El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIES) es una alergia a los alimentos no mediada por IgE que por lo general se presenta en los bebés y se manifiesta como vómitos repetitivos profusos y letargo, que ocurre de forma típica de 2 a 4 horas después de la ingestión del alérgeno infractor y, en ocasiones, seguido por diarrea 5 a 10 horas más tarde. La exposición crónica se manifiesta como emesis intermitente y diarrea crónica con sangre, moco, o ambos, y puede resultar en falla de medro e hipoalbuminemia. La leche de vaca y la fórmula de soya, seguidas por el arroz y la avena, son las causas más comunes de FPIES en los Estados Unidos, aunque hay informes de reacciones a muchos otros alimentos, como huevo, pollo, frijoles, verduras, y mariscos. El FPIES se describió en adultos, por lo general relacionado con la ingestión de mariscos.
Las estimaciones de prevalencia de FPIES se limitan a un solo informe de Israel que encontró 0.34% de lactantes con FPIES atribuible a la leche de vaca; la misma población incluyó 0.5% con alergia a la leche de vaca mediada por IgE.
El FPIES es poco reconocido, y el diagnóstico no es sencillo. Las repuestas de las pruebas cutáneas (SPT) o los anticuerpos IgE específicos al alérgeno son negativas de manera típica.
Al tener en cuenta que la fisiopatología del FPIES es presumiblemente mediada por células T, se propusieron pruebas de parche para diagnosticar FPIES. Sin embargo, los autores y otros demostraron que las pruebas de atopia en parche a los alérgenos de los alimentos comunes tienen una pobre utilidad en el tratamiento del FPIES. Las guías de alergia alimentaria en los Estados Unidos recomiendan el uso de la historia clínica y los resultados de la prueba de provocación oral (OFC) para establecer un diagnóstico de FPIES. Un OFC confirmatorio se considera innecesario cuando se producen los síntomas típicos dentro de 2 a 4 horas después de la ingestión de alimentos (en particular más de una vez), sin haber explicación alternativa de los síntomas, y el niño permanece bien si la comida se elimina de la dieta. Hace falta literatura sobre la resolución del FPIES, sobre todo para los alimentos sólidos.
El objetivo de este estudio fue identificar las características clínicas y la resolución del FPIES para mejorar el tratamiento de los sujetos con esta condición.
MÉTODOS
Población de estudio
El protocolo de investigación se aprobó por la Junta de Revision Institucional del Monte Sinaí. Se obtuvo el consentimiento informado antes de la inscripción. Este estudio incluye un método prospectivo y retrospectivo mixto para la determinación del paciente. Los sujetos de edades comprendidas entre 6 meses y 45 años con FPIES se reclutaron de manera prospectiva para los OFC bajo el protocolo de la historia natural del FPIES de la población de pacientes de la Clínica de Alergia e Inmunología del Monte Sinaí (Nueva York, NY) entre 2001 y 2011. A todos los sujetos con sospecha de FPIES se les ofreció participar; para aquellos que no quisieron la OFC, se buscó en la base de datos de registros médicos en la Clínica de Alergia e Inmunología del Monte Sinaí. Los términos FPIES, síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos, y enterocolitis se utilizaron para identificar a los sujetos que optaron por no participar en las OFC. Estos pacientes se siguieron de forma clínica para evaluar la historia natural del FPIES. El diagnóstico del FPIES se basó en los criterios clínicos de Powell: (1) la exposición al alimento detonante provoca vómito repetitivo, diarrea o ambos dentro de 4 horas sin cualquier otra causa de los síntomas; (2) los síntomas se limitan al tracto gastrointestinal; (3) la evitación de la proteína detonante de la dieta, da como resultado la resolución de los síntomas; y (4) una OFC estandarizada aislada o la reexposición provoca los síntomas típicos. La edad del diagnóstico se definió como la edad en la cual se sospechó un diagnóstico de FPIES, lo que podría ser antes de presentarse en el Monte Sinaí. La edad de resolución se determinó, ya sea con la OFC o el informe paterno de la introducción de alimentos en el hogar. Los criterios de exclusión incluyeron una historia de reacciones alérgicas con síntomas cutáneos inmediatos (<2 horas), síntomas respiratorios, o ambos con la comida sospechosa y un diagnóstico confirmado por biopsia de gastroenteritis eosinofílica o esofagitis eosinofílica.
