Introducción
La
enfermedad por el VIH es una pandemia desde hace más de 30 años, aunque los
virus se transmitieron de chimpancés y monos al hombre desde hace 100 años. Una
gran cantidad de información sobre su historia, patogénesis y patología clínica
se reunió, con nuevas visiones aún emergentes. Mientras que la ahora canónica asociación
de infecciones oportunistas y tumores con inmunosupresión está bien delineada,
las infecciones por VIH per se
afectan a cada órgano y sistema en modos complejos, a todas las edades desde el
neonato hasta el adulto mayor.
Ya que el tratamiento antirretroviral (ART) se
da a proporciones cada vez mayores de pacientes con infección con el VIH, y extiende
la vida aunque no es curativo, el interés se dirigió a los resultados de las
interacciones del VIH, la terapia antirretroviral y el proceso de
envejecimiento, y en cómo tratar al número creciente de personas con infección
por VIH a lo largo de sus vidas.
Este
estudio resalta la epidemiología, la patogénesis y la patología de la
enfermedad por el VIH y las consecuencias del ART, y considera algunas de las
condiciones que los patólogos encontrarán en las próximas décadas.
Epidemiología
La
epidemiología de la infección por el VIH cambia con el tiempo (ver www.UNAIDS.org para actualizaciones). Actualmente hay 35 millones de
personas que viven con el VIH y casi 2.3 millones de nuevas infecciones de
manera anual (con disminución ligera), que resultan en 1.6 millones de muertes
al año; 70% de las personas con VIH viven en el África Subsahariana, <3%
viven en el Centro/Oeste de Europa; el este de Europa y Asia Central tienen un
incremento epidémico. El número de infecciones pediátricas con VIH es cerca de
300,000/año, principalmente en África, pero con impacto en países de ingresos altos
por medio de la migración (UNAIDS, datos de 2013).
Transmisión del VIH
Desde los
años 1980s, las rutas para la transmisión del VIH se delinearon:
- Materno-fetal-infante
(MTC):
- In útero
- En el periodo perinatal
-Vía la lactancia materna
- Ano-rectal
en hombres que tienen relaciones con hombres (MSM)
- Heterosexual
en ambas direcciones (infección de pene o vaginal)
- Inyecciones
intravenosas en drogadictos (IVDU)
- Transfusión
de productos sanguíneos infectados con VIH
- Inoculación
accidental en trabajadores de la salud
- Trasplante
de órganos
De manera
global, la mayoría de las infecciones son heterosexuales, pero la transmisión
MSM continúa en incremento en países de ingresos altos, que se presenta con
infecciones inusuales del tracto digestivo distal. Las patologías clínicas son
diferentes en los diversos grupos de transmisión del VIH, se relacionan a las
coinfecciones y la edad de infección, por ejemplo la poca frecuencia de sarcoma
de Kaposi en pacientes IVDU y MTC, comparado con los pacientes MSM, lo cual dio
una pista que es un tumor relacionado a una infección viral.
El factor
crítico en la transmisión del VIH es la carga viral del compañero infectado,
con una relación logarítmica directa. La carga viral es mayor al inicio de la
infección, cuando las personas se encuentran asintomáticas e incluso aún con
anticuerpos negativos, o al momento de la seroconversión. Por lo tanto,
múltiples contactos sexuales en este momento son un contribuyente significativo
para la propagación de la infección.
La
mayoría de las infecciones son con el VIH tipo 1 (VIH-1, el cual tiene varios
clados, o subtipos, con virulencias variadas); el VIH-2 se deriva del Este de
África, es menos común, y sobre todo es menos virulento.
Patogénesis de la infección aguda
El VIH elige las células que expresan el
receptor CD4 y los receptores de las quimiocinas CCR5 y CXCR4 (fig. 1). Ellas
son:
- Células
T CD4+
- Monocitos
y macrófagos (CD68+) – en nódulos linfáticos, bazo, hígado, cerebro,
pulmón, médula ósea.
- Células
dendríticas en centros linfoides germinales y en superficies linfoepiteliales (por
ejemplo vagina, lengua, recto).
La
infección independiente de los receptores CD4 ocurre en una menor extensión en
varios tejidos (túbulos renales, astrocitos, músculo cardiaco, enterocitos,
células endoteliales) y quizá desempeñe un rol en las enfermedades relacionadas
con el VIH ahí.
