INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La conjuntivitis alérgica es un proceso común de enfermedad, que impacta 36% de la población estadounidense. Las manifestaciones oculares aisladas de alergia sólo afectan a 1 de cada 15 estadounidenses, mientras que 64% de los pacientes con síntomas de rinitis alérgica reportan síntomas conjuntivales asociados. Es probable que la incidencia se reporte a un nivel significativamente más bajo, y Williams et al sugieren que la conjuntivitis alérgica se produce en casi todos los casos (95%) de rinitis alérgica cuando a los pacientes se les pregunta de manera específica sobre los síntomas oculares y luego se retan de forma terapéutica con un antihistamínico tópico/estabilizador de mastocitos para evaluar los síntomas subestimados de manera previa.
Los síntomas son con frecuencia estacionales, y a menudo hay un pico en septiembre y de marzo a mayo. El prurito ocular, la fotofobia, las molestias, el blefaroespasmo, la visión borrosa, y la secreción ocular mucosa pueden ser síntomas diarios prominentes que afectan de manera significativa la calidad de vida, y en casos más graves pueden amenazar la visión. El impacto global de los síntomas oculares alérgicos es comparable con el de los síntomas nasales. Existe una considerable variabilidad geográfica en la presentación clínica y la gravedad. Las complicaciones corneales son más comunes en los trópicos, y el involucro palpebral con una edad temprana de resolución ocurre con más frecuencia en los Estados Unidos. Sin embargo, mientras un informe reciente indica disminución de la incidencia de rinoconjuntivitis alérgica en Dinamarca y Suecia, la prevalencia de síntomas nasooculares parece estar en aumento en los Estados Unidos, con un aumento de 3.3 veces en los síntomas reportados por medio de las segundas y terceras Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES II y NHANES III, de manera respectiva). En 2011, los gastos en medicamentos recetados para la enfermedad inflamatoria ocular anterior (que incluye alergias oculares, conjuntivitis infecciosa y disfunción de la película lagrimal) se acercaron a aproximadamente $ 7 mil millones en los Estados Unidos.
Los síntomas son con frecuencia estacionales, y a menudo hay un pico en septiembre y de marzo a mayo. El prurito ocular, la fotofobia, las molestias, el blefaroespasmo, la visión borrosa, y la secreción ocular mucosa pueden ser síntomas diarios prominentes que afectan de manera significativa la calidad de vida, y en casos más graves pueden amenazar la visión. El impacto global de los síntomas oculares alérgicos es comparable con el de los síntomas nasales. Existe una considerable variabilidad geográfica en la presentación clínica y la gravedad. Las complicaciones corneales son más comunes en los trópicos, y el involucro palpebral con una edad temprana de resolución ocurre con más frecuencia en los Estados Unidos. Sin embargo, mientras un informe reciente indica disminución de la incidencia de rinoconjuntivitis alérgica en Dinamarca y Suecia, la prevalencia de síntomas nasooculares parece estar en aumento en los Estados Unidos, con un aumento de 3.3 veces en los síntomas reportados por medio de las segundas y terceras Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES II y NHANES III, de manera respectiva). En 2011, los gastos en medicamentos recetados para la enfermedad inflamatoria ocular anterior (que incluye alergias oculares, conjuntivitis infecciosa y disfunción de la película lagrimal) se acercaron a aproximadamente $ 7 mil millones en los Estados Unidos.
Los métodos de clasificación tradicionales de conjuntivitis alérgica y consideraciones diferenciales se basan en la causa, y puede describirse como la conjuntivitis alérgica estacional y perenne [mediadas ambas por inmunoglobulina E (IgE) con alérgenos disparadores], queratoconjuntivitis vernal (VKC) y queratoconjuntivitis atópica (AKC); desencadenadas por irritantes no específicos con un mecanismo mixto IgE y no mediado por IgE), y la conjuntivitis papilar gigante (no mediada por mecanismo inmune y desencadenada por un traumatismo). Se hicieron numerosos intentos recientes para simplificar la clasificación. La Rosa y sus colegas sugirieron un enfoque simplificado para la clasificación como conjuntivitis alérgica, conjuntivitis multifactorial, y conjuntivitis traumática y un grupo italiano evaluó clasificaciones de conjuntivitis como alérgica estacional (55% de los 3545 pacientes), alérgica perenne (18%), y VKC (9 %). Además, los intentos continúan para cuantificar y clasificar la gravedad de VKC y AKC, pero no existe un sistema de clasificación uniforme.
