La IT se usa a nivel mundial desde hace más de un siglo y es en la actualidad la única terapia causal para el tratamiento de las alergias respiratorias y por venenos de himenópteros. Aunque las indicaciones clínicas para la IT son específicas y aceptadas de manera amplia, las contraindicaciones para la IT difieren entre las guías clínicas.
Una contraindicación clínica a la IT es una situación en la cual el extracto alergénico no debe darse a un paciente por razones de seguridad (por ejemplo, por enfermedad concomitante o tratamiento con otro medicamento). Las contraindicaciones deben ser no ambiguas, comprensibles y definidas de forma clara. En la actualidad, no se encuentra un acuerdo general en cuanto a algunas enfermedades concomitantes y situaciones que sean contraindicaciones clínicas, o si las contraindicaciones aplican a la IT con aeroalérgenos o a la inmunoterapia con veneno (ITV). Las contraindicaciones clínicas (CIC) pueden ser “absolutas” o “relativas”, de acuerdo si una condición/enfermedad hace al uso particular de la IT no recomendable de forma absoluta (razón absoluta) o potencial (relativa). Tratar un paciente con contraindicaciones relativas se justifica, si el beneficio esperado supera cualquier riesgo de empeorar la condición. El uso de estos términos es inconsistente. Además, no está bien establecido si las mismas CIC aplican a la inmunoterapia sublingual (ITSL) y la inmunoterapia subcutánea (ITSC).
A menudo surgen puntos éticos, legales y clínicos de estas controversias. Por lo tanto, los médicos deben explicar las CIC al paciente en términos de riesgo-beneficio cuando se indique la IT. EL objetivo de este Fuerza de Trabajo (FT) de la EAACI fue evaluar las evidencias actuales publicadas sobre las CIC de la IT para alergia respiratoria (rinitis y asma) y la ITV. Se valoraron las recomendaciones clínicas según la categoría de la evidencia publicada y el nivel de cada recomendación.
Este documento de posición es el resultado del esfuerzo combinado de los Grupos de Interés de IT e Hipersensibilidad al Veneno de la EAACI.
Metodología
La FT comprende 14 especialistas europeos en Alergia e Inmunología Clínica. Miembros seleccionados del panel realizaron una búsqueda de literatura para identificar las condiciones clínicas más comunes y relevantes y las comorbilidades que en la actualidad se consideran como contraindicaciones clínicas “absolutas” o “relativas” de la IT para la alergia respiratoria y por venenos. Otros cinco miembros del panel asesoraron los reportes recuperados. Las guías clínicas nacionales e internacionales y de comunicación directa con las Sociedades Nacionales de Alergia también participaron cuando fue necesario.
Después de definir las CIC más comunes de la IT, nueve miembros del panel se asignaron para revisar la literatura de cada tema con Medline (PubMed). Los resultados se compararon con aquellos de un bibliotecario independiente (JHB).
En total, 2333 artículos publicados se evaluaron para revisar cada resumen o publicación en detalle. Sólo 150 artículos dieron información útil en las CIC para la IT; la mayoría de estos fueron reportes de casos o series de casos.
De acuerdo a los resultados de la búsqueda, se seleccionaron las siguientes CIC:
1. Asma
2. Enfermedades autoinmunes
3. Neoplasias malignas
4. β-bloqueadores
5. Inhibidores la enzima convertidora de angiotensina (IECAS)
6. Inhibidores de la monoamino oxidasa
7. Enfermedades cardiovasculares
8. Niños (menores de 5 años)
9. Embarazo
10. Inmunodeficiencias adquiridas (VIH y SIDA)
11. Otras enfermedades crónicas (infecciones crónicas, inmunodeficiencias congénitas, enfermedades mentales, trastornos inflamatorios crónicos), condiciones que requieren medicamentos inmunosupresores, inhabilidad para comunicarse y mal apego.
En vista de los muchos diferentes tipos de neoplasias o enfermedades autoinmunes reportadas, se siguió el último reporte de la Organización Mundial de la Salud sobre las presentaciones más comunes de esas condiciones médicas para priorizar la búsqueda.
