inducida por el trabajo (es decir, asma ocupacional) y el asma exacerbada por estímulos no específicos en el trabajo, esta última se refiere de manera común como “asma exacerbada por el trabajo” (AET). El asma ocupacional (AO) puede resultar de una sensibilización mediada de manera inmunológica a una sustancia específica en el trabajo (es decir, AO “inmunológica” o AO “inducida por sensibilizantes”) ‒ en lo sucesivo se refiere como AO ‒ o por exposiciones a concentraciones elevadas de componentes irritantes (es decir, “asma inducida por irritantes”), mejor conocida como “síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea”.
Los agentes causales del AO incluyen glucoproteínas de alto peso molecular (APM) de origen vegetal y animal, así como de bajo peso molecular (BPM). Las proteínas de APM y pocos agentes de BPM (es decir, sales de plata, tintes, anhídridos ácidos y algunos aserrines como la madera de obeche) parecen actuar por mecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE o tipo I, mientras que para la mayoría de los agentes de BPM (por ejemplo, isocianatos, sales de persulfato, aldehídos, otros aserrines) su mecanismo inmunológico aún no se describe de manera completa.
El asma ocupacional a menudo persiste como un desafío para los médicos, ya que no existe una prueba diagnóstica única con nivel alto de evidencia para el diagnóstico. El proceso diagnóstico se realiza mediante una combinación de procedimientos y la interacción con el paciente. Guías previas basadas en evidencia, consensos y artículos de revisión emitieron recomendaciones para la evaluación del asma ocupacional, a pesar de esto fallaron en obtener evidencia cuantitativa que apoye el uso de pruebas, esquemas o combinaciones de éstas para un abordaje diagnóstico. Además, estos documentos recomiendan pruebas inmunológicas para documentar la sensibilización IgE hacia agentes ocupacionales, pero fallaron en incluir los resultados de estas pruebas en el proceso de decisión diagnóstica.
El objetivo de este estudio fue analizar de forma crítica y resumir la información disponible sobre la validez y factibilidad manera práctica de los procedimientos diagnósticos en orden de proveer guías prácticas para los médicos que se enfrentan al tratamiento de pacientes con síntomas de asma relacionados con el trabajo. El objetivo final fue emitir un algoritmo diagnóstico sencillo (Fig. 1) que pueda adaptarse al agente sospechoso, propósito de diagnóstico y recursos disponibles.
¿Por qué el asma ocupacional debe diagnosticarse de manera precisa?
Evitar de manera completa el agente causal es la opción de tratamiento más recomendada y efectiva para el AO. Sin embargo, existe evidencia consistente, de que el AO se asocia con desempleo prolongado e ingresos reducidos, en particular en sujetos que evitan de manera estricta el agente ofensor. Por lo tanto, establecer o excluir el diagnóstico de AO requiere un grado alto de certeza debido a que es una condición que no sólo tiene consecuencias significativas en la salud, sino también impactos sustanciales a nivel socioeconómico en los trabajadores afectados, el empleador y la sociedad. Una falla en el diagnóstico de AO puede conducir a una exposición continua y deterioro progresivo de asma; de manera inversa, el diagnóstico de AO cuando no está presente puede conducir al retiro inapropiado de la exposición y gastos innecesarios y consecuencias sociales.
La posibilidad diagnóstica del AO se debe de evaluar de manera profunda, tanto más cuando que los síntomas del asma relacionados con el trabajo son frecuentes (~20%) entre adultos con asma, aunque la mitad de estos pacientes no tienen evidencia de exacerbación de asma al exponerse a su lugar de trabajo o en laboratorio a los agentes sospechados. Además, una proporción importante de estos sujetos evaluados por síntomas de asma asociados al trabajo fracasa en demostrar cualquier evidencia funcional de asma.
