Introducción
La alergia a la leche de vaca (ALV) es un diagnóstico común en los bebés y los niños. Está claramente sobre diagnosticada en muchos casos, pero también está infra diagnosticada en muchos otros. Muchos profesionales de atención médica y padres confunden, a veces, la ALV con la malabsorción de la lactosa. Se impusieron dietas de eliminación inapropiadas a mujeres embarazadas y mujeres lactantes y a sus hijos, para prevenir las alergias sin evidencia científica que demuestre su eficacia. Incluso cuando se indica a bebés y niños diagnosticados con una alergia, el tipo de productos dietéticos para eliminar y la duración de dicha eliminación no son siempre lógicos.
La eliminación de todos los productos lácteos de la vaca, sin las sustituciones adecuadas, puede llevar a la desnutrición y/o a deficiencias específicas de nutrientes en un momento en que los bebés y los niños están en crecimiento. Para todos los que participan en el cuidado de la salud de los niños, es importante entender los aspectos multifacéticos de la ALV, como su epidemiología, presentación, diagnóstico y manejo de la dieta, así como su prevención primaria. Las modalidades terapéuticas recomendadas deberían basarse en la evidencia. Esto es posible siempre que suficientes estudios en un área particular, en poblaciones homogéneas, ayuden a probar o a refutar un cierto enfoque diagnóstico o terapéutico.
En este caso, los autores discuten pruebas y recomendaciones actuales sobre la prevalencia, historia natural, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención de la ALV enfocados en los profesionales de atención primaria y secundaria. Para esto, se buscó en MEDLINE en mayo de 2014. Se le otorgo preferencia a las pruebas y recomendaciones de las sociedades científicas publicadas en los últimos 4 años (2010-2014). Se incluyeron los documentos encontrados relacionados con las alergias alimentarias en los niños en general y con la ALV en particular.
Entre los documentos encontrados con respecto a la alergia en general están los del Instituto Nacional de EE.UU. de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID 2010) y la Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (Consenso Internacional ON, ICON 2012). Entre los específicamente relacionados a la ALV están los publicados por la Organización Mundial de Alergia (WAO 2010), la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN 2012), y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI 2014). Aunque en esta revisión, los autores van a presentar la evidencia disponible, al final, van a hacer algunos comentarios sobre las dudas que pueden surgir en la práctica clínica.
Definición
El tema de la definición sigue causando confusión entre los médicos. Palabras como "alergia", "intolerancia" e "hipersensibilidad" se utilizan indistintamente. La definición aceptada de alergia es "una reacción de hipersensibilidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos". No existe la "alergia a la lactosa", sino más bien la intolerancia a la lactosa.
Prevalencia
Las conclusiones de una revisión sistemática de 2010 llegaron a la conclusión de que la evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada en gran medida por la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos. En consecuencia, no está claro si la prevalencia está aumentando, aunque algunos datos lo sugieren. La prevalencia de ALV en los niños que viven en países desarrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. Sólo entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia es más baja (0,5%). Estos números se refieren más probablemente a la ALV mediada por IgE, mientras que la prevalencia de la ALV no mediada por IgE no es bien conocida.
Principales alérgenos
Los mayores alérgenos de la vaca pertenecen a la fracción caseína de las proteínas (αs1-, αs2-, β-y κ-caseína) y las proteínas del suero (α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina). Hay una cierta reactividad cruzada con la proteína de la soja, particularmente en la alergia no mediada por IgE. Hay fenómenos alérgicos inmunes y no inmunes. Las reacciones adversas a los alimentos inmuno mediadas se pueden clasificar en cuatro categorías principales: mediada por IgE, no mediada por IgE, mixta, y reacciones mediadas por células. La ALV es causada con mayor frecuencia por un mecanismo no mediado por IgE.
Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE
Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la leche de vaca, así como a otros alérgenos alimentarios: aquellos mediados por IgE y los que no están mediados por IgE. Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la ALV son la urticaria aguda y el angioedema. Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la ALV afectan la piel y el tracto gastrointestinal. A nivel del tracto gastrointestinal, las presentaciones incluyen lo siguiente: (1) síndrome de enterocolitis inducida por LV, que implica todo el tracto gastrointestinal, (2) enteropatía inducida por LV, que implica sólo el intestino delgado, y (3) proctitis y proctocolitis inducida por LV, que involucra el recto y el colon.
Manifestaciones clínicas
La ALV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de la primera infancia. Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los primeros 6 meses de vida, y una revisión informó que la mayoría de los lactantes desarrollaron síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera semana después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca a su dieta. Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la madre y eliminados por la leche materna. La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.
La mayoría de los niños afectados tienen uno o más síntomas que involucran uno o más sistemas de órganos, principalmente el tracto gastrointestinal y/o la piel. Una revisión reciente sugiere que las alergias alimentarias gastrointestinales se asocian comúnmente con una amplia gama de manifestaciones extra-intestinales como fatiga, ojeras, úlceras orales, dolor articular/hipermovilidad, falta de sueño, sudores nocturnos, dolor de cabeza, y enuresis nocturna.
Los síntomas de la ALV no mediada por IgE son en su mayoría reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas de la ingesta) y por lo general implican el tracto gastrointestinal y/o la piel. Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias son sugestivos de ALV mediada por IgE, lo que generalmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta de proteínas de la leche de vaca. La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respiratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir anafilaxia fatal (2,1%). Junto con el maní y los frutos secos, la leche de vaca es uno de los alimentos más comunes capaces de causar reacciones anafilácticas. Es típica la evidencia de sensibilización (presencia de IgE específica).
Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involucrado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y colon), y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner). Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que implican mecanismos humorales y/o mediados por células, también se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointestinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastrointestinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema).
La ALV se supera generalmente durante la primera infancia o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las posibilidades de superar una alergia son mejores en la ALV no mediada por IgE. Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afectados con ALV mediada por IgE que tienen altos niveles de anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más prolongada de la sensibilización. Se encontraron mayores posibilidades de desarrollar tolerancia a la leche de vaca en los niños con bajos niveles de unión de IgE a la leche de vaca y unión específica de IgE a α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, κ-caseína, y αs1-caseína. La resolución de la ALV dentro de los primeros 5 años de vida podría ser predicha por los niveles de IgE específicos de la leche, los resultados de los test cutáneos, y la gravedad de la dermatitis atópica. Está disponible una calculadora basada en la web para determinar el pronóstico de niños con ALV en www.cofargroup.org. Aún se necesitan estudios de validación.
Diagnóstico
Entre otras organizaciones, la ESPGHAN desarrolló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños con síntomas compatibles con el diagnóstico de ALV. Además de la historia médica detallada y un examen físico, las dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs), las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son parte de la rutina de trabajo de seguimiento. Si el paciente está en el rango de edad apropiado y la historia y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de ALV, un desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, controlada con placebo. Cuándo la proteína de la leche de vaca es el único alérgeno sospechoso, el diagnóstico es más simple que en los casos en que el niño ya está ingiriendo una variedad de alimentos. Cuando se sospechan múltiples alergias a los alimentos, deben seguirse los estándares publicados para los desafíos orales en el consultorio, así como los desafíos orales a los alimentos doble ciego, controlados con placebo.
Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la alergia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico de ALV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe, sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs, sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).
En la ALV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el estándar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía, demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.