En la
infección inicial (enfermedad por seroconversión), hay infección masiva linforreticular
con pérdida de células T CD4+, con mayor gravedad en la mucosa
intestinal, la cual nunca recupera su población linfoide preinfecciosa.
Los mecanismos de destrucción de las células
CD4+ son complejos, e incluyen:
- Apoptosis
de células productivamente infectadas y activadas (es decir sin inflamación),
por activación de la caspasa 3.
- Piroptosis
de células espectadoras productivamente
no infectadas (infección abortiva), por activación de la caspasa 1; este
mecanismo quizá represente la gran mayoría de las células T perdidas. Es
altamente inflamatorio, con secreción de muchas citocinas que pueden perpetuar
un estado inflamatorio crónico.
De forma
clínica, hay linfadenopatía y una enfermedad sistémica semejante a la mononucleosis
infecciosa, con fiebre, diarrea, a menudo con meningoencefalitis transitoria y
hasta neumocistosis pulmonar. Las cargas virales sanguíneas y tisualres en este
momento pueden ser colosales (hasta un billón de virus/ml de sangre) antes de
que aparezca la respuesta de anticuerpos (la base de las pruebas serológicas del
VIH). Dichas personas son los mayores transmisores de la infección, y son
diagnosticables como infectados con el VIH si se tienen biopsias de tejido, mediante
la visualización del VIH por inmunohistoquímica (Fig. 2).
Los
anticuerpos neutralizantes no eliminan el virus, debido a que tiene una
frecuencia alta de mutación somática, pero las cargas virales declinan y se
recupera de forma parcial el conteo de células T CD4+ en sangre
(Fig. 3). Esta fase latente asintomática refleja la destrucción progresiva de las
células CD4+ en las personas sin tratamiento, con un incremento posterior
de la carga viral del VIH en la sangre; y luego la presentación sintomática de
la enfermedad que llena las definiciones originales y expandidas de la
enfermedad avanzada del VIH, nombrada de forma original “síndrome de
inmunodeficiencia adquirida” (SIDA).
Espectro de la enfermedad asociada al VIH
Existen tres
rutas patogénicas para que el VIH cause enfermedad en el humano:
1. Destrucción
progresiva de las células T CD4+ y por lo tanto de la inmunidad
mediada por células, con desarrollo de infecciones oportunistas; muchos tumores
se producen por virus oncogénicas facilitados por la reducción de la vigilancia
inmunológica que ocurre en la enfermedad por VIH.
2. Daño
directo a los tejidos por el VIH por medio de la activación de células
mononucleares.
3. Daño sistémico
tisular indirecto por medio de la disfunción celular endotelial y la activación
inmune.
En los
primeros días del SIDA, sin tratamiento efectivo, la mayoría de la patología
clínica fue por la inmunidad defectuosa mediada por células. Pero con la
aplicación de la ART esto es menos importante y la mayoría de las personas
infectadas con el VIH ahora en países de altos ingresos: a) nunca sufrirán una
enfermedad clásica relacionada con el VIH; y b) vivirán casi tanto como la
población general no infectada. Sin embargo, aunque números crecientes de
personas infectadas con el VIH en países de ingresos altos se identifiquen
antes de que desarrollen enfermedad significativa, muchos se presentan sintomáticos;
y el escenario único más común de la muerte relacionada al VIH es aún de
presentación tardía. Estos pacientes se presentan con infecciones abrumadoras o
cáncer, entonces se diagnostican con el VIH, pero tienen ya una infección muy
avanzada para revertirla.
La Tabla
1 es una lista exhaustiva de infecciones oportunistas, tumores y otros procesos
de enfermedad que ocurren en la enfermedad por el VIH, en todas las edades. La
superposición amplia con la medicina general es obvia, por lo tanto la
necesidad de realizar exámenes para VIH a pacientes en todos los escenarios de
salud cuando la prevalencia local del VIH es >2/1000 personas, y cuando se
identifique una posible patología asociada al VIH por los histopatólogos.
