Este escrito es la tercera edición de la Fuerza de Trabajo del Eccema (EFTAD) y la Academia Europea de Venerología (EADV). Al igual que las versiones previas, está dirigida para comunicar la experiencia grupal, opinión y recomendaciones de la ETFAD sobre el tratamiento actual y las opciones de manejo para la dermatitis atópica (AD) de acuerdo a guías publicadas de manera reciente, escritos de postura e información original relevante desde la perspectiva de especialistas que tratan la AD con regularidad. No es una guía ni una revisión estructurada sino un escrito corto de opinión experta, que comunica de manera clínica la información para el diagnóstico y el tratamiento de la dermatitis atópica.
Introducción y definiciones
La dermatitis atópica (AD, eccema atópico,eccema) es unaenfermedad cutánea, pruriginosa,no contagiosa, con recaídas crónicas que ocurre a menudo en familias con enfermedades atópicas (dermatitis atópica,asma y/o rinoconjuntivitisalérgica). La ADes una inflamación eosinofílica/espongiótica dela piel con patrones de distribución dependientes de la edady lesiones morfológicas. Con una prevalencia de 2-5% en adultos jóvenes y hasta 20% en niños, la ADes una de las enfermedades cutáneas másfrecuentes. La variedadde conceptos en esta enfermedad se refleja por los diferentes nombres que se utilizan como “neurodermatitis”, “neurodermitis” y “eccema endógeno constitucional”.
La atopia puede definirse como hipersensibilidad familiar de la piel y la mucosa a sustancias ambientales, asociada con incremento en la producciónde IgE o reactividad farmacológica alterada. Otra definiciónpara atopia, limitadaa la producción de IgE es: tendencia personal o familiar para producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alérgenos, por lo general proteínas,y el desarrollo de síntomas típicos como asma, rinoconjuntivitis o eccema/dermatitis. La ETFAD define atopia como “la tendencia familiar a desarrollar respuestas tipo Th2 contra alérgenos ambientales comunes”, que mantiene los subtipos asociados a la IgE, extrínsecos y no asociados a la IgE, intrínsecos dentro de la definición de atopia, y elimina los neologismos como “dermatitis atópica no atópica”.
Las enfermedades atópicas se relacionan de manera genética y la concordancia en gemelos monocigóticos es de 80% vs 30% en gemelos dicigóticos. Los polimorfismos descritos de manera genética en la AD involucran mediadores de inflamación atópica en diferentes cromosomas, algunos de estos de relevancia en la atopia respiratoria. La mayor asociación demostrada es con mutaciones en el gen de la filagrina con ictiosis vulgaris, lo que resalta la predisposición de defectos en la barrera de pacientes con AD. La ictiosis vulgaris concomitante puede diagnosticarse de manera clínica y el incremento de los pliegues palmares hiperlineales es un indicador sencillo y bueno de las mutaciones de la filagrina. En los primeros meses de vida, una costra amarillenta con escamas, conocida como costra láctea puede ser la primera presentación de AD y tratarse sólo con emolientes. La enfermedad se puede extender a la cara, respetar la parte central y de manera posterior incluir las superficies extensoras de los brazos y piernas de lactantes, en ocasiones con exudado y descamación. Más tarde, el eccema involucra áreas de flexión, cuello y manos acompañado de piel seca. La disfunción en la barrera cutánea se refleja por mayor pérdida transepidérmica de agua. La liquenificación es el resultado del rascado y la fricción, con frecuencia en la noche. En adultos, la AD tipo prúrigo se asocia con predominio de lesiones nodulares excoriadas liquenificadas. Las exacerbaciones inician a menudo como prurito intenso sin lesiones cutáneas visibles, seguido de eritema, pápulas e infiltración. Las características histopatológicas no son específicas para la AD, la histología de rutina no es una herramienta de utilidad para su diagnóstico, pero puede ser de ayuda para descartar otros trastornos como linfomas cutáneos en los adultos.
En ausencia de un marcador específico de laboratorio, el diagnóstico de AD es clínico. El poder diagnóstico de un médico con experiencia es mayor a cualquier criterio diagnóstico disponible, pero son necesarios criterios estandarizados para la investigación epidemiológica, así como criterios de inclusión para protocolos de investigación. Muchos criterios diagnósticos se basan en signos cutáneos de atopia. Los criterios de Hanifin y Rajka incluyen: prurito, morfología y distribución típica, evolución crónica o recidivante y antecedente personal o familiar de atopia (son necesarios 3 de 4), además de tres criterios menores de una lista de 21. De acuerdo al grupo de trabajo del Reino Unido (UK), los cambios pruriginosos en la piel deben diagnosticarse en los últimos 12 meses, además de presentar tres de los siguientes criterios: inicio de la enfermedad antes de los 2 años, antecedente de involucro de pliegues cutáneos, piel seca generalizada, otras enfermedades atópicas y eccema flexural visible.
El tratamiento de las exacerbaciones agudas de la AD representa un reto terapéutico ya que requiere del control efectivo a corto plazo de los síntomas agudos, sin comprometer el plan de tratamiento para la estabilización a largo plazo. Las exacerbaciones pueden revelar factores desencadenantes como otra respuesta alérgica o infección. Por lo tanto, la valoración inicial debe incluir el interrogatorio de las circunstancias de la exacerbación y una exploración dermatológica cuidadosa que incluya ganglios linfáticos, orificios y todos los pliegues cutáneos. Los pacientes con frecuencia tienen sus propias creencias con respecto al origen de la exacerbación, pero los comentarios negativos sólo incrementarán la frustración del paciente o de los padres con la medicina. Se deben tomar con seriedad y actitud constructiva los temores de los pacientes con respecto a los efectos secundarios del tratamiento.
Definición de aspectos descriptivos del tratamiento
La evolución crónica y recidivante de la AD ocasiona dificultad para proponer y explicar un plan de tratamiento a largo plazo. Estudios clínicos recientes que abordan este tema mostraron que hay una necesidad para consenso de definiciones para procedimientos del tratamiento, es decir, el nuevo “tratamiento proactivo” comparado al “tratamiento reactivo”. Hay una necesidad paralela para que las autoridades en salud comprendan las peticiones de la industria para nuevos productos. Es difícil delinear la noción de intolerancia o resistencia a tratamientos, excepto en los casos de alergia por contacto bien comprobada que conduce a exacerbaciones localizadas de AD, que es un término suave clínicamente significativo para AD con mejoría inadecuada al usar corticoesteroides tópicos potentes (TCS) con efectos adversos a largo plazo no tolerados. Ya que las reglas cuantitativas para la prescripción de medicamentos tópicos en general no se aplican (la cantidad necesaria de producto activo -unidad de mg/superficie- para prevenir efectos secundarios y valorar eficacia, que rara vez se incluye en los protocolos), es difícil referir un límite superior para definir resistencia. Ya que los signos objetivos y los síntomas sugestivos como prurito e interferencia con el sueño contribuyen a la gravedad clínica, la actividad clínica de la enfermedad se mide mejor con un puntaje que combina ambos como el SCORAD. La AD leve corresponde a valores de SCORAD debajo de 25 y grave cuando es mayor a 50.
El término de exacerbación es significativo de manera clínica, pero difícil de delimitar. Las mediciones repetidas y un nivel arbitrario de corte de una escala existente de gravedad, como el SCORAD, medidos en intervalos secuenciales por los médicos se utilizaron con más frecuencia en el pasado. La definición de exacerbaciones de acuerdo al puntaje de la intensidad es difícil debido a que el nivel de tolerancia al prurito puede variar de forma amplia. Algunos pacientes con lesiones muy liquenificadas reportan prurito moderado o insomnio. El nivel basal de medicación debe considerarse para medir variaciones o exacerbaciones. La variación en los síntomas debe considerarse, pero es muy difícil de evaluar, excepto en el caso del sistema de puntaje orientado hacia los pacientes como el PO-SCORAD. Aún no se estableció una definición aceptable, válida y de confianza para todos los entornos clínicos y de investigación. De manera reciente, se estableció la definición de exacerbaciones como “deterioro agudo, clínico significativo de los signos y síntomas de AD que requiere intervención terapéutica”.
