AC es un femenino de 15 años con historia de 3 años de evolución de dolor abdominal epigástrico intermitente y disfagia a sólidos que se presenta de forma diaria, en especial con pan y carnes. Sus antecedentes médicos de importancia incluyen alergia a leche de vaca (LV) y huevo mediada por IgE, las cuales superó después de tolerar pruebas de provocación oral (PPO) a LV y huevo a los 4 y 6 años, de manera respectiva. También presenta asma leve persistente controlada con 2 disparos diarios de Fluticasona 110 mcg con espaciador y rinitis alérgica estacional controlada con 10 mg diarios de TCSirizina y 2 disparos una vez al día de Fluticasona.

En su etapa de lactante, presentó enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y recibió tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP) de los 2 a los 15 meses de edad. Varias semanas antes de presentarse en su consultorio (consulta de Alergología), presentó una impactación de alimento con filete, que requirió la remoción por endoscopía flexible realizada por un cirujano pediatra. Las biopsias obtenidas durante el procedimiento revelaron 35 eosinófilos por campo de alto poder (cap) en el esófago proximal y 65 eosinófilos/cap en el esófago distal. No estaba con tratamiento con IBP al momento de la endoscopía. El cirujano refirió a AC al gastroenterólogo para la evaluación posterior de su eosinofilia esofágica.

Confirmación del diagnóstico:

1. A AC se le dijo que las biopsias eran consistentes con esofagitis eosinofílica (EoE). ¿La eosinofiia esofágica confirma por sí misma el diagnóstico de EoE?

Es importante diferenciar la EoE de la eosinofilia esofágica como un hallazgo descriptivo, ya que éste último no es patognomónico de la EoE. De acuerdo a los lineamientos de consenso más recientes, la EoE se define como una “enfermedad esofágica crónica, mediada por antígenos/inmune caracterizada clínicamente por síntomas de disfunción esofágica y a nivel histológico por inflamación de predominio eosinofílico”. La inflamación se presenta sólo en el esófago, y se deben descartar otras etiologías con estas características antes de establecer el diagnóstico. La Tabla I resume una lista de enfermedades donde se puede presentar eosinofilia esofágica.

Dos entidades clínicas que se presentan con eosinofilia esofágica merecen particular atención: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la recientemente descrita entidad eosinofilia esofágica con respuesta a los inhibidores de bomba de protones (PPI-REE). Los pacientes con ERGE presentan síntomas similares a la EoE, como acidez y dolor retroesternal. Los pacientes con ERGE suelen tener alivio de los síntomas al tomar antiácidos y puede tener erosiones o úlceras esofágicas en el examen endoscópico grueso. El reflujo esofágico puede evaluarse por monitoreo con sonda de pH.

Un creciente cuerpo de literatura y experiencia clínica identifican la PPI-REE como una entidad clínicopatológica descrita por síntomas y hallazgos endoscópicos e histológicos compatibles con EoE, que se resuelve con el uso de inhibidores de bomba de protones (IBP). La etiología de la PPI-REE es aún desconocida. Aún no se determina si los pacientes con PPI-REE tienen una ERGE grave que imita la EoE (aunque los resultados de la sonda de pH son normales en un subconjunto de pacientes con PPI-REE); ERGE que desencadena EoE, por eso la respuesta a la terapia con IBP; o EoE que responde al tratamiento con IBP por algún mecanismo antiinflamatorio. Por lo tanto, la histología por sí sola no confirma el diagnóstico de la EoE.

2. ¿Cuál es el mejor método para confirmar un diagnóstico de EoE?

Hasta la fecha, el mejor método para confirmar un diagnóstico de EoE, es decir, para descartar entre ERGE y PPI-REE, es el tratamiento empírico con dosis altas de IBP seguido por una nueva endoscopia con biopsia, para documentar la eosinofilia esofágica persistente. El monitoreo con sonda de pH, aunque positivo en la mayoría de los pacientes con ERGE inducida por ácido, no siempre es positivo en aquellos con PPI-REE. De hecho, demostró ser un pobre predicho de la respuesta al tratamiento aquellos con PPI-REE, tanto en niños como en adultos. Por lo tanto, cuando se encuentran síntomas de disfunción esofágica y eosinofilia esofágica (≥15 eosinófilos/cap), se recomienda lo siguiente para confirmar EoE: (1) una historia completa para descartar otras posibles causas de eosinofilia esofágica, (2) biopsias que demuestren la ausencia de patología en el resto del tracto gastrointestinal, y (3) un ensayo terapéutico con IBP en dosis altas seguido de reevaluación clínica e histológica.