Enfermedades debidas a una disminución de la inmunidad
mediada por células
Las
enfermedades oportunistas asociadas al VIH están bien descritas en la literatura
y la mayoría de los patólogos deben tener algo de experiencia sobre ellas en
biopsias y autopsias. La mayor parte de las infecciones se documentaron antes
de la epidemia del VIH; las diferencias de presentación en las personas
inmunosuprimidas por el VIH comparado con los huéspedes inmunocompetentes son
que estas son más comunes, se presentan con características clínicas e
histopatológicas atípicas (como con tuberculosis; Fig. 4), tienen mayor carga
de infección, son más difíciles de tratar y es posible que recurran después del
tratamiento.
Enfermedades debidas al daño tisular directo del VIH
La lesión
más obvia generada por el VIH es la linfadenopatía progresiva generalizada
(PGL), que se desarrolla temprano en la enfermedad y se resuelve de forma espontánea.
Los nódulos linfáticos se expanden debido a la hiperplasia reactiva: los
blastos del centro germinal se replican, dirigidos por el VIH en las células
dendríticas foliculares CD21+, lo que produce una expansión
folicular irregular característica (Fig. 2), y el antígeno del VIH está presente
en la inmunohistoquímica. Después de que esta fase declina, los nódulos se
atrofian y, en los estadios finales de la enfermedad, no hay folículos, hay
sinusoides dilatados, pocas células T y numerosas células plasmáticas
politípicas. Procesos secuenciales similares ocurren en los tejidos linfoides
de células B en el bazo, el intestino, la lengua, las parótidas y los pulmones.
Los síndromes resultantes de la enfermedad incluyen esplenomegalia, enteropatía
por VIH, crecimiento de la lengua y el quiste linfoepitelial de la parótida; la
neumonía intersticial linfoide (LIP) en el pulmón es principalmente una
enfermedad pediátrica (Tabla1).
Mortalidad
y morbilidad graves y agudas causadas de manera directa por el daño del VIH, y
durante la enfermedad por seroconversión son raras. Pero en la enfermedad no
tratada, cargas virales vastas se producen en muchos tejidos críticos y se puede
presentar con colapso multiorgánico abrumador
y muerte.
Tumores malignos
Una de
las manifestaciones más tempranas observadas del SIDA fue un exceso de sarcoma
Kaposi en hombres homosexuales. Los linfomas de células B, en particular en el
cerebro, se encontraron altamente asociados con el SIDA―todo antes de que se
identificara el VIH por sí mismo. Desde entonces, el rango de tumores malignos
asociados al VIH se amplió; se identificaron muchos virus oncogénicos y sus
vías patogénicas; los linfomas se volvieron más complicados; y emergieron “cánceres
definidos como no SIDA” (NADCs), en donde la infección por el VIH (junto con la
longevidad) es de forma epidemiológica un factor de riesgo, por ejemplo el
adenocarcinoma de pulmón. Las Tablas 2 y 3 documentan los tumores canónicos y
sus asociaciones etiológicas.
Otros
numerosos NADCs se propusieron como asociados de forma patogénica a la
infección por el VIH, como el seminoma del testículo, el mieloma, el cáncer de
próstata y el melanoma, pero aún falta información epidemiológica de peso. Las
asociaciones temporales de los NADCs con los estadios del VIH son variables,
aunque el pronóstico es peor de manera uniforme en pacientes con VIH comparado
con la población sin VIH.
A pesar
de que las enfermedades oportunistas asociadas al VIH están en disminución en
frecuencia en los países de ingresos altos, las causas de muerte ahora son
“otras enfermedades” (por ejemplo cardiacas), enfermedades relacionadas al SIDA
como linfoma, cáncer no-SIDA y enfermedad hepática crónica. Esto indica los
beneficios sustanciales de la ART. En países de ingresos bajos, con menor
acceso a la ART, la tuberculosis continúa en el dominio de presentación clínica
y mortalidad.
Enfermedad materna y pediátrica por VIH
Por medio
de estudios antenatales para el VIH y cuidados generales, la enfermedad por VIH
es rara en países de ingresos altos. Pero en países de ingresos bajos, en particularmente
en el sur de África, el VIH contribuye hasta en 40% en la mortalidad materna por
la tuberculosis peri y posparto y la sepsis.