Aspectos actuales en el diagnóstico del AO
Datos internacionales disponibles indican que el asma relacionada al trabajo persiste en gran parte como desconocida y se investiga de manera inapropiada. El diagnóstico de asma ocupacional se realiza por lo regular después de 2 a 4 años de la aparición de los síntomas. Los pacientes pueden no ser conscientes de la relación laboral de los síntomas o pueden estar renuentes a recibir atención médica debido a la probable repercusión a nivel profesional y económico. Sin embargo, estudios recientes identificaron fallas en la práctica médica tanto general como de especialistas. Los trabajadores de la salud no realizan un interrogatorio sistemático acerca del tiempo de exposición en el trabajo y la relación con los síntomas de asma, lo que ocasiona una falla en la detección de agentes ocupacionales potencialmente relevantes. Además, médicos de tórax de atención secundaria no realizan pruebas de función pulmonar objetivas para diagnosticar asma relacionada al trabajo.
Procedimientos diagnósticos
Varias pruebas se utilizan para realizar el diagnóstico del AO, entre las cuales se incluye historia clínica, pruebas de hiperreactividad bronquial no específica, pruebas inmunológicas, pruebas de función pulmonar para identificar inflamación relacionada a la exposición laboral, reto de inhalación específico (RIE) en laboratorio con el agente ocupacional sospechado y reto de inhalación en el lugar de trabajo. Las ventajas y las limitaciones de estas pruebas se resumen en la Tabla 1, mientras que la información sobre su validez se discute más abajo y se detalla en las Tablas 2-6.
Como se discute más adelante, el diagnóstico más preciso del AO se realiza por medio del reto de inhalación específico en un centro capacitado. Cuando no es posible de realizar o se considera contraindicado, se utilizan otras pruebas, por lo general una combinación de éstas, con el fin de aumentar la precisión diagnóstica. La certeza requerida puede variar entre los pacientes con diferentes circunstancias; por ejemplo, es de menor importancia realizar un diagnóstico certero en un paciente que ya no se expone al agente laboral causal y no tiene intención de trabajar en un ambiente similar en el futuro. Las decisiones acerca de la fuerza necesaria de un diagnóstico se deben discutir con el paciente y se puede, por supuesto, tomar en cuenta las cuestiones sobre la compensación que es probable que varíen entre jurisdicciones diferentes.
En la mayoría de los casos, se realiza la evaluación de las pruebas validadas, de manera retrospectiva, en poblaciones de pacientes atendidos en centros con especial interés en el asma relacionada al trabajo; en poblaciones como estas la prevalencia ‒ y la probabilidad previa ‒ del AO es alta y el valor predictivo estimado de las varias pruebas diagnósticas puede ser más bajo en pacientes seleccionados que en aquellos vistos en otros centros de atención primaria o secundaria general. Además, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas diagnósticas se pueden afectar por la prevalencia del AO en la población estudiada.
Historia clínica y ocupacional
Una historia típica de AO incluye la aparición o la exacerbación de los síntomas del asma en el lugar de trabajo y su desaparición o mejoría al retirarse del mismo. Sin embargo, este patrón con frecuencia se oscurece por la ocurrencia de reacciones asmáticas tardías que ocurren después de un cambio de trabajo y síntomas de asma desencadenados por estímulos no específicos fuera del lugar de trabajo. Además, cuando los trabajadores afectados continúan con exposición persistente al agente causal, tiende a desaparecer la remisión de los síntomas en las noches o fines de semana, lo que hace necesarios periodos largos sin exponerse al agente causal en el trabajo para la mejoría de los síntomas.
Los datos de mayor relevancia que deben documentarse al realizar la historia clínica incluyen: ocupación (descripción de tareas, exposición directa o indirecta hacia agentes laborales potenciales causantes de asma, alérgenos ocupacionales), síntomas respiratorios (naturaleza, periodo de latencia, relación temporal con exposición laboral, en especial durante el periodo temprano después del inicio de los síntomas) y otros padecimientos asociados al trabajo (rinoconjuntivitis, urticaria, dermatitis por contacto). Los síntomas de asma de manera frecuente se acompañan y preceden de rinitis y conjuntivitis asociadas al trabajo.