La VKC comienza de forma típica durante la primera década de la vida y 95% desaparecerá durante la adolescencia o la adultez temprana, aunque también ocurre la enfermedad de aparición tardía. En una extensa revisión de la fisiopatología y el tratamiento de la VKC, Pattnaik y Acharya señalan que la VKC es un término equivocado (el nombre que implica la ocurrencia durante la primavera), 60% de los pacientes repiten las exacerbaciones durante todo el año. Nebbioso revisó a 26 niños con VKC ‒54% de los pacientes eran atópicos y 31% tenían positividad de anticuerpos antinucleares.
La AKC se define como la presencia de conjuntivitis alérgica grave con dermatitis atópica. Esto describe una forma más grave de la enfermedad conjuntival alérgica y es más probable que lleve a complicaciones corneales. La AKC es poco frecuente en los pacientes más jóvenes, y cuando ocurre puede ser difícil de distinguir de la VKC en los niños. Bremond-Gignac y sus colegas evaluaron a 23 pacientes pediátricos con AKC grave y encontraron que la edad media de inicio de los síntomas en esta cohorte fue de 5.2 años de edad. Todos los pacientes sufrieron de eccema y queratoconjuntivitis, con la mayoría también con asma, rinitis alérgica, y una historia familiar atópica. Los hallazgos clínicos incluyen hiperemia conjuntival, eccema, folículos, papilas, queratitis, pliegues de Dennie-Morgan (pliegue cutáneo infraorbitario), blefaritis, puntos de Horner-Trantas (depósitos celulares blancos gelatinosos peribulbares), madarosis, y piel periocular engrosada y seca. Los autores señalan que la VKC termina por lo general en la pubertad, pero en ocasiones puede convertirse en AKC. Aunque la dermatitis atópica puede estar presente en la VKC, es requisito para el diagnóstico de AKC. En raras ocasiones, pueden encontrarse nódulos subconjuntivales granulomatosos, conocidos como el fenómeno de Splendore-Hoeppli, como una complicación tardía de la VKC. Las diferencias en la respuesta inflamatoria celular se demostraron entre VKC y AKC y los hallazgos clínicos más avanzados se encuentran en AKC, como un menor tiempo de rotura lagrimal, sensibilidad corneal, y densidad de las células caliciformes de la conjuntiva. No está del todo claro si se trata de entidades distintas o fisiopatológicos o si existen a lo largo de un espectro de trastornos inflamatorios oculares alérgicas.
El frotamiento ocular crónico asociado con la conjuntivitis puede conducir a queratocono, una ectasia corneal no inflamatoria en forma de cono. El queratocono se asoció de manera fuerte con la combinación de conjuntivitis alérgica, blefaritis crónica, y VKC en un estudio transversal de adolescentes israelíes (razón de Momios 6.0; intervalo de confianza de 96% 4.0-9.2; P < 0.001). El adelgazamiento y la perforación de la córnea pueden ocurrir tanto en el queratocono como en la AKC, y los pacientes tanto con VKC y AKC tienen queratocono más grave que los pacientes sin enfermedad ocular alérgica. Otras complicaciones de la córnea incluyen la deficiencia de células límbicas, debida a inflamación crónica y remodelación en la interfaz conjuntival-corneal, que puede resultar en pannus limbal y neovascularización con pérdida final de la visión.