Casi
todos los niños con VIH se infectaron de manera perinatal; lo que realizar estudios
antenatales para VIH reduce la transmisión MTC y la ART es progresivamente
efectiva. Existen dos patrones principales en la enfermedad pediátrica por el VIH:
1. Enfermedad
aguda pediátrica, con muerte por infecciones oportunistas (neumocistosis y
neumonía bacteriana) a los 2 años de edad en casi la mitad de aquellos
infectados y los no tratados con ART.
2. Infección
crónica, a menudo se presenta una década o más tarde en la adolescencia. Así como
las infecciones oportunistas, hay un crecimiento alterado y daño cerebral, para
el cerebro que está en crecimiento mientras que está infectado con VIH. El
típico síndrome del sistema nervioso central (SNC) es: retraso en el
neurodesarrollo, atrofia, microcefalia y calcificaciones focales, daño al
tracto piramidal corticoespinal (con espasticidad) y estado terminal
vegetativo. Una enfermedad pulmonar parecida a la bronquiolitis, que es crónica
y obliterativa se describe clínicamente en los adolescentes en África, pero
espera una representación patológica, aunque esto es probablemente un efecto
directo de la infección por el VIH.
Patologías orgánicas específicas en la enfermedad por el VIH
Al igual
que el linfoma (Tabla 2), el interés histopatológico se enfoca en las
enfermedades renales, intestinales, cardiovasculares, hepáticas y cerebrales.
Los síndromes renales predominantes son nefropatías asociadas al VIH (un
síndrome nefrótico que ocurre casi de forma exclusiva en negros Africanos).
Enfermedad autoinmune compleja asociada al VIH y nefritis intersticial, la cual
se encuentra con frecuencia relacionada a medicamentos.
Enfermedad intestinal
Desde que
se reconoció la infección por VIH, la enfermedad intestinal ―desde la boca
hasta el ano― es clínicamente importante. Las asociaciones estándar de la “enfermedad
de adelgazamiento” (diarrea y pérdida de la masa corporal) son la
criptosporidiosis, la enteritis grave por CMV, la salmonelosis no tifoidea y la
tuberculosis sistémica. Observaciones más recientes son que los MSMs transmiten
y reciben ciertas infecciones colorrectales de manera más efectiva cuando una o
dos parejas tienen la infección por VIH. Ellas incluyen: Chlamydia trachomatis serovar L2, que causa linfogranuloma venéreo
(LGV) y proctitis; sífilis; Shigella
flexneri y Escherichia choli
productora de Vero citotoxina, esto con colitis y sepsis sistémica. El LGV
puede imitar a la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, y se convirtió
en una epidemia en países de ingresos altos en la última década. Diferente a la
sífilis, en donde las bacterias son visibles con tinciones de
inmunohistoquímica, la Chlamydia no
es tan fácil de diagnosticar y requiere técnicas microbiológicas moleculares.
Hay literatura
de 30 años atrás acerca del VIH per se,
como una causa directa de enfermedad gastrointestinal con diarrea y pérdida de
peso, con un consenso emergente en lo que es “enteropatía por VIH”. Esta
definición requiere la exclusión de cualquier otra enfermedad oportunista, y
mejoría clínica con la terapia para el VIH. Sus características histológicas
incluyen folículos linfoides hiperplásicos en la mucosa con el antígeno del VIH
en inmunotinción, criptitis y exceso de apoptosis críptica. Los intestinos
delgado y grueso pueden estar involucrados. Es importante, ya que los pacientes
por lo general son infradiagnosticados con otras enteropatías (por ejemplo, enfermedad
intestinal inflamatoria idiopática) y no se estudian para el VIH ni se tratan
de forma apropiada. Algunos casos son tan graves como una reacción IRIS en la
que puede incluso ocurrir perforación. En algunos pacientes, el tratamiento con
talidomida resultó en la resolución de la enteritis.
Enfermedad cardiaca
La
enfermedad cardiaca es de manera creciente una causa de muerte en pacientes infectados
de forma crónica por el VIH. El estudio de tratamiento SMART para el VIH
demostró tasas elevadas de mortalidad de la enfermedad cardiaca en los
pacientes que suspendieron su tratamiento antirretroviral. Las etiologías
relacionadas de manera directa al VIH son:
1. Enfermedad
isquémica cardiaca de la arteria coronaria con ateroesclerosis, la cual tiene
tres componentes:
a) Factores
de riesgo estándar (edad, tabaquismo, hipertensión, diabetes); los MSM y los drogadictos
tienen tabaquismo intenso, a comparación de la población general.
b) Dislipidemias;
la ART contribuye a ellas.
c) Activación
celular endotelial coronaria y engrosamiento de la íntima; hay evidencia de que
la infección por el VIH per se y la ART
promueven ese daño endotelial.