Cada condición se evaluó de manera sistemática con las siguientes preguntas: (1) ¿Existe algún efecto negativo de la IT en esta enfermedad/condición concomitante? (2) ¿Son más frecuentes o más graves los efectos secundarios esperados relacionados con la IT? Y (3) ¿Se espera que la IT sea menos eficaz?
Una vez que la evidencia publicada se discutió por todos los miembros del panel, se hicieron las recomendaciones; la categoría de evidencia y nivel de recomendación se calificaron de acuerdo a la “Clasificación de la evidencia y recomendaciones” de Shekelle.
Resultados
1. Asma
• La IT sólo debe considerarse para el tratamiento de pacientes con asma cuyos síntomas se asocien de forma clara al alérgeno relevante.
• Los metaanálisis confirmaron que la IT puede reducir de manera significativa los síntomas del asma y los medicamentos requeridos, así como también produce un cambio favorable en la función pulmonar o la hiperreactividad bronquial en adultos y niños.
• La eficacia de la IT en pacientes con asma por lo general se considera mayor cuando se administran extractos estandarizados, de un solo alérgeno de ácaros del polvo de casa, caspa de animales, pastos, árboles o Alternaria. En la actualidad falta evidencia definitiva para el uso de extractos de alérgenos múltiples y para alérgenos de otros hongos y cucarachas.
• Existe una heterogeneidad metodológica estadística y clínica significativa en estudios de IT en el asma, que necesita tomarse en consideración cuando se evalúan los resultados. Se requiere la estandarización de las escalas de síntomas y medicamentos del asma para una interpretación más fácil de estudios futuros. Los pacientes con asma grave por lo general se excluyen de los ensayos clínicos, y, por tanto, faltan los datos que usan el FEV1 como un parámetro de control. En un ensayo prospectivo de ITSC con extractos estandarizados de ácaros en 125 pacientes con asma, la exacerbación del asma ocurrió en 73.3% de los apcientes con asma con FEV1 < 80% comparado con 12.6% de los sujetos con FEV1 > 80% (P < 0.0001).
• Cuando se administra la IT, el nivel de “control clínico actual” para cada paciente debe evaluarse de manera adecuada, medir el pico flujo antes de cada aplicación y posponerla si la función pulmonar disminuyó >20% del mejor valor personal.
• Los pacientes con asma que es grave o no controlada con farmacoterapia, están en riesgo creciente de reacciones sistémicas más frecuentes y más graves a los aeroalérgenos, sobre todo cuando se usa ITSC.
• Una encuesta europea de 1738 pacientes, con 60785 aplicaciones, concluyó que son más frecuentes las reacciones sistémicas en pacientes con asma que en los que no tienen asma (4.1% vs 1.1%, de manera respectiva).
• Encuestas en los EEUU encontraron que las muertes por ITSC fueron más comunes en pacientes asmáticos sintomáticos, lábiles o ambos. El enfoque en EEUU involucra mezclas extemporáneas, por lo que los hallazgos no pueden aplicarse en general. En 1986, el Comité sobre Seguridad de los Medicamentos del Reino Unido reportó que 16/17 fatalidades ocurrieron en pacientes con asma coexistente, pobremente controlada.
• Las guías clínicas establecen que la IT no debe iniciarse en pacientes con síntomas de asma pobremente controlados. En pacientes con asma, se recomienda que la IT con aeroalérgenos no debe iniciarse a menos que el asma esté controlada.
• El uso de premedicación, antihistamínicos u omalizumab como estabilizadores de asma en pacientes de difícil control puede ampliar la indicación de la IT.
• Los estudios sugieren un perfil de seguridad mayor de la IT al usar ITSL y alergoides en comparación con extractos de depósito o acuosos, lo que indica que estos pueden ser alternativas más seguras para pacientes con asma. Se necesitan más estudios para confirmar esta observación.
• En cuanto a la ITV, los pacientes alérgicos a los himenópteros con asma basal se tratan de manera regular, pero no existe información específica publicada que valore este tópico. El asma debe valorarse de manera apropiada en todas las visitas para la ITV.
• Conclusión: (i) El asma pobremente/no controlada es una CI absoluta (pero probablemente temporal) para la IT. (ii) El asma parcialmente controlada es una CI relativa para IT. (Tabla 2). El asma bien controlada (sin importar su gravedad) no es una CI para la IT. Nivel de recomendación: A para ITSC; D para ITSL; NR para ITV.