PATOGÉNESIS
Los pacientes con conjuntivitis alérgica tienen una fisiopatología clásica mediada por IgE, como se ilustra por Eperon y colegas quienes demostraron contribuciones tanto de IgE como la eotaxina al proceso de la enfermedad en la conjuntivitis alérgica estacional. Una revisión reciente de Brasil informó tasas muy altas de sensibilización a los ácaros del polvo y las cucarachas en pacientes con conjuntivitis alérgica. El nivel bajo de vitamina D en plasma y los niveles elevados de IgE total en suero se asocian con conjuntivitis alérgica estacional. La contaminación del aire, en particular partículas menores de 2.5 micras (PM2.5) de diámetro, pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la conjuntivitis alérgica y reportó una asociación significativa entre el número de consultas ambulatorias por conjuntivitis alérgica primaveral y el nivel de PM 2.5 (r¼0.62, P¼0.0177). Además, se demostró una asociación significativa entre la conjuntivitis y la proximidad de residencia de los principales parques industriales, mientras que el papel de los alérgenos típicos de la conjuntivitis es obvio. En contraste con las exposiciones industriales, los entornos agrícolas pueden proteger contra el desarrollo de conjuntivitis.
TRATAMIENTO
Los pacientes con ojo rojo unilateral con dolor, fotofobia, una historia de uso de lentes de contacto o presencia de anomalías de la córnea, enfermedad ocular avanzada, ojo seco o el uso esteroides orales o inhalados a largo plazo se benefician del cotratamiento con un especialista oftalmólogo u oculista. El tratamiento conservador de la conjuntivitis alérgica incluye la evitación del alérgeno, compresas frías, lágrimas artificiales, y ofrece un beneficio significativo sobre la ausencia de tratamiento. Las intervenciones farmacológicas incluyen antihistamínicos orales de segunda generación, antihistamínicos tópicos/estabilizadores de mastocitos de doble efecto, esteroides nasales, antiinflamatorio tópico no esteroideo (NSAID), corticoesteroides tópicos a base de éster, inmunoterapia con alérgenos, e inmunomoduladores tópicos. Si se utiliza la terapia con corticoesteroides tópicos, el paciente debe monitorearse de manera estrecha por aumento de la presión intraocular inducida por medicamentos por al menos 14 días de terapia, con un examen con lámpara de hendidura para descartar patógenos oportunistas tales como el virus herpes simple u hongos.
Los resultados del metaanálisis sugieren que la olopatadina puede ser más eficaz que el ketotifeno al aliviar el prurito ocular, aunque el análisis se limitó por la heterogeneidad estadística alta entre los estudios. Hay tres medicamentos en gotas de antihistamínico/estabilizador de mastocitos aprobados para dosificación una vez al día - alcaftadina 0.25%, olopatadina 0.2%, y olopatadina 0.7%; sólo la alcaftadina es de Categoría B en el embarazo. El ketorolaco oftálmico 0.5% es menos eficaz que la olopatadina. La sustitución del grupo clorometil-éster en el carbono-20 llevó al desarrollo de la terapia tópica oftálmica de corticoesteroides, tales como etabonato de loteprednol, que tiene un mayor margen de seguridad con menor riesgo de aumentar la presión intraocular y de generar cataratas. Como era de esperar, cuando se añade a un antihistamínico/estabilizador de mastocitos, un esteroide tópico este es más eficaz que un AINE tópico. La hipersensibilidad ocular a los conservantes en los tratamientos oftálmicos no es poco común, y puede ser mediada por IgE, por células, o por un mecanismo tóxico. Los potenciales culpables incluyen cloruro de benzalconio (a menudo asociado con reacciones tóxicas irritantes), timerosal y clorobutanol. Las formulaciones de los conservantes se pueden preparar por farmacias de compuestos. Un nuevo prototipo de un cloruro de benzalconio con un filtro con un gel químico macroporoso utilizado en la botella de gotas oculares para eliminar el conservante infractor se describió de forma reciente.