Los datos disponibles indican de manera clara que la historia clínica tiene una sensibilidad alta, pero especificidad baja para el diagnóstico de AO. En una cohorte grande de pacientes evaluados por probable AO en un centro de tercer nivel, los estornudos durante el trabajo, el prurito nasal y ocular, se asociaron con una especificidad mayor para el AO (Tabla 2). Establecer el diagnóstico del AO requiere la documentación posterior objetiva de la relación entre el asma y el ambiente laboral sospechoso.
Prueba de hiperreactividad bronquial no específica
De manera general, se recomienda que el primer paso para confirmar la presencia de asma sea por medio de la demostración de obstrucción reversible al flujo aéreo o incremento de hiperreactividad bronquial no específica con metacolina o histamina en pacientes con limitación al flujo aéreo. Sin embargo, la presencia de hiperreactividad bronquial no específica tiene especificidad baja (48-64%) y valor predictivo positivo bajo para el diagnóstico del AO (55-62% en los pacientes evaluados por probable AO en centro de atención de tercer nivel). Por otra parte, la presencia de hiperreactividad bronquial no específica muestra una sensibilidad considerable (84%) y VPN (75%) en cuanto a predicción del resultado de la prueba de reto de inhalación específica. Por lo tanto, se asume que la ausencia de hiperreactividad bronquial no específica tiene un valor predictivo negativo (VPN) bastante alto para el asma sintomática, por lo que de manera general se puede utilizar para descartar enfermedad activa. Sin embargo, algunos estudios reportan que el reto de hiperreactividad bronquial no específica mejora e incluso vuelve a la normalidad de manera rápida después de no exponerse al agente causal, y puede recurrir al volverse a exponer. Un estudio retrospectivo reciente en el cual estudiaron una cohorte de pacientes con asma ocupacional por medio del reto de inhalación específica encontró que, al momento de realizar la prueba, continuar en el trabajo y el tratamiento con corticoesteroides inhalados son los predictores más importantes para un incremento en la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en pacientes con una prueba de inhalación específica positiva. Este estudio también demostró la importancia de realizar la prueba de hiperreactividad bronquial no específica cuando el paciente continúa expuesto al trabajo, debido a un incremento en la sensibilidad para esta prueba de 67% cuando no se exponen al trabajo a 98% cuando continúan expuestos. En esta cohorte, los pacientes se estudiaron en un centro de tercer nivel, el valor predictivo negativo incrementó de 82% fuera del trabajo a 98% cuando la prueba de hiperreactividad bronquial no específica se midió durante la exposición laboral
Estos datos indicaron que la presencia de una prueba de hiperreactividad bronquial no específica no es suficiente para establecer el diagnóstico de AO, mientras que una prueba negativa cuando el paciente se expuso de manera reciente (es decir, 24 horas) al lugar sospechoso de trabajo hace que el diagnóstico de AO sea muy poco probable. Sin embargo, hay reportes de pruebas de hiperreactividad bronquial no específicas normales antes y después de una prueba de inhalación específica. En el estudio citado antes, Pralong et al describieron a 23 de 278 pacientes con una prueba positiva de inhalación específica que presentaron una prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica negativa antes y después de una prueba específica. Once de estos 23 pacientes tuvieron un incremento en la prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica en por lo menos una ocasión cuando se evaluaron mientras continuaban expuestos al trabajo.
Pruebas inmunológicas
Las pruebas cutáneas por escarificación (SPT, por sus siglas en inglés) y el estudio de anticuerpos de IgE sérica específica son útiles para demostrar sensibilización mediada por IgE para la mayoría de los agentes ocupacionales (ácidos anhídridos, sales de plata, tintes reactivos, aserrín), aunque una prueba positiva no implica de manera necesaria que el paciente tenga AO.