2. Trastornos autoinmunes
• La coexistencia de trastornos/enfermedades autoinmunes (TAI) en la actualidad se considera que es una contraindicación relativa en algunas guías, y una contraindicación absoluta en otras. Existen pocos reportes sobre este tema, principalmente debido al hecho de que la mayoría de los alergólogos son muy reacios a indicar IT en pacientes con TAI.
• Hay pocos reportes de casos que conecten el desarrollo de TAI con IT basada en aluminio. En los reportes respectivos, existe evidencia para el desarrollo del síndrome de Sjögrens, esclerosis múltiple, pericarditis, vasculitis, artritis reumatoide y esclerodermia, que ocurrieron durante el primer año de la IT en pacientes sin evidencia de TAI previo al inicio de IT. Sólo un caso comprobado se publicó sobre manifestaciones de artritis reumatoide inducida por ITV para abeja, en un paciente con factor reumatoide y anticuerpos citrulinados antineutrofilicos negativos. Sólo es especulación si estos casos pueden caer en el síndrome autoinmune/autoinflamatorio inducido por adyuvantes descrito de forma reciente.
• El TAI más asociado a IT, según los reportes de casos durante el periodo 1980-1993, es la vasculitis, que ocurre, con ITSC que contiene mezcla de alérgenos. La vasculitis leucocitoclástica se reportó durante la terapia de mantenimiento con extractos de alérgenos del polen Cupressus arizonica.
• Existen pocos casos de TAI preexistentes que no se afectaron con la IT. Un reporte de caso describe a un paciente con lupus eritematoso sistémico, tratado con ITV para véspidos mixtos, sin mostrar exacerbaciones de la enfermedad por al menos un año de tratamiento.
• Se revisaron los marcadores inmunológicos séricos correlacionados con TAI en 3 grupos de niños con asma atópica: los primeros sin tratamiento, los segundo con ITSC tratados por un máximo de 3 años y los terceros tratados con ITSC por 4-5 años. No se encontraron diferencias en los niveles de marcadores entre los grupos.
• En un estudio observacional basado en registros, la incidencia de TAI y enfermedad isquémica coronaria se comparó en pacientes tratados con ITSC y pacientes con farmacoterapia convencional, durante un periodo de 12 años. El resultado fue favorable para el grupo con IT, que mostró un riesgo más bajo de desarrollo de TAI o enfermedad cardiaca isquémica comparado con el grupo con farmacoterapia.
• No se identificaron estudios controlados sobre los riesgos asociados a la IT en pacientes alérgicos con TAI subyacente. La preocupación en cuanto el empeoramiento de la enfermada subyacente es una hipótesis en gran medida y debe considerarse la heterogeneidad entre los diferentes tipos de TAI.
• No se encontraron estudios controlados sobre la influencia de los TAI en la eficacia de la IT, o si los TAI son un factor predisponente para efectos secundarios graves durante la IT. Sin embargo, las guías clínicas acuerdan que la IT debe suspenderse en el caso de desarrollar un TAI y que la IT se contraindica en pacientes con TAI activos.
• Conclusión: Se debe ser cauteloso cuando se prescribe IT en pacientes con TAI. Por la falta de información disponible, existe una CI relativa con TAI en remisión y CI absoluta en TAI activos. Nivel de recomendación: D
3. Neoplasias malignas
• Los tumores malignos agudos concomitantes o clínicamente importantes se consideran como CI absolutas para la IT con aeroalérgenos por algunas guías clínicas, mientras en otras no se mencionan estas enfermedades. No están disponibles estudios controlados hacer de la eficacia o los riesgos de la IT en estos pacientes.
• El riesgo aumentado de una exacerbación de la enfermedad debida a la IT en pacientes con neoplasias malignas es teórico, y esta contraindicación se estableció por razones éticas y de seguridad, ya que no se puede descartar una posible interacción inmunológica entre el cáncer y la IT.
• No existen interacciones teóricas (farmacéuticas u otras) publicadas o documentadas entre el tratamiento de un trastorno maligno subyacente y la IT, ni sobre interacciones entre los medicamentos usados para tratar una posible reacción anafiláctica debida a la IT y el tratamiento del cáncer.