A AC se le practicó una pH-metría que no mostró evidencia de ERGE inducida por secreción ácida. Las biopsias gástricas y duodenales fueron normales y consumía trigo con regularidad, lo que descartó enfermedad celíaca. No había indicadores clínicos de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer. El gastroenterólogo le inició a AC 30 mg de lansoprazol dos veces al día por 6 semanas. Se le repitió la endoscopía, que mostró eosinofilia esofágica significativa (32-68 eosinófilos/cap), lo cual confirmó el diagnóstico de EoE. El gastroenterólogo de AC te la refiere para el tratamiento de la EoE. La familia de AC investigó un poco en Internet con respecto al tratamiento de la EoE con dieta y/o medicamento y se presentan contigo con una lista de preguntas.

Pruebas de Alergias y Tratamiento:

1. Mi gastroenterólogo me dio la opción de eliminar más alimentos de mi dieta o iniciar corticoesteroides tópicos tragados (TCS). ¿Cómo selecciono qué tratamiento es mejor?

Usted explica a AC que hay evidencia de tratamiento exitoso mediante la dieta de eliminación, con diferentes tasas de éxito, de acuerdo a la dieta exacta utilizada (Figura 2). La dieta de eliminación puede tomar la forma de un enfoque específico, en el que se utilizan los resultados de las pruebas cutáneas y la prueba de parche; un enfoque empírico, en el que se eliminen los alérgenos alimentarios más comunes, que consisten en leche de vaca (CM), trigo, huevo, soya, frutos secos (cacahuates /nueces) y mariscos (pescado/mariscos), tratamiento que se conoce como la dieta de eliminación de seis alimentos (SFED); o una fórmula elemental exclusiva. En los niños, las dietas de eliminación que combinan los resultados de las pruebas percútaneas con las pruebas de parche tienen tasas de éxito de 53-65%. Las dietas de eliminación empírica tienen tasas de éxito de 70-74% en adultos y niños. La fórmula elemental tiene tasas de éxito de > 90% en casi todos los estudios. Los centros que utilizan las pruebas cutáneas, a menudo inician con la obtención de una historia de consumo de alimentos y hacen pruebas para esos alimentos consumidos de forma común por el paciente, junto con los alimentos que causan EoE con frecuencia. Las pruebas de parche se realizan por lo general con un solo ítem, con alimentos infantiles o polvos secos en un panel empírico. Después, la combinación de pruebas positivas por prick y por parche se utiliza para construir una dieta de eliminación. Debido al pobre valor predictivo de la prueba de parche a la leche, algunos centros eliminan la leche de forma empírica además de los alimentos a los que el paciente mostró pruebas positivas. Reportes del uso de dietas de eliminación dirigidas muestran que la LV y el trigo son los gatillos más frecuentes en las poblaciones tanto pediátricas como adultas en los Estados Unidos y Europa. Spergel y colaboradores identificaron las combinaciones de alimentos utilizadas con más frecuencia en las dietas de eliminación para el control de la EoE (Tabla II). La definición de la SFED varía entre los médicos tratantes; por ejemplo en los estudios españoles se evitaron todas las legumbres, mientras que en los estudios en los Estados Unidos la soya es la única legumbre que se evita. La SFED se utiliza tanto en niños como en adultos, con éxito. Ya que los aeroalérgenos también pueden inducir eosinofilia esofágica, puede ser de utilidad evitar estos gatillos. Basados en observaciones de EoE estacional, modelos animales que demuestran EoE inducida por mohos y por ácaro del polvo y nuevos reportes en los que la inmunoterapia específica puede contribuir al tratamiento de la EoE, las pruebas cutáneas para aeroalérgenos se justifican en los pacientes con EoE.