2) Miocarditis
asociada al VIH, que lleva a cardiomiopatía dilatada (DCM) como un estadio
tardío con falla cardiaca (y pobre pronóstico). Esto es controversial, pero de
manera reciente, en estudios con biopsia del tejido endomiocárdico de pacientes
vivos se observó una verdadera miocarditis (con células T, macrófagos y miocitólisis)
en una proporción de pacientes con falla cardiaca. Investigaciones en paralelo
con PCR demuestran la presencia de virus cardiotrópicos (EBV, B19, VIH) en
muchos pacientes. Esta miocarditis debe distinguirse de la inflamación
miocárdica intersticial (sin miocitólisis) como un resultado del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), debido a otra enfermedad en curso, que
es rreversible.
3. Infecciones
oportunistas (toxoplasmosis, aspergilosis, candidiasis, émbolos sépticos por
estafilococos, tuberculosis) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma de células
B)
4. Desgaste
de la masa miocárdica en asociación con pérdida del peso corporal. Alguno de
estos puede ser debido a la apoptosis de los miocitos relacionada con la
producción local de TNFα.
Enfermedad cerebral por VIH
El VIH
entra al cerebro en la infección temprana y ataca de manera primordial a las
células de la microglia. La lesión encefálica clásica por las células
multinucleadas gigantes del VIH se observa con menor frecuencia en las personas
que reciben tratamiento con ART, aunque alguna vez caracterizó la patología de
aquellos con demencia vegetativa grave. En pacientes inmunosuprimidos, las
mayores enfermedades son: toxoplasmosis, tuberculosis, criptococosis, virus JC
de encefalitis y meningitis. La enfermedad cerebrovascular con infarto, se
reporta de forma creciente, relacionada a aterosclerosis y vasculitis arterial.
Muchos síndromes inflamatorios agudos y
crónicos se asocian de forma directa con la infección por el VIH, su taxonomía
es confusa en un inicio. Hay dos grupos de presentación clínica de interés:
1. Encefalitis
CD8. Pacientes en ART de largo tratamiento (es decir, años), bien controlados
con cargas virales bajas y buenas cuentas de CD4, desarrollan estados de
demencia aguda a lo largo de unos días, y pueden morir con edema cerebral. La
patología es una encefalitis grave y uniforme de células T CD8+ que
involucra todas las áreas de la materia blanca; el antígeno de VIH es
indetectable, hay microgliosis pero no encefalitis de células gigantes. La
patogénesis se desconoce, pero se sospecha que es una IRS tardía contra la
infección por el VIH latente y de intensidad baja. Todos los casos reportados a
la fecha fueron en pacientes de raza negra africana, lo cual indica un factor
constitucional.
2. Desórdenes
neurocognitivos asociados al VIH (HAND). De forma clínica los HAND se dividen
en:
a) Disfunción
neurocognitiva asintomática (ANI)
b) Desorden
neurocognitivo leve (MND)
c) Demencia
asociada al VIH (HAD)
Las correlaciones
patológicas―que requieren autopsias de cerebros de casos clínicos documentados―
son pocas. Algunas cuantificaciones indican una encefalitis, sobre todo en los HAD.
Pero el consenso emergente sobre el MND más frecuente e importante es que
resulta de una activación endógena de la microglia con una menor contribución
de la activación sistémica inmune en la enfermedad crónica por el VIH. De
manera adicional, la infección por hepatitis C y drogas intravenosas puede
causar daño neuronal por medio de toxicidad mitocondrial. La sobreposición con
el MND cerebrovascular relacionado a la edad no debido al VIH es un factor
principal de confusión en la determinación de la importancia de los HAND en cohortes
futuras de pacientes infectados con VIH.
Consecuencias sistémicas indirectas de la infección por VIH
Los dos
procesos tanto de activación inmune como de disfunción celular endotelial en la
enfermedad por el VIH son con frecuencia el foco de interés de investigación
intensa.