• En pacientes alérgicos al veneno de riesgo alto (mastocitosis o reacción que amenazó la vida) con una neoplasia concomitante, la IT está indicada para prevenir una reacción fatal en el caso de una picadura por himenópteros.
• Conclusión: Las enfermedades malignas se consideran una CI absoluta, pero la IT es una opción altamente recomendada en pacientes alérgicos al veneno de riesgo alto. Nivel de recomendación: D
4. β-bloqueadores
• Hay mucha información de estudios experimentales realizados en humanos y animales, así como evidencia clínica anecdótica de que en la anafilaxia influye el bloqueo farmacológico de los receptores β-adrenérgicos. Existe evidencia que las gotas oftálmicas de β-bloqueadores pueden tener un efecto sistémico.
• Sin embargo, la pluralidad de variables no controladas hace impredecible la susceptibilidad de los pacientes individuales al efecto de los β-bloqueadores aplicados de forma tópica y oral.
• Los β-bloqueadores alteran de forma dramática las acciones farmacológicas de la epinefrina/adrenalina y el isoproterenol, puedes ser necesarias dosis hasta 80 veces mayores, por lo que el tratamiento de emergencia puede ser inefectivo o quizá produzca efectos α-adrenérgicos y vagotónicos no deseados. Además, el bloqueo de las acciones β1 y β2 de la epinefrina puede facilitar la acción α-adrenérgica y los efectos vagotónicos, que pueden resultar en liberación aumentada de mediadores, broncoconstricción y bradicardia.
• Hay dos estudios grandes sobre ITV, con 1389 y 680 pacientes, de manera respectiva, y uno sobre ITSC con 3178 pacientes que evaluaron si los pacientes que tomaban β-bloqueadores están en un riesgo mayor de efectos secundarios durante la IT. Concluyeron que el tratamiento con β-bloqueadores no aumentaba la incidencia de reacciones sistémicas; la terapia con β-bloqueadores no fue un predicho independiente para una intervención de emergencia durante la ITV; y las reacciones no fueron más graves que en el grupo control.
• En un estudio observacional de la EAACI, los β-bloqueadores no se identificaron como un factor de riesgo independiente para anafilaxia grave por venenos, esto fue consistente con el resultado de un gran estudio australiano sobre anafilaxia.
• Sin embargo, también se reportó que los β-bloqueadores no se encontraron asociados con síntomas de anafilaxia grave (sincope o hipotensión), pero si con involucro de >3 órganos y hospitalización.
• Los pacientes de la tercera edad con alergia al veneno y comorbilidad con enfermedad cardiovascular se consideraron de riesgo alto para muerte en el caso de picadura de insectos. En estos pacientes, que son más probables de usar β-bloqueadores, la ITV debe aplicarse cuando esté indicada.
• Conclusión: Existe buena evidencia que la anafilaxia no es más frecuente en pacientes que reciben β-bloqueadores. Por otro lado, estos pacientes pueden tener un riesgo elevado de reacción sistémica grave y que el tratamiento de emergencia podría ser inefectivo. Basado en la proporción de riesgo-beneficio, no hay contraindicación para la IT en pacientes tratados con β-bloqueadores, y una contraindicación relativa para la IT con alérgenos inhalantes. Cuando sea posible, los β-bloqueadores deben sustituirse en pacientes con IT. Si se requieren los β-bloqueadores y no existe alternativa disponible, los pacientes deben evaluarse con precaución, basados en una evaluación individual del riesgo-beneficio. Nivel de recomendación: C
5. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• Existe evidencia clínica anecdótica que un grupo de pacientes tratados con IECAs tiende a tener hipotensión grave en el caso de una reacción alérgica debida a ITV.
• En teoría, el sistema renina-angiotensina (RAS) es parte de la respuesta fisiológica compensatoria a la anafilaxia, y, por tanto, los IECAs pueden alterar una respuesta efectiva en algunos casos de anafilaxia. Por consiguiente, en casos de actividad disminuida del RAS debida a una disfunción, los síntomas pueden agravarse debido a una respuesta insuficiente en la anafilaxia.
• Un estudio observacional multicéntrico de la EAACI en 680 pacientes no identificó a los IECAs como un factor de riesgo independiente para efectos secundarios relacionados con la ITV durante la fase de inducción. Esto coincide con información muy reciente de un gran estudio observacional de cohorte de un solo centro que incluyó 743 pacientes con ITV.