Procedimientos de estudio
Durante las visitas de estudio, los sujetos se sometieron a pruebas cutáneas con agujas bifurcadas (Laboratorios de Alergia de Ohio, Columbus, Ohio) con extractos comerciales de alimentos (Greer Laboratories, Lenoir, NC), solución salina (control negativo), e histamina (control positivo); los resultados se leyeron entre 10 y 15 minutos después de la prueba.
Los niveles séricos de anticuerpos IgE específicos a alimentos se midieron con UniCAP (Thermo Fisher, Portage, Michigan), con un límite inferior de detección de 0.35 kUA/L y un límite superior de detección de 100 kUA/L. Las OFC se realizaron después de un mínimo de 12 meses de la más reciente reacción de FPIES a un alimento específico. Un subconjunto de los sujetos experimentó una OFC periódica a la misma comida para evaluar la posible resolución. En los niños con múltiples FPIES inducidas por alimentos, los antecedentes de reacciones graves a 1 comida, o ambos, las OFCs fueron a veces a los alimentos que no se ingirieron de forma previa pero que se evitaron como medida de precaución. Las OFC se llevaron a cabo en la Unidad de Investigación Clínica del Monte Sinaí de acuerdo con las directrices de Powell, modificadas por Sicherer y colegas. Se colocó una línea intravenosa periférica antes de la OFC. A los sujetos se les dio de 0.06 g hasta 0.6 g de proteína por kilogramo de peso corporal de los alimentos (generalmente 0.3 g de proteína/kg de peso corporal; máximo, 3 g de proteína) en 3 dosis iguales durante un período de 45 minutos y se mantuvieron en observación durante 4 a 8 horas después de la ingestión de la comida en el reto. En el caso de los granos con contenido bajo de proteínas, tales como arroz y avena, una porción de alimentos apropiados para la edad se sirve. Se utilizaron los criterios modificados de Powell para determinar la positividad de la OFC: (1) emesis, diarrea, o ambos, y (2) aumento del recuento periférico de leucocitos polimorfonucleares de 3500 células/mm o mayor. El resultado de la OFC se consideró positivo si se cumplían ambos criterios, equívoca si 1 criterio fue positivo, y negativa si ambos fueron negativos. Si se desarrollaban síntomas de una reacción, los sujetos se trataron y se mantuvieron en observación durante aproximadamente 6 horas. Un conteo de células blancas (CBC) con diferencial se obtuvo inmediatamente antes de la OFC y antes del alta (es decir, a las 6 horas si el resultado de la OFC era positivo). El tratamiento se administró a discreción del médico tratante y se incluyeron bolos intravenosos de solución salina, corticosteroides por vía intravenosa, o ambos. En los sujetos que tenían IgE específica a los alimentos incriminados durante el seguimiento, el protocolo de la OFC se adaptó de forma incremental mediante la administración de dosis crecientes de la proteína de alimentos cada 15 minutos, según el protocolo para la alergia alimentaria mediada por IgE.
Análisis estadístico
Los análisis se realizaron con el programa SAS/STAT, versión 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Las comparaciones de los factores de riesgo y entre los grupos de datos para variables continuas se evaluaron con una prueba T para variables independientes o una prueba de Mann-Whitney. Un valor de P menor de .05 se consideró significativo. Las curvas de supervivencia acumulada se elaboraron con el método de Kaplan-Meier para investigar el curso natural de FPIES.
RESULTADOS
Características de los sujetos
Las características de los sujetos y los alimentos peligrosos se resumen en la Tabla I y la figura 1. Ciento sesenta sujetos se incluyeron. Ochenta y seis (54%) eran varones y la edad media en el momento del diagnóstico fue de 15 meses (rango intercuartil 25% a 75% [IQR], 9-24 meses). Entre los 160 pacientes, 82 (51%) se inscribieron de forma prospectiva, y 78 se identificaron por medio de la revisión de las historias clínicas. Trece (8%) sujetos recibieron un diagnóstico después de los 5 años de edad; 5 de ellos tenían FPIES a pescados o mariscos de inicio tardío. Seis sujetos con FPIES a leche y dos a soya o huevo recibieron diagnósticos después de los 5 años de edad, aunque los síntomas aparecieron temprano en la vida (edad media de 9 meses; IQR: 8-12 meses). Cuarenta y ocho (30%) niños tenían al menos 1 resultado de la OFC positivo que confirmaba el diagnostico de FPIES; los otros 112 (70%) sujetos presentaron una historia de síntomas típicos después de la ingestión del alimento menos de 12 meses antes de la visita inicial y la OFC confirmatoria no se realizó. La media en el retraso del diagnóstico desde la primera reacción fue de 7 meses (rango, 0-143 meses).