Los inmunomoduladores tópicos como la ciclosporina A y el tacrolimus se utilizan para inhibir la activación de células T en casos refractarios graves de conjuntivitis alérgica, VKC, y AKC. Aunque los estudios son contradictorios en cuanto a la eficacia de las concentraciones más bajas de ciclosporina A al 0.05%, las concentraciones al 1-2% parecen ser bien toleradas y eficaces para el uso a corto plazo en los niños. El tacrolimus tópico, utilizado ya sea como ungüento al 0.03% o en suspensión oftálmica al 0.1%, también parece ser seguro y eficaz, y la suspensión oftálmica al 0.1% puede ser más eficaz en la resolución de las papilas gigantes por VKC y AKC que la ciclosporina A. Hazarika y Singh evaluaron un curso de 4 semanas de un ungüento tópico de tacrolimus al 0.03% aplicado dos veces al día para la conjuntivitis alérgica refractaria en un estudio observacional prospectivo no controlado de 41 pacientes, y encontraron mejoría significativa después de la primera semana y la curación completa después de 4 semanas en todos los pacientes, no se observaron recurrencias 3 semanas después de la finalización de la terapia. Un ensayo aleatorizado controlado con placebo publicado de forma previa también demostró un beneficio del tacrolimus (0.1% de suspensión oftálmica) en la VKC y la AKC. En otro estudio, 22 pacientes con AKC grave tratados con ungüento al 0.1% de tacrolimus (aplicado en el fondo del saco conjuntival inferior de cada ojo) en un régimen de disminución por semana durante 48 meses experimentaron una mejoría significativa, y toleraron la reducción gradual de la frecuencia del tratamiento y sin complicaciones oculares significativas relacionadas con los fármacos, aunque los pacientes notaron una leve sensación de ardor con la aplicación.
Se puede administrar inmunoterapia con alérgenos específicos por inyección subcutánea o tabletas sublinguales, y cada método es eficaz en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. De manera reciente, Tabatabaian y Casale revisaron la selección adecuada de los pacientes para inmunoterapia sublingual versus subcutánea, y señalaron que las inyecciones pueden ser más apropiadas para pacientes con polisensibilización.
La inmunoterapia sublingual demostró ser eficaz en la mejoría de los síntomas de la rinoconjuntivitis, con mejoría en la puntuación de los síntomas/medicación de hasta 27% a 28% para la ambrosía y el polen de pasto. De manera reciente, se demostró la eficacia de un tratamiento prolongado de inmunoterapia con polen de gramíneas para uso preestacional/coestacional iniciado 4 meses antes de la temporada de polen, incluso 2 años después de un curso de tratamiento de 3 años. Un informe reciente de consenso sobre la inmunoterapia sublingual con ambrosía proporciona una excelente revisión de las indicaciones clínicas, el uso comparativo, la eficacia, los efectos adversos, su uso en niños, los beneficios a largo plazo, y las consideraciones prácticas. La evidencia reciente sugiere que la inmunoterapia sublingual para ácaros del polvo puede también ser eficaz para la rinitis alérgica con o sin conjuntivitis, y es probable que el producto sublingual se apruebe pronto para su uso en los Estados Unidos. En un ensayo controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego, Nolte y sus colegas demostraron reducción de síntomas nasales y oculares (20% de mejoría frente al placebo) en adultos tratados con una tableta de inmunoterapia sublingual para ácaros del polvo al someterse a reto con el alérgeno en una cámara de exposición.
El omalizumab, un anticuerpo anti-IgE indicado para asma persistente atópica moderada a grave y urticaria espontánea crónica refractaria, también puede considerarse para la conjuntivitis alérgica refractario. Heffler y sus colegas informaron de forma reciente los beneficios del tratamiento asociado con omalizumab en la queratoconjuntivitis vernal en dos pacientes con enfermedad grave que no respondían al tratamiento con antihistamínicos tópicos, estabilizadores de los mastocitos, corticoesteroides, ciclosporina y tacrolimus.
CONCLUSION
La conjuntivitis alérgica simple, la VKC y la AKC son trastornos inflamatorios comunes de la superficie ocular y potencialmente graves que pueden afectar de manera significativa y negativa la calidad de vida y en última instancia, pueden conducir a la pérdida de la visión. El campo en evolución del tratamiento demostró numerosas opciones de tratamiento. Los estudios recientes se centraron en definir las mejores concentraciones y las combinaciones adecuadas de los medicamentos para lograr la resolución máxima de los síntomas, mientras que limitan los efectos secundarios adversos. Un algoritmo paso a paso (Fig. 1) es adecuado para la mayoría de los pacientes, con una comprensión de la naturaleza sistémica de la mayoría de condiciones alérgicas oculares.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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