Por otra parte, las pruebas tales como Vega (electrodermica), o la citotoxicidad, iridología, kinesiología, IgG específica a alimentos, el pulso, y el análisis del cabello no se recomiendan para el diagnóstico de alergia debido a la falta de evidencia científica y la fiabilidad y reproducibilidad. Los estudios fecales para partículas de alimentos o componentes inmunológicos tampoco son fiables.
Manejo de la alergia a la leche de vaca
Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés amamantados, la madre debe eliminar todos los productos lácteos de su propia dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72 h en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre lactante. Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para sustituir la ingesta de leche. Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la ALV impone menos sacrificios en la madre si el niño no estaba siendo amamantado, a condición de que la familia tenga acceso o pueda pagar el costo de las fórmulas infantiles especiales. Para los bebés de 6 meses de edad o más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la ALV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fórmula basada en amino ácidos. En los lactantes mayores de 6 meses, podría probarse la fórmula de soja en particular en los casos mediados por IgE.
Qué fórmula y a quién
Fórmulas extensamente hidrolizadas
La Academia Americana de Pediatría define como "fórmula ampliamente hidrolizada" a aquellas que sólo contienen oligopéptidos con un peso molecular <3000 Da a la que al menos el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el tratamiento de elección para lactantes con sospecha de ALV que sufren enfermedad de leve a moderada (ver abajo). Debido a su sabor, algunos niños pueden negarse a tomar las cantidades necesarias para el crecimiento en cuyo caso puede ser necesaria una fórmula a base de aminoácidos que sus características organolépticas no son tan desagradable.
Fórmulas de aminoácidos
Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteínas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como tratamiento de primera línea para la ALV, su alto costo puede ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI para las fórmulas de aminoácidos incluyen los siguientes: lactantes y niños con (1) ALV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre en las heces), (2) múltiples alergias a los alimentos, (3) síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia materna exclusiva, (4) formas graves de ALV no mediada por IgE, como la esofagitis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos, (5) trastornos del crecimiento, y/o (6) los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensivamente hidrolizada.
Fórmula de aminoácidos vs. fórmula ampliamente hidrolizada de suero de leche o de caseína
Se recomienda una fórmula de aminoácidos en lugar de una fórmula extensivamente hidrolizada para los niños con ALV mediada por IgE con alto riesgo de reacciones anafilácticas (antecedentes de anafilaxia y que actualmente no reciben fórmula de proteína extensivamente hidrolizada). Se recomienda la fórmula de proteína extensivamente hidrolizada en lugar de una fórmula de aminoácidos para lactantes con ALV mediada por IgE con bajo riesgo de reacciones anafilácticas (sin antecedentes previos de anafilaxia o que actualmente reciben una fórmula de proteína extensivamente hidrolizada).
Fórmula de proteína de soja
La Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición y la recomendaciones de ESPGHAN coinciden en que las fórmulas de soja no deben utilizarse en niños menores de 6 meses con alergia a los alimentos. Debido a su menor costo y mejor palatabilidad que las fórmulas ampliamente hidrolizadas, las fórmulas de proteína de soja podrían ser consideradas para su uso en pacientes con alergia a los alimentos de más de 6 meses. En esos casos, sin embargo, primero se debe establecer la tolerancia a la proteína de la soja por desafío clínico. Los lactantes con ALV mediada por IgE tienen más probabilidades de tolerar la fórmula de soja que aquellos con ALV no mediada por IgE.
Fórmula extensivamente hidrolizada de suero de leche o caseína vs fórmula de soja
Se recomienda el uso de la fórmula de leche extensivamente hidrolizada en lugar de fórmula de soja en niños con ALV mediada por IgE. La fórmula de soja no se recomienda en niños menores de 6 meses.
Fórmula extensivamente hidrolizada de suero o caseína vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz
Aunque la tolerancia y la seguridad de una fórmula extensivamente hidrolizada a base de proteínas de arroz en comparación con las fórmulas extensivamente hidrolizadas basadas en proteína de la leche de vaca ahora están disponibles, las recomendaciones existentes favorecen el uso de estas últimas, en los niños con ALV mediada por IgE (siendo una de las razones que están disponibles en casi todo el mundo).
Fórmula de soja vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz
En la actualidad, no se dispone de muchos datos.
Fórmula parcialmente hidrolizada
La Academia Americana de Pediatría define fórmulas parcialmente hidrolizadas como las que contienen una proporción reducida de péptidos con un peso molecular mayor de 5000 Da. Estas fórmulas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la ALV presunta o comprobada o para la dieta de exclusión diagnóstica.
Otras leches
Las preparaciones a base de leche no modificada de leches de otras especies de mamíferos (leche de oveja, búfalo, caballo, camello o cabra) o de soja no modificada o leche de arroz, no deberían ser usadas para tratar la ALV debido a su alta tasa de posible reactividad cruzada alergénica y el valor nutricional insuficiente. Del mismo modo, las "bebidas de leche," derivadas de la almendra, coco, avellana, avena, papa, arroz o soja, no se recomiendan debido a su insuficiencia nutricional. En comparación con la leche de vaca, la mayoría de ellas son bajas en energía y extremadamente bajas en proteínas.
Necesidad de calcio
Los suplementos de calcio (también fósforo y vitamina D) son generalmente necesarios en los recién nacidos que no ingieren cantidades suficientes de fórmula especial. Siempre que el consumo de leche sea inferior a 500 ml, se recomienda la evaluación por un nutricionista pediátrico, y puede ser necesario un suplemento de calcio.
Crecimiento y preocupaciones nutricionales
Las dietas de exclusión de la leche de vaca sin sustitución adecuada pueden llevar a deficiencias nutricionales y a un crecimiento inadecuado. El malestar de la enfermedad subyacente, como la dermatitis atópica o las dificultades de alimentación debido a la alteración de la motilidad esofágica en la esofagitis eosinofílica puede contribuir aún más a la insuficiente ingesta de nutrientes. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, las organizaciones científicas recomiendan el uso de un sustituto de la leche adecuado para la edad en niños menores de 2 años y la orientación alimentaria.
Isolauri y colaboradores analizaron 100 niños con una edad media de 7 meses con diagnóstico de dermatitis atópica y ALV probada con desafío a los que se les evaluó el crecimiento durante la dieta de eliminación terapéutica. Aunque se logró el control clínico de los síntomas en todos los pacientes, el DE de la puntuación de talla media y el índice de peso para la talla de los pacientes disminuyó en comparación con el de los niños sanos emparejados por edad, p <0,0001 y p=0,03, respectivamente. Además, se observó albúmina sérica baja en el 6%, concentración de urea anormal en el 24%, y ácido docosahexaenoico fosfolípido sérico bajo en el 8%. El retraso en el crecimiento fue más pronunciado en un subgrupo de pacientes con inicio temprano que en aquellos con síntomas más tardíos.
Duración de la dieta de exclusión de leche
Una vez que un niño es diagnosticado con ALV y se indica una dieta de exclusión, la reevaluación se debe realizar cada 6 meses si el niño es menor de 1 año y cada 6-12 meses a partir del año en adelante, para determinar si el niño es un candidato para la reintroducción de la leche de vaca. La BSACI sugirió una escalada de productos, una denominada "escalera de leche," a partir de productos lácteos horneados, ya que el procesamiento térmico reduce la alergenicidad. Si se tolera bien, pueden reintroducirse progresivamente más productos alergénicos dejando para el final el queso no cocido y la leche de vaca fresca, que sólo deben ser introducidos en niños con tolerancia total demostrada a los productos lácteos horneados.