La mayoría de los sujetos tenían antecedentes alérgicos, y 39% se sensibilizó a otro alimento(s) (es decir, IgE específica detectable, respuesta positiva a SPT, o ambos). Treinta y nueve (24%) sujetos con FPIES tenían IgE específica positiva a la comida del FPIES, y 82% de esos niños tenían FPIES a la leche, la soya, o ambos. La comparación de las características de los niños con FPIES a leche y una IgE específica positiva a la leche con los que tenían FPIES a la leche, pero que no eran sensibles a la leche se muestra en la tabla 2. Ninguno de los niños con sensibilización por IgE a la leche resolvió su alergia a la leche durante el estudio. Entre aquellos que no tenían la sensibilización por IgE a la leche, la edad media de la resolución del FPIES a la leche fue de 61 meses (P = .003, Fig 2). La información detallada con respecto al tema del curso individual del sujeto en la positividad del IgE se presenta en la tabla E1 en el artículo del repositorio en línea en www.jacionline.org.
Alimentos causantes
La leche de vaca y la soya son los alimentos individuales más comúnmente reportados (n = 70 [44%] y n = 66 [41%], de manera respectiva), seguido de granos (n = 70 [44%], incluido el arroz [n 5 36], la avena [N = 26], cebada [n = 6], y el trigo [n = 2]; Fig 1). La mayoría de los sujetos reaccionaron a 1 comida (n = 104 [65%]), 42 (26%) niños reaccionaron a 2 alimentos, y 14 (9%) niños reaccionaron a 3 o más alimentos (mediana, 3 comidas, rango, 3-10 alimentos). La comparación entre el FPIES a un solo alimento y múltiples alimentos se presenta en la tabla E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org. Veintiséis (16%) reaccionaron a leche de vaca y de soya, de los cuales 5 (19%) reaccionaron también a un alimento sólido. De los 46 sujetos con FPIES a avena, arroz o ambos, 35% tenía un FPIES concomitante a avena y arroz. La mayoría de los niños que reaccionaron a más de 3 alimentos reaccionaron a leche, soya o ambas y a alimentos sólidos (n = 9 [64%], tabla 3). Más de la mitad de los sujetos con FPIES a alimentos sólidos reaccionó a dos o más alimentos.
Se compararon 50 niños con FPIES a alimentos sólidos con 92 niños con FPIES a leche, FPIES a soya, o ambos observados en un mismo periodo de tiempo (tabla IV). La mediana de edad al inicio del FPIES a los ligamentos solidos fue significativamente mayor (P = .001) y la lactancia materna exclusiva fue significativamente más duradera (P = .0001) en comparación con los FPIES a leche, FPIES a soya, o ambos grupos. Tres de los sujetos tenían FPIES crónicas mientras que eran amamantados de forma exclusiva. Ciento cuatro (65%) de 160 sujetos de este estudio se alimentaron con una fórmula hipoalergénica. Entre 104 de los sujetos alimentados con una fórmula hipoalergénica, 64 (61.5%) se alimentaron con una fórmula de caseína hidrolizada (Nutramigen [Mead Johnson, Glenview, Ill] o Alimentum [Abbott Nutrition, Columbus, Ohio]), y 40 (38.5%) con fórmulas a base de aminoácidos. Los niños con FPIES a leche, a soya o ambos se expusieron a una fórmula infantil de forma significativa antes de lo que los niños con FPIES a sólidos (P < 0.001). Cincuenta y siete (62%) de 92 niños que tenían FPIES a la leche, la soya, o leche y soya se expusieron a sólo fórmulas de leche, soya, o ambos de la leche y de la soya, de manera respectiva, en las primeras semanas de vida. La mayoría (47/75 [63%]) de los sujetos con FPIES a leche, FPIES a soya, o ambas cosas para quienes la historia de la alimentación temprana estaba disponible, informaron síntomas crónicos (diarrea, colitis, reflujo, y/o falla de medro) en la infancia temprana, que se produjeron poco después de la introducción de la fórmula a base de leche, fórmula a base de soya, o ambos. La eliminación de la leche, la soya, o ambos de la dieta eliminó los síntomas, pero de forma subsecuente, estos sujetos tuvieron episodios agudos con síntomas típicos de FPIES después de la ingestión de leche, soya, o ambos (edad media, 7 meses; rango, 0,03-60 meses). Entre los 26 sujetos con FPIES a tanto la leche y la soya, la mayoría (61,5%) tuvieron síntomas a ambos alimentos en un plazo de menos de 2 meses. Nueve sujetos tuvieron FPIES a la soya de varios meses después del inicio de FPIES a la leche (mediana, 6 meses; IQR: 2.6 a 6.5 meses).