Desafortunadamente, no existe estandarización y validación de la mayoría de los extractos disponibles para agentes ocupacionales y la potencia de los mismos puede variar de manera significativa de un proveedor a otro. La información disponible sobre la sensibilidad y la especificidad de las pruebas inmunológicas para agentes ocupacionales se resume en la Tabla 4. Estudios recientes demuestran que incrementar el valor de corte para una prueba positiva de anticuerpos IgE específicos (es decir, >2.22 kUA/L para harina de trigo, >9.64 kUA/L para harina de centeno, y >5.41 kUA/L para látex) aumentó la especificidad y el valor predictivo positivo cerca de 95%. Hannu et al reportaron que una prueba de escarificación para el tipo de madera obeche >3.5 mm produjo una especificidad y VPP de 100% con una sensibilidad de 67% comparada con una prueba de inhalación específica.
De manera reciente, está en investigación la utilidad de la medición de anticuerpos IgE contra los alérgenos recombinantes de componentes de harina y látex. Combinar la presencia de IgE específica contra algunos alérgenos recombinantes de Triticum aestivum provee una especificidad alta (97%) con una sensibilidad de 70% para alérgenos de harina de trigo entre panaderos. Además, Bittner et al reportaron que 21 (49%) de 43 pacientes con asma del panadero que presentaron una prueba negativa de anticuerpos IgE específicos para un extracto comercial de harina de trigo demostraron reactividad en contra de al menos una de seis nuevas proteínas recombinantes identificadas del trigo. Vandenplas et al encontraron que la suma de las concentraciones de IgE específica en contra de los alérgenos recombinantes de Hevea Brasiliensis (rHev b) 5 y rHev b 60.1 o 6.02 presentó un valor predictivo positivo alto (>95%) para una prueba de inhalación específica similar al del nivel de IgE específica contra el extracto completo del látex, pero con mayor sensibilidad (79%) y precisión diagnóstica (0.67) comparado con la IgE específica a látex (49% y 0.41, de manera respectiva). De manera interesante, niveles elevados de anticuerpos IgE específicos contra el látex natural (NRL) o rHev b 5 más rHev b 60.1/6.02 mostraron mayor VPP para la prueba de inhalación específica con látex de manera independiente de la presencia de la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en el momento basal. Entre las pruebas positivas de inhalación específica, la prueba de hiperreactividad bronquial no específica esuvo ausente en la evaluación basal en 4 de 40 pacientes con prueba IgE específica contra látex >5.41 KuA/l y en 6 de 65 pacientes con prueba IgE específica contra rHev b 5 más rHev b 60.1/6.02 > 1.46 kUA/L. Todos estos pacientes mostraron niveles de pruebas de hiperreactividad bronquial no específica en el rango asmático después de una prueba de inhalación específica positiva. No hay información disponible sobre la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en los estudios sobre asma en panaderos. Sin embargo, la medición de anticuerpos IgE específicos contra el panel de pruebas para alérgenos recombinantes de componentes del látex no aumentó el VPN de las pruebas inmunológicas, así como ninguno de los pacientes con una prueba positiva de inhalación específica y una prueba negativa de IgE específica contra el extracto completo del látex mostró reactividad IgE hacia los componentes de los alérgenos.
En sujetos expuestos a agentes de bajo peso molecular, la sensibilidad de la medición de la IgE específica es baja por lo regular (31% [IC95%: 23-41%]) mientras que la especificidad es alta (89% [IC95%: 85-92%]). Las pruebas cutáneas por escarificación con agentes de bajo peso molecular deben realizarse con precaución ya que estos extractos no están estandarizados y la mayoría son potencialmente irritantes para la piel y pueden producir resultados falsos positivos.