• Sin embargo, existe información de un estudio basado en retos a picaduras de que los IECAs pueden reducir la eficacia de la ITV.
• Si los IECAs aumentan el riesgo de una anafilaxia más grave aún está en debate. En un estudio observacional multicéntrico de la EAACI de pacientes no tratados con alergia al veneno, aquellos que recibieron IECAs tuvieron un riesgo ligeramente superior para anafilaxia grave (OR 2.26%, IC 95% 1,13-4.56). Los IECAs se asocian con el involucro de >3 órganos o sistemas y una necesidad de admisión al hospital durante la anafilaxia de diferentes etiologías.
• Conclusión: Los IECAs no aparecen estar relacionados con los efectos secundarios durante la ITV, pero pueden ser un factor de riesgo para una anafilaxia grave y falla de la ITV. Los IECAs deben sustituirse con una alternativa en pacientes con ITV, si es posible. No existe contraindicación para la IT con alérgenos inhalados en pacientes tratados con IECAs. Nivel de recomendación: C
6. Inhibidores de la monoamino oxidasa
• Hoy en día, la prescripción de inhibidores de la MAO es muy limitada, debido a la amplia gama de interacciones potencialmente peligrosas, tales como taquicardia e hipertensión.
• La mayor preocupación con su uso en el contexto de la AIT es que previenen la descomposición de los fármacos simpaticomiméticos; por lo tanto, el tratamiento de emergencia con epinefrina puede causar hipertensión grave o taquicardia en pacientes que reciben IMAO irreversibles.
• Sin embargo, la seguridad de la epinefrina con inhibidores de la MAO es objeto de controversia.
• Los inhibidores reversibles de la MAO-A son menos propensos a inducir estos efectos secundarios.
• Conclusión: No hay ninguna contraindicación para la AIT en pacientes tratados con inhibidores de la MAO, pero se recomienda precaución con el uso de epinefrina en pacientes tratados con ellos. Fuerza de la recomendación: D.
7. Enfermedades cardiovasculares
• Los estudios de fatalidad mostraron que los pacientes de edad avanzada con alergia al veneno de himenópteros y enfermedades cardiovasculares preexistentes tienen un riesgo mayor de morir a causa de una picadura. Por lo tanto, en contraste con las alergias respiratorias, la VIT se realiza con frecuencia en los pacientes de edad avanzada.
• Hasta donde se sabe, no se dispone de datos en relación con un riesgo mayor de efectos secundarios inducidos por la AIT o necesidad de tratamiento de emergencia en pacientes con enfermedad coronaria y arritmias cardíacas.
• Por otro lado, en un estudio observacional basado en registros de 10 años, la SCIT se asoció con un riesgo menor de desarrollar enfermedad cardíaca isquémica e infarto agudo de miocardio en comparación con la terapia convencional.
• Conclusión: De acuerdo a la relación riesgo/beneficio, las enfermedades cardiovasculares per se no son contraindicaciones para la VIT, pero son una contraindicación relativa para la AIT con alérgenos inhalados. El estado de la enfermedad cardiovascular, su tratamiento y el riesgo de anafilaxia (que necesite un tratamiento epinefrina) debe evaluarse de manera cuidadosa, de preferencia con el cardiólogo, antes de iniciar la AIT. Fuerza de la recomendación: D.
8. Niños menores de 5 años de edad
• En varias guías de AIT, 5 años se define como el límite mínimo de edad para los niños que pueden beneficiarse de este tratamiento, basado más en razones prácticas que en la evidencia. Los problemas prácticos, como la cooperación limitada, existen en este grupo de edad.
• La capacidad limitada de los niños para informar de los primeros signos y síntomas de efectos secundarios alérgicos graves podría considerarse como un problema de seguridad. Sin embargo, esto no demostró ser un problema para los niños y los niños con alergia alimentaria sometidos a protocolos de desensibilización oral.
• Existen pocos estudios basados en la evidencia que muestran la eficacia del tratamiento con AIT en este grupo de edad. La eficacia de la inmunoterapia sublingual se investigó en un metaanálisis y los resultados mostraron que es un tratamiento efectivo para la rinitis alérgica y el asma en niños de 3-18 años.