El estímulo de enfermedades como infecciones por Herpes simple y Staphylococcus aureus, aeroalérgenos o alérgenos alimentarios o estrés requieren diferentes tratamientos más específicos que modulan la respuesta a nivel basal, así como antiinflamatorios. No existe consenso sobre el diagnóstico de una exacerbación infecciosa debida a S. Aureus, excepto en el caso de evidencia clínica clara de impetiginización.
Mantener una remisión prolongada de buena calidad es un objetivo común en trastornos crónicos. Una nomenclatura uniforme, ampliamente aceptada sería útil para comparar datos. Las remisiones prolongadas sin lesiones y tratamiento por lo general son sinónimo de cura, pero el tiempo sin intervención que quizá corresponda a esa situación aún no se define. Las remisiones obtenidas al evitar irritantes y alérgenos con sólo el uso de emolientes no son comparables a las remisiones bajo agentes inmunosupresores o biológicos (Tabla 1). Otras propuestas vienen del tratamiento del asma (semanas con control completo/semanas con buen control), o de decisiones pragmáticas (aumento en el tratamiento, visitas médicas o llamadas). Los diagramas de Kaplan-Meier que comparan los porcentajes libres de exacerbaciones de poblaciones de estudio que utilizas un fármaco de estudio y control durante 1 año (o al menos 3 meses) son de utilidad clínica para estudios futuros de prevención de exacerbaciones. La obtención de información de “porcentaje de exacerbaciones de los pacientes al final del estudio” de los pacientes tratados puede llevar a resultados erróneos de metaanálisis, mientras que se recomienda la prolongación del tiempo para la primera exacerbación en 50% de los tratados vs aquellos sin tratamiento, o la comparación del porcentaje de pacientes libres de exacerbaciones en un tiempo fijo (12 semanas).
Tratamiento básico para dermatitis atópica y cuidado de la piel
La dermatitis atópica es un trastorno crónico. Por lo tanto, el tratamiento debe planearse desde una perspectiva a largo plazo y poner especial atención en los aspectos de seguridad a futuro.
Limpieza
La piel debe limpiarse a fondo, pero de manera gentil y cuidadosa para eliminar las costras y los contaminantes como bacterias en el caso de sobreinfecciones bacterianas. Pueden usarse limpiadores con o sin antisépticos en fórmulas no irritantes e hipoalergénicas, y están disponibles en varias formas galénicas como limpiadores sin jabón o soluciones acuosas. Ya que la duración de acción de algunos antisépticos es muy limitada, la limpieza de manera mecánica probablemente más importante. El pH debe ser en un rango fisiológico cutáneo de 5-6. En lactantes, es más fácil realizar este primer paso de limpieza gentil de la piel sobre colchones para siesta más que de manera directa en la bañera. Una limpieza adicional seguida de un enjuague rápido se realiza en un baño con agua tibia. La duración corta del baño (sólo durante 5 minutos) y el uso de aceites para baño (en los 2 últimos minutos del baño) se recomienda para evitar la deshidratación epidérmica. Expertos europeos recomiendan que el baño no sea más de 3 veces por semana, en especial en recién nacidos, pero en un estudio prospectivo reciente que comparó el baño dos veces por semana vs una vez al día se encontró que la frecuencia del baño no es importante siempre y cuando se alcance la hidratación de la piel. Los emolientes tópicos se aplican de preferencia de manera inmediata después del baño, en seguida de un secado gentil, cuando la piel aún se encuentra húmeda. A pesar de que el baño parece ser muy importante, no existe suficiente información para comprobar su efectividad.
Emolientes
La AD se asocia con anomalías en la barrera cutánea que facilitan una mayor penetración de alérgenos en la piel con una susceptibilidad incrementada para la irritación e inflamación cutánea subsecuente. Una deficiencia de los lípidos intercelulares importantes del estrato corneo y una relación inadecuada entre los compuestos lipídicos (colesterol, ácidos grasos esenciales, ceramidas), así como defectos en la filagrina aumentan la pérdida de agua transepidérmica que conduce a microfisuras epidérmicas, las cuales pueden causar exposición directa al medio ambiente de las células dendríticas de Langerhans, y de las terminaciones nerviosas. Un mayor conocimiento molecular y bioquímico de este trasfondo debe proveer acceso a agentes tópicos que mejoren la barrera. El costo de los tratamientos emolientes de buena calidad y seguros para alérgenos con frecuencia restringe su uso, debido a que tales tratamientos se consideran como fármacos sin receta y las cantidades requeridas por lo general son altas (30 g por día o 1 kg/mes en adultos). El uso directo de emolientes en piel inflamada se tolera poco y es mejor tratar la exacerbación aguda primero como se describe abajo. Utilizar un ungüento de barrera, que también puede usarse como aceite de baño o gel para regadera, parece óptimo (Fig. 1).
La hidratación de la piel en los adultos por lo general se mantiene al aplicarse dos veces al día emolientes que contengan glicerol o, si se tolera, urea al 5%. La última se conoce por disminuir de manera significativa el riesgo de recaída de la AD. Las emulsiones o soluciones micelares así como los aceites de baño también pueden ayudar a disminuir las exacerbaciones. El uso de emolientes mejora la resequedad y de manera subsecuente el prurito durante el tratamiento de la AD y en especial mejora la función de la barrera. Hay alguna evidencia para el uso de emolientes con respecto al inicio de la AD en población de riesgo, para un efecto sin corticoesteroides y para mejorar la resequedad de la piel. Nuevos desarrollos en emolientes son la incorporación de compuestos activos que reparan la función de barrera o influyen en el microbioma de dermatitis atópica con lisados bacterianos de especies de Aquaphilus dolomiae o Vitreoscilla filiformis. Los emolientes que contienen proteínas de plantas potencialmente alergénicas como cacahuate, avena o trigo deben evitarse en el grupo de edad más vulnerable antes de la edad de 2 años.
Estrategias de eliminación de acuerdo al diagnóstico de alergia
La AD se asocia a hipersensibilidad inmediata o tardía a alérgenos ambientales, como alimentos o inhalantes. Entre los alérgenos alimentarios, la leche de vaca, el huevo, el trigo, la soya, las nueces y los cacahuates, son los que se asocian con más frecuencia a exacerbaciones de la AD en lactantes y preescolares. En niños mayores, adolescentes y adultos, se debe considerar la alergia alimentaria relacionada al polen. Agentes químicos y físicos que actúan como factores irritantes pueden complicar el curso de la enfermedad. La sensibilización por contacto a agentes químicos se encuentra con frecuencia en AD. El diagnóstico de la enfermedad debe distinguirse del diagnóstico de factores desencadenantes importantes de manera individual. En algunos centros, la exploración para enfermedades alérgicas se limita a casos graves sin respuesta al tratamiento tópico.
Alérgenos alimentarios
Aproximadamente un tercio de los niños con AD moderada a grave se asocia con alergia alimentaria. Es una idea errónea común que la alergia alimentaria sería causal en el escenario de la AD. Se debe advertir a los padres que las dietas de eliminación generales no se recomiendan y pueden ser perjudiciales. En niños con AD con alergia alimentaria probada, el buen cuidado de la piel es también el pilar del tratamiento, pero son importantes la identificación y la evitación de los disparadores. Por lo tanto, es importante diferenciar causalidad, enfermedad coexistente y modificadores de enfermedad.
Las sensibilizaciones a alimentos pueden investigarse por medio de pruebas in vivo (pruebas cutáneas por escarificación, pruebas prick-prick) e in vitro (IgE sérica específica). Una prueba positiva reflejará la sensibilización, pero hay pobre correlación con respuestas clínicas alérgicas. Además, las pruebas de parche demostraron ser útiles para estudiar respuestas cutáneas tardías relacionadas a alimentos.
Las pruebas cutáneas por escarificación (SPT) con alérgenos alimentarios (es decir, leche de vaca, huevo, trigo, soya, cacahuate) se recomiendan para niños <5 años con AD moderada a grave que es persistente a pesar del tratamiento tópico. La alergia alimentaria es menos común en grupos de edad mayores. Las pruebas se recomiendan cuando se sospecha la alergia a alimentos.
Las pruebas in vitro son de utilidad cuando las SPT no pueden realizarse debido a urticaria facticia (dermografismo), hiporreactividad cutánea inducida por UV y fármacos, eccema en el sitio de la prueba, falta de cooperación para las SPT en la infancia. Además, la IgE especifica in vitro para alérgenos alimentarios proporciona mejor información cuantitativa para el grado de sensibilización, lo que ayuda a estimar la probabilidad de riesgo de una reacción clínica y ofrece la oportunidad de probar alérgenos recombinantes solos, que quizá tengan una mejor especificidad diagnóstica que las pruebas con extractos alimentarios para los mismos alimentos.
Las pruebas atópicas de parche (APT) para alérgenos alimentarios pueden realizarse con alimentos autopreparados con cámaras de prueba grandes durante 48-72 horas, pero estos materiales no están estandarizados. A pesar de que las reacciones inmediatas se asocian con positividad de las SPT, las tardías se relacionan con respuestas a las APT. Sin embargo, los retos alimentarios no son reemplazados por las pruebas de parche. Hasta ahora, las APT demostraron mejorar la exactitud de las pruebas cutáneas en el diagnóstico de alergia a leche de vaca, huevo, cereales y cacahuates en pacientes con AD. A pesar de tener adecuada información sobre APT, en la actualidad no hay sustancias disponibles aprobadas para pruebas.
El mejor método para evaluar alergia clínicamente significativa es la prueba de reto de alimentos controlada doble ciego. En la realidad clínica, la eliminación y la reintroducción de un cierto alimento después de una historia confiable pueden ser suficientes. Los retos orales de alimentos en pacientes con AD quizá induzcan reacciones tempranas como urticaria, síntomas respiratorios o gastrointestinales que ocurren dentro de 120 minutos después la administración de los alérgenos, o reacciones eccematosas tardías después de 2-48 horas. Posterior al reto oral con alimentos, aproximadamente 45% de éstos resultaron en reacciones inmediatas y tardías, y 12% mostraron sólo empeoramiento del eccema. La historia personal tiene un valor predictivo bajo (30%) para el reto oral que induce reacciones tardías, a diferencia de 80% para las reacciones inmediatas.
Aeroalérgenos
Observaciones clínicas y estudios experimentales indican que los aeroalérgenos son disparadores relevantes en pacientes con AD. Se describen exacerbaciones de las lesiones eccematosas después del contacto cutáneo o inhalado, pero estudios sobre estrategias de evitación de alérgenos muestran resultados conflictivos. El estudio diagnóstico de rutina para alergia sospechada a aeroalérgenos incluye detección de IgE específica por medio de pruebas cutáneas o in vitro. Sin embargo, ambas técnicas tienen un valor predictivo bajo.
Las APT con aeroalérgenos se dirigen al componente celular de la AD, y se realizan con ácaros de polvo casero, polen y caspa de animales, y obtienen diferentes tasas de positividad (15-100%) de acuerdo a los materiales utilizados y modalidades de los parches. Según la historia de exacerbaciones de AD desencadenadas por aeroalérgenos, las APT probaron tener mayor especificidad y menor sensibilidad que los estudios mencionados arriba, y pueden detectar sensibilización en pacientes con AD “intrínseca”, con pruebas cutáneas negativas.
La disponibilidad de preparaciones estandarizadas de aeroalérgenos para APT de diferentes fabricantes disminuyó durante los último 5 años. La situación de reembolso de las APT no es apropiada en la mayoría de los países, lo cual disminuye su uso rutinario. Ya que aún no existe un procedimiento estandarizado factible para la provocación de eccema en AD mediada por aeroalérgenos, se deben considerar estrategias específicas en pacientes muy sensibilizados y con enfermedad moderada a grave.
Alergia por contacto
La alergia por contacto puede detectarse en 40-65% de los pacientes con AD y causa empeoramiento de sus lesiones cutáneas. Por lo tanto, las pruebas de parche se recomiendan en pacientes con AD con enfermedad recalcitrante, localización atípica o exacerbación sin causa conocida, en especial cuando se considera intervención sistémica. Los emulsificadores, las fragancias, los conservadores, los corticoesteroides y otros componentes de preparaciones de tratamiento tópico son las sustancias más relevantes para ser probadas. Los niños con AD que tienen dermatitis en manos/pies de larga evolución siempre deben estudiarse con pruebas de parche para valorar si tienen una alergia de contacto relevante y dermatitis por contacto alérgica.
Los pacientes con AD tienen un riesgo significativo de desarrollar dermatitis por contacto ocupacional. La atopia amplifica los efectos de los irritantes y la exposición a alérgenos en estilistas, personal de limpieza, trabajadores metalúrgicos, mecánicos y enfermeras, donde el eccema de manos es una enfermedad muy común. Las estrategias preventivas deben desarrollarse y optimizarse para reducir la incidencia de dermatitis ocupacional en pacientes con AD.
Tratamiento tópico antiinflamatorio
El tratamiento tópico efectivo depende de tres fundamentos principales: potencia suficiente, dosis adecuada y aplicación correcta. El tratamiento tópico siempre debe aplicarse sobre piel hidratada, en especial cuando se utilizan ungüentos. Si los emolientes y las preparaciones antiinflamatorias tópicas deben aplicarse en la misma localización, la formulación en crema debe aplicarse primero y sólo 15 minutos después el ungüento. Incluso sin utilizar lienzos húmedos, el tratamiento tópico consume mucho tiempo. Un tratamiento bien hecho al día por lo general es suficiente; la AD exudativa puede requerir algunos días con mayor frecuencia de tratamiento.
Tratamiento con lienzos húmedos
Los niños y adultos con lesiones agudas, exudativas y erosivas, en ocasiones no toleran la aplicación tópica estándar, y pueden tratarse primero con lienzos húmedos hasta que el exudado desaparezca. Los lienzos húmedos con TCS diluidos se aplican hasta por 14 días (por lo general hasta 3 días) y son un tratamiento seguro de invención de crisis con bioactividad temporal sistémica del corticoesteroide como el único efecto adverso reportado. Es necesario que una enfermera especializada monitoree la enfermedad y oriente a los padres y los pacientes, es útil una combinación con escuelas de eccema.
Corticoesteroides
Los TCS son la opción de tratamiento más utilizada, se aplican en piel inflamada de acuerdo a las necesidades (prurito, insomnio y exacerbaciones). Numerosas sustancias están disponibles en una variedad de fórmulas. Los TCS se agrupan por potencia de acuerdo a Niedner desde leve (grupo I) a superpotente (grupo IV). Es más probable que los grupos potentes y muy potentes (grupo III y IV) causen depresión de la función adrenal, a diferencia del grupo I (leve) y II (potencia moderada), pero los efectos sistémicos disminuirán con mayor velocidad debido al restablecimiento más rápido de la barrera cutánea. Los médicos deben conocer esta clasificación, así como saber que la clasificación americana es diferente y varía de VII (débil) a I (más potente). Los esteroides superpotentes (grupo IV) no se recomiendan para el tratamiento de la AD, en especial en niños. El riesgo de efectos secundarios adversos es menor con el uso de esteroides relativamente nuevos con vida media corta como el prednicarbato, la fluticasona y la mometasona. Un tratamiento sistémico para AD bien realizado puede ser más seguro y más recomendable que el uso prolongado de esteroides de alta potencia.
Para el tratamiento rutinario de exacerbaciones la aplicación una vez al día de un TCS potentes es suficiente, por lo generalmente por 3-6 días. En enfermedad con actividad leve, una pequeña cantidad de TCS dos a tres veces por semana (cantidades mensuales en promedio de 15 g en lactantes, 30 g en niños y hasta 60-90 g en adolescentes y adultos), asociado con un uso liberal de emolientes por lo general permite un buen mantenimiento con valores de SCORAD debajo de 15-20. Tales cifras mensuales de TCS potentes por lo general no tienen efectos adversos sistémicos o locales. La forma más constructiva para ahorrar TCS y evitar los efectos adversos relacionados a esteroides es no ahorrarlos durante las exacerbaciones agudas, sino por medio del cuidado basal cutáneo consecuente con emoliente combinado con intervención antiinflamatoria temprana para estabilizar la enfermedad y prevenir exacerbaciones de tratamiento intensivo.
El prurito es el síntoma clave para evaluar la respuesta al tratamiento, y la disminución no debe iniciarse antes de que el prurito desaparezca. La transición de aplicación diaria a la fase de mantenimiento no está estandarizada. Algunos recomiendan la disminución gradual para evitar el rebote, y estrategias de reducción que consisten en utilizar ya sea un TCS menos potente de forma diaria, o mantener uno más potente mientras que se reduce la frecuencia de la aplicación. Sin embargo, el esquema de aplicación dos veces por semana de TCS potentes demostró limitar las exacerbaciones en RCT.
Inhibidores de la calcineurina tópicos
Los inhibidores de la calcineurina tópicos muestran buenos efectos antiinflamatorios y antipruriginosos sin tener efectos adversos como la atrofia cutánea, a diferencia de los TCS. La elección para un tipo de clase de sustancia debe individualizarse de acuerdo al paciente, considerar la sensibilidad para efectos secundarios de las áreas tratadas, así como los aspectos económicos. Los dos TCI libres de esteroides, el tacrolimus en ungüento y el pimecrolimus en crema están autorizados como tratamiento tópico de la AD. Los efectos antiinflamatorios resultan de la inhibición de la producción de citocinas proinflamatorias de las células T, mientras que los efectos antipruríticos se deben a la inhibición de la degranulación de los mastocitos. La eficacia de ambas formulaciones se demostró contra placebo en protocolos clínicos, para uso a corto y largo plazo. Además, se demostró que el uso del tacrolimus en ungüento de manera proactiva es seguro y efectivo hasta por 1 año, además de disminuir el número de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida en pacientes adultos y niños. La potencia antiinflamatoria del tacrolimus en ungüento al 0.1% es similar a los TCS con actividad intermedia, mientras que el último es claramente más activo que el pimecrolimus crema al 1%.
La información de seguridad de ambos TCI se reportó en numerosos protocolos clínicos, lo que demuestra su seguridad para uso rutinario. El efecto secundario visto con mayor frecuencia es la sensación transitoria de calor o ardor en el sitio de la aplicación, durante los primeros días la aplicación. Inicia aproximadamente 5 minutos después de cada aplicación de TCI y puede permanecer hasta por 1 hora, pero la intensidad y la duración por lo general disminuyen a cero con la aplicación dos veces al día en la primera semana. Algunos días de tratamiento inicial con TCS antes de hacer el cambio a TCI pueden reducir la sensación urente, se puede recomendar un periodo de sobreposición de una semana. Puede ocurrir una sensación transitoria de rubor después de la ingesta de alcohol en pacientes tratados con TCI, pero puede bloquearse de manera efectiva al ingerir 500 mg de ácido acetilsalicílico antes del consumo de alcohol.
Las infecciones virales generalizadas como el eccema herpetiforme o el eccema molluscatum se observaron durante el tratamiento de TCI, pero un gran número de estudios clínicos no lograron demostrar un aumento en la frecuencia. Ninguno de los TCI induce atrofia cutánea. Esto favorece su uso a largo plazo sobre los TCS en áreas delicadas del cuerpo como párpados, región perioral, genital, axilar o pliegues inguinales. Información clínica y preclínica no indicó un aumento en el riesgo de inducción a linfoma u otro tipo de neoplasia, ni fotocarcinogenicidad por TCI, pero ya que la administración oral continua del inhibidor de la calcineurina ciclosporina se asocia con un aumento del riesgo de fotocarcinogenicidad en órganos sólidos de pacientes trasplantados, se recomienda la protección UV, por ejemplo, con bloqueadores solares.
La eficacia de la monoterapia a largo plazo con tacrolimus en ungüento se demostró en niños y adultos. No existe información en niños menores de 2 años. El pimecrolimus en crema se estudió en lactantes y niños en combinación con el régimen de TCS, este último con indicación en el caso de exacerbaciones. Ambos TCI están aprobados en Estados Unidos para niños mayores de 2 años, pero su uso en niños menores es frecuente. Información de seguridad de alta calidad a largo plazo se publicó a partir de un estudio de 4 años sobre tacrolimus y de 5 años con pimecrolimus.
Alquitrán
La aplicación tópica de alquitrán de hulla es uno de los tratamientos más antiguos para la AD, con uso clínico de larga data, pero en disminución y eficacia moderada. El alquitrán de hulla puede restaurar la expresión de filagrina y contrarrestar la disminución de la expresión mediada por Th2 de las proteínas de la barrera cutánea por medio de la activación del receptor de aril hidrocarbono (AHR) y la desfosforilación de STAT 6, para así disminuir la espongiosis, la apoptosis y la expresión de CCL26 en las lesiones de AD. La aceptación cosmética de las preparaciones de alquitrán es pobre, pero pueden considerarse en casos seleccionados, por ejemplo, en aquellos con liquenificación. El uso en lactantes es controversial.
Tratamiento proactivo
Por tradición, el tratamiento antiinflamatorio tópico se administra sólo a piel lesionada y se suspende o disminuye una vez que las lesiones se resuelven. Este abordaje tradicional, reactivo se complementó en la última época por el concepto de tratamiento proactivo, el cual se define como una combinación de tratamiento predefinido, a largo plazo, dosis baja, antiinflamatorio aplicado a áreas previamente afectadas de piel, en combinación con el uso de emolientes en todo el cuerpo y un calendario predefinido de consultas para exámenes clínicos de control. El tratamiento proactivo, por lo general de aplicación tópica dos veces por semana de las áreas previamente afectadas se inicia sólo después de que todas las lesiones visibles se trataron con éxito, además de los emolientes aplicados de forma diaria tanto en piel afectada como sana. Hay reportes de estudios clínicos disponibles para los productos esteroideos aceponato de metilprednisolona y propionato de fluticasona hasta por 3 meses, así como para tacrolimus en ungüento por 1 año. Como regla, la interrupción de la barrera es menor con tratamiento proactivo que con la aplicación diaria, y menor con TCI que con TCS. Una comparación de los diferentes fármacos para la eficacia clínica en un régimen proactivo no se publicó. El costo efectividad del tratamiento proactivo con tacrolimus tópico se demostró. La experiencia clínica y la evidencia indirecta de numerosos protocolos sugieren que el tacrolimus ungüento, así como los TCS de las clases II y III de Niedner son buenos candidatos para el tratamiento proactivo, mientras que se sugiere que el pimecrolimus crema y los TCS de la clase I de Niedner no funcionan tan bien.
Fototerapia
La foto(quimio)terapia es una buena opción terapéutica para mejorar las lesiones cutáneas, el prurito y la falta de sueño en pacientes con AD, con periodos de remisión de hasta 6 meses y sin efectos secundarios graves documentados a corto plazo. La fototerapia para AD puede funcionar debido a varios factores como la supresión de la función presentadora de antígenos de las células de Langerhans, la inducción de péptidos antimicrobianos, la inducción de apoptosis en células T infiltrantes, una reducción de la colonización de Staphylococcus aureus y Malassezia sp y quizá haya una disminución en la presentación de antígenos por un aumento del grosor del estrato córneo de la piel inducido por la fototerapia que conduce a AD más leve.
La fototerapia se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la AD, en especial para la fase crónica en adultos. Cuando se indica, la fototerapia por lo general es sólo una parte de un plan total de tratamiento, es decir, un tratamiento de segundo nivel usado en especial en adultos y mucho menos en niños. Debido a las preocupaciones teóricas y la limitación de información sobre el uso de fototerapia en niños con AD, la fototerapia no es una consideración terapéutica común en niños antes de la pubertad.
Como regla, la fototerapia no se indica en la etapa aguda de la AD (excepto UVA1, la cual también es efectiva en el tratamiento de exacerbaciones de la AD), pero es más apta para tratar las presentaciones crónicas, pruriginosas y liquenificadas, y no debe utilizarse en aquellos pacientes que presentan empeoramiento de la dermatosis al exponerse al sol. En la práctica, la elección de diferentes tratamientos UV se limita por la disponibilidad de los equipos de fototerapia: por ejemplo, la UVA1 es costosa para comprarla y mantenerla. La mayor limitante de la terapia UV es que el paciente debe acudir entre 3-5 veces por semana durante 6-12 semanas al sitio que ofrece este tratamiento. Además, la luz UV no trata de manera efectiva las áreas pilosas como la piel cabelluda y los pliegues cutáneos.
Además de la luz solar visible (VSL), la foto(quimio)terapia para la AD puede ser de utilidad con diferentes fuentes de luz artificial: UVB de espectro amplio (280-315 nm), UVB de banda angosta (311-313 nm), UVA de banda ancha (UVA-BB) (315-400 nm) UVA1 (340–400 nm), UVA1 luz fría (con baños de agua de sal) más UVB (balneofototerapia) y psoraleno plus UVA (PUVA). La fototerapia UVA1 puede aplicarse como régimen de dosis moderada (MD) (50 J/cm2) y dosis baja (LD) (10 J/cm2), mientras que la dosis alta (HD) (130 J/cm2) ya no se recomienda como tratamiento para la AD. Nuevos aparatos como el eximer de luz monocromática de 308 nm están en etapa experimental y pueden tratar sólo superficies limitadas. Aunque la luz azul se utilizó para la AD en protocolos no controlados, el tratamiento con ondas mayores no se estudió de manera cuidadosa para la AD y por lo tanto no se recomienda.
Los tratamientos UV no deben iniciarse demasiado temprano o en lesiones exudativas, ya que esto a menudo llevará a un pobre resultado de tratamiento. Los pacientes deben en lugar tratarse con los regímenes estándar de emolientes, TCS y antibióticos durante algunos días antes de iniciar con el tratamiento UV. El uso combinado de TCI con UV es cuestión de debate, incluso si las advertencias iniciales de un riesgo aumentado de cáncer de piel no se sustentaron.
En breve, al considerar la tolerancia individual, la UVB de banda angosta se indica para las formas crónicas-moderadas de AD y en la actualidad es UV de banda ancha preferida debido a que causa menos eritema. Las dosis altas de UVA1 se utilizan para etapas más graves, pero ya no se recomiendan más. Las dosis medias de UVA1 y de UVB parecen ser similares en término de eficacia. Los TCS y los emolientes deben considerarse al inicio de la fototerapia para disminuir una posible exacerbación.
La UV también puede combinarse con una administración (oral o tópica) previa de fármacos fotosensibilizadores (psoralenos): la llamada PUVA (fotoquimioterapia). Todos los tratamientos UV e, incluso más, la fotoquimioterapia, presentan un riesgo a largo plazo para el desarrollo de cáncer de piel, además del envejecimiento cutáneo prematuro.
La fotoquimioterapia no es el tratamiento de primera elección para la AD debido a su carcinogenicidad probada y al hecho de que la mayoría de los pacientes son jóvenes. Durante la fotoquimioterapia, los pacientes deben utilizar lentes bloqueadores de UVA incluso después del tratamiento por 1 día al exponerse al sol debido a que los psoralenos se eliminan de forma lenta. Mientras que los regímenes UV simples por lo general son tolerados de manera adecuada (una sensación transitoria de calor debe considerarse normal), la PUVA oral tiene numerosos efectos secundarios como náuseas, cefalea, fatiga, sensación de quemadura de piel, prurito y pigmentación irregular, así como mayor riesgo de cáncer de piel por lo que el riesgo/beneficio de este tratamiento deber considerarse de manera cuidadosa. El riesgo/beneficio de la PUVA tópica para palmas y plantas es favorable por lo general.
En conclusión, la fototerapia puede mejorar e incluso limpiar, la AD; puede disminuir la colonización bacteriana y reducir la potencia y/o la cantidad de medicamentos antiinflamatorios requeridos, pero los efectos benéficos varían de persona a persona.
Inmunoterapia específica a alérgenos
La efectividad y la seguridad de la inmunoterapia específica a alérgenos (ASIT) en la AD se demostraron en reportes de casos, estudios de cohortes y protocolos multicéntricos sobre inmunoterapia para el ácaro del polvo casero. Ahora es claro, que la ASIT puede mejorar la evolución de la AD en pacientes seleccionados más que ser un riesgo general para el deterioro de la enfermedad. Estudios publicados muestran un efecto favorable de la ASIT en los síntomas de la AD si están presentes sensibilizaciones tipo I relevantes, pero sólo se estudiaron de manera extensa pacientes con sensibilidad al ácaro del polvo casero. La información para la inmunoterapia subcutánea es más fuerte en comparación con la terapia sublingual. Los pacientes con AD grave (SCORAD >50) muestran mejores resultados. En especial, los pacientes con APT positivas y una historia correspondiente de exacerbaciones de eccema pueden ser candidatos para ASIT. La ASIT en la actualidad no se recomienda como una opción general de tratamiento para la AD, pero puede considerarse para pacientes seleccionados con sensibilización al ácaro del polvo casero, abedul, o pasto, que tengan AD grave y APT correspondientes positivas.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos sistémicos dirigidos al receptor 1 de histamina (anti H1R) se utilizan en exacerbaciones agudas para el prurito, sin embargo, estudios controlados no muestran efecto en los puntajes de la AD, pero sí un efecto protector o inhibitorio en la urticaria asociada en pacientes con AD. Los antihistamínicos pueden probarse para disminuir el prurito y permitir el descanso durante las exacerbaciones, pero pueden afectar la calidad del sueño. Los antihistamínicos más antiguos con moléculas anti-H1R sedantes como la hidroxicina se consideran de mayor utilidad que los fármacos con menos acción sedante. No se recomienda su uso en niños durante largos periodos. Los estudios en curso se concentran en el bloqueo de receptores alternativos de la histamina como H4R, los cuales pueden ser de mayor importancia en la AD.
Tratamiento antibacteriano y antimicótico
Algunos defectos heredados en la inmunidad cutánea innata y cambios transitorios adquiridos en los mecanismos de defensa antimicrobiana en la AD pueden explicar la alta tasa de colonización con Staphylococcus aureus (hasta 90% en AD moderada a grave). Un estudio reciente del microbioma de la piel confirmó el incremento en las copias de genes de S. aureus con disminución en la diversidad microbiana en los sitios con AD. Por lo tanto, la erradicación con antibiótico de S aureus pudiera no ser una estrategia adecuada a largo plazo, en especial por el aumento en la prevalencia de resistencia a los antibióticos. En general, los antibióticos tópicos no deben utilizarse por periodos largos en el tratamiento de la AD. Sin embargo, existe evidencia de una asociación de superantígenos derivados del S. aureus y la toxina alfa con exacerbación de la enfermedad, que apoya las observaciones tempranas de que la densidad de colonización de S. aureus en la AD correlaciona de manera significativa con la gravedad clínica, y que los pacientes con AD grave pueden mejorar (pero no ser curados) con tratamiento antiestafilocócico. En general, al mejorar la AD con esquemas antiinflamatorios (es decir, TCS, TCI, UV), disminuirá la colonización por S. aureus. Esto llevó al concepto clínico que los pacientes con números altos de colonización por S. aureus pueden beneficiarse del tratamiento combinado con TCS y antibacterianos, en la mayoría de los casos con antisépticos como clorhexidina, octenidina y cristal violeta 0.3% o con baños en hipoclorito de sodio diluido (100 ml de cloro doméstico por 100 L, una bañera llena de agua) o permanganato de potasio (100 mL de solución al 1% de KMnO4 por bañera llena de agua). Todos carecen de buena evidencia y la experiencia clínica es muy diferente entre los países.
Los antisépticos tópicos se recomiendan en particular cuando las exacerbaciones agudas de AD se asocian con signos clínicos de impétigo como exudado, pústulas y fisuras. La experiencia clínica es muy distinta en los diferentes países. En algunas ocasiones, esta imagen clínica puede de manera adicional justificar el tratamiento oral sistémico. Aparte de las indicaciones específicas como infección secundaria o la presencia de estreptococo beta-hemolítico, el tratamiento de la AD con antibióticos no tiene efectos prolongados en la mejoría clínica y en el ahorro de TCS, y por lo tanto no debe recomendarse.
El uso de telas sintéticas cubiertas de plata, seda con acabado antimicrobiano o de telas cubiertas de ácido puede disminuir la colonización por S. aureus y la gravedad de la AD. La absorción percutánea de los iones de plata de estas telas bajo condiciones de vida real es menor que la dosis actual de referencia.
Otras infecciones secundarias, como candidiasis, dermatofitos e infecciones estreptocócicas también participan como factores de enfermedad en la AD. El eritema intenso en los pliegues cutáneos de niños con exacerbaciones de AD puede ser indicio para una búsqueda cutánea de infección estreptocócica. En general, los signos de infecciones secundarias deben tratarse si están presentes. La ciclopiroxolamina se propuso para el tratamiento de AD de “cabeza y cuello”, que con frecuencia se asocia con sobreinfección por Malassezia sympodialis. El ketoconazol sistémico y la ciclopiroxolamina tópica demostraron que mejoran de manera significativa la AD en 4 semanas en los estudios placebo controlados en pacientes con “dermatitis en cabeza-cuello-hombros”.
Tratamiento antiviral
Las infecciones virales ocurren con mayor frecuencia en pacientes con AD que en individuos normales, con una tendencia a ser una enfermedad ampliamente diseminada. Se denominan por el virus causante como eccema herpeticum, eccema molluscatum, eccema coxsackium o eccema vaccinatum.
Eccema herpético
Una erupción diseminada, monofórmica de manera distintiva con vesículas en forma de domo acompañada por fiebre, malestar y linfadenopatía es sugestiva de eccema herpeticum (EH). Los médicos y los pacientes deben estar conscientes de los síntomas ya que una administración de antiinflamatorios en lugar del tratamiento antiviral puede favorecer la progresión de herpes simple a EH. El EH se describió después del tratamiento con TCS y TCI, pero información de estudios indica que los pacientes con AD grave, no tratada, IgE sérica total elevada y un inicio temprano de AD está en riesgo de EH, mientras que el pretratamiento con TCS no implica riesgo alguno. El diagnóstico clínico debe confirmarse por PCR, microscopía electrónica o pruebas de inmunofloresencia de ser posible. Un frotis directo de Tzanck es más rápido, pero no es específico. El tratamiento de elección para EH es quimioterapia antiviral sistémica con Aciclovir intravenoso.
Eccema molluscatum
Los pacientes con AD, en particular niños, pueden desarrollar eccema molluscatum (EM) con varias lesiones papulares umbilicadas pequeñas diseminadas del color de la piel. La dermatoscopía del molusco mostrará cuerpos moluscares. Aunque las lesiones con EM se resuelven de manera espontánea, el tratamiento acelera la curación y previene la diseminación por auto y heteroinoculación. Además del tratamiento antiinflamatorio leve, números limitados de lesiones se pueden destruir con un fórceps curvo pequeño, remover por curetaje, o destruir por crioterapia o vaporización con láser de dióxido de carbono para limitar la autoinoculación. La aplicación tópica de KOH, imiquimod o algún otro agente inmunoestimulante es una alternativa. El impacto en la calidad de vida del niño y la falta de resolución después de un año pueden ser indicadores para tratar a los pacientes.
Tratamiento sistémico antiinflamatorio
Es rara la resistencia al tratamiento tópico bien realizado, por lo que el uso de medicamentos inmunosupresores orales debe limitarse para algunos casos graves, tanto en niños como en adultos, donde se agotó el potencial de los tratamientos tópicos (o del apego del paciente) y/o de la terapia con luz UV. Además, los medicamentos inmunosupresores orales pueden ser de utilidad para reducir la cantidad total de TCS en aquellos pacientes con necesidad diaria de TCS potentes en áreas extensas del cuerpo para el control de su AD. Las siguientes recomendaciones para el uso de fármacos sistémicos se basan en las consideraciones médicas, pero pueden ser diferentes de acuerdo al estatus de licencia legal, el cual no es uniforme en los países europeos. Antes de iniciar un, tratamiento sistémico, es importante descartar factores desencadenantes potenciales como respuesta alérgica tipo I o dermatitis por contacto por medio de pruebas de alergia. Los medicamentos orales inmunosupresores utilizados con mayor frecuencia en la AD son los corticoesteroides sistémicos, (SCS), ciclosporina (CyA), azatioprina (AZA), micofenolato mofetilo (MMF), micofenolato sódico con cubierta entérica (ECMPS) y metotrexato (MTX). Estos pueden utilizarse en dos fases de tratamiento diferentes: en la fase de inducción para pacientes con exacerbaciones agudas graves, pueden ser necesarios medicamentos con inicio rápido como CyA o un curso corto de SCS. En la fase de mantenimiento para pacientes con enfermedad crónica grave, son útiles medicamentos con un inicio lento de acción como AZA, MMF, EC-MPS o MTX. Una fase de inducción preliminar con un medicamento de inicio rápido de acción puede ser necesaria en algunas ocasiones.
Corticoesteroides sistémicos
Los SCS son efectivos de forma rápida, pero tienen una relación riesgo/beneficio muy desfavorable. Los SCS sólo deben utilizarse durante algunas semanas para las exacerbaciones agudas graves debido a los numerosos efectos secundarios a largo plazo. Un esquema típico para las exacerbaciones agudas graves sería la prednisolona a una dosis máxima de 0.5 mg/kg/día durante 1-2 semanas con disminución de la dosis en 1 mes. Ciclos cortos de SCS sin disminución adecuada de dosis pueden llevar a tasas altas de recaída/rebote de la enfermedad. En enfermedad crónica y grave, debe considerarse el inicio de otro tratamiento inmunosupresor mientras se disminuyen los SCS. Los SCS no deben utilizarse por periodos largos de tiempo debido al riesgo significativo de efectos secundarios.
Ciclosporina A
La CyA se utiliza con frecuencia y es muy efectiva para la AD tanto en niños como en adultos, con dosis de 3-5 mg/kg/día, dividida en una dosis en la mañana y una en la noche. La dosis por lo general se puede disminuir después de 6 semanas a 2.5-3 mg/kg en la fase de mantenimiento. La CyA tiene un índice terapéutico estrecho y requiere de seguimiento cercano de presión arterial y signos de falla renal, incluso si la elevación clínicamente relevante de la creatinina sérica parece ser menos común de lo esperado. La CyA es la única sustancia para el tratamiento sistémico aprobada de la AD en adultos en muchos países. La CyA no está aprobada en niños o mujeres embarazadas, pero puede usarse. La duración del tratamiento por lo general varía de 3 meses a 1 año, pero algunos pacientes toleran muy bien tratamiento mucho más largo con dosis bajas de CyA. La CyA se considera por lo general como una opción de primera línea para pacientes que requieren tratamiento inmunosupresor.
Azatioprina
La AZA tiene un inicio lento de acción, ya que la eficacia clínica máxima se alcanza después de 8-12 semanas. En adultos se recomienda una dosis inicial de 50 mg/día durante 1-2 semanas. La dosis se puede aumentar por lo general de 2-3 mg/kg/día de acuerdo a eventos adversos agudos como efectos secundarios gastrointestinales, elevación de enzimas hepáticas o anormalidades hematológicas. Una actividad baja de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) se asocia con mielotoxicidad incrementada de la azatioprina, pero las pruebas de detección de actividad de TMTP pueden identificar a los pacientes en situación de riesgo antes de iniciar el tratamiento. Los datos de eficacia y seguridad a largo plazo en pacientes con DA son escasos, pero pueden derivarse de los pacientes con trasplantes. La AZA aumenta el riesgo de cáncer de piel diferente al melanoma y el linfoma en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. La AZA se puede utilizar en niños. En las mujeres embarazadas, la AZA sólo debe utilizarse con indicaciones estrictas.
Metotrexato
La eficacia clínica máxima del MTX se alcanza después de 8-12 semanas, las dosis terapéuticas recomendadas son entre 5, 7 y 25 mg una vez por semana en los adultos. Infecciones, síntomas gastrointestinales y rara vez, mielotoxicidad pueden limitar el uso del MTX. Sin embargo, el MTX es a menudo bien tolerado, disponible para la administración oral y subcutánea, y se utilizó durante muchos años en todo el mundo. Los niños con AD pueden tratarse con MTX 10-20 mg/m2/semana. El MTX es casi igual de efectivo que la AZA en adultos y niños. El MTX es hepatotóxico y teratogénico, las mujeres de edad fértil deben utilizar anticonceptivos durante el tratamiento. Cada ciclo de MTX debe ser seguido por una sustitución de ácido fólico.
Mofetil de micofenolato
El MMF a 2 g/día y EC- MPS a 1440 mg/día tienen un inicio de acción más lento en comparación con la CyA, pero el EC- MPS es tan eficaz como la CsA como tratamiento de mantenimiento en pacientes con AD. Se observan con frecuencia efectos secundarios gastrointestinales leves y alteraciones hematológicas durante el tratamiento con MMF, pero en general el perfil de seguridad parece bastante favorable, lo que lo hace una alternativa sin licencia, pero clínicamente útil para los pacientes con AD grave. El MMF puede utilizarse en niños. El ECMPS y el MMF son teratogénicos por lo que las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento.
Alitretinoína
La alitretinoína posee efectos antiinflamatorios y antiproliferativos. En un gran ensayo clínico con 1,032 pacientes con eccema atópico crónico de mano, alrededor de un tercio con eccema probablemente atópico, así como una serie pequeña de casos de seis pacientes con dermatitis atópica demostró que este fármaco teratogénico es eficaz para el eccema de las manos y que es probable que haya además beneficio en lesiones extrapalmares de dermatitis atópica. La alitretinoína puede utilizarse en pacientes atópicos con eccema en manos que no responda a TCS.
Apremilast
El apremilast es una pequeña molécula inhibidora de la fosfodiesterasa – 4 (PDE -4) con licencia en Europa para el tratamiento de la psoriasis. Un ensayo mostró una reducción significativa de la puntuación EASI y el prurito, así como una mejor calidad de vida a los 3 y 6 meses.
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se considera como sustancia inmunomoduladora. Las IVIG se probó en adultos y niños con AD grave refractaria al tratamiento, pero los ensayos clínicos no indicaron una eficacia alta o inicio rápido de acción a pesar del costo alto del tratamiento. Por lo tanto, la IVIG puede considerarse como una última alternativa en niños con AD grave refractaria al tratamiento.
Inmunoabsorción
La inmunoabsorción para reducir los niveles de IgE sérica elevada en pacientes con AD mejoró los signos y síntomas de la AD en paralelo con una disminución del número de células cutáneas unidas a la IgE y células inflamatorias en un estudio piloto. Actualmente, esta opción de tratamiento se considera experimental.
Exposición materna a fármacos inmunosupresores durante el embarazo y exposición paterna previa a la paternidad
El beneficio materno de fármacos inmunosupresores orales en pacientes embarazadas con AD siempre debe evaluarse de manera individual por los posibles efectos adversos como aborto espontáneo, prematurez, bajo peso al nacer, insuficiencia suprarrenal por uso de esteroides maternos, infecciones y teratogenicidad. El tratamiento con CyA y SCS es posible durante el embarazo, pero éste no mejora en gran medida el riesgo/beneficio desfavorable relacionado a los SCS. El MTX, la alitretinoína, el MMF y el EC- MPS están completamente contraindicados en el embarazo; el tratamiento con AZA es posible bajo estricta indicación y la dosis de AZA debe reducirse a la mitad.
La relación del uso paterno de fármacos inmunosupresores orales antes de la paternidad y las anomalías congénitas está menos clara que los efectos con el uso materno. Aunque los estudios son pequeños y de mala calidad, varias guías recomiendan a los hombres que utilizan AZA o MPA usar de manera adecuada medidas anticonceptivas durante el tratamiento y 3 meses después. Se contraindica la procreación durante el tratamiento con MTX (Tabla 3).
Biológicos
La inflamación de la AD se debe a múltiples células infiltrantes de la piel y sus productos como citocinas, quimiocinas e inmunoglobulinas. La detección de estas células, sus productos o receptores parece una estrategia terapéutica razonable. Aunque los biológicos se utilizan de manera amplia para otras enfermedades de la piel, en pacientes individuales con AD o en ensayos clínicos pequeños, ninguno de los productos biológicos disponibles en 2015 se aprobaron como tratamiento para la AD.
La reducción de los números de células T y la activación por alefacept y efalizumab resultó en una mejoría de los signos y síntomas de AD, pero ambos fármacos se eliminaron del mercado debido a razones económicas y de seguridad, de manera respectiva.
El rituximab es un anticuerpo anti-CD20 que reduce las células B, que actúan como células presentadoras de antígeno, promueven la activación de células T y producen citocinas proinflamatorias e IgE. El tratamiento de la AD con rituximab dio lugar a una rápida disminución de la inflamación de la piel en todos los pacientes con un efecto sostenido durante 5 meses en cinco de seis pacientes. Informes posteriores indicaron un efecto limitado en pacientes afectados con AD muy grave.
Debido a que la inflamación de la DA se caracteriza por infiltración de eosinófilos, la reducción de éstos parecía un enfoque de tratamiento prometedor para la AD. Una terapia a corto plazo con dos inyecciones del anticuerpo anti-IL-5, mepolizumab (2 x 750 mg) produce una disminución rápida de los eosinófilos en la sangre, pero sólo una mejoría clínica moderada.
La terapia anti-TNF-alfa puede reducir de manera significativa los signos y síntomas de AD como el prurito durante la terapia de inducción, pero es incapaz de proporcionar el efecto de mantenimiento a largo plazo. También se reportaron exacerbaciones graves de la AD en la terapia anti-TNF-alfa.
El bloqueo de la vía del receptor de la IL-6 con tocilizumab resultó en una notable mejoría de la AD en pacientes gravemente afectados, pero dio lugar a infecciones graves en los pacientes.
El anticuerpo anti-IgE omalizumab mostró una significativa disminución de los niveles de SCORAD en algunos pacientes con AD, pero estudios controlados doble ciego por placebo no mostraron efecto significativo en los signos clínicos de la AD. Estudios ex vivo indicaron una disminución en los niveles de IgE en suero, IgE de superficie y la expresión de FcεRI en las células de la sangre, pero no en las células FcεRI+ de la piel o en los niveles de citocinas Th2. Una combinación de omalizumab con IGIV o rituximab aplicada a pacientes con AD grave produjo mejoría clínica importante sostenida y efectos a largo plazo.
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la cadena alfa común del receptor de IL-13 e IL-4, e induce una mejoría rápida y notoria en los signos y síntomas de la DA como el prurito. A diferencia de muchos otros productos biológicos, los pacientes tratados con dupilumab experimentaron menos eventos adversos graves, y menos infecciones de manera significativa en comparación con placebo después de 12 semanas de monoterapia.
Muchos otros mediadores y receptores son de interés como objetivos terapéuticos potenciales para el tratamiento de la AD, y estudios con IL-4, IL-13, TSLP, IL-22, IL-25, IL-31, histamina, receptores 1 y 4 de histamina pueden estar disponibles en los próximos años.
Vitaminas y probióticos
El papel de la vitamina D y el receptor de la vitamina D (VDR) en la AD se revisó sólo en tres estudios aleatorizados y controlados con placebo de un solo centro que incluyeron un total de 142 pacientes. Un estudio encontró un efecto clínico significativo, pero se permitió el tratamiento de rutina concomitante y no se registró. No se encontró un efecto benéfico de la administración de suplementos de vitamina D en las manifestaciones de AD. Por lo tanto, en la actualidad no se recomienda la administración de suplementos de vitamina D para el tratamiento o la prevención de la AD. Los esquemas de tratamiento con probióticos tienen como objetivo modular la microflora en el intestino con el fin de estimular una respuesta inmune protectora orientada hacia la vía Th1. Existe alguna evidencia que sugiere que los probióticos son seguros y moderadamente efectivos en la prevención de la aparición de la AD en niños, con una disminución del riesgo de aproximadamente 20 % en 3 años. Sin embargo, quedan incertidumbres en torno a cómo los probióticos deben utilizarse (en madres antes de nacer, en los niños después del nacimiento o ambos) de manera ideal, por cuánto tiempo, y las cepas exactas que deben indicarse.
Consideraciones específicas para niños
Las peculiaridades anatómicas y fisiopatológicas de los niños, como una barrera cutánea incompleta, una mayor relación superficie/peso corporal y un sistema inmune con menos experiencia, junto con el hecho de que muchos medicamentos eficaces para la DA no están autorizados en niños, dan lugar a algunas consideraciones especiales y reglas de tratamiento para los pacientes jóvenes con AD, en especial para los menores de 2 años.
La presentación clínica de la AD infantil muestra diferentes sitios de predilección y una tendencia a lesiones exudativas, en especial en las mejillas. El establecimiento de un diagnóstico de DA no siempre es sencillo en este grupo de edad debido a que no se pueden aplicar los criterios clásicos de diagnóstico. En la aparición temprana de la AD grave (<3 meses), deben considerarse algunos síndromes de inmunodeficiencia primaria tales como el síndrome de Omen, la deficiencia selectiva de IgA, el síndrome de hiper-IgE y el síndrome de Wiskott Aldrich, así como algunos trastornos genéticos con una función alterada de la barrera como el síndrome Comel-Netherton y el síndrome de la piel escaldada, además de algunos trastornos metabólicos hereditarios como deficiencia de biotina o fenilcetonuria.
Los factores desencadenantes de la AD en niños pequeños incluyen el estrés y los conflictos en la familia. Las exacerbaciones se asocian con el contacto de mascotas no familiares, nadar en piscinas tratadas con cloro y exposición de la piel a telas de lana y nylon. Las alergias alimentarias desencadenan exacerbaciones con más frecuencia que en los adultos. En los niños pequeños, la proteína de la leche de vaca y el huevo son los alérgenos relevantes más comunes, en los adolescentes es más importante la alergia a pólenes asociados a alimentos. Las alergias alimentarias en los niños pequeños son a menudo transitorias, por lo que las investigaciones de seguimiento son necesarias para evaluar el desarrollo de tolerancia.
Como la mayoría de las comorbilidades de la AD se desarrollan durante la infancia y la adolescencia, junto a las medidas de prevención, vigilancia y diagnóstico oportuno, es necesario el seguimiento que permitirá una identificación temprana de enfermedades respiratorias atópicas y alergia a alimentos. De manera reciente, el trastorno de hiperactividad por déficit de atención (TDAH) y el trastorno del espectro autista (TEA) se identificaron como posibles comorbilidades de AD. Nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la AD, en especial en relación con la función deteriorada de la barrera y la observación de que la AD intrínseca es más frecuente en los niños que en adolescentes y adultos, promovió la hipótesis que la restauración de la barrera de la piel podría ser una medida de prevención primaria valiosa para evitar la sensibilización y posteriores enfermedades atópicas.
Respecto al tratamiento de los niños con AD, el tratamiento difiere entre los países. Los principios del tratamiento tópico son iguales que en los adultos, pero se adaptan con respecto a un aumento de la absorción y la proporción del peso corporal. El uso de TCS más débiles (clase 1 y 2) en los niños pequeños es una práctica común de muchos dermatólogos y pediatras. El área del pañal, la cara y la piel cabelluda son regiones críticas en los lactantes. Un aumento del uso de TCI para evitar los TCS se recomienda de forma amplia debido a la mayor experiencia e información de seguridad a largo plazo.
Se debe prestar atención a prescribir preparaciones hipoalergénicas (emolientes, así como fármacos antiinflamatorios). Los emolientes y aditivos para el baño que contienen proteínas potencialmente alergénicas como de cacahuate o avena se deben evitar en la mayor parte del grupo de edad vulnerable, antes de los dos años de edad. En la perspectiva de que es un tratamiento a largo plazo de una condición crónica, tampoco deben aplicarse ingredientes conocidos como haptenos alergénicos (por ejemplo, lanolina, fragancias, conservadores alergénicos). El glicerol como humectante en los emolientes se tolera mejor que la urea en los niños menores de 5 años de edad.
La educación a padres e hijos (“escuela de eccema”) es parte del tratamiento de la AD, y es especialmente valiosa para reducir los síntomas. Las instrucciones por escrito del cuidado de un paciente ambulatorio pueden ser de mucha utilidad. Se reportan experiencias positivas con el “plan de acción escrito y personalizado para pacientes atópicos”.
El tratamiento sistémico para niños se administra a cada paciente de manera individual en casos graves y no existe un estándar para las sustancias o la duración. El medicamento que se usa de manera más común en Europa es la CyA, seguido de los SCS y la AZA. De manera reciente, las dosis bajas de MTX demostraron tener un buen perfil de seguridad y una eficacia comparable a la CyA. Sin embargo, son insuficientes los estudios grandes comparativos controlados. El único fármaco sistémico autorizado para el tratamiento de la AD en niños para los adolescentes mayores de 16 años es la CyA.
Las vacunas, incluso aquellas contra sarampión que incluyen huevo son seguras, la única restricción es el cuidado de calidad de la piel en sitios de infección para evitar la sobreinfección y la vacunación contra influenza y fiebre amarilla en niños sensibilizados con alergia al huevo. Se recomienda la vacunación contra varicela para prevenir infecciones cutáneas virales graves.
Programas educativos y consejería
La AD tiene un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes y cuidadores, a pesar de las estrategias disponibles de tratamiento. El mal apego al tratamiento prescrito es frecuente y conduce al fracaso terapéutico. Hay una necesidad importante y urgente de que los médicos se aseguren que los pacientes con AD se eduquen y utilicen con confianza los medicamentos indicados.
La educación de la enfermedad se diseñó para entrenar a los pacientes en las habilidades de autogestión o adaptar el tratamiento a su enfermedad crónica y proveer habilidades de afrontamiento. La intervención educativa ayudará en el tratamiento de pacientes atópicos difíciles de tratar.
En la última década, los programas educativos para los pacientes con AD y sus padres se establecieron en diferentes países europeos. Programas interdisciplinarios estandarizados que incluyen dermatólogos, pediatras, psicólogos, consejeros psicosomática y asesoramiento dietético demostraron que, al mejorar los síntomas subjetivos y objetivos, optimizar la medicación utilizada en pacientes resulta en una ganancia significativa de la calidad de vida.
Se recomienda de manera amplia la participación en alguno de estos programas.
El apoyo social bajo y el comportamiento activo de resolución de problemas mejoran el interés de los pacientes para tomar parte en los programas de educación, al menos para dermatitis atópica en niños.
De manera reciente, un grupo internacional de expertos en esta área publicó un documento de posición sobre los objetivos y recomendaciones de acuerdo a la educación terapéutica para pacientes con AD y sus padres, los cuales incluyen medidas de utilidad y otras que deben evitarse. Las experiencias internacionales demuestran un mayor interés por la educación terapéutica para el manejo de pacientes con AD, y demuestran que se pueden utilizar abordajes individuales y colectivos.
Además de proporcionar información adecuada y la corrección de malentendidos, los médicos deben evaluar la adherencia al tratamiento, como la ansiedad de los padres con respecto a la seguridad de los TCS. La educación terapéutica debe integrarse al tratamiento de la AD. Materiales de apoyo para profesionales de salud y padres están disponibles en www.fondation-dermatite-atopique.org
Wollenberg, A., Oranje, A., Deleuran, M., Simon, D., Szalai, Z., Kunz, B., Svensson, A., Barbarot, S., von Kobyletzki, L., Taieb, A., de Bruin-Weller, M., Werfel, T., Trzeciak, M., Vestergard, C., Ring, J., Darsow, U. and the European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force (2016), ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30: 729–747. doi:10.1111/jdv.13599
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. Cindy de Lira Quezada Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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