Al combinar la presencia de pruebas de hiperreactividad bronquial no específica con pruebas de cutáneas por escarificación o IgE específica aumenta de manera considerable la especificidad de la prueba de hiperreactividad bronquial no específica por sí sola, mientras que la sensibilidad se modifica de manera inconstante (Tabla 6).
Mediciones seriadas de flujo espiratorio pico/VEF1
Los pocos datos disponibles indican que la comparación de los cambios en las mediciones antes y después del VEF1 o del flujo espiratorio pico (FEP) no es un procedimiento fidedigno para identificar AO. Los cambios cruzados en el VEF1 y el FEP pueden mostrar una especificidad alta (91%), pero tienen una sensibilidad baja (50-60%).
Mediciones seriadas más intensivas del FEP en periodos durante el trabajo y fuera del mismo son útiles para investigar de manera objetiva la relación entre la exposición laboral y los cambios en el calibre de la vía aérea, como se puede ver en la Fig. 2. La relación con el trabajo de los valores del FEP se puede evaluar por medio del análisis visual de los valores trazados por “expertos”, por análisis cuantitativo de los cambios en los valores promedio del FEP o la variabilidad durante el día en el trabajo y fuera del mismo, o por análisis discriminante generado por computadora (OASYS-2; OASYS Research Group, Midland Thoracic Society, Mirmingham, UK). El análisis visual por expertos parece ser el método más sensible para identificar si un registro de FEP muestra un patrón consistente con AO, pero se encontró sólo acuerdo moderado entre y dentro de los expertos. La interpretación basada en computadora de los registros del FEP es útil para superar esos desacuerdos entre los expertos. Los autorregistros del VEF1 no demostraron mayor exactitud que los registros del FEP.
Una revisión sistemática publicada en el año 2010 encontró una sensibilidad agrupada de todos los estudios de 75% y una especificidad agrupada de 79% (Tabla 5). Cuando el análisis se restringió a los registros del FEP que cumplían la cantidad mínima de datos, la sensibilidad aumentó de forma ligera a 82% y la especificidad a 88%. El análisis visual produjo una sensibilidad (78%) equivalente al análisis por computadora (71%), pero con menor especificidad (69%) comparado con el análisis por computadora (91%). En general, la monitorización del FEP interpretada por análisis en computadora tiene una sensibilidad moderada pero una especificidad alta en comparación con la prueba de inhalación específica, por lo tanto, tiene mayor utilidad para confirmar que para excluir el asma ocupacional.
Mediciones seriadas de respuesta bronquial no específica
Se recomiendan las mediciones comparativas de la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en el trabajo y al final de un periodo (de manera óptima, al menos 2 semanas) lejos de la exposición laboral para explorar el asma relacionada con el trabajo. Los cambios en la prueba de hiperreactividad bronquial no específica por lo general se consideran significativos cuando la dosis o concentración provocativa de metacolina o histamina que ocasiona una caída del FEV1 de 15 o 20% (CP/DP15/20) aumenta o desciende más allá de la variabilidad normal entre los días de la prueba (de manera usual, cambios mayores al doble o triple) de una evaluación a la próxima.
Cuatro estudios, todos en centros de Canadá, investigaron los cambios en la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en el trabajo y fuera del mismo con comparación de los resultados de las pruebas de inhalación específica. Tres de estos estudios fueron prospectivos, pero uno no proporcionó la información sobre los cambios relacionados con el trabajo en la prueba de hiperreactividad bronquial no específica sola. Un estudio tuvo un diseño retrospectivo en el que las mediciones seriadas de las pruebas de hiperreactividad bronquial no específica no se completaron de forma sistemática. Con diferentes cambios de umbrales en los valores CP20, estos estudios reportaron rangos muy variables de sensibilidad (43-62%) y especificidad (52-83%). De acuerdo a estos datos, concluyeron que “los cambios en la prueba de hiperreactividad bronquial no específica en y fuera del trabajo por sí solos tienen sólo sensibilidad y especificidad moderadas para el diagnóstico del AO”. Al combinar las mediciones seriadas de las pruebas de hiperreactividad bronquial no específica en el trabajo y fuera del mismo con el monitoreo del FEP mostró sólo un ligero aumento en la sensibilidad sobre las mediciones del FEP por sí solas, con una disminución en la especificidad (Tabla 6).