Los corticoesteroides tópicos (TCS) son también un tratamiento exitoso para niños y adultos con EoE, con tasas de éxito para la reducción de síntomas y logro de la remisión histológica que varían entre 50% a >80%. Debido a que no existen tratamientos para EoE aprobados por la FDA, se reporta la administración de fluticasona y ciclesonida deglutidas, administradas con inhalador de dosis medida, en los cuales el esteroide se traga para cubrir la mucosa esofágica. La administración de TCS para EoE no requiere el uso de espaciador, y por lo tanto las instrucciones meticulosas son críticas para el éxito. La budesonida oral viscosa se desarrolló como un método alternativo de administración, en el cual una suspensión viscosa se elabora con sucralosa y maltodextrina. Hasta la fecha no se determinan los efectos secundarios a largo plazo del uso de TCS esofágicos, pero el depósito a nivel esofágico permitirá que ocurra un metabolismo de primer paso, y por lo tanto, que la absorción sistémica de corticoesteroides sea mínima.

Usted explica a AC que la EoE es una enfermedad crónica, el cese del tratamiento culmina en recurrencia de la enfermedad, y la inflamación crónica no tratada probablemente conduce a la estenosis esofágica.

Explica además que seleccionar un régimen de eliminación dietética permitirá elucidar el gatillo (gatillos) de la enfermedad, pero requerirá de más procedimientos endoscópicos en contraposición a los TCS. En cualquiera de los casos, le recomienda que sea valorada por un especialista en Nutrición, con amplio conocimiento en el tratamiento de la EoE y que la pueda ayudar en el diseño de una dieta bien equilibrada y que cumpla con los requerimientos nutricionales, así como la eliminación de alimentos a excluir. Con estos hechos en mente, la decisión de cómo tratar la EoE requiere la valoración de consideraciones personales y familiares y el impacto del tratamiento en la calidad de vida, así como el potencial de apego a largo plazo.

Revisa la dieta actual de AC antes de las pruebas. Consume LV que incluye yogur, queso, leche al 1% y leche horneada; huevos cocidos y revueltos, edemames (frijoles de soya); crema de cacahuate; nueces de árboles como almendras, cachú y nueces; granos como arroz, maíz, avena; pescados como salmón, atún, fletán, camarón y cangrejo; carnes como pollo, pavo, carne de res y puerco y frutas y verduras variadas. Se realizan las pruebas percutáneas a los alérgenos alimentarios mayores, granos y carnes. Muestran resultados positivos sólo a LV, huevo y cacahuate. Consume LV y huevo de manera regular después de tolerar la PPO de forma previa y consume crema de cacahuate por lo menos una vez por semana. Los niveles séricos de IgE específica se encuentran positivos sólo para LV, huevo y cacahuate, pero no a los otros alimentos de las pruebas cutáneas. A AC y su familia les interesa saber si pueden controlar la EoE sólo con dieta y les recomienda la dieta de eliminación de seis alimentos (SFED). AC y sus papás tienen más preguntas.

1. ¿Puedo simplemente evitar los alimentos en sus formas más importantes o tengo que ser completamente estricta? ¿Debería de ver a un Nutriólogo certificado?

Para que una dieta de eliminación sea efectiva, los pacientes deben evitar de forma estricta los alimentos desencadenantes. Datos emergentes sugieren, sin embargo, que ciertos pacientes pueden ser capaces de tolerar la leche de vaca, uno de los más alimentos incriminado de forma más común en la EoE, calentada al horno, por lo tanto, esto posiblemente mejora la calidad de vida en algunos pacientes debido a la flexibilización de las restricciones en la dieta. En un pequeño estudio retrospectivo de niños con EoE probada causada por leche de vaca, 11 pacientes (73%) mantuvieron la remisión histológica después de que se agregó leche horneada a la dieta durante al menos 6 semanas.

Debido a que aproximadamente 6-25% de los pacientes con EoE tiene alergia alimentaria mediada por IgE concomitante, muchos pacientes ya están versados en el uso de dietas estrictas de eliminación. Con la adición del diagnóstico de EoE, surgen nuevos retos que a menudo requieren de la experiencia de un dietista. Por ejemplo, muchos pacientes con EoE pueden presentar de manera inicial signos o síntomas de deficiencias nutricionales relacionadas con habilidades inadecuadas de alimentación o conductas desadaptativas debido a la EoE. En estas circunstancias, un dietista puede percibir que un paciente no es un candidato óptimo para una dieta de eliminación de acuerdo a la evaluación del riesgo nutricional. Si se elige una dieta de eliminación como estrategia terapéutica, un dietista puede proporcionar sustitutos adecuados de proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales para mantener una nutrición adecuada, sostener el crecimiento y maximizar el apego.