OFC y resultados
Las características y síntomas de los sujetos observados durante la OFC se presentan en la tabla V. Ciento ochenta OFC estandarizadas se realizaron en la Unidad de Investigación Clínica del Monte Sinaí a 15 alimentos diferentes en 82 sujetos. Setenta y cuatro de los resultados fueron positivos en 47 sujetos; 106 (59%) fueron negativos, lo que indica tolerancia a la comida incriminada (ver tabla E3 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). Ciento treinta y cuatro retos (75%) se realizaron en sujetos con una historia previa de reacción FPIES a la comida sospechosa; 46 (25%) de los retos se llevaron a cabo a los alimentos que se evitaron como medida de precaución. Se reportaron reacciones previas a los alimentos incriminados en 93% de los sujetos con resultados positivos de la OFC y en 60% de los sujetos con resultados negativos de la OFC (P < .001). La OFC dio lugar a un resultado positivo en 58% de las OFC para leche (número total de OFC, n = 72), 45% para la soya (n = 44), 21% a granos (n = 48), 20% para el huevo (n = 5), y 33% para carne de res (n = 3) y en ninguno de los desafíos para pollo (n = 3), pescado (n = 1), batatas (n = 1), manzana (n = 1), pera (n = 1), y plátano (n = 1). No hubo diferencias significativas con respecto al resultado de la OFC a los alimentos.
La mayoría de las reacciones graves asociadas con hipotensión se produjeron después de una OFC a la leche o la soya (12/14 [86%]); 2 ocurrieron después de la ingestión de avena y trigo (ver Tabla E4 en el Repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org). La gravedad de la reacción durante una OFC no se correlacionó con la gravedad reportada de la reacción inicial a la comida incriminada. Quince (20%) sujetos con un resultado positivo en la OFC reportaron haber ingerido una pequeña cantidad de la comida incriminada sin reacción. En la mayoría (83%) de las OFC, los síntomas comenzaron 120 minutos o más después de la primera dosis (máximo de 370 minutos); en el resto (17%) de las OFC, los síntomas se iniciaron tan pronto como 35 minutos después de la primera dosis. Entre los niños con un inicio de los síntomas antes de 120 minutos después de la ingestión de alimentos, 40% tenía niveles detectables de IgE específica a alimentos. El tiempo medio desde el inicio de síntomas a la recuperación completa fue de 50 minutos (IQR: 13-95). Debido al posible riesgo de reacción grave, estas OFC tienen que ser bajo supervisión médica, independientemente del alimento involucrado.
El recuento absoluto de neutrófilos (ANC) medido antes y 5 a 8 horas después de que el resultado del reto fuera positivo, mostró un aumento medio de 1850 células/mm3, con un promedio de 3228 células/mm3 (IQR: 825-4200 células/mm3). El recuento absoluto de linfocitos y de basófilos no cambió de forma significativa después de la OFC, mientras que el recuento de eosinófilos periférico fue significativamente menor, con un promedio de 260 células/mm3 (rango, 250 a 300 células/mm3; P < .05). Hubo un aumento leve en el recuento de plaquetas (mediana, 19,000/mm3; rango - 121,000 a 110,000/mm3).