• En un estudio realizado en Cuba que incluyó niños de 2-5 años que recibieron ITSL para la alergia a los ácaros del polvo doméstico, sólo se reportaron reacciones adversas locales leves a moderadas. No hubo diferencias en el perfil de seguridad de la ITSL en niños <5 años y niños de más edad.
• Un estudio de vigilancia posterior a la comercialización sobre la seguridad de la ITSL en pacientes pediátricos de 2-15 años que recibieron ITSL con diferentes alérgenos reportó una relación de reacción adversa de 0.083/1000 dosis; Sin embargo, no estaban disponibles datos detallados sobre la edad de los niños que reaccionaron.
• Los efectos secundarios a un alergoide monomérico se registraron en una tasa de 0.071/1.000 dosis en un grupo de niños con una media edad de 3 años, con rinoconjuntivitis alérgica, asma, o ambas. Dos pacientes desarrollaron dolor abdominal, que se resolvió de manera espontánea en un niño y se resolvió después de un ajuste temporal de la dosis en el otro. Resultados similares se reportaron en una encuesta posterior a la comercialización que incluyó niños <5 años, donde 5.6% de los pacientes reportaron reacciones adversas gastrointestinales y prurito oral (0.2 efectos adversos/1000 dosis).
• Un estudio retrospectivo de SCIT en 239 niños menores de 5 años (8-59 meses de edad), que recibieron un total de 6689 inyecciones, reportó una sola reacción sistémica después de 90 minutos de una inyección en un niño de 3 años de edad. La SCIT también se utilizó para tratar 22 niños pequeños alérgicos a los ácaros con asma (cuatro de los cuales eran menores de 3 años de edad); 7/22 experimentaron broncoespasmo leve como un efecto secundario, pero continuaron con la SCIT.
• Hay informes sobre el uso de la ITV en pacientes de 2 años de edad, pero faltan los datos detallados.
• Conclusión: La inmunoterapia con alérgenos no es una opción de tratamiento para los infantes (0-2 años de edad). La edad preescolar (> 2- 5 años) es una contraindicación relativa para la AIT, y, por lo tanto, debe considerarse como una opción terapéutica sólo en casos limitados. No existen preocupaciones específicas con respecto a otros grupos de edad. Fuerza de recomendación: D.
9. Embarazo
• Aunque nunca se observó o reportó teratogénesis debida a la AIT, la cuestión de una mujer embarazada que recibe tratamiento médico siempre es un problema.
• La anafilaxia es una causa conocida de anomalías fetales como un resultado de la vasoconstricción de la placenta, las contracciones uterinas y un requerimiento potencial para la administración de epinefrina. La hipoxemia materna durante la anafilaxia conduce a un riesgo mayor de aborto involuntario, parto prematuro y morbilidad materna en consecuencia, o incluso mortalidad.
• La inmunoterapia con alérgenos con aeroalérgenos puede controlar los síntomas que tienen un impacto indirecto sobre la salud de la madre y el feto, y previene las exacerbaciones y el deterioro respiratorio debido a la alergia.
• La inmunoterapia con veneno en las mujeres alérgicas es una protección eficaz desde el riesgo estimado de 3-5% de anafilaxia recurrente por picadura durante el embarazo.
• De manera reciente, un estudio prospectivo comparó la seguridad de la inmunoterapia sublingual con la farmacoterapia convencional en mujeres embarazadas. En el grupo de ITSL, una sexta parte de las mujeres iniciaron el tratamiento durante el embarazo; los dos grupos control estaban bajo farmacoterapia con budesonida 400 µg dos veces al día o salbutamol según sea necesario. El estudio informó una menor incidencia de complicaciones en el grupo de SLIT en comparación con los grupos control y también la población en general.
• La seguridad de la AIT durante el embarazo también se confirmó por varios estudios retrospectivos. Un estudio de SCIT durante el embarazo reveló que la incidencia de prematurez, toxemia, aborto, muerte neonatal y malformaciones congénitas fue similar a la de la población general; se observó una mayor incidencia de aborto involuntario en un grupo de mujeres embarazadas atópicas no tratadas. Cabe destacar que, en otro estudio retrospectivo, la incidencia de aborto, toxemia y prematurez demostró ser superior en un grupo de mujeres que rechazaron recibir AIT en comparación con un grupo de mujeres embarazadas tratadas con SCIT. En el mismo estudio, la incidencia de complicaciones en las mujeres embarazadas con AIT no fue mayor que la de la población general.
• Un estudio que evaluó la seguridad de la VIT en el embarazo no reveló un aumento significativo de los riesgos asociados con VIT. Se identificó un informe de un parto prematuro en una mujer con VIT para veneno de avispa, pero el intervalo entre la última inyección y el parto fue suficientemente largo para excluir un efecto directo de la VIT. Se identificó un caso clínico de una mujer tratada con VIT que se sometió a hiperestimulación ovárica, fertilización in vitro y el parto fue exitoso.
• El efecto de la AIT materna en la respuesta alérgica del niño queda por determinar; re requiere investigación adicional con evidencia más robusta.
• Conclusión: Debido a la escasez de datos, permanece contraindicado iniciar la AIT durante el embarazo. Se recomienda continuar la AIT en curso bien tolerada durante el embarazo, pero con precaución. Fuerza de la recomendación: D.
10. Inmunodeficiencias adquiridas
• Existe preocupación en cuanto si los pacientes alérgicos positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden tratarse con IT. En teoría, la inmunomodulación durante la IT puede influir en la activación de las células CD4+ infectadas. Sin embargo, se sugirió que la IT puede usarse en pacientes alérgicos al polen y ácaros en “etapas tempranas a leves” del VIH, sin patología asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), una cuenta de CD4+ > 400células/µL, sin carga viral detectable.
• No se encontraron estudios controlados sobre IT en pacientes infectados con VIH.
• Se identificaron casos de pacientes tratados con IT (aeroalérgenos); todos eran pacientes con terapia antiretroviral altamente activa (HAART) antes de iniciar la IT. Sólo 1 de estos casos, en un paciente con carga viral no detectable durante las primeras 6 semanas de IT, se detectó el virus en la semana 16 de la IT con aumento de las células CD4+. Cuatro semanas más tarde, la carga viral regreso a niveles no detectables y terminó la IT, incluso durante una hospitalización por neumonía.
• El monitoreo de marcadores de infección del VIH (conteo de células CD4+ y carga viral) que se realizó de manera regular en estos pacientes llevó a la conclusión de que la IT no causa progresión del estadio de la infección y que los marcadores in vitro continuaron igual que los iniciales después de años de IT. La IT se consideró benéfica en estos pacientes, aunque todos eran multialérgicos y tratados con extractos de alérgenos mixtos.
• No se encontraron reportes específicos en cuanto a la VIT, pero también debe realizarse de manera individualizada.
• La IT con alérgenos parece ser segura en pacientes infectados con VIH que no presentan síntomas graves. (Categoría A y B/Clasificación del CDC de 1993) y con CD4+ actual > 200/µl. Se propone un monitoreo apegado, mensual a trimestral en los primeros 3 meses y después cada 4 meses.
• Conclusión: (i) La infección por VIH es una contraindicación relativa para IT; la IT se puede aplicar de manera individualizada para el caso. Nivel de recomendación: D. (ii) Todos los casos publicados refieren pacientes con HAART. No existe evidencia que la IT sea segura para pacientes no tratados, así que en este caso debe evitarse. Cualquier categoría C de la enfermedad (Clasificación del CDC de 1993) se considera una contraindicación absoluta (Tabla 2). Nivel de recomendación: NR
11. Otras enfermedades crónicas-apego
• Algunas condiciones crónicas generan preocupación en cuanto al uso de IT sin la existencia de información concreta. Estas incluyen enfermedades psiquiátricas y/o mentales, que elevan el problema de dificultad y colaboración.
• Las infecciones crónicas, inmunodeficiencias y condiciones que requieren de inmunosupresores elevan el problema de desbalance inmune.
• La colaboración de paciente-medico es la piedra angular de la eficacia y la seguridad de la IT. El apego al esquema de la IT o ITV es indispensable, no sólo para garantizar la máxima eficacia, pero también para evitar los efectos secundarios relacionados a la IT. El mal apego puede ser una razón para suspender la IT y la ITV.
• Los pacientes con enfermedad mental o física que no pueden comunicarse no son candidatos adecuados para ITSC o ITV, ya que es difícil reportar los síntomas tempranos de una reacción sistémica. La ITSL se puede proponer para pacientes con enfermedad mental, sólo si la administración será por el tutor. La inmunoterapia con veneno debe siempre realizarse con cautela y con monitoreo cercano.
• En caso de enfermedad psiquiátrica concomitante de cualquier forma o grado, el paciente debe estar bien controlado previo al inicio de la IT; es necesaria la colaboración entre el alergólogo y el terapeuta.
• Infecciones crónicas, como hepatitis B o C, no se reportan en la literatura como contraindicación para la IT.
• La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica que quizá rara vez cause nódulos subcutáneos (SC) durante la ITSC o ITV, por lo tanto, la vía SC es una contraindicación en los pacientes con sarcoidosis; la ITSL representa una buena alternativa.
• En muchas guías clínicas, las inmunodeficiencias primarias se reportan como contraindicaciones para la IT con aeroalérgenos, pero no para la ITV. Cada inmunodeficiencia tiene diferente impacto y mecanismo patológico. Por ejemplo, la inmunodeficiencia por IgA (la inmunodeficiencia primaria más común) a menudo se subdiagnostica, ya que no tiene impacto en la vida de los sujetos; probablemente la IT se aplicó en casos no diagnosticados. La eficacia es el parámetro real para decidir si se administra la IT en una persona con inmunodeficiencia primaria, de la misma forma en inmunodeficiencias concomitantes, es dudoso que estas puedan interferir con el mecanismo de acción de la IT.
• El tratamiento concomitante de los medicamentos inmunosupresores está listado como una contraindicación en varias guías clínicas, estos medicamentos pueden tener un mayor impacto negativo en la eficacia de la IT. Sin embargo, los tratamientos con anti-IgE, también considerados como inmunosupresores ya que bloquean la IgE, son una excepción. Se usan como terapia coadyuvante para mejorar la ITV y la IT a Ambrosia.
• Conclusión: La IT de alérgenos debe prescribirse de acuerdo a las condiciones del paciente, y considerar estas entidades como CI relativas. Nivel de recomendación: NR
Conclusiones
En el presente, se requiere de un consenso basado en evidencia sobre las CIC para la IT. Aún y con el uso continuo de la IT para la alergia respiratoria (ya sea ITSC o ITSL) y la alergia al veneno de himenópteros, algunas condiciones médicas comunes que se ven en la práctica clínica no tienen un criterio claro o armonizado que son necesarios para definirlos como contraindicaciones absolutas o relativas a la IT.
Razones éticas, legales y prácticas pueden explicar la falta de estudios. También, es importante notar que la falta de información no debe conllevar a la contraindicación. Se requiere un esfuerzo en común de las academias, autoridades reguladoras y la industria para proveer una plataforma para poder facilitar estudios de las CIC para la IT.
El grupo de trabajo de la EAACI revisó las CIC a la IT por medio de una revisión exhaustiva y evaluó la literatura publicada en este tema. Las recomendaciones clínicas se basaron en la categoría y el nivel de la evidencia publicada para cada condición médica. Aunque estuvo disponible una cantidad modesta de información basada en evidencia, se propone una evaluación practica de las contraindicaciones. Se considera que las contraindicaciones “absolutas” son asma no controlada, neoplasias malignas activas, SIDA, menores de 2 años. También se considera el embarazo como “absoluta” para iniciar la IT. Las “contraindicaciones relativas” son: asma parcialmente controlada, uso de β-bloqueadores e inhibidores de la ECA, enfermedad cardiovascular, infección por VIH, inmunodeficiencias, trastornos mentales y psiquiátricos y el uso de medicamentos inmunosupresores.
Concluyen los autores que la decisión de prescribir la IT debe basarse en la evaluación individual de la condición del paciente; los médicos deben siempre considerar el balance de “riesgo vs beneficio” cuando prescriban la IT.
Pitsios C, Demoly P, Bilo MB, Gerth van Wijk R, Pfaar O et al. Clinical contraindications to allergen immunotherapy: an EAACI position paper. Allergy Volume 70, Issue 8, pages 897–909, August 2015
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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