Mediciones seriadas de la inflamación de la vía aérea
Los métodos no invasivos para la evaluación de la inflamación de la vía aérea, que incluyen la cuantificación de eosinófilos en esputo y la medición de la fracción exhalada del óxido nítrico (FeNO), se propusieron para la investigación del asma relacionada con el trabajo.
Eosinófilos en el esputo. Sólo un estudio proporcionó información sobre la utilidad de una sola evaluación de los eosinófilos en el esputo en la predicción del resultado de la prueba de inhalación específica. Un recuento basal de eosinófilos >3% produjo una sensibilidad de 29% y una especificidad de 86%. En esta población seleccionada, el VPP fue bajo (41%) mientras que el VPN fue alto (82%), cifras que fueron similares a las proporcionadas por una evaluación basal de la prueba de hiperreactividad bronquial no específica. El conteo de eosinófilos en el esputo es, sin embargo, útil para identificar bronquitis eosinofílica no asmática ocasionada por agentes laborales.
A pesar de que reporta un incremento de los eosinófilos en esputo de 6 a 24 horas posterior al reto en pacientes con AO que desarrollaron una crisis asmática con la prueba de inhalación específica con el agente causal, solo un estudio evaluó los cambios en el conteo de las células en esputo en el trabajo y fuera del trabajo comparado con los resultados de la prueba de inhalación específica. Con valores de corte elevados (es decir, >1% punto, >2% y >6.4%) para los cambios en el porcentaje de eosinófilos en el esputo en el trabajo y fuera del trabajo, estos autores encontraron disminución en los rangos de sensibilidad (65%, 52% y 26%, de manera respectiva) e incremento en la especificidad (76%, 80% y 92%, de manera respectiva). La adición de los cambios en el conteo de eosinófilos en el esputo en el trabajo y fuera de éste a las mediciones seriadas de FEP mejoró la especificidad del análisis del FEP en 27%, cuando se usó un incrementado de eosinófilos en el trabajo de más de 2%, mientras que la sensibilidad no presentó un cambio significativo (Tabla 6). De manera notoria, este estudio reportó valores inusualmente bajos de sensibilidad (35%) y especificidad (65%) de los registros del FEP analizados con OASYS 2 en comparación con la prueba de inhalación específica.
Fracción exhalada del óxido nítrico. Las mediciones de la concentración de fracción exhalada del óxido nítrico (FeNO) como un marcador sustituto de la inflamación eosinofílica de la vía aérea son más sencillas y requieren menos tiempo que el análisis del esputo, pero los estudios disponibles reportan resultados inconsistentes en la investigación del AO. En pacientes con AO, un incremento de la FeNO ocurre más tarde (24 h vs 6 h) que un incremento en los eosinófilos en el esputo después del reto de exposición al agente causal Un estudio reciente encontró que un aumento posterior al reto en los niveles de la FeNO >17.5 que se asoció con una prueba positiva de inhalación específica con una especificidad alta de 90% pero una sensibilidad baja de 45%. La evaluación de la FeNO puede ayudar en la interpretación de la prueba de inhalación inespecífica, la utilidad de las mediciones seriadas de la FeNO en el trabajo y fuera del mismo no se investigó de manera prospectiva, sólo unos pocos reportes de caso documentaron un posible rol para este procedimiento.