La dieta de eliminación puede proporcionar alivio sintomático de la EoE, pero debido a la centralidad de los alimentos en la vida de algunos pacientes, también puede tener un profundo impacto negativo. De hecho, en un estudio, la puntuación de calidad de vida fue peor en los pacientes con dietas más restringidas en comparación con aquellos sin restricción dietética. Los niños con dietas de eliminación pueden llegar a presentar conducta ansiosa, deprimida o de oposición, mientras que los adolescentes pueden ignorar de forma airada las restricciones dietéticas para conseguir comer sus alimentos favoritos. Los padres de niños con EoE se preocupan por lograr evitar los alimentos precipitantes y al mismo tiempo satisfacer los requerimientos nutricionales de sus hijos. El pobre apego a las dietas de eliminación varía de acuerdo a la edad del paciente y puede presentarse debido a una falta de síntomas, influencia social, duración de la dieta, aburrimiento dietético y falta de apoyo en la escuela. Los nutriólogos pueden ofrecer estrategias de manejo para atender algunas de estas preocupaciones.

2. Si comienzo una dieta de eliminación, ¿eso significa que no puedo comer esos alimentos nunca más? ¿Con qué frecuencia haremos pruebas para ver si es momento de reintroducir los alimentos a mi dieta? ¿Qué pasa si “hago trampa” por un día para una ocasión especial (festivo, cumpleaños) o si de manera accidental como alguno de los alimentos que se supone que debo evitar ―me pondría mal?

Actualmente, no hay guías estandarizadas sobre la mejor manera de reintroducir alimentos eliminados (por ejemplo, cuáles serían los primeros alimentos, en qué momento después de la eliminación y cuántos a la vez antes de repetir la evaluación clínica e histológica), y la práctica de la reintroducción también varía de forma amplia entre los centros. La justificación de la reintroducción de alimentos en cualquier dieta de eliminación es que algunos alimentos no alergénicos y que no son desencadenantes de EoE para el paciente se pudieron haberse eliminado de forma inicial y por lo tanto, pueden introducirse de nuevo. Algunos estudios, sin embargo, arrojaron algo de luz a este proceso. Los pacientes que utilizan una dieta de eliminación dirigida pueden reintroducir los alimentos menos alergénicos, como frutas o verduras, primero y después reintroducir el más alergénico, como CM, huevo, soya o trigo después. En los estudios que utilizan la SFED en niños y adultos, en general, un alérgeno importante o grupo de alérgenos (es decir, los frutos secos o los mariscos) se reintroducen a la vez, seguido por endoscopia 6-8 semanas más tarde si no se desarrollan síntomas. Al usar este enfoque escalonado, se pueden identificar los alimentos alergénicos desencadenantes implicados de forma más común en la EoE: CM, huevo, soya y trigo. La experiencia clínica sugiere que los alimentos que causan síntomas de EoE de forma repetida tal vez necesiten eliminarse de forma indefinida.

Mientras que “hacer trampa” en una dieta de eliminación para un paciente con una enfermedad alérgica alimentaria mediada por IgE puede ser potencialmente mortal, la experiencia clínica sugiere que la exposición a un alimento eliminado en un paciente con EoE sin alergia mediada por IgE no suele producir síntomas inmediatos que amenacen la vida. Por lo general, no es necesario el tratamiento para las exposiciones accidentales a alérgenos alimentarios no mediados por IgE en la EoE. La exposición a un alérgeno alimentario causante de síntomas mediados por IgE en un paciente con alergia a alimentos mediada por IgE con EoE debe tratarse de la misma manera como en cualquier paciente con alergia a alimentos mediada por IgE, en función de la gravedad de la reacción alérgica previa y los síntomas con la ingestión accidental actual (es decir, epinefrina y posiblemente antihistamínicos).