Introducción de alimentos complementarios
Las recomendaciones anteriores de evasión o retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos fueron sustituidas por guías que recomiendan exactamente lo contrario. Varios estudios de cohorte de nacimiento prospectivos como GINI, LISA, KOALA, y Generación R indicaron que no hay un efecto obvio de la introducción tardía de alimentos sólidos en la prevalencia de las alergias alimentarias.
Más recientemente, un estudio transversal basado en la población, que involucró a 2589 infantes, encontró que, independientemente del estado del eccema, la introducción tardía del huevo en la dieta se asoció con un mayor riesgo de alergia al huevo. Los huevos cocidos (es decir, cocidos, revueltos, fritos, o pasados por agua) más que los huevos horneados (productos que contienen huevo como pasteles o galletas) más allá de los 4 a 6 meses fueron más eficaces para prevenir el desarrollo de la alergia al huevo al año de edad. Este hallazgo señala la importancia de la forma en que se prepara el alimento además del momento en que se introduce.
En la actualidad, falta evidencia científica convincente que indique que la introducción retrasada de alimentos potencialmente alergénicos (por ejemplo, la proteína de la leche de vaca [excepto la leche de vaca entera], huevos, maní, nueces, pescado y mariscos) más allá de los 4-6 meses reduciría las alergias en los niños considerados de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas. Los alimentos altamente alergénicos es mejor incorporarlos por primera vez en el hogar, en lugar de en la guardería o en un restaurante.
Probióticos
La WAO concluyó recientemente que, hasta hoy, ningún suplemento probiótico solo o en combinación demostró que influya drásticamente en el curso de las manifestaciones alérgicas o en los resultados a largo plazo de una manera permanente. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) publicado posteriormente al documento de la WAO encontró que la adición de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) a la fórmula terapéutica tiene un impacto en la adquisición de tolerancia. En este ensayo los participantes eran asignados al azar para recibir una de las siguientes fórmulas: caseína extensivamente hidrolizada, caseína extensivamente hidrolizada con LGG, fórmula de arroz hidrolizada, soja, o basada en aminoácidos. La tasa de tolerancia oral después de 1 año de tratamiento determinada por desafío alimentario fue significativamente mayor en los grupos que recibieron fórmula de caseína extensivamente hidrolizada si era con LGG (78,9%) o sin (43,6%) en comparación con los otros grupos: fórmula de arroz hidrolizado (32,6%), fórmula de soja (23,6%), y fórmula a base de aminoácidos (18,2%). Es necesario repetir estudios.
Inducción de tolerancia oral
En la actualidad, no existen pautas establecidas o protocolos sobre cómo proceder con este aspecto del tratamiento. Una vez que se instaura una dieta de eliminación y el paciente mejora, el siguiente mayor desafío es la inducción de tolerancia. El razonamiento detrás del uso de la vía oral es exponer al sistema inmune a cualquier dosis baja de antígeno o a moléculas antigénicamente modificadas, capaces de inducir una respuesta de inmunotolerancia sin una respuesta de alergia.
Como se muestra en dos meta-análisis, en comparación con una dieta de eliminación sola, la inmunoterapia oral para la ALV mediada por IgE mostró mejores posibilidades de lograr tolerancia a la LV. Sin embargo, esos dos meta-análisis también mostraron que fue improbable el desarrollo de la tolerancia a largo plazo. La inmunoterapia oral, sin embargo, plantea el riesgo de reacciones adversas graves. La experiencia, sin embargo, indica que cuando se producen reacciones, en general son leves y de corta duración.
Una posible forma de inmunoterapia oral podría ser el uso de leche extensamente calentada, así como la proteína del huevo, porque los estudios demostraron que la proteína tratada de esa manera puede ser tolerada por los niños que reaccionan a la leche de vaca cruda. Aunque los estudios son todavía limitados, los expertos sugirieron que podría probarse un desafío de exposición oral bajo supervisión profesional utilizando leche calentada en los niños con ALV. Las guías todavía no recomiendan en la práctica clínica habitual el uso de productos lácteos cocinados para la desensibilización.
Hay un papel potencial de los probióticos en la inducción de inmunotolerancia. Un estudio del efecto de ciertas cepas de probióticos en la adquisición de tolerancia en los niños con ALV dio resultados negativos. Sin embargo, Berni-Canani y colaboradores asignaron lactantes con ALV al azar mientras seguían recibiendo fórmula de proteína intacta, a un grupo que recibió ya sea fórmula de caseína extensivamente hidrolizada o la misma FCEH conteniendo Lactobacillus GG. Después de 6 meses de una dieta de exclusión, se realizó un ensayo doble ciego controlado con placebo de desafío con leche en 55 pacientes, y se observó evidencia de tolerancia en 21,4 y 59,3%, respectivamente. La diferencia en la adquisición de immunotolerancia fue significativa sólo para aquellos niños con ALV no mediada por IgE (p=0,017).
Prevención de la alergia a la leche de vaca
Podría hipotetizarse que la evitación de alérgenos durante los primeros meses de vida, período de inmadurez inmunológica, podría ser beneficioso en la prevención de la alergia. Sin embargo, la evidencia apunta a lo contrario.
Dieta durante el embarazo o la lactancia
Los datos disponibles no apoyan la evitación del antígeno de leche de vaca, y por lo tanto, no se recomienda la evitación del alérgeno específico durante el embarazo. Todavía se está investigando si esa recomendación se aplica también al maní. También debe tenerse en cuenta el impacto negativo de las restricciones de la dieta en la nutrición de la mujer embarazada y su feto al eliminar nutrientes ubicuos.
Lactancia materna
Los mecanismos por los que la lactancia materna exclusiva pueden ayudar en la prevención de la enfermedad alérgica son pasivos y activos: pasivos, por la disminución de la exposición a antígenos exógenos, y activos, proporcionando sustancias presentes en la leche materna capaces de proteger al bebé contra las infecciones, induciendo la maduración de la mucosa gastrointestinal, promoviendo el desarrollo de microbiota intestinal saludable, y confiriendo beneficios inmunomoduladores y anti-inflamatorios.
Aunque la idea de que la leche materna es eficaz para la prevención de la alergia es muy lógica, la evidencia científica demuestra que estos efectos beneficiosos no siempre son sostenibles. Muchos factores juegan un papel en hacer que la demostración sea difícil, lo que refleja una variedad de problemas metodológicos relacionados con la investigación de la lactancia materna en los estudios. Estos incluyen la incapacidad para aleatorizar y cegar, el diseño retrospectivo de muchos estudios y el potencial sesgo de recuerdo de los padres, las definiciones imprecisas de la intervención con una falta de distinción clara entre "lactancia materna exclusiva" y "cualquier tipo de lactancia materna," la falta de criterios diagnósticos estrictos para las enfermedades alérgicas, y, finalmente, la causalidad inversa, lo que significa que las madres de bebés que muestran signos de alergia pueden continuar amamantando por más tiempo para prevenir el empeoramiento de los síntomas. A pesar de la controversia, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses, pero preferentemente hasta los 6 meses.
Productos de la dieta con alergenicidad reducida
En la siguiente sección, se discuten las opciones para aquellos bebés que no van a ser amamantados o en los que la lactancia materna se complementará con fórmula.