Resolución del FPIES
Se siguieron a los 160 sujetos durante una mediana de 23 meses (IRQ: 3-56 meses). Entre los 60 sujetos con 3 años o más de seguimiento, 34 (57%) recuperaron al menos una comida durante el periodo de estudio. Veintitrés (68%) pacientes tuvieron un resultado negativo en la OFC que confirmó la tolerancia, mientras que los otros 11 pacientes reportaron la introducción de la comida en la casa. La probabilidad acumulada de recuperación se calculó para cada alimento y se presenta en la figura 2. La edad media cuando se documentó la tolerancia, bien por una OFC o por un informe de los padres de reintroducción de alimentos en casa, fue de 4.7 años para el arroz, 4 años para la avena, y 6.7 años para la soya. La edad media global para la tolerancia de la leche fue de 13.8 años, la edad media de la resolución del FPIES a la leche para los sujetos con IgE específica indetectable a la leche fue de 5.1 años, mientras que ninguno de los sujetos con IgE específica detectable a la leche se convirtió en tolerante a la leche en el estudio (P = .003, figura 2). Cinco sujetos permanecieron intolerantes después de los 16 años de edad (leche, n = 3; de soya, =2); a todos se les realizaron OFCs seriados aproximadamente cada 2 años, se documentaron sus reacciones del FPIES en estas edades. Los sujetos con FPIES persistente a la leche después de los 3 años de edad tuvieron una mayor (46%) proporción de IgE específica positiva medible a la leche en comparación con ninguno (0%) de los niños con FPIES a leche resuelto para la edad de 3 años (P < .05, Tabla VI). Entre los 17 sujetos con FPIES a leche e IgE específica detectable a leche, 7 (41%) sujetos tuvieron síntomas de alergia mediada por IgE a los alimentos en el seguimiento (ver tabla E1). Dos sujetos tuvieron reacciones multisistémicas sugestivas de anafilaxia. Cabe destacar que 5 de los sujetos se sometieron a una OFC supervisada a la leche para confirmar alergia mediada por IgE. El resto de los niños no se les ofreció el reto debido a la historia reciente de la ingestión no intencional con reacciones o porque tenían el anticuerpo IgE específico a la leche de vaca en niveles corporales que excedían el punto de 95% para la decisión clínica de reactividad.
DISCUSIÓN
Se presentan los datos de una gran cohorte de sujetos con FPIES y el mayor número de OFC realizadas para FPIES hasta la fecha. En esta cohorte 24% tenía anticuerpos IgE específicos detectables a los alimentos que desencadenaban el FPIES, y 39% tenía sensibilización por IgE concomitante a otros alimentos; al entender de los autores, esta última observación no se informó de forma previa. Entre los niños con IgE específica a leche de vaca, 41% cambió del fenotipo FPIES a un fenotipo mediado por IgE con el tiempo. Se confirmó que la presencia de IgE específica frente a la leche de vaca es un factor de riesgo para la persistencia del FPIES a la leche más allá de 3 años de edad. Aunque los anticuerpos IgE para el alimento causal de no se detectan manera típica en los sujetos con FPIES, hay informes en los que los niños tenían IgE detectable a la proteína causal, ya sea en la presentación o durante el seguimiento, lo que se conoce como FPIES “atípicos”.
En este estudio 24% de los sujetos tenía mediciones positivas de IgE específica para el alimento inductor del FPIES. Se sugirió que las reacciones agudas del FPIES se asocian con el sesgo hacia TH2 del perfil de citocinas de las células T. Uno puede especular que una respuesta orientada hacia TH2 de los linfocitos podría predisponer al desarrollo de IgE específica a alimentos, lo que puede conducir de manera eventual a una reacción clásica mediada por IgE, como se documentó durante el estudio con 41% de los sujetos con niveles positivos de IgE especifica a la leche. Es de destacar que Onésimo et al describen 2 casos de FPIES atípicos que se convirtieron en anafilaxia gastrointestinal mediada por IgE.
La inflamación en el tracto intestinal causada por FPIES podría mejorar la penetrabilidad de las proteínas de los alimentos y su presentación para el sistema inmunológico. Sicherer et al sugieren que la presencia de IgE específica para el antígeno implicado en los sujetos con FPIES, que suele ser negativa, predice una sensibilidad prolongada al antígeno. Se encontró que ninguno de los niños con IgE específica positiva para la leche superó el FPIES a leche durante el estudio. Aunque esta observación es probablemente confusa por los intentos de retraso en la introducción a causa de la conciencia del papel del IgE en el FPIES prolongado, es sin embargo interesante y vale la pena más investigación. Debido a que los sujetos que debutaron con anticuerpos o más tarde tuvieron anticuerpos IgE específicos a alimentos pueden estar en riesgo de FPIES y/o de progresión más persistente a un fenotipo de alergia a los alimentos mediada por IgE (como se observa en aproximadamente 33% en este estudio), las SPT, la medición de los niveles de IgE sérica específica a alimentos, tanto en las evaluaciones iniciales y de seguimiento es útil. En niños con niveles positivos de IgE específica, es particularmente importante adaptar el protocolo de la OFC y llevar a cabo la OFC en condiciones en las que una reacción anafiláctica puede tratarse de forma adecuada.