Activación inmune
En la
infección por el VIH no tratada, los pacientes están en un estado de activación
inmunológica intensa ―ambos sistemas tanto innato como adaptativo― con
marcadores inflamatorios elevados en los fluidos corporales. Esto también es
propio de los pacientes tratados con ART con cargas virales indetectables y
cuentas buenas de CD4 y llevó al concepto de activación inmune crónica, que afecta
a órganos corporales y su función. Hay varios mecanismos patogénicos
involucrados:
• El VIH
tiene un ligando para los receptores tipo Toll que se expresan en las células
dendríticas e inducen la secreción de interferón-α; un nivel bajo de
replicación del VIH continúa incluso en pacientes bien controlados con la ART.
• En la
mucosa intestinal hay disminución permanente de células T, sobre todo de las células
T cooperadoras 17, las cuales son importantes para la defensa contra los efectos
de las bacterias intestinales. También hay apoptosis de los enterocitos. Como
resultado hay -traslocación microbiana―productos
microbianos detectables tales como los lipopolisacáridos se infiltran al
sistema circulatorio junto con moléculas secundarias (por ejemplo CD14
solubles) y citocinas inflamatorias (TNFα, interleucina 6).
• La coinfección
de hepatitis C y citomegalovirus con efectos secundarios adicionales en la
dinámica de los linfocitos que afectan al balance de las células T cooperadoras
y reguladoras.
Disfunción endotelial celular
El
segundo proceso sistémico es el daño al endotelio en la infección por el VIH;
los medicamentos antirretrovirales probablemente también contribuyen de forma directa
por medio de su toxicidad. Las consecuencias son la proliferación de la íntima
y la estenosis vascular. El metaanálisis de estudios de biomarcadores
sanguíneos para la activación endotelial encuentra una asociación de la
infección por el VIH con la P selectina y el tromboembolismo venoso, el activador
del plasminógeno tisular y la mortalidad, y el dímero D con el tromboembolismo
venoso (VTE) y la enfermedad cardiovascular. Otros marcadores que parecen
predecir la enfermedad cardiovascular en pacientes infectados con el VIH son
las células progenitoras endoteliales, las células endoteliales circulantes,
micropartículas endoteliales y micropartículas de plaquetas. El VTE con el
tromboembolismo pulmonar se asocian de forma clara al VIH en estudios
epidemiológicos, aunque esto se complica debido a la alta prevalencia de falla
renal (otro factor de riesgo para el VTE) en los pacientes con el VIH.
Por
tanto, se propone que varios de los síndromes orgánicos no definidos como SIDA
que se observan en incremento en los pacientes infectados con VIH, en particular
cuando estos envejecen, se deben a activación inmune (que altera el metabolismo
y genera daño con radicales de oxígeno) y disfunción endotelial (que causa
obstrucción de vasos pequeños). Estos incluyen:
• Enfermedad
cardiaca isquémica
• Derrame
cerebral
• Fibrosis
hepática
• Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
• Hipertensión
pulmonar
• Tromboembolismo
venoso
•
Desórdenes neurocognitivos
• Osteopenia
y fracturas en hueso
Todos
estos son biológicamente verosímiles; el problema epidemiológico se da por factores
de riesgo que se traslapan con la enfermedad como el envejecimiento. Las
personas infectadas tienen más asociaciones de las conocidas (por ejemplo,
tabaquismo, ingesta de drogas de todo tipo, consumo de alcohol, infecciones
hepáticas virales), que el resto de la población. Otros datos ligados al
envejecimiento incluyen la similitud de la mucosa intestinal infectada por
VIH y la reducción en su barrera de
defensa como en aquellas que envejecen.
La
predicción es de un envejecimiento prematuro y todas sus complicaciones en las
cohortes de pacientes infectados con el VIH, con ART, a lo largo de su
envejecimiento. Un ejemplo de la complejidad de la enfermedad por el VIH y sus
asociaciones es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ¿Está todo
relacionado al tabaquismo e infecciones pulmonares previas, o el VIH contribuye
en algo extra?
Terapia antirretroviral
El
tratamiento efectivo llegó a finales de los 90´s. Hay ahora varias clases de
medicamentos efectivos anti-VIH, las cuales se dirigen a diferentes fases del
ciclo de vida del VIH en las células humanas. Se utilizan combinadas para
prevenir la resistencia a medicamentos, y son efectivas en >70% de los
pacientes para disminuir las cargas virales en el torrente circulatorio a
niveles no detectables (es decir <50 partículas virales/ml de sangre) e
impulsar a las células T CD4+ sanguíneas a que eleven su cuenta a
niveles prácticamente normales (>500 células/mm3 de sangre). A
pesar de que la carga viral sanguínea se reduzca a cero, no hay esterilización;
siempre hay una infección latente en células mononucleares con niveles muy
bajos y difíciles de detectar, las cuales resurgirán cuando la ART se suspenda.
Sitios infectados de forma latente incluyen tejido linfoide, intestino y
cerebro.
La
toxicidad patológica de la ART se reduce con los nuevos medicamentos y el
crecimiento en la experiencia de su uso. La acidosis láctica grave y fatal de
los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTIs), con esteatosis
hepática microvesicular, es ahora rara; las dislipidemias y los síndromes
lifodistróficos aún son comunes. Las toxicidades de la ART más comunes
encontradas en biopsias y autopsias tisulares son ahora la toxicidad hepática, el
daño tubular renal y la hipersensibilidad que ocasiona erupción en la piel.
La didanosina
(ddI) es la causa más común de hipertensión portal no cirrótica en la
enfermedad por el VIH; como resultado, el medicamento ya no se utiliza en
países de ingresos altos.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
La segunda
categoría de complicaciones relacionadas a la ART es el síndrome inflamatorio
de reconstitución inmune. Las cargas virales del VIH declinan, las cuentas de
CD4 aumentan, así como las cuentas de células T CD8+. El
resurgimiento en la inmunidad mediada por células, no obstante incompleta,
promueve inflamación en muchos tejidos, en contra de organismos infecciosos y
sus antígenos, que incluyen los virus dentro de las células tumorales. Las
resultantes tumefacción de los tejidos, edema y ruptura tisular caracterizan al
IRIS. La inflamación puede ser aguda o granulomatosa, y puede ocurrir daño
orgánico considerable, por ejemplo de lesiones crecientes en el CNS,
linfadenopatía masiva, nódulos linfoides supurativos que estallan y daño
pulmonar agudo. Esto es una causa de mortalidad en el tratamiento de la
tuberculosis, y esto también induce sarcoidosis.
El IRIS
se presenta tanto como una reactivación
de la enfermedad de un órgano conocido, o desenmascara una infección oculta
previa (por ejemplo, lepra, que se presenta de novo como enfermedad tuberculosa), Las variaciones de HLA en el
huésped desempeñan un papel importante en el IRIS, pero sobre todo en cerca de
un cuarto de los pacientes tratados se puede esperar una reacción grave del
IRIS. Los agentes involucrados de forma común son M. tuberculsosis y M. avium
(Fig. 8), Cryptococcus y JC virus
(ver también Tabla 1).
Conclusión
Mucho se
conoce en 30 años acerca de la patología clínica del VIH, y surgirá más sobre
su patogénesis. Las enfermedades oportunistas relacionadas al VIH y la
toxicidad de los medicamentos aún dominan la práctica clínica, pero las
consecuencias a largo plazo en cuanto a la supervivencia de pacientes tratados
con VIH, de forma específica aún no es claro el desarrollo de enfermedades
crónicas sin definir como SIDA. El análisis de las autopsias sistemáticas de
dichas personas sería invaluable, pero no sucederá. Mientras tanto, los
patólogos pueden contribuir con el cuidado de los pacientes (y su expectativa creciente
de vida) al diagnosticar las manifestaciones proteicas de las enfermedades por el
VIH, mediante la sospecha y al utilizar inmunohistoquímica para el VIH.
Invited Review
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HIV and the spectrum of human disease†
Article first published online: 11 DEC 2014
DOI: 10.1002/path.4449
Copyright © 2014 Pathological Society of Great Britain and Ireland. Published by John Wiley & Sons, Ltd
Centro
Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey,
México
Dra. med.
Sandra Nora González Díaz Jefe y
Profesor
Dr. José
Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Lissette
Ramos Valencia Residente 1er
Año
Dra.
Alejandra Macías Weinmann Profesor
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