Prueba de inhalación específica
La prueba de inhalación específica con el agente ocupacional sospechoso expone a los trabajadores al ambiente controlado de un laboratorio para investigar de manera empírica la reactividad específica de la vía aérea al agente ocupacional. Sin embargo, es difícil determinar la validez de la prueba de inhalación específica debido a que no existe un procedimiento “estándar de oro” aceptado de manera general contra el que se pueda comparar esta prueba. Sin embargo, la revisión sistemática por la Agencia para la Investigación y Calidad de los Cuidados de la Salud (AHRQ, por sus siglas en inglés) llegó a la conclusión que “De forma aislada, ninguna de las otras pruebas diagnósticas produjo una combinación suficientemente alta de sensibilidad y especificidad que pudiera reemplazar a la prueba de inhalación específica”, mientras que las combinaciones escalonadas de estas pruebas diagnósticas no se evaluaron con suficiente detalle para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia. La revisión de la AHRQ concluyó que “no existen probablemente mejores alternativas a la prueba de inhalación específica en el diagnóstico del AO en este momento”, pero la prueba de inhalación específica se debe de considerar como el “estándar de referencia” más que el “estándar de oro”, mientras que la Fundación Británica de Investigación de Salud Ocupacional reconoció que: “Una prueba de inhalación específica controlada de manera cuidadosa se acerca a ser el estándar de oro para algunos agentes causales”. Resultados discordantes entre las mediciones del FEP y la prueba de inhalación específica justifican una investigación más a fondo. De hecho, la sensibilidad de las mediciones seriadas del FEP fue alrededor de 80% comparada con la prueba de inhalación específica, lo que significa que las mediciones del FEP pueden perder el diagnóstico en un 20% de los trabajadores comparado con la prueba de inhalación específica. De manera controversial, las mediciones seriadas del FEP pueden presentar cambios relacionados con el trabajo mientras que la prueba de inhalación específica es negativa en ~20% de los pacientes. Esto se puede relacionar con un resultado falso negativo de la prueba de inhalación específica (por ejemplo, disminución de la reactividad bronquial en respuesta al agente causal después de la eliminación prolongada de la exposición o un agente incorrecto de prueba) o a un falso positivo de la medición del FEP debido a cambios relacionados con el trabajo en el FEP que resultan de una exposición no específica en el trabajo más que por un agente causal específico.
Un Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea emitió de manera reciente recomendaciones para mejorar la seguridad y la eficacia de las pruebas de inhalación específica, de modo que la principal barrera para su uso es la falta de instalaciones para realizar estas pruebas de manera segura y eficaz, así como el costo del procedimiento. Existen pocos datos el costo-beneficio relativo de varios procedimientos diagnósticos el AO. Kennedy y colaboradores encontraron que la prueba de inhalación específica, utilizada como el estándar de referencia con una eficacia supuesta de 100%, fue la técnica más costosa, pero diagnosticó de forma correcta 28% más de los pacientes con AO que el análisis de células en el esputo colectadas en el trabajo y fuera del mismo, y 48% más pacientes que el monitoreo del FEP. Los costos resultantes de un diagnóstico incorrecto de AO, que conducen a cambios injustificados de trabajo y compensaciones, no se tomaron en cuenta, pero es probable que superen el costo adicional de la prueba de inhalación específica.
El Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea acordó que las categorías amplias de indicaciones para realizar la prueba de inhalación específica con un agente ocupacional incluyen: (i) confirmación del diagnóstico de asma ocupacional cuando otros métodos objetivos no son factibles, son menos eficaces o no proporcionan resultados definitivos para identificar el agente ocupacional cuando los otros métodos no son factibles, son menos eficaces o fracasaron en proporcionar resultados definitivos; (ii) identificación de la causa del asma ocupacional cuando otros métodos objetivos no son factibles, son menos eficientes o fracasaron en proporcionar resultados definitivos; (iii) la identificación de una nueva (no descrita de forma previa) causa específica de asma ocupaciones; y (iv) para investigación de los mecanismos de asma relacionada al trabajo.