Fórmula hidrolizada
Un artículo de resumen de revisiones y una revisión sistemática de ensayos publicados posteriormente informaron que ciertas fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína y ciertas fórmulas parcialmente hidrolizadas de suero de leche son capaces de reducir el riesgo de alergia en bebés de alto riesgo. Por lo tanto, los lactantes de alto riesgo que no son amamantados, tienen indicación de hidrolizados de seguridad y eficacia documentada para la alimentación del lactante hasta los 4 a 6 meses.
Las recomendaciones actuales también están de acuerdo en que los bebés con un riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre afectado y/o hermanos) que no reciben lactancia materna exclusiva también se beneficiarían de tales fórmulas como un medio de prevención de las reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay datos relativos a la prevención de alergias por medio de fórmulas especiales para niños que no son una población de riesgo.
Fórmula de proteína de soja
En comparación con una fórmula de leche de vaca, la leche de soja no logró prevenir la alergia en la infancia tardía y la niñez en lactantes con alto riesgo de alergia que no fueron amamantados por completo, como muestra en un meta-análisis de tres ECA. Por lo tanto, una fórmula de proteína de soja no tiene ningún papel en la prevención de las enfermedades alérgicas.
Fórmula a base de aminoácidos
No hay estudios que utilicen fórmulas a base de aminoácidos para la prevención de la alergia.
Probióticos y/o prebióticos
Varios metaanálisis recientes sugirieron que ciertos probióticos administrados tanto en forma prenatal como postnatal son efectivos en la prevención del eccema. Una importante limitación de tales estudios, sin embargo, es que todos ellos agrupan datos de estudios en los que se utilizaron diferentes cepas de probióticos, sin realizar subanálisis para determinar los efectos de la cepa probiótica individual. La Organización Mundial de Alergia concluyó que en vista de la información existente, los probióticos no tienen un papel demostrado en la prevención de la alergia. Aún es débil la evidencia que respalda que los prebióticos y simbióticos afectan positivamente el desarrollo y la gravedad de la enfermedad alérgica aún es débil.
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
El equilibrio entre los ácidos grasos pro-inflamatorios poliinsaturados η-6 de cadena larga (LCPUFA) y los LCPUFA antiinflamatorios η-3 puede jugar un papel en el desarrollo de la alergia. Los datos epidemiológicos apoyan el conocimiento de que un bajo consumo de pescado graso rico en LCPUFA η-3 favorece la presencia de más LCPUFA η-6 y contribuye al desarrollo de la alergia y el asma. Sin embargo, un meta-análisis de 2008 de diez publicaciones (que representan seis ECA) no encontró evidencia clara de un beneficio de la suplementación de η-3 o η-6 para reducir el riesgo de sensibilización alérgica o el desarrollo de un perfil inmunológico favorable.
Sin embargo, el impacto de la suplementación de LCPUFA sólo puede tener una ventana. Los estudios sugieren que el momento de la intervención puede desempeñar un importante papel. El ECA llamado Ácido Docosahexaenoico para Optimizar el Resultado Madre Niño (DOMInO en inglés) encontró que la suplementación materna con LCPUFA η-3 (900 mg/día) durante el embarazo reduce el riesgo de eccema atópico y la sensibilización al huevo durante el primer año de vida, pero no la incidencia global de alergias asociadas a IgE.
La suplementación postnatal con LCPUFA η-3 mostró resultados mixtos: un estudio sugiere un efecto transitorio sobre los síntomas de enfermedad respiratoria, mientras que otro no mostró efecto.
Otras intervenciones nutricionales
La evidencia de apoyo es débil con respecto a la administración de suplementos con las vitaminas A, D, y E; zinc; frutas y hortalizas; y una dieta mediterránea para la prevención de la enfermedad atópica, es decir, asma, como concluye una revisión sistemática reciente y meta-análisis de estudios observacionales (no se identificaron ECAs). En la actualidad, no existen recomendaciones específicas para las dosis y el momento de estos productos para la prevención de alergias.
Manejo de la anafilaxia
Una revisión sistemática reciente no encontró estudios robustos que investiguen la eficacia de la adrenalina (epinefrina), los antihistamínicos H1, los glucocorticosteroides sistémicos, o metilxantinas en el tratamiento de la anafilaxia.
Incluso si la evidencia es limitada, el tratamiento de primera línea para la anafilaxia es la epinefrina (tanto en el ámbito ambulatorio [autoinyector] como en un hospital). Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos o medicamentos antiinflamatorios (sistémicos o esteroides tópicos). Estos últimos son la principal terapia en casos de esofagitis eosinofílica o gastroenteritis en los que las restricciones de la dieta no son factibles o no habían logrado mejorar la enfermedad.
¿Qué es lo que no está en las guías?
Los lactantes con sospecha de ALV que no son amamantados reciben una fórmula infantil especial por hasta 6 semanas (dependiendo de los síntomas) y luego son desafiados. Si no recaen, se consideran curados o que el diagnóstico era incorrecto. Sin embargo, la ALV puede recaer con síntomas que son diferentes de los observados en la presentación. Una forma de ALV es la enteritis que puede conducir a malabsorción de nutrientes. Se recomienda que se sigan estrechamente los parámetros de crecimiento de los lactantes luego de la reintroducción de la leche de vaca a su dieta.
Otra advertencia es que los bebés con ALV pueden tener retraso en el vaciado gástrico y presentar vómitos horas después de haber ingerido leche o alimentos ingeridos. En la evaluación de los lactantes que experimentan vómitos y teniendo en cuenta el reflujo gastroesofágico, debe tenerse en cuenta que, en el reflujo gastroesofágico simple, el vómito ocurre durante o inmediatamente después de una comida (30 min), mientras que los vómitos que se producen horas después de una comida pueden estar asociados a alergia. Ravelli y colaboradores describen que, en lactantes sensibilizados, la leche de vaca induce disritmia gástrica severa y retraso en el vaciado gástrico, lo que, a su vez, puede exacerbar el RGE e inducir el vómito reflejo.
Resumen
Una historia clínica, incluyendo antecedentes de alergia en parientes cercanos, examen físico y dietas de eliminación diagnósticas son los primeros pasos para el diagnóstico preciso y el manejo de estos pacientes. Usualmente se realizan mediciones de IgEe, PCs, y los desafíos orales para determinar si el problema es mediado por IgE o no. Evitar estrictamente al alérgeno causante es la única opción terapéutica. Las recomendaciones para la prevención primaria de la alergia incluyen la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses y hasta 6 meses si es posible.
Los bebés con riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre y/o hermano afectado) que no pueden ser amamantados exclusivamente deben recibir una fórmula con alergenicidad reducida confirmada, es decir, una fórmula parcial o ampliamente hidrolizada como una manera de minimizar el riesgo de reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay evidencia de que la evitación o la introducción tardía de alimentos sólidos más allá de los 4-6 meses tenga un efecto positivo para la prevención de alergias.
Comentario: La ALV es una patología de gran controversia tanto en su diagnóstico como en su seguimiento y tratamiento, por lo que es muy importante entender los aspectos multifacéticos de la alergia a la leche de vaca. El presente artículo acerca datos basados en la evidencia sobre el manejo global de esta patología y subraya como única medida preventiva la lactancia materna exclusiva hasta los 4-6 meses. Son necesarios más estudios controlados y aleatorizados para realizar guías aplicables en diferentes poblaciones.
* Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
Fuente:
La alergia a la leche de vaca (ALV) es un diagnóstico común en los bebés y los niños. Está claramente sobre diagnosticada en muchos casos, pero también está infra diagnosticada en muchos otros. Muchos profesionales de atención médica y padres confunden, a veces, la ALV con la malabsorción de la lactosa. Se impusieron dietas de eliminación inapropiadas a mujeres embarazadas y mujeres lactantes y a sus hijos, para prevenir las alergias sin evidencia científica que demuestre su eficacia. Incluso cuando se indica a bebés y niños diagnosticados con una alergia, el tipo de productos dietéticos para eliminar y la duración de dicha eliminación no son siempre lógicos.
La eliminación de todos los productos lácteos de la vaca, sin las sustituciones adecuadas, puede llevar a la desnutrición y/o a deficiencias específicas de nutrientes en un momento en que los bebés y los niños están en crecimiento. Para todos los que participan en el cuidado de la salud de los niños, es importante entender los aspectos multifacéticos de la ALV, como su epidemiología, presentación, diagnóstico y manejo de la dieta, así como su prevención primaria. Las modalidades terapéuticas recomendadas deberían basarse en la evidencia. Esto es posible siempre que suficientes estudios en un área particular, en poblaciones homogéneas, ayuden a probar o a refutar un cierto enfoque diagnóstico o terapéutico.
En este caso, los autores discuten pruebas y recomendaciones actuales sobre la prevalencia, historia natural, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención de la ALV enfocados en los profesionales de atención primaria y secundaria. Para esto, se buscó en MEDLINE en mayo de 2014. Se le otorgo preferencia a las pruebas y recomendaciones de las sociedades científicas publicadas en los últimos 4 años (2010-2014). Se incluyeron los documentos encontrados relacionados con las alergias alimentarias en los niños en general y con la ALV en particular.
Entre los documentos encontrados con respecto a la alergia en general están los del Instituto Nacional de EE.UU. de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID 2010) y la Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (Consenso Internacional ON, ICON 2012). Entre los específicamente relacionados a la ALV están los publicados por la Organización Mundial de Alergia (WAO 2010), la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN 2012), y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI 2014). Aunque en esta revisión, los autores van a presentar la evidencia disponible, al final, van a hacer algunos comentarios sobre las dudas que pueden surgir en la práctica clínica.
Definición
El tema de la definición sigue causando confusión entre los médicos. Palabras como "alergia", "intolerancia" e "hipersensibilidad" se utilizan indistintamente. La definición aceptada de alergia es "una reacción de hipersensibilidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos". No existe la "alergia a la lactosa", sino más bien la intolerancia a la lactosa.
Prevalencia
Las conclusiones de una revisión sistemática de 2010 llegaron a la conclusión de que la evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada en gran medida por la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos. En consecuencia, no está claro si la prevalencia está aumentando, aunque algunos datos lo sugieren. La prevalencia de ALV en los niños que viven en países desarrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. Sólo entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia es más baja (0,5%). Estos números se refieren más probablemente a la ALV mediada por IgE, mientras que la prevalencia de la ALV no mediada por IgE no es bien conocida.
Principales alérgenos
Los mayores alérgenos de la vaca pertenecen a la fracción caseína de las proteínas (αs1-, αs2-, β-y κ-caseína) y las proteínas del suero (α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina). Hay una cierta reactividad cruzada con la proteína de la soja, particularmente en la alergia no mediada por IgE. Hay fenómenos alérgicos inmunes y no inmunes. Las reacciones adversas a los alimentos inmuno mediadas se pueden clasificar en cuatro categorías principales: mediada por IgE, no mediada por IgE, mixta, y reacciones mediadas por células. La ALV es causada con mayor frecuencia por un mecanismo no mediado por IgE.
Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE
Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la leche de vaca, así como a otros alérgenos alimentarios: aquellos mediados por IgE y los que no están mediados por IgE. Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la ALV son la urticaria aguda y el angioedema. Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la ALV afectan la piel y el tracto gastrointestinal. A nivel del tracto gastrointestinal, las presentaciones incluyen lo siguiente: (1) síndrome de enterocolitis inducida por LV, que implica todo el tracto gastrointestinal, (2) enteropatía inducida por LV, que implica sólo el intestino delgado, y (3) proctitis y proctocolitis inducida por LV, que involucra el recto y el colon.
Manifestaciones clínicas
La ALV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de la primera infancia. Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los primeros 6 meses de vida, y una revisión informó que la mayoría de los lactantes desarrollaron síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera semana después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca a su dieta. Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la madre y eliminados por la leche materna. La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.
La mayoría de los niños afectados tienen uno o más síntomas que involucran uno o más sistemas de órganos, principalmente el tracto gastrointestinal y/o la piel. Una revisión reciente sugiere que las alergias alimentarias gastrointestinales se asocian comúnmente con una amplia gama de manifestaciones extra-intestinales como fatiga, ojeras, úlceras orales, dolor articular/hipermovilidad, falta de sueño, sudores nocturnos, dolor de cabeza, y enuresis nocturna.
Los síntomas de la ALV no mediada por IgE son en su mayoría reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas de la ingesta) y por lo general implican el tracto gastrointestinal y/o la piel. Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias son sugestivos de ALV mediada por IgE, lo que generalmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta de proteínas de la leche de vaca. La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respiratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir anafilaxia fatal (2,1%). Junto con el maní y los frutos secos, la leche de vaca es uno de los alimentos más comunes capaces de causar reacciones anafilácticas. Es típica la evidencia de sensibilización (presencia de IgE específica).
Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involucrado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y colon), y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner). Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que implican mecanismos humorales y/o mediados por células, también se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointestinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastrointestinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema).
La ALV se supera generalmente durante la primera infancia o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las posibilidades de superar una alergia son mejores en la ALV no mediada por IgE. Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afectados con ALV mediada por IgE que tienen altos niveles de anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más prolongada de la sensibilización. Se encontraron mayores posibilidades de desarrollar tolerancia a la leche de vaca en los niños con bajos niveles de unión de IgE a la leche de vaca y unión específica de IgE a α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, κ-caseína, y αs1-caseína. La resolución de la ALV dentro de los primeros 5 años de vida podría ser predicha por los niveles de IgE específicos de la leche, los resultados de los test cutáneos, y la gravedad de la dermatitis atópica. Está disponible una calculadora basada en la web para determinar el pronóstico de niños con ALV en www.cofargroup.org. Aún se necesitan estudios de validación.
Diagnóstico
Entre otras organizaciones, la ESPGHAN desarrolló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños con síntomas compatibles con el diagnóstico de ALV. Además de la historia médica detallada y un examen físico, las dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs), las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son parte de la rutina de trabajo de seguimiento. Si el paciente está en el rango de edad apropiado y la historia y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de ALV, un desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, controlada con placebo. Cuándo la proteína de la leche de vaca es el único alérgeno sospechoso, el diagnóstico es más simple que en los casos en que el niño ya está ingiriendo una variedad de alimentos. Cuando se sospechan múltiples alergias a los alimentos, deben seguirse los estándares publicados para los desafíos orales en el consultorio, así como los desafíos orales a los alimentos doble ciego, controlados con placebo.
Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la alergia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico de ALV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe, sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs, sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).
En la ALV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el estándar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía, demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.
Por otra parte, las pruebas tales como Vega (electrodermica), o la citotoxicidad, iridología, kinesiología, IgG específica a alimentos, el pulso, y el análisis del cabello no se recomiendan para el diagnóstico de alergia debido a la falta de evidencia científica y la fiabilidad y reproducibilidad. Los estudios fecales para partículas de alimentos o componentes inmunológicos tampoco son fiables.
Manejo de la alergia a la leche de vaca
Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés amamantados, la madre debe eliminar todos los productos lácteos de su propia dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72 h en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre lactante. Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para sustituir la ingesta de leche. Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la ALV impone menos sacrificios en la madre si el niño no estaba siendo amamantado, a condición de que la familia tenga acceso o pueda pagar el costo de las fórmulas infantiles especiales. Para los bebés de 6 meses de edad o más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la ALV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fórmula basada en amino ácidos. En los lactantes mayores de 6 meses, podría probarse la fórmula de soja en particular en los casos mediados por IgE.
Qué fórmula y a quién
Fórmulas extensamente hidrolizadas
La Academia Americana de Pediatría define como "fórmula ampliamente hidrolizada" a aquellas que sólo contienen oligopéptidos con un peso molecular <3000 Da a la que al menos el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el tratamiento de elección para lactantes con sospecha de ALV que sufren enfermedad de leve a moderada (ver abajo). Debido a su sabor, algunos niños pueden negarse a tomar las cantidades necesarias para el crecimiento en cuyo caso puede ser necesaria una fórmula a base de aminoácidos que sus características organolépticas no son tan desagradable.
Fórmulas de aminoácidos
Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteínas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como tratamiento de primera línea para la ALV, su alto costo puede ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI para las fórmulas de aminoácidos incluyen los siguientes: lactantes y niños con (1) ALV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre en las heces), (2) múltiples alergias a los alimentos, (3) síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia materna exclusiva, (4) formas graves de ALV no mediada por IgE, como la esofagitis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos, (5) trastornos del crecimiento, y/o (6) los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensivamente hidrolizada.
Fórmula de aminoácidos vs. fórmula ampliamente hidrolizada de suero de leche o de caseína
Se recomienda una fórmula de aminoácidos en lugar de una fórmula extensivamente hidrolizada para los niños con ALV mediada por IgE con alto riesgo de reacciones anafilácticas (antecedentes de anafilaxia y que actualmente no reciben fórmula de proteína extensivamente hidrolizada). Se recomienda la fórmula de proteína extensivamente hidrolizada en lugar de una fórmula de aminoácidos para lactantes con ALV mediada por IgE con bajo riesgo de reacciones anafilácticas (sin antecedentes previos de anafilaxia o que actualmente reciben una fórmula de proteína extensivamente hidrolizada).
Fórmula de proteína de soja
La Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición y la recomendaciones de ESPGHAN coinciden en que las fórmulas de soja no deben utilizarse en niños menores de 6 meses con alergia a los alimentos. Debido a su menor costo y mejor palatabilidad que las fórmulas ampliamente hidrolizadas, las fórmulas de proteína de soja podrían ser consideradas para su uso en pacientes con alergia a los alimentos de más de 6 meses. En esos casos, sin embargo, primero se debe establecer la tolerancia a la proteína de la soja por desafío clínico. Los lactantes con ALV mediada por IgE tienen más probabilidades de tolerar la fórmula de soja que aquellos con ALV no mediada por IgE.
Fórmula extensivamente hidrolizada de suero de leche o caseína vs fórmula de soja
Se recomienda el uso de la fórmula de leche extensivamente hidrolizada en lugar de fórmula de soja en niños con ALV mediada por IgE. La fórmula de soja no se recomienda en niños menores de 6 meses.
Fórmula extensivamente hidrolizada de suero o caseína vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz
Aunque la tolerancia y la seguridad de una fórmula extensivamente hidrolizada a base de proteínas de arroz en comparación con las fórmulas extensivamente hidrolizadas basadas en proteína de la leche de vaca ahora están disponibles, las recomendaciones existentes favorecen el uso de estas últimas, en los niños con ALV mediada por IgE (siendo una de las razones que están disponibles en casi todo el mundo).
Fórmula de soja vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz
En la actualidad, no se dispone de muchos datos.
Fórmula parcialmente hidrolizada
La Academia Americana de Pediatría define fórmulas parcialmente hidrolizadas como las que contienen una proporción reducida de péptidos con un peso molecular mayor de 5000 Da. Estas fórmulas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la ALV presunta o comprobada o para la dieta de exclusión diagnóstica.
Otras leches
Las preparaciones a base de leche no modificada de leches de otras especies de mamíferos (leche de oveja, búfalo, caballo, camello o cabra) o de soja no modificada o leche de arroz, no deberían ser usadas para tratar la ALV debido a su alta tasa de posible reactividad cruzada alergénica y el valor nutricional insuficiente. Del mismo modo, las "bebidas de leche," derivadas de la almendra, coco, avellana, avena, papa, arroz o soja, no se recomiendan debido a su insuficiencia nutricional. En comparación con la leche de vaca, la mayoría de ellas son bajas en energía y extremadamente bajas en proteínas.
Necesidad de calcio
Los suplementos de calcio (también fósforo y vitamina D) son generalmente necesarios en los recién nacidos que no ingieren cantidades suficientes de fórmula especial. Siempre que el consumo de leche sea inferior a 500 ml, se recomienda la evaluación por un nutricionista pediátrico, y puede ser necesario un suplemento de calcio.
Crecimiento y preocupaciones nutricionales
Las dietas de exclusión de la leche de vaca sin sustitución adecuada pueden llevar a deficiencias nutricionales y a un crecimiento inadecuado. El malestar de la enfermedad subyacente, como la dermatitis atópica o las dificultades de alimentación debido a la alteración de la motilidad esofágica en la esofagitis eosinofílica puede contribuir aún más a la insuficiente ingesta de nutrientes. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, las organizaciones científicas recomiendan el uso de un sustituto de la leche adecuado para la edad en niños menores de 2 años y la orientación alimentaria.
Isolauri y colaboradores analizaron 100 niños con una edad media de 7 meses con diagnóstico de dermatitis atópica y ALV probada con desafío a los que se les evaluó el crecimiento durante la dieta de eliminación terapéutica. Aunque se logró el control clínico de los síntomas en todos los pacientes, el DE de la puntuación de talla media y el índice de peso para la talla de los pacientes disminuyó en comparación con el de los niños sanos emparejados por edad, p <0,0001 y p=0,03, respectivamente. Además, se observó albúmina sérica baja en el 6%, concentración de urea anormal en el 24%, y ácido docosahexaenoico fosfolípido sérico bajo en el 8%. El retraso en el crecimiento fue más pronunciado en un subgrupo de pacientes con inicio temprano que en aquellos con síntomas más tardíos.
Duración de la dieta de exclusión de leche
Una vez que un niño es diagnosticado con ALV y se indica una dieta de exclusión, la reevaluación se debe realizar cada 6 meses si el niño es menor de 1 año y cada 6-12 meses a partir del año en adelante, para determinar si el niño es un candidato para la reintroducción de la leche de vaca. La BSACI sugirió una escalada de productos, una denominada "escalera de leche," a partir de productos lácteos horneados, ya que el procesamiento térmico reduce la alergenicidad. Si se tolera bien, pueden reintroducirse progresivamente más productos alergénicos dejando para el final el queso no cocido y la leche de vaca fresca, que sólo deben ser introducidos en niños con tolerancia total demostrada a los productos lácteos horneados.
Introducción de alimentos complementarios
Las recomendaciones anteriores de evasión o retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos fueron sustituidas por guías que recomiendan exactamente lo contrario. Varios estudios de cohorte de nacimiento prospectivos como GINI, LISA, KOALA, y Generación R indicaron que no hay un efecto obvio de la introducción tardía de alimentos sólidos en la prevalencia de las alergias alimentarias.
Más recientemente, un estudio transversal basado en la población, que involucró a 2589 infantes, encontró que, independientemente del estado del eccema, la introducción tardía del huevo en la dieta se asoció con un mayor riesgo de alergia al huevo. Los huevos cocidos (es decir, cocidos, revueltos, fritos, o pasados por agua) más que los huevos horneados (productos que contienen huevo como pasteles o galletas) más allá de los 4 a 6 meses fueron más eficaces para prevenir el desarrollo de la alergia al huevo al año de edad. Este hallazgo señala la importancia de la forma en que se prepara el alimento además del momento en que se introduce.
En la actualidad, falta evidencia científica convincente que indique que la introducción retrasada de alimentos potencialmente alergénicos (por ejemplo, la proteína de la leche de vaca [excepto la leche de vaca entera], huevos, maní, nueces, pescado y mariscos) más allá de los 4-6 meses reduciría las alergias en los niños considerados de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas. Los alimentos altamente alergénicos es mejor incorporarlos por primera vez en el hogar, en lugar de en la guardería o en un restaurante.
Probióticos
La WAO concluyó recientemente que, hasta hoy, ningún suplemento probiótico solo o en combinación demostró que influya drásticamente en el curso de las manifestaciones alérgicas o en los resultados a largo plazo de una manera permanente. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) publicado posteriormente al documento de la WAO encontró que la adición de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) a la fórmula terapéutica tiene un impacto en la adquisición de tolerancia. En este ensayo los participantes eran asignados al azar para recibir una de las siguientes fórmulas: caseína extensivamente hidrolizada, caseína extensivamente hidrolizada con LGG, fórmula de arroz hidrolizada, soja, o basada en aminoácidos. La tasa de tolerancia oral después de 1 año de tratamiento determinada por desafío alimentario fue significativamente mayor en los grupos que recibieron fórmula de caseína extensivamente hidrolizada si era con LGG (78,9%) o sin (43,6%) en comparación con los otros grupos: fórmula de arroz hidrolizado (32,6%), fórmula de soja (23,6%), y fórmula a base de aminoácidos (18,2%). Es necesario repetir estudios.
Inducción de tolerancia oral
En la actualidad, no existen pautas establecidas o protocolos sobre cómo proceder con este aspecto del tratamiento. Una vez que se instaura una dieta de eliminación y el paciente mejora, el siguiente mayor desafío es la inducción de tolerancia. El razonamiento detrás del uso de la vía oral es exponer al sistema inmune a cualquier dosis baja de antígeno o a moléculas antigénicamente modificadas, capaces de inducir una respuesta de inmunotolerancia sin una respuesta de alergia.
Como se muestra en dos meta-análisis, en comparación con una dieta de eliminación sola, la inmunoterapia oral para la ALV mediada por IgE mostró mejores posibilidades de lograr tolerancia a la LV. Sin embargo, esos dos meta-análisis también mostraron que fue improbable el desarrollo de la tolerancia a largo plazo. La inmunoterapia oral, sin embargo, plantea el riesgo de reacciones adversas graves. La experiencia, sin embargo, indica que cuando se producen reacciones, en general son leves y de corta duración.
Una posible forma de inmunoterapia oral podría ser el uso de leche extensamente calentada, así como la proteína del huevo, porque los estudios demostraron que la proteína tratada de esa manera puede ser tolerada por los niños que reaccionan a la leche de vaca cruda. Aunque los estudios son todavía limitados, los expertos sugirieron que podría probarse un desafío de exposición oral bajo supervisión profesional utilizando leche calentada en los niños con ALV. Las guías todavía no recomiendan en la práctica clínica habitual el uso de productos lácteos cocinados para la desensibilización.
Hay un papel potencial de los probióticos en la inducción de inmunotolerancia. Un estudio del efecto de ciertas cepas de probióticos en la adquisición de tolerancia en los niños con ALV dio resultados negativos. Sin embargo, Berni-Canani y colaboradores asignaron lactantes con ALV al azar mientras seguían recibiendo fórmula de proteína intacta, a un grupo que recibió ya sea fórmula de caseína extensivamente hidrolizada o la misma FCEH conteniendo Lactobacillus GG. Después de 6 meses de una dieta de exclusión, se realizó un ensayo doble ciego controlado con placebo de desafío con leche en 55 pacientes, y se observó evidencia de tolerancia en 21,4 y 59,3%, respectivamente. La diferencia en la adquisición de immunotolerancia fue significativa sólo para aquellos niños con ALV no mediada por IgE (p=0,017).
Prevención de la alergia a la leche de vaca
Podría hipotetizarse que la evitación de alérgenos durante los primeros meses de vida, período de inmadurez inmunológica, podría ser beneficioso en la prevención de la alergia. Sin embargo, la evidencia apunta a lo contrario.
Dieta durante el embarazo o la lactancia
Los datos disponibles no apoyan la evitación del antígeno de leche de vaca, y por lo tanto, no se recomienda la evitación del alérgeno específico durante el embarazo. Todavía se está investigando si esa recomendación se aplica también al maní. También debe tenerse en cuenta el impacto negativo de las restricciones de la dieta en la nutrición de la mujer embarazada y su feto al eliminar nutrientes ubicuos.
Lactancia materna
Los mecanismos por los que la lactancia materna exclusiva pueden ayudar en la prevención de la enfermedad alérgica son pasivos y activos: pasivos, por la disminución de la exposición a antígenos exógenos, y activos, proporcionando sustancias presentes en la leche materna capaces de proteger al bebé contra las infecciones, induciendo la maduración de la mucosa gastrointestinal, promoviendo el desarrollo de microbiota intestinal saludable, y confiriendo beneficios inmunomoduladores y anti-inflamatorios.
Aunque la idea de que la leche materna es eficaz para la prevención de la alergia es muy lógica, la evidencia científica demuestra que estos efectos beneficiosos no siempre son sostenibles. Muchos factores juegan un papel en hacer que la demostración sea difícil, lo que refleja una variedad de problemas metodológicos relacionados con la investigación de la lactancia materna en los estudios. Estos incluyen la incapacidad para aleatorizar y cegar, el diseño retrospectivo de muchos estudios y el potencial sesgo de recuerdo de los padres, las definiciones imprecisas de la intervención con una falta de distinción clara entre "lactancia materna exclusiva" y "cualquier tipo de lactancia materna," la falta de criterios diagnósticos estrictos para las enfermedades alérgicas, y, finalmente, la causalidad inversa, lo que significa que las madres de bebés que muestran signos de alergia pueden continuar amamantando por más tiempo para prevenir el empeoramiento de los síntomas. A pesar de la controversia, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses, pero preferentemente hasta los 6 meses.
Productos de la dieta con alergenicidad reducida
En la siguiente sección, se discuten las opciones para aquellos bebés que no van a ser amamantados o en los que la lactancia materna se complementará con fórmula.
Fórmula hidrolizada
Un artículo de resumen de revisiones y una revisión sistemática de ensayos publicados posteriormente informaron que ciertas fórmulas ampliamente hidrolizadas de caseína y ciertas fórmulas parcialmente hidrolizadas de suero de leche son capaces de reducir el riesgo de alergia en bebés de alto riesgo. Por lo tanto, los lactantes de alto riesgo que no son amamantados, tienen indicación de hidrolizados de seguridad y eficacia documentada para la alimentación del lactante hasta los 4 a 6 meses.
Las recomendaciones actuales también están de acuerdo en que los bebés con un riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre afectado y/o hermanos) que no reciben lactancia materna exclusiva también se beneficiarían de tales fórmulas como un medio de prevención de las reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay datos relativos a la prevención de alergias por medio de fórmulas especiales para niños que no son una población de riesgo.
Fórmula de proteína de soja
En comparación con una fórmula de leche de vaca, la leche de soja no logró prevenir la alergia en la infancia tardía y la niñez en lactantes con alto riesgo de alergia que no fueron amamantados por completo, como muestra en un meta-análisis de tres ECA. Por lo tanto, una fórmula de proteína de soja no tiene ningún papel en la prevención de las enfermedades alérgicas.
Fórmula a base de aminoácidos
No hay estudios que utilicen fórmulas a base de aminoácidos para la prevención de la alergia.
Probióticos y/o prebióticos
Varios metaanálisis recientes sugirieron que ciertos probióticos administrados tanto en forma prenatal como postnatal son efectivos en la prevención del eccema. Una importante limitación de tales estudios, sin embargo, es que todos ellos agrupan datos de estudios en los que se utilizaron diferentes cepas de probióticos, sin realizar subanálisis para determinar los efectos de la cepa probiótica individual. La Organización Mundial de Alergia concluyó que en vista de la información existente, los probióticos no tienen un papel demostrado en la prevención de la alergia. Aún es débil la evidencia que respalda que los prebióticos y simbióticos afectan positivamente el desarrollo y la gravedad de la enfermedad alérgica aún es débil.
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
El equilibrio entre los ácidos grasos pro-inflamatorios poliinsaturados η-6 de cadena larga (LCPUFA) y los LCPUFA antiinflamatorios η-3 puede jugar un papel en el desarrollo de la alergia. Los datos epidemiológicos apoyan el conocimiento de que un bajo consumo de pescado graso rico en LCPUFA η-3 favorece la presencia de más LCPUFA η-6 y contribuye al desarrollo de la alergia y el asma. Sin embargo, un meta-análisis de 2008 de diez publicaciones (que representan seis ECA) no encontró evidencia clara de un beneficio de la suplementación de η-3 o η-6 para reducir el riesgo de sensibilización alérgica o el desarrollo de un perfil inmunológico favorable.
Sin embargo, el impacto de la suplementación de LCPUFA sólo puede tener una ventana. Los estudios sugieren que el momento de la intervención puede desempeñar un importante papel. El ECA llamado Ácido Docosahexaenoico para Optimizar el Resultado Madre Niño (DOMInO en inglés) encontró que la suplementación materna con LCPUFA η-3 (900 mg/día) durante el embarazo reduce el riesgo de eccema atópico y la sensibilización al huevo durante el primer año de vida, pero no la incidencia global de alergias asociadas a IgE.
La suplementación postnatal con LCPUFA η-3 mostró resultados mixtos: un estudio sugiere un efecto transitorio sobre los síntomas de enfermedad respiratoria, mientras que otro no mostró efecto.
Otras intervenciones nutricionales
La evidencia de apoyo es débil con respecto a la administración de suplementos con las vitaminas A, D, y E; zinc; frutas y hortalizas; y una dieta mediterránea para la prevención de la enfermedad atópica, es decir, asma, como concluye una revisión sistemática reciente y meta-análisis de estudios observacionales (no se identificaron ECAs). En la actualidad, no existen recomendaciones específicas para las dosis y el momento de estos productos para la prevención de alergias.
Manejo de la anafilaxia
Una revisión sistemática reciente no encontró estudios robustos que investiguen la eficacia de la adrenalina (epinefrina), los antihistamínicos H1, los glucocorticosteroides sistémicos, o metilxantinas en el tratamiento de la anafilaxia.
Incluso si la evidencia es limitada, el tratamiento de primera línea para la anafilaxia es la epinefrina (tanto en el ámbito ambulatorio [autoinyector] como en un hospital). Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos o medicamentos antiinflamatorios (sistémicos o esteroides tópicos). Estos últimos son la principal terapia en casos de esofagitis eosinofílica o gastroenteritis en los que las restricciones de la dieta no son factibles o no habían logrado mejorar la enfermedad.
¿Qué es lo que no está en las guías?
Los lactantes con sospecha de ALV que no son amamantados reciben una fórmula infantil especial por hasta 6 semanas (dependiendo de los síntomas) y luego son desafiados. Si no recaen, se consideran curados o que el diagnóstico era incorrecto. Sin embargo, la ALV puede recaer con síntomas que son diferentes de los observados en la presentación. Una forma de ALV es la enteritis que puede conducir a malabsorción de nutrientes. Se recomienda que se sigan estrechamente los parámetros de crecimiento de los lactantes luego de la reintroducción de la leche de vaca a su dieta.
Otra advertencia es que los bebés con ALV pueden tener retraso en el vaciado gástrico y presentar vómitos horas después de haber ingerido leche o alimentos ingeridos. En la evaluación de los lactantes que experimentan vómitos y teniendo en cuenta el reflujo gastroesofágico, debe tenerse en cuenta que, en el reflujo gastroesofágico simple, el vómito ocurre durante o inmediatamente después de una comida (30 min), mientras que los vómitos que se producen horas después de una comida pueden estar asociados a alergia. Ravelli y colaboradores describen que, en lactantes sensibilizados, la leche de vaca induce disritmia gástrica severa y retraso en el vaciado gástrico, lo que, a su vez, puede exacerbar el RGE e inducir el vómito reflejo.
Resumen
Una historia clínica, incluyendo antecedentes de alergia en parientes cercanos, examen físico y dietas de eliminación diagnósticas son los primeros pasos para el diagnóstico preciso y el manejo de estos pacientes. Usualmente se realizan mediciones de IgEe, PCs, y los desafíos orales para determinar si el problema es mediado por IgE o no. Evitar estrictamente al alérgeno causante es la única opción terapéutica. Las recomendaciones para la prevención primaria de la alergia incluyen la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses y hasta 6 meses si es posible.
Los bebés con riesgo hereditario documentado de alergia (es decir, un padre y/o hermano afectado) que no pueden ser amamantados exclusivamente deben recibir una fórmula con alergenicidad reducida confirmada, es decir, una fórmula parcial o ampliamente hidrolizada como una manera de minimizar el riesgo de reacciones alérgicas, principalmente dermatitis atópica. No hay evidencia de que la evitación o la introducción tardía de alimentos sólidos más allá de los 4-6 meses tenga un efecto positivo para la prevención de alergias.
Comentario: La ALV es una patología de gran controversia tanto en su diagnóstico como en su seguimiento y tratamiento, por lo que es muy importante entender los aspectos multifacéticos de la alergia a la leche de vaca. El presente artículo acerca datos basados en la evidencia sobre el manejo global de esta patología y subraya como única medida preventiva la lactancia materna exclusiva hasta los 4-6 meses. Son necesarios más estudios controlados y aleatorizados para realizar guías aplicables en diferentes poblaciones.
* Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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