Otro hallazgo no reconocido de manera previa es la relativamente alta (39%) prevalencia de sensibilización por IgE a los alimentos y la expresión clínica de la alergia a alimentos mediada por IgE (30% de los niños con sensibilización por IgE) en los niños con FPIES. Este hallazgo hace hincapié en la utilidad de las pruebas de alergia para los alérgenos alimentarios más comunes antes de su introducción en la dieta de los niños con FPIES.
En la práctica clínica de los autores el diagnóstico inicial de FPIES se basa en criterios clínicos.
La OFC se lleva a cabo para determinar si la tolerancia a los alimentos infractores se desarrolló. Debido al riesgo de una reacción grave (en especial hipotensión), los alimentos que causaron reacciones de FPIES en el pasado deben introducirse bajo supervisión médica, independientemente del alimento en cuestión. Los resultados negativos en la OFC en sujetos con FPIES infantiles reducen las molestias de los padres y el aislamiento social resultante de la dieta estricta. Hay un debate acerca de si las OFC de seguimiento son adecuadas. En este estudio, 160 sujetos con FPIES se siguieron durante una media de 23 meses. Sesenta y cuatro de los sujetos (40%) lograron tolerancia a por lo menos un alimento. De acuerdo a los resultados de las curvas de Kaplan Meier, la tolerancia acumulada fue de 50% a los 6 años de edad. Sin embargo, la resolución del FPIES parece ser dependiente de la población, en particular para la leche de vaca y soya.
Aunque se encontró que el FPIES a la leche de vaca se resolvió en 20% a los 3 años de edad, una cohorte de Corea mostró más de 60% de resolución a los 10 meses de edad y una cohorte israelí de nacimiento encontró 90% de resolución al FPIES para soya a los 10 meses de edad. Estas diferencias probablemente se explican por la mayor proporción de sujetos con niveles detectables de IgE específica a alimentos y dermatitis atópica entre los sujetos que se remitieron a un centro importante de alergia y las diferencias en la metodología de comparación con los estudios israelíes y coreanos.
Los datos para la resolución del FPIES a alimentos sólidos son escasos. En los estudios de los autores la resolución a los 5 años de edad se produjo en 65.5% de los niños a los granos, mientras que la resolución del FPIES a la carne y el pescado/mariscos tomó más tiempo (50% y 0% a los 5 años de edad, de manera respectiva). Cuarenta y seis de los OFC se realizaron para valorar la tolerancia a los alimentos evitados por precaución; los resultados de 11% de estas OFC fueron positivos, lo que destaca la importancia de la reintroducción de estos alimentos bajo supervisión médica.
Varios estudios examinaron la prevalencia relativa del alimento causal en sujetos con FPIES. En esta serie, la leche y la soya fueron los alimentos individuales más comunes que inducen FPIES, seguidos por arroz, que es similar a un informe de otro gran centro de Estados Unidos. En contraste, en Australia, Israel, Italia y la soya no se reporta con frecuencia. La mayoría reaccionó a una sola comida, en tanto que aproximadamente un tercio reaccionó a múltiples alimentos (n = 56 [35%]). La mayoría de los sujetos con FPIES a leche, FPIES a soya, o ambos, tuvieron síntomas crónicos (diarrea, colitis, reflujo, y/o la falta de medro) en la primera infancia, que se produjeron poco después de la introducción de la fórmula a base de leche, la fórmula a base de soya, o ambos. Los síntomas crónicos se resolvieron con la evitación de la leche/soya, pero episodios subsiguientes agudos con síntomas típicos FPIES ocurrieron después de la ingestión de leche/soya. Estos datos están en consonancia con el concepto de que la FPIES aguda se vuelve crónica, que se describió de forma previa en los bebés.
Aunque las tasas más altas (hasta 60%) de FPIES concomitantes se reportaron tanto a leche y soya, en esta serie el riesgo de FPIES a soya en un niño con FPIES a leche fue de 38%, y el riesgo de FPIES a leche en un niño con FPIES a soya fue de 37%. Al tener en cuenta lo anterior y los estudios recientes que documentan las tasas bajas de FPIES a soya en lactantes con FPIES a leche, la fórmula de soya podría representar una alternativa aceptable en sujetos con FPIES a leche, aunque es prudente su introducción con vigilancia. Sin embargo, en los sujetos con FPIES a la leche o la soya en el primer mes de vida, es prudente retrasar la introducción de soya o leche hasta la edad de 12 meses. Para estos pacientes, la lactancia materna exclusiva debe alentarse. De manera alternativa, se recomienda ya sea una fórmula a base de hidrolizado de caseína o a base de aminoácido. Estas fórmulas condujeron a la resