La alergia por alimentos es una reacción adversa, reproducible, mediada por mecanismos inmunológicos a un alimento determinado. Los alérgenos más comunes que afectan a los lactantes son la leche y el huevo. En los preescolares y escolares el cacahuate, las nueces, los mariscos, el huevo y los productos lácteos desencadenan reacciones alérgicas con más frecuencia. En los adultos, la alergia al polen a menudo conduce a alergias a los alimentos por reacción cruzada. Las reacciones alérgicas pueden variar desde síntomas locales leves, por ejemplo, en el síndrome de alergia oral (OEA), hasta la anafilaxia grave y potencialmente mortal. Estas reacciones están ausentes durante la evitación del alérgeno específico. Las respuestas inmunes en la alergia a alimentos pueden clasificarse como mediadas por IgE, no mediadas por IgE, o una mezcla de ambas. Sin embargo, la patogénesis de la alergia a los alimentos aún no se comprende por completo. Es importante destacar que la prevalencia de alergia a los alimentos continúa en aumento en los países desarrollados y en vías de desarrollo, sobre todo en los últimos 10 a 15 años, lo que aumenta la carga para la salud mundial y personal. Las nuevas herramientas de diagnóstico permiten una mejor estratificación del riesgo de reacciones alérgicas, pero las opciones terapéuticas aún son limitadas.
En esta revisión, se examinan las publicaciones recientes y su impacto en el conocimiento de la epidemiología, la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria. El objetivo primario es resumir novedades y poner las cosas en perspectiva más que en proporcionar una revisión exhaustiva.
Epidemiología
La prevalencia de la alergia a los alimentos no se encuentra bien establecida; varía de forma amplia de acuerdo a la metodología utilizada. En una revisión sistemática y metaanálisis de estudios realizados en Europa, la prevalencia de alergia a la leche de vaca por autorreporte fue de 6.0% pero sólo 0.6% resultó con prueba de provocación positiva. El proyecto EuroPrevall puso en marcha tres estudios complementarios: un estudio de cohorte de nacimiento, una encuesta a la población general, y un estudio transversal en clínicas especializadas en alergia. El EuroPrevall encontró que la prevalencia de sensibilización por IgE en adultos varió de 6.6% en Islandia a 23.6% en Suiza. Es importante destacar que la prevalencia relativa de sensibilización en contra de los diferentes alimentos se conservó entre cada país, lo que sugiere una verdadera diferencia entre las poblaciones. En los niños de la cohorte de nacimiento, la incidencia de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) con prueba de reto positiva fue de 0.54%, con incidencias nacionales que van desde <0.3% al 1%.
Alérgenos
Los alérgenos alimentarios pueden clasificarse como alérgenos alimentarios con reactividad cruzada al polen, alérgenos alimentarios sin reacción cruzada al polen, o alérgenos alimentarios derivados de animales.
La profilina, un panalérgeno que se encuentra en concentraciones elevadas en el polen de pastos y melón, se considera un alérgeno respiratorio menor que causa sólo alergia leve a los alimentos. Sin embargo, se demostró que los pacientes expuestos a niveles elevados de polen de pasto pueden tener reacciones graves a los alimentos, incluso a dosis bajas de profilina. Las diferencias geográficas en la exposición a los alérgenos del polen pueden explicar e influir en el grado de las reacciones a ciertos alérgenos alimentarios.
Las proteínas de transferencia lipídica (nsLTP) son una de las principales causas de reacciones alérgicas sistémicas, sobre todo en el área mediterránea. Estas nsLTP se encuentran en plantas, así como en frutas, nueces y cacahuates, y participan en la defensa de la planta contra hongos y bacterias. Debido a su estructura secundaria compacta, tienen una resistencia extrema a la proteólisis gastrointestinal, cambios en el pH y al procesamiento térmico. En una cohorte italiana, se demostró que las reacciones graves se producen con mayor frecuencia en pacientes con reactividad frente a múltiples (>5) nsLTP. Además, los autores encontraron que la cosensibilización a PR-10 y/o profilina se asoció con síntomas más leves. Por lo tanto, conocer el perfil de sensibilización puede permitir estratificar el riesgo y predecir los patrones de reacción.
Aunque la mayoría de las reacciones alérgicas a los alimentos se producen con rapidez después de la ingestión, la alergia a la carne roja se puede presentar con reacciones graves varias horas después de la ingesta. De manera interesante, en este tipo de alergia las reacciones no sólo se dirigen contra proteínas, sino también contra el carbohidrato galactosa-a-1,3-galactosa (a-Gal). Una hipótesis para explicar este retraso potencial en la aparición de los síntomas es que la digestión y el metabolismo de los lípidos retrasa la aparición del alérgeno a-Gal en la circulación. Un estudio reciente demostró también que varios alérgenos de la carne que contienen a-Gal- son termoestables, lo que explica la preservación de la alergenicidad de la carne después de su cocción.
La sensibilización a alérgenos alimentarios también puede ocurrir mediante la exposición transdérmica repetida. Los datos de un estudio realizado en ratones sugieren que la administración transdérmica de proteína hidrolizada de trigo (HWP) por medio de parches cutáneos resultó en la producción de IgE específica (sIgE) y la inducción de respuesta de citocinas Th2. Otra prueba de la sensibilización transdérmica se demostró en un estudio epidemiológico reciente, donde mujeres japonesas que utilizaron un jabón facial que contiene proteína hidrolizada de trigo fueron más propensas a padecer alergia a la proteína de trigo que las mujeres que nunca utilizaron este producto.
Reacción cruzada y cosensibilización
La reacción cruzada con diferentes alérgenos en un solo paciente es bien conocida. Un mecanismo bien caracterizado es la reacción cruzada de IgE con epítopos estructuralmente similares, también conocida como síndrome de alergia oral, que puede ocurrir en pacientes sensibilizados al polen de abedul, entre otros. Además, la reactividad cruzada de células T puede ocurrir de manera independiente de la reactividad cruzada de IgE. Se demostró reactividad cruzada entre Bet v 1 (abedul) y los alérgenos alimentarios relacionados Mal d 1 (manzana) y Api g 1 (apio) mediada por células T, incluso cuando se eliminó la reactividad de IgE por la digestión de alérgenos por la pepsina. Los ratones sensibilizados al alérgeno de anacardo y luego expuestos a un alérgeno de nuez desarrollaron reacción alérgica, lo que sugiere la activación de células T cooperadoras 2 (Th2) específicas del anacardo por la nuez que condujo a la producción de IgE específica para nuez. En una prueba de reto oral, los niños diagnosticados con alergia a frutos secos reaccionaron a los cacahuates y/u otros frutos secos a pesar de presentar una prueba cutánea negativa, la cual detecta sensibilización por IgE.
La sensibilización combinada a los frutos secos y cacahuates es muy común; sin embargo, los mecanismos subyacentes no están bien establecidos. Los experimentos de inhibición de IgE especifica no demostraron reactividad cruzada entre los alérgenos principales de la avellana (Cor a 14) y el cacahuate (Ara h 2), lo que implica que la sensibilización primaria es la causa subyacente de la cosensibilización. En cambio, los alérgenos del kiwi Act d 12 y Act d 13 demostraron tener mayor reacción cruzada con las contrapartes homólogas de maní y frutos secos.
Patogénesis y fisiopatología
La alergia alimentaria mediada por IgE se produce cuando se desarrollan anticuerpos específicos a alérgenos de alimentos después de un primer contacto con un alérgeno. Las células presentadoras de antígeno fagocitan proteínas de los alimentos, las procesan y las presentan a las células T cooperadoras. Estas a su vez liberan citocinas proinflamatorias (IL-5, IL-13 e IL-14) en una respuesta de predominio Th2. Esto resulta en la activación de las células B, que producen IgE específica. Una segunda exposición a los mismos alérgenos resulta en la unión de la IgE y la activación de eosinófilos, basófilos y mastocitos, que liberan mediadores como la histamina para provocar los síntomas típicos, que incluyen urticaria, rinitis, angioedema, broncoespasmo, laringoespasmo y anafilaxia (Fig. 2). De manera interesante, se demostraron respuestas Th2 en niños de 3 años, antes de la detección de inmunoglobulina IgE específica. Esto indica que las respuestas Th2 específicas para alérgenos se desarrollan en la vida temprana.
Un análisis metabolómico reveló un aumento en la alarmina ácido úrico (UA) en ratones sensibilizados y en niños alérgicos al cacahuate. La disminución del ácido úrico condujo a una reducción en la IgE específica y protección de la anafilaxia en ratones sensibilizados. De este estudio se plantea la hipótesis de que el ácido úrico, que se libera del daño tisular local puede activar a las células dendríticas, es un mediador crítico en el desarrollo de alergia al cacahuate.
La patogénesis de la alergia alimentaria mediada por mecanismos diferentes a la IgE no se describe a detalle, la hipótesis es que es un proceso mediado por células T. Los niños con trastornos gastrointestinales eosinofílicos no mediados por IgE, como el síndrome de enterocolitis inducida por proteína de alimentos (FPIES), la proctocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIP) y la enteropatía inducida por proteínas de alimentos mostraron un perfil de citocinas Th2 de sus células mononucleares de sangre periférica estimuladas in vitro con aumento de los niveles de IL-3, IL-5, y IL-13. Los eosinófilos se reclutan por estas citocinas lo que conduce a una inflamación eosinofílica del tracto gastrointestinal.
La esofagitis eosinofílica (EOE) es una enfermedad inflamatoria crónica de tipo Th2 limitada al esófago con interacciones complejas entre células del sistema inmune innato y adaptativo (fig. 3). Se plantea la hipótesis de la interacción entre las reacciones alérgicas mediadas y no por la IgE como un mecanismo subyacente en esta enfermedad crónica. Los eventos iniciales involucran una disrupción de la barrera epitelial esofágica que quizá aumente la permeabilidad a los alérgenos. Se encontró una reducción en la caderina desmosomal desmogleina-1 (Dsg1), una molécula de adhesión intercelular en pacientes con EOE activa. Esta pérdida de Dsg1 también induce la liberación de mediadores proinflamatorios, los cuales aumentan la inflamación en la EOE. Un estudio reciente encontró que los eosinófilos reclutados forman trampas extracelulares y la producción de péptidos antimicrobianos se incrementa en la EOE activa. A pesar de la activación de estas reacciones, aún no se dilucida el papel de los microbios en la patogénesis de la EOE. En un estudio, 43% de los pacientes con EOE tenía sIgE para Candida albicans. Sin embargo, todos estos pacientes se trataron de forma previa con esteroides tópicos, lo que les predispone a infecciones por C. albicans. Los estudios que examinan el microbioma local del esófago en la EOE quizá clarifiquen la influencia de los microbios en el desarrollo de esta enfermedad inflamatoria. El primero de dichos estudios mostróo un aumento significativo en especies de Haemophilus en pacientes con EOE sin tratamiento.
Una historia familiar positiva es un factor de riesgo importante para el desarrollo de alergia a los alimentos que sugiere un papel central de los factores genéticos en la alergia a alimentos. Las mutaciones de pérdida de función del gen de la filagrina son relativamente comunes y se asocian con ictiosis vulgaris, eccema atópico y dermatitis. La filagrina es una proteína implicada en el mantenimiento de una barrera cutánea eficaz y la regulación de la hidratación de la piel. Se demostró que regula la permeabilidad de la piel a diversas sustancias, incluidos los alérgenos. Es importante destacar que la filagrina parece desempeñar un papel en la alergia a los alimentos, ya que se demostró que los niños con variantes genéticas de pérdida de la función de la filagrina eran 1.5 veces más propensos a reaccionar durante una prueba de provocación con al menos un alimento en comparación con los portadores de los alelos de tipo salvaje.
El uso de varias tecnologías emergentes de investigación, en combinación con otras técnicas establecidas, permitirá el estudio de la alergia a los alimentos. La inmortalización de las células inmunitarias derivadas de la médula ósea múrida, la ablación del tipo celular sencillo inducible en modeles humanizados de ratón y rata ayudarán a elucidar y comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de las enfermedades alérgicas. La investigación en curso que usa estas técnicas en la actualidad se enfoca en los mastocitos, los basófilos y las células B reguladoras y su papel en la promoción de la respuesta alérgica y, de manera alternativa, para inducir tolerancia a los alérgenos.
Se pueden utilizar métodos proteómicos y transcriptómicos para identificar epítopos no descritos para análisis adicionales de reactividad. Estos enfoques permitieron la identificación de nuevos antígenos del pasto Timothy que son blanco de células T y no de sIgE. Esto también permitió la evaluación del potencial de activación de las células T de estos antígenos del pasto Timothy. Estas metodologías quizá faciliten el desarrollo de inmunoterapias dirigidas contra células T específicas en el futuro.
De manera adicional, el diagnóstico resuelto por componentes (CRD) que usa técnica automatizadas de análisis en micromatrices con alérgenos recombinantes muy purificados mejorará la caracterización del tipo de reacción alérgica al permitir el discernimiento entre reacciones cruzadas o sensibilizaciones múltiples. La determinación de la estructura cristal de los alérgenos y sus cambios por mutaciones favorecerá el entendimiento de las consecuencias del reconocimiento de la IgE y la reactividad cruzada.
Diagnóstico
El diagnóstico de alergia a los alimentos se basa en síntomas clínicos. Es importante realizar una historia clínica detallada para identificar el alérgeno detonante, mientras que una historia dietética completa es requisito previo para pruebas diagnósticas adicionales. La cuantificación de la IgE específica (sIgE) y las pruebas cutáneas por escarificación (SPT) pueden identificar la sensibilización a un alérgeno específico. Sin embargo, los resultados positivos en estas pruebas no predicen de forma necesaria la existencia de una alergia alimentaria clínicamente significativa. Puede ser tentador utilizar grandes baterías de pruebas, pero éstas pueden carecer de especificidad y arrojar resultados falsos positivos. Por lo tanto, las guías de la EAACI para alergias a los alimentos y anafilaxia recomiendan realizar pruebas tanto para alimentos como para aeroalérgenos que correlacionen con la presentación clínica, la edad, la ubicación geográfica, y los hábitos alimentarios del paciente. Un método emergente para mejorar y estandarizar los inmunoensayos es el uso de IgE específica a alérgenos monoclonales como control, que puede producirse por hibridomas.
De manera importante, una prueba cutánea debe utilizar de preferencia alimentos frescos, en especial frutas y verduras, en lugar de extractos comerciales. La producción de estos extractos comerciales vía procesos termales puede destruir proteínas termolábiles que contribuyen a la alergenicidad de los alimentos, y así producir resultados falsos negativos.
Mientras que las pruebas cutáneas y la sIgE se utilizan en el diagnóstico de sensibilización alérgica, estudios recientes sugieren que estos dos ensayos no son pruebas intercambiables, ya que muestran sólo una concordancia moderada en niños pequeños. Un estudio también sugiere que los resultados de las pruebas cutáneas se relacionan de manera más estrecha a los síntomas clínicos que la sIgE en niños menores de 5 años. Además, en pacientes adultos con alergia a los alimentos asociada al polen de abedul, también llamada síndrome de alergia oral, los niveles de IgE, IgG4, o IgA específicos a la mayoría de los alérgenos relacionados a Bet v 1 no tuvieron correlación con alergia clínica. Sin embargo, todos los pacientes alérgicos al durazno y a la soya tenían una prueba positiva de activación de basófilos (BAT). La BAT se puede considerar como una prueba de provocación ex vivo, donde los basófilos responden con degranulación ante diferentes alérgenos. Por lo tanto, las diferentes pruebas de alergia se complementan entre sí y sus resultados deben analizarse de forma conjunta con el fin de diagnosticar correctamente las alergias e identificar sus alérgenos contribuyentes.
La predicción de la gravedad de una reacción alérgica es de suma importancia clínica después del diagnóstico de una alergia y la identificación del alérgeno desencadenante. un marcador confiable para predecir el riesgo de anafilaxia en niños con alergia al veneno de himenópteros es la triptasa sérica basal (SBT), un marcador para la actividad de los mastocitos. La reacción anafiláctica en la alergia a los alimentos se asocia más a menudo con alergia a los frutos secos y al cacahuate en comparación con otros tipos de alimentos. De manera interesante, los niños con alergia a las nueces y al cacahuate tuvieron niveles significativamente más elevados de SBT que aquellos con alergia a la leche y al huevo, lo que sugiere que los niveles de SBT pueden ser útiles como un marcador predictivo de la anafilaxia en niños con alergias a los alimentos.
El estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria es una prueba de provocación oral (OFC), que provee una prueba directa de la relevancia clínica de un alérgeno. De manera importante, es recomendable estratificar el riesgo de una reacción anafiláctica antes de realizar una OFC. El efecto protector de un nivel elevado de IgE total en pacientes con alergia al veneno de himenópteros está bien documentado. Del mismo modo, un nivel bajo de IgE hace a los pacientes más propensos a presentar reacciones más graves. La hipótesis propuesta para estos efectos es que la saturación de los receptores de IgE por IgE no específica impide la unión con la sIgE y la degranulación secundaria de basófilos. Estudios recientes apoyan el uso de los niveles de IgE para la predicción de la reactividad alérgica y así estratificar el riesgo, ya que los niveles de IgE total también correlacionaron de manera inversa con la respuesta en la OFC en pacientes con alergias al huevo y a la proteína de la leche de vaca (APLV). Otro método para predecir la reacción en la OFC involucra probar componentes individuales con CRD. Por ejemplo, en pacientes alérgicos a la avellana y al maní los componentes sIgE Cor a 14 y Ara h 2 fueron más efectivos para diferenciar a los pacientes tolerantes y alérgicos que la sIgE para avellana o cacahuate. En los niños con APLV con sensibilización al huevo pero que nunca habían consumido huevo, la probabilidad de una OFC positiva se determinó en 94% cuando el tamaño de la roncha era ≥ 8 mm en la prueba cutánea para la clara de huevo y/o la sIgE para la clara de huevo era ≥ 8.36 kU/l. Por lo tanto, en algunos pacientes la OFC puede ser innecesaria o se puede posponer de acuerdo a su repertorio de IgE compuesto por IgE total, sIgE e sIgE para cada componente.
Un estudio reciente sugiere que la cuantificación de células Th2 que secretan IL-4 e IL-13 específicas para caseína en niños con sospecha de APLV podría proporcionar guía diagnóstica para esta alergia alimentaria. Este estudio encontró que el número de células Th2 específicas para caseína en niños con APLV confirmada fue significativamente mayor en comparación con los niños sin APLV. Además, el número de las células Th2 secretoras de IL-4 y IL-13 específicas para caseína correlacionó de manera inversa con la dosis acumulada de leche de vaca tolerada. La confirmación de estos hallazgos en estudios más amplios proporcionará más pruebas de que este ensayo funcional puede ayudar a mejorar el diagnóstico, la estratificación del riesgo, y de manera potencial a eliminar la necesidad de las OFC en ciertos casos de APLV.
La inmunoterapia específica (AIT) actúa sobre las células T CD4+ y resulta en la disminución de células T cooperadoras tipo 1 (Th1) y tipo 2 (Th2) y en la generación de células T reguladoras. Ya que es baja la frecuencia de células T CD+ específicas al alérgeno, una herramienta prometedora para monitorizar a las células T CD4 + específicas al alérgeno durante la AIT podría ser la detección por medio de los complejos de MHC clase II/péptidos tetrámeros. Por desgracia, un estudio reciente mostró que mientras que la especificidad de este estudio fue muy alta, la sensibilidad fue bastante baja, con sólo 12 de 27 (44%) clonas de células T específicas para alérgenos detectadas. Por lo tanto, la cuantificación de células T CD4 + específicas al alérgeno con las técnicas actuales debe interpretarse con precaución.
Síntomas
El síndrome de alergia oral es un tipo de alergia alimentaria localizada inmediata mediada por IgE a frutas y verduras que sucede principalmente en pacientes con sensibilización al alérgeno principal del polen del abedul (Bet v 1) debido a reactividad cruzada con alérgenos de alimentos derivados de plantas (Mal d 1- manzana, Pru av 1-cereza, Cor a 1-avellana, Ara h-8 cacahuate). Se manifiesta con prurito y edema de los labios, la lengua y la faringe. La digestión, la cocción y el procesamiento reducen la alergenicidad de estos alérgenos mediada por IgE; por lo tanto, el OAS se desencadena sólo tras consumir alimentos crudos y las reacciones sistémicas son muy raras. Por desgracia, la AIT con polen de abedul no influye en la curación de la OAS, posiblemente debido a algunas características estructurales únicas de Bet v 1 que no están presentes en alimentos relacionados con PR-10 como la avellana o la manzana.
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave y potencialmente mortal. Las manifestaciones típicas de órganos se enlistan en la Tabla 1. Estudios epidemiológicos sugieren que hasta en 30% de los casos, cofactores como el ejercicio físico, el consumo de alcohol, la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o infecciones desencadenan una reacción anafiláctica grave. Estos cofactores, también conocidos como factores de aumento, pueden disminuir el umbral para una reacción, aumentar la gravedad, o revertir una tolerancia clínica previamente adquirida. Se debe aconsejar siempre a los pacientes de los posibles factores de riesgo y las medidas preventivas adecuadas. También debe tenerse en cuenta el perfil de sensibilización de los niños con alergia a los alimentos a la hora del asesoramiento. Los niños con historia de anafilaxia parecen más propensos a tener IgE elevada para el cacahuate crudo y positividad múltiple para Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3.
Tratamiento
Los dos principales componentes del tratamiento de la alergia a alimentos son la evitación del alimento desencadenante y la preparación para una exposición accidental. La extensión de la responsabilidad asignada a la población general por medio de políticas de salud pública es un tema muy debatido en el campo de la alergia a los alimentos. Un paso importante es el etiquetado correcto de los ingredientes de los alimentos y el entrenamiento adecuado del personal en la industria alimentaria. El etiquetado incorrecto es una preocupación que todavía es común, en especial en alimentos no preempaquetados con etiquetado voluntario de los alérgenos, como los productos de panadería.
A pesar de que existe una mayor conciencia del problema, las tasas de incidencia anual de exposición accidental al cacahuate se mantienen estables entre 12-14% en niños alérgicos al cacahuate en los últimos 10 años. La primera línea de tratamiento de emergencia para la anafilaxia es la administración de adrenalina intramuscular por medio de un autoinyector; los antihistamínicos y los corticoesteroides no se recomiendan como tratamiento de primera línea. A pesar de estas indicaciones, los autoinyectores de adrenalina (AAI) aún son infrautilizados. Por lo tanto, es necesario educar a los pacientes, sus cuidadores y médicos sobre la evaluación adecuada de los riesgos de reacciones alérgicas accidentales y el tratamiento de situaciones de emergencia.
Nuevas terapias prometedoras para la alergia alimentaria mediada por IgE están actualmente en evaluación. La inmunoterapia específica a alérgenos, que incluye la administración sublingual y oral (OIT), se establece para inducir tolerancia a alérgenos específicos. Sin embargo, no todos los estudios sobre la AIT demostraron un beneficio y el riesgo de reacciones adversas como anafilaxia requiere consideración. Por otra parte, la tolerancia parece ser sólo transitoria ya que después de la interrupción de la dosis de mantenimiento del alérgeno algunos pacientes pierden su tolerancia. Esta observación clínica de la pérdida de tolerancia ocurre en concordancia con una falta observada de cambios inmunológicos en las pruebas cutáneas por escarificación, así como en ensayos in vitro. En los niños con APLV, la determinación de sIgE a componentes antes del inicio de la OIT demostró ser un predictor útil de éxito de la OIT. En este estudio, los niveles elevados de sIgE para a-lactoalbúmina, b-lactoglobulina y caseína se asociaron con tolerancia de una dosis más baja de leche de vaca, mientras que un aumento en la concentración de IgG4 se asoció con mayor tolerancia.
Los agentes biológicos, también llamados biológicos, son terapias relativamente más nuevas que se sintetizan por organismos vivos. Estas moléculas se dirigen contra mediadores específicos de una reacción alérgica tales como citocinas, anticuerpos o receptores. Uno de estos biológicos es el omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, aprobado para el tratamiento del asma. Cuando se administra el omalizumab en conjunto con la OIT, la eficacia de la OIT puede mejorar y puede ocurrir una disminución en las reacciones sistémicas. Por lo tanto, en pacientes altamente reactivos, los agentes biológicos pueden convertirse en una importante herramienta terapéutica adyuvante. Sin embargo, en un estudio prospectivo en pacientes con EOE, el omalizumab falló en mejorar los síntomas o reducir el recuento de eosinófilos en el tejido esofágico. Objetivos adicionales que incluyen la IL-5 y la IL-9 están ya bajo investigación, y el aumento de la comprensión de la patogénesis de los diferentes subtipos de la alergia a alimentos resultará en la emergencia de nuevos blancos terapéuticos.
Diferentes medidas preventivas dirigidas a las alergias alimentarias están en gran debate. Por ejemplo, los estudios muestran que en los infantes en riesgo alto de desarrollar una enfermedad alérgica el uso de fórmulas extensa o parcialmente hidrolizadas y evitar las fórmulas estándar de leche de vaca por los primeros 4 meses de vida es benéfico si no es posible la alimentación al seno materno. Sin embargo, muchos de estos estudios que examinan las medidas preventivas carecen de parámetros de resultados bien definidos y son de bajo poder.
Calidad de vida
La vigilancia constante en la evitación de alimentos específicos para prevenir una reacción alérgica, así como el tratamiento de una reacción aguda (incluida la aplicación de adrenalina) a menudo ejerce una enorme presión sobre los pacientes y sus cuidadores. Los instrumentos validados de calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) están disponibles para niños y sus padres o cuidadores, adolescentes y adultos con alergias a alimentos. De manera interesante, un estudio sobre la HRQL mostró que la experiencia de anafilaxia tuvo un impacto limitado en la HRQL; también encontró que las alergias al pescado y la leche en los adultos y a los cacahuates y la soya en los niños causaron mayor discapacidad en la HRQL en comparación con otros alimentos. Un estudio prospectivo de cohorte que examinó la calidad de vida asociada a la alergia a alimentos encontró que realizar una prueba de provocación con alimentos mejoró la calidad de vida sin importar su resultado. Esta mejora perduró en los pacientes tolerantes, mientras que declinó luego de 6 meses en los pacientes alérgicos. El uso de los instrumentos de HRQL quizá permitan a los médicos deducir ideas inesperadas hacia el interior de factores que perjudican la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes. Por último, esta información ayudará a mejorar el tratamiento de los pacientes alérgicos a alimentos.
Alergia a la proteína de la leche de vaca y alergia al cacahuate
Tanto la APLV y la alergia al cacahuate son alergias relativamente comunes con algunas características clínicas específicas y nuevos hallazgos. Un estudio reciente demostró que dos tercios de los niños con APLV superan su alergia durante el primer año de vida. Sin embargo, es menos probable que los niños con IgE específica en el diagnóstico inicial toleren la leche de vaca durante la reexposición al año de vida que los niños con APLV no mediada por IgE. En contraste con la APLV, en el que la mayoría de los pacientes supera la alergia, sólo 22% de los niños diagnosticados con alergia al cacahuate al año de vida desarrolló tolerancia a los 4 años de edad.
De manera interesante, una técnica de análisis en micromatrices detectó múltiples alérgenos en la leche materna, incluso alérgenos de la leche de vaca. Esto puede explicar el desarrollo de síntomas en los niños alimentados al seno materno que no ingieren leche de vaca. Similar a los alérgenos de la proteína de leche de vaca, los alérgenos del cacahuate como Ara h 2 y Ara h 6 se transfieren en la leche materna humana y tienen actividad inmunológica. Sin embargo, la administración de leche materna humana que contenía alérgenos del cacahuate pareció provocar tolerancia en ratones sometidos a un procedimiento de sensibilización oral al cacahuate. Un estudio reciente de intervención en infantes en riesgo alto para enfermedad atópica demostró que la introducción temprana del cacahuate en la dieta en comparación con la evitación resultó en una reducción dramática en la frecuencia de alergia al cacahuate a los 60 meses de edad. Estos hallazgos atraerán preguntas acerca del momento óptimo y las medidas adecuadas de protección para la introducción de diferentes alérgenos en la dieta de los infantes.
La alergia al cacahuate tiene una prevalencia de aproximadamente 1-2% en niños del hemisferio occidental, mientras que en países asiáticos es muy rara. De manera interesante, los niños australianos con padres nacidos en Asia están sobrerrepresentados entre los niños con alergia al cacahuate en Australia. Se plantea la hipótesis de que las interacciones genéticas y ambientales quizá expliquen estos resultados, como diferencias en el clima, exposiciones microbianas y hábitos alimenticios. La IgE específica para Ara h 2 o Ara h 6 se puede utilizar para confirmar la alergia al cacahuate en niños y adultos con alta especificidad. Sin embargo, una sensibilidad relativamente baja de 70% en adultos significa que un resultado negativo no excluye de manera necesaria la alergia al cacahuate. En un estudio que examinó patrones de reconocimiento de la IgE dependientes de la edad en alergia al cacahuate, Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3 sólo fueron positivos en pacientes que experimentaron el inicio de la alergia en la infancia previo a la edad de 14 años. Los pacientes con inicio tardío de alergia al cacahuate se sensibilizaron principalmente a los componentes del cacahuate que tenían reacción cruzada con polen (Ara h 8) o con alimentos derivados de plantas (Ara h 9). El mecanismo exacto subyacente a estos diferentes patrones de reconocimiento no se conoce en la actualidad. Se especuló que la alteración de la barrera intestinal observada en los niños con una predisposición genética para enfermedades alérgicas conduce a un aumento de la permeabilidad intestinal y permite la sensibilización a las proteínas de almacenamiento.
Las diferencias geográficas en los patrones de sensibilización también se demostraron para la alergia al cacahuate. En la población mediterránea, la prevalencia de sensibilización a Ara h 2 es menor y para Ara h 9 es mayor en comparación con los países del norte de Europa. De manera interesante, en un estudio español, la BAT para Ara h 2 mostró una sensibilidad alta para la alergia al cacahuate, pero la correlación con la sIgE para Ara h 2 fue pobre. Estos resultados indican que diferentes pruebas requieren evaluación en diferentes poblaciones.
Otro hallazgo clínicamente relevante con componentes de la sIgE es el alto valor predictivo de Ara h 2 para reacciones sistémicas al cacahuate como la anafilaxia. En dos cohortes diferentes que incluyeron niños y adultos, el nivel de sIgE para Ara h 2 correlacionó en gran manera con la probabilidad de una reacción sistémica.
Conclusión
En conclusión, el campo de la alergia a alimentos está en constante evolución y aún quedan muchas preguntas por resolver. Estudios de cohorte como el Europrevall permitirán la estandarización de enfoques diagnósticos y terapéuticos, así como la colección de datos y material biológico para la investigación clínica y traslacional. Son necesarios estudios futuros básicos y clínicos para aclarar más los mecanismos patológicos de la alergia alimentaria y para mejorar las estrategias preventivas, las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas.
Issue
Update on food allergy
A. Carrard1,
D. Rizzuti2 and
C. Sokollik2
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. Daniel Cantú Moreno Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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