3. Al evitar estos alimentos, ¿me voy a volver alérgica a alguno de ellos (es decir, en una forma mediada por IgE) y tener reacciones alérgicas en el futuro? ¿Necesito traer un autoinyector de epinefrina de nuevo? ¿Puedo introducir los alimentos en casa o necesito hacer esto en el consultorio del alergólogo? (prueba de provocación oral, como antes)

Hasta la fecha, no hay informes que documenten que pacientes con EoE desarrollaran una alergia alimentaria mediada por IgE a un alimento eliminado en su dieta, pero un estudio proporcionó evidencia preliminar de que pueden coexistir o desarrollarse otras formas de respuestas alérgicas a los alimentos con el tiempo. Maggadottir y colaboradores describieron 17 pacientes cuya alergia a alimentos mediada por IgE se resolvió, pero con el tiempo evolucionaron para desarrollar EoE al mismo alérgeno alimentario para el cual habían superado la alergia mediada por IgE. Existen reportes que describen pacientes con dermatitis atópica a quienes se retiraron varios alimentos de la dieta durante un período de tiempo, para ver si la piel mejoraba. La reintroducción subsiguiente de estos alimentos ocasionó reacciones alérgicas mediadas por IgE, que estos pacientes de forma previa consumían y toleraban estos alimentos sin evidencia de síntomas inmediatos mediados por IgE. Muchos de estos pacientes tenían sensibilización documentada (pruebas cutáneas positivas o pruebas séricas de IgE), pero sin historia previa de reactividad clínica a los alimentos a los que posteriormente reaccionaron, uno de ellos con reacción fatal. Aunque el desarrollo de una alergia a alimentos mediada por IgE a un alimento previamente tolerado no se describe en el contexto de la EoE, la pérdida de la tolerancia a un alimento por interrupción de la exposición a él en la dieta podría ocurrir de manera potencial en pacientes con EoE y con sensibilización preexistente a ese alimento.

La decisión de si un paciente con EoE sin alergia a alimentos mediada por IgE documentada necesita un autoinyector de epinefrina es controversial y actualmente no hay lineamientos con respecto a este tema. En la opinión de los alergólogos autores de este artículo, prescribir un autoinyector de adrenalina depende de la situación específica del paciente: (1) el alimento en cuestión (el alimento(s) es uno de los 8 alérgenos mayores); (2) los resultados de las pruebas de alergias y pruebas subsecuentes de seguimiento alergológico (es decir, si las pruebas cutáneas aumentaron de tamaño a lo largo del tiempo en lugar de estar negativas); (3) si el sujeto evitará ese alimento al que está sensibilizado; y (4) otras diátesis atópicas concomitantes que puedan colocar a esa persona en un riesgo mayor, ya sea para la pérdida de la tolerancia o para una reacción grave (por ejemplo, asma, dermatitis). En casos en que el alimento sea uno de los alérgenos mayores, las pruebas de alergia a ese alimento aumentaran de tamaño o se eliminará por largo tiempo, prescribir el uso de un autoinyector de adrenalina sea tal vez la estrategia más segura. Independientemente del alérgeno o de las pruebas, se recomienda que el médico considere prescribir un autoinyector de adrenalina y sostenga una discusión con la familia sobre la posibilidad de perder la tolerancia.

La misma razón fundamental podría utilizarse para decidir si sí o no permitir a un paciente introducir un alimento que se eliminó en casa versus en una prueba de provocación oral supervisada por el alergólogo. Si el alimento no es uno de los alérgenos mayores, las pruebas de alergias son negativas o tranquilizadoras, una reacción mediada por IgE es poco probable, y no hubo síntomas mediados por IgE con cualquier exposición accidental potencial, entonces la reintroducción casera se consideraría apropiada. Sin embargo, al considerar el hecho de que se documentó que los pacientes pueden perder tolerancia a un alimento con el paso del tiempo, si el alimento a reintroducir es un alérgeno mayor con historia de sensibilización de acuerdo a las pruebas cutáneas, o si hay cualquier preocupación con respecto a una reacción alérgica mediada por IgE, entonces es más seguro realizar una prueba de provocación oral vigilada, en especial si las pruebas de alergias repetidas aumentaron de tamaño o si hay cualquier antecedente de posibles síntomas mediados por IgE después de la exposición accidental.

Después de aproximadamente 4 semanas con la SFED, AC no presenta ya dolor abdominal ni disfagia. Regresa para su seguimiento con más preguntas.

Seguimiento a corto plazo:

Todos mis síntomas se quitaron después de que comencé la dieta de eliminación. ¿Me tienen que hacer otra endoscopía para probar que estoy en remisión? ¿Después de cuántas semanas de tratamiento se tiene que hacer esto?

En muchos centros, la endoscopía digestiva alta con biopsia se realiza por lo general después de 6-8 semanas de tratamiento para evaluar la curación de la mucosa esofágica, con el objetivo general de reducir la inflamación que a su vez puede reducir complicaciones, como la estenosis esofágica e impactación de alimentos. Dado que los síntomas no siempre se correlacionan con la histología esofágica, es necesaria una evaluación de la mucosa para determinar esta meta. La endoscopia y la biopsia son actualmente el estándar de atención para evaluar la inflamación del esófago, pero están surgiendo también otras tecnologías.

AC y la familia acuerdan realizar otra endoscopía 3 meses después de comenzar la dieta de eliminación; las biopsias muestran mucosa esofágica normal. Preguntan la posibilidad de agregar alimentos de vuelta a su dieta ahora que la EoE está controlada con la SFED. AC quiere agregar cacahuate y usted le recomienda que esto se realice con una PPO observada dado que las pruebas mostraron sensibilidad al cacahuate. Ella tolera la PPO en su consultorio y usted le recomienda repetir la endoscopía al incluir al cacahuate como parte de su dieta en por lo menos 2 meses a partir de este momento para comprobar que el cacahuate no contribuye a la inflamación. Le recomienda seguimiento después de la siguiente endoscopía para discutir la introducción de otros alimentos si no hay inflamación, pero AC y su familia pierden el seguimiento hasta casi dos años después.

AC acude ahora con dolor abdominal y recurrencia de la disfagia a sólidos. Al interrogatorio, ella reconoce consumir alimentos restringidos tales como trigo y LV cuando está con sus amigos en la escuela y cuando no está con sus padres. Ella declara que ya no puede mantener un apego completo a la dieta, y AC y su familia preguntan sobre la posibilidad de iniciar tratamiento con TCS deglutido. Tienen, sin embargo, una cierta cantidad de preguntas y preocupaciones antes de comenzarlos.

1. Ya utilizo un esteroide nasal para mis alergias estacionales y fluticasona para mi asma. Si comienzo con el TCS tragado, ¿no será demasiado esteroide? ¿Cómo sabemos que no estoy tomando demasiado?

Las comorbilidades asociadas con los TCS para EoE se extrapolaron de estudios a largo plazo que examinan el uso de esteroides inhalados para el tratamiento del asma y de estudios del uso de TCS a corto plazo para el tratamiento de la EoE. Con respecto a la primera, se reportó una disminución gradual en la altura. Los TCS para EoE se asocian con efectos secundarios, como infecciones locales por hongos y supresión de cortisol. Otros problemas potenciales tales como la formación de cataratas, desmineralización ósea y trastornos de crecimiento se plantean como posibles preocupaciones, pero la incidencia global de estos problemas no está bien establecida, ya que los estudios que utilizan TCS en EoE son de duración limitada.

Debe hacerse un balance de riesgos, beneficios y objetivos generales para el paciente en la toma de estas decisiones terapéuticas, también podría estar indicado un monitoreo para cada una de estas complicaciones durante el uso de estos medicamentos a largo plazo. A los pacientes que reciben TCS se les debe medir y supervisar su peso de manera periódica. Dado que los niveles de cortisol pueden reflejar el grado de supresión adrenal, también es razonable medir estos niveles en los pacientes tratados con TCS esofágicos. Además, al tener en cuenta los efectos potenciales de tanto de IBP como TCS en la densidad mineral ósea, se considera razonable el uso de la exploración con absorciometría de rayos X de energía dual. Las limitaciones de esta técnica incluyen la falta de datos normativos de densidad ósea en población pediátrica, la variabilidad en los equipos de lectura y la necesidad de seguimiento longitudinal.