Retos en el lugar de trabajo
Los retos en el lugar de trabajo incluyen mediciones seriadas de VEF1 supervisadas por un técnico antes y durante la jornada de trabajo. Esta prueba también debe incluir un día de control sin exposición laboral para evaluar las variaciones espontáneas en el VEF1. Existe poca información para la validez de estas pruebas en comparación con la prueba de inhalación específica en el laboratorio. En uno de los estudios retrospectivos, los retos dentro del lugar de trabajo fueron positivos en 22% de los trabajadores con una prueba negativa de inhalación específica, pero con una historia clínica y exposición laboral muy sugestivas de AO (es decir, más de un agente potencialmente sensibilizante en el trabajo). De manera actual, los retos de inhalación en el trabajo deben considerarse principalmente cuando las mediciones del FEP y la prueba de inhalación específica sean inconclusas.
Algoritmo diagnóstico propuesto
La elección de las pruebas diagnósticas para usar en un paciente individual depende de su ambiente laboral, la naturaleza de los agentes ocupacionales sospechados, las instalaciones diagnósticas disponibles y el propósito y las consecuencias potenciales de la evaluación diagnóstica. En consecuencia, un enfoque práctico, basado en la evidencia para la evaluación de un sujeto con síntomas relacionados con el trabajo se resume en la Fig. 1.
El tema principal en la práctica clínica es diferenciar AO de asma exacerbada por el trabajo. De acuerdo con declaración de la Sociedad Americana de Tórax, el diagnóstico de asma exacerbada por el trabajo depende de la demostración de una relación entre la exposición ocupacional y la presencia de exacerbaciones del asma, así como mal control del asma durante los periodos en el trabajo, en combinación con la comprobación de que el AO es poco probable. El monitoreo de las mediciones seriadas del FEP puede mostrar incremento en la variabilidad durante los periodos en el trabajo comparado con los periodos fuera del mismo en sujetos con AO comparado con el asma exacerbada por el trabajo, aunque este procedimiento fracasó en diferenciar de manera confiable estas dos condiciones con la interpretación visual o el análisis por computadora. De acuerdo al análisis del esputo, un fenotipo no eosinofílico es el documentado más a menudo en sujetos con asma exacerbada por el trabajo en comparación con aquellos que tienen diagnóstico de AO según los resultados de la prueba de inhalación específica. La prueba de inhalación específica en el laboratorio o en el lugar de trabajo asociada a una medición de marcadores inflamatorios se puede utilizar con el fin de distinguir entre un asma ocupacional inducida por sensibilizantes del asma exacerbada por el trabajo, aunque las pruebas de reto con sustancias irritantes aún están poco estandarizadas. En el diagnóstico diferencial, otras condiciones, como la disfunción de cuerdas vocales, el síndrome de hiperventilación y el síndrome de sensibilidad química múltiple, deben considerarse de manera cuidadosa, en especial si estos “simuladores de asma” pueden también resultar de la exposición a irritantes en el lugar de trabajo.
Necesidades no satisfechas y requerimientos futuros
Ya que un retraso en el diagnóstico de AO se asocia con un mal control, los esfuerzos se deben enfocar para incrementar la conciencia del AO en los centros de atención primaria. Un paso crucial para mejorar el diagnóstico del AO es promover la referencia rápida de los trabajadores con sospecha de AO a especialistas que tengan la experiencia y facilidades para realizar investigaciones apropiadas.
Debe de ser prioritario el desarrollo de centros especializados con equipo apropiado, experiencia y recursos económicos para la evaluación diagnóstica completa minuciosa del asma relacionada con el trabajo.
El diagnóstico del AO podría beneficiarse en gran mandera de la implementación de estudios multicéntricos internacionales dirigidos a evaluar la validación y el costo-beneficio de las diferentes pruebas diagnósticas para apoyar a los médicos y los responsables políticos en la elaboración de estrategias racionales.
Diagnosing occupational asthma
O. Vandenplas, H. Suojalehto, P. Cullinan
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dr. Octavio Mancilla Ávila Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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