2. ¿Por cuánto tiempo tengo que tomar el medicamento? ¿Hasta que me sienta bien y ya? ¿Tengo que seguir en tratamiento a largo plazo (o sea, cuáles serían las complicaciones si lo dejo) y cuáles son los riesgos de recibir un tratamiento a largo plazo (dieta vs medicamento)? A mi tío le diagnosticaron EoE y él no evita ningún alimento ni toma medicamentos diarios, simplemente le hacen dilataciones aproximadamente una vez al año, pero mientras, él no tiene nada de tratamiento.

La EoE es una enfermedad crónica que no parece superarse con la edad. En un estudio retrospectivo de Liacouras y colaboradores en el que 17 niños recibieron tratamiento exitoso con TCS, los síntomas recurrieron o empeoraron y los eosinófilos esofágicos regresaron, 6 meses después de suspender el tratamiento. Esto demuestra que en presencia de los gatillos (alimentos y posiblemente alérgenos ambientales), la inflamación eosinofílica esofágica está en evolución y que se necesita administrar los TCS de forma continua para ser efectivos. Este fenómeno también se observó cuando los esteroides sistémicos se usaron en forma de metilprednisolona vía oral, cuando el seguimiento 6 meses después de suspender el tratamiento reveló recaída de la enfermedad en niños. La información con respecto al uso a largo plazo de los TCS en niños y adultos con EoE todavía es escasa. Un reporte de un ensayo de 50 semanas aleatorizado, doble ciego, controlado para placebo con dosis baja de budesonida oral viscosa en 28 adultos para mantener una EoE quiescente en remisión demostró efectividad parcial del medicamento en mantener la remisión, en comparación con placebo. En un ensayo de 3 meses con niños y adultos, la fluticasona a dosis alta fue efectiva para inducir la remisión histológica de la EoE en 65 a 77% de los sujetos; entre quienes respondieron a la fluticasona, una reducción de 50% de la dosis consiguió la remisión completa o parcial en 73 y 20% de los sujetos, de manera respectiva. Estudios preliminares en niños con EoE también demuestran efectividad a largo plazo de la fluticasona tragada. Además, los signos de remodelación esofágica muestran una tendencia a la normalización en el estudio de los adultos. Este último rasgo es importante de discutir cuando se considera el tratamiento a corto vs a largo plazo, ya que está comprobado que la EoE es una enfermedad fibroestenótica progresiva. A pesar de las limitaciones de su naturaleza retrospectiva, un restudio reciente por Dellon y colaboradores de una cohorte grande de 379 niños y adultos con EoE demostró esto de manera clara, ya que mostró un notable aumento de la probabilidad de enfermedad fibroestenótica con la edad. Por cada aumento de 10 años de edad, la probabilidad de tener un fenotipo fibroestenótico de EoE aumentó a más del doble. Esta asociación sugiere que la historia natural de la EoE es la progresión de una enfermedad inflamatoria a una enfermedad fibroestenótica. Agregado a esto, Schoepfer y colaboradores demostraron en otro estudio retrospectivo que la formación de estenosis esofágica correlaciona con la duración de esosinofilia no tratada. Estos datos resaltan la importancia de considerar el tratamiento a largo plazo para la EoE, para prevenir, retrasar o revertir la remodelación esofágica, ya que se demostró que la fibrosis esofágica puede revertirse con el tratamiento para EoE en niños, ya sea que reciban tratamiento con TCS o con dieta de eliminación. Esto debe balancearse con las complicaciones a largo plazo del tratamiento por sí mismo. Por lo tanto, se requieren estudios para determinar formulación, dosis y métodos de administración óptimos de los TCS que puedan ofrecer beneficios con efectos adversos mínimos, así como su frecuencia de administración; el uso intermitente versus continuo sería un aspecto a investigar a este respecto.

Después de contestar las preguntas de la familia y de proveer instrucciones apropiadas sobre cómo tomar los TCS deglutidos, le inicia a AC fluticasona 220 mcg, 2 disparos a tragar 2 veces al día sin espaciador y le indica ayunar por un mínimo de 30 minutos después de la administración. Después de aproximadamente 2 semanas, llama para decir que se siente mejor, con dolor abdominal mínimo y ahora rara vez disfagia. Le pregunta si se necesitaría repetir la endoscopía con el nuevo tratamiento de fluticasona y una dieta liberal porque se siente mejor. Con base en las conversaciones previas sobre la necesidad de repetir la endoscopía después de hacer cambios en el tratamiento, AC acuerda realizarse de nuevo la endoscopía aproximadamente 3 meses después de iniciar TCS deglutidos y de consumir todos los alimentos previamente evitados durante la dieta de eliminación. Actualmente no presenta síntomas y se apega al medicamento, ya que los padres afirman que ya surtieron el medicamento dos veces desde que lo inició. Las biopsias muestran 0 a 5 eosinófilos/cap. Ella llama para pedir los resultados de la endoscopía y pregunta cuáles son los planes de tratamiento a largo plazo para el tratamiento de la EoE.

Tratamiento a largo plazo:

1. ¿Alguna vez voy a superar esto como superé mis alergias a leche de vaca y huevo cuando estaba chiquita?

La historia natural de EoE no se comprende por completo, pero la información apoya que es una enfermedad crónica que requiere tratamiento continuo. Straumann y colaboradores identificaron que no había logro de remisión de los pacientes con EoE no tratados en un seguimiento de 11 años de 30 pacientes adultos. Assa'ad describió la cronicidad de EoE en 87 niños, Menard-Katcher y colaboradores demostraron que la disfagia persistió desde la niñez hasta la edad adulta y que la mayoría de los adultos jóvenes continuaron requiriendo de tratamiento farmacológico y/o dietético. En el mayor estudio hasta la fecha, Spergel y colaboradores describieron a 562 sujetos pediátricos con EoE, 330 de los cuales se siguieron durante al menos 1 año; el seguimiento más largo fue de 14 años (promedio 3.2 años). De los 562 sujetos, 44 (8%) desarrollaron cierta tolerancia a los alimentos, y sólo 11 (2%) presentaron resolución completa de su EoE con la reintroducción de todos los alimentos. En contraste, 24 pacientes no tratados que volvieron 6.2 ± 3.6 años después de la evaluación inicial, regresaron con empeoramiento de los síntomas de disfagia e impactación alimentaria, con biopsias subsecuentes sin cambios en comparación con las de su evaluación inicial.

2. Ahora que tengo un medicamento y una dieta estable, ¿necesito que me hagan más endoscopías en un futuro?

Las posibles complicaciones a largo plazo de la EoE incluyen estenosis esofágica, estrechez y rigidez debido a la remodelación, sin embargo, no hay existen datos todavía con respecto al seguimiento a largo plazo de la EoE que recibe tratamiento en forma adecuada más allá de 1 año. Debido a que los síntomas pueden no correlacionar con la histología esofágica, la ausencia de síntomas no garantiza la remisión histológica mientras se mantiene el tratamiento con TCS. Debido a que puede ocurrir remodelación esofágica mientras haya eosinofilia esofágica, el seguimiento histológico a largo plazo se justifica, hasta que estén disponibles herramientas de monitoreo no invasivo (puntuaciones de los síntomas, pruebas de sangre). En el futuro, la evaluación de la función esofágica, de acuerdo a lo determinado por mediciones como su compliancia y distensibilidad, podrían proporcionar la metodología óptima para valorar el riesgo de impactación de alimentos y la necesidad de dilatación esofágica

3. Hay más inflamación que en mi endoscopía anterior, la de cuando estaba con la dieta, pero menos que en la inicial. ¿Esto es motivo para preocuparme, aún cuando me siento bien?

La definición histológica de “EoE en remisión” aún no está establecida, y por lo tanto una amplia gama de cifras de eosinófilos se publicaron para remisión, que van desde 0 a 10/cap. Sin embargo, debido a que la inflamación eosinofílica del esófago se relaciona con la remodelación esofágica, es aconsejable verificar un descenso en el recuento de eosinófilos esofágicos, hasta que se desarrolle un instrumento de evaluación de síntomas de EoE que correlacione bien con el estado de inflamación esofágica.

4. ¿Cuáles son los planes de seguimiento a futuro?

El grado de control de inflamación requerido para disminuir el riesgo de estenosis y disminuir la necesidad de dilataciones no está claro. No hay disponibles hasta el momento recomendaciones claras para el seguimiento a largo plazo en términos de la seguridad de los tratamientos, pero debe valorarse seguimiento de rutina con el alergólogo, el gastroenterólogo y el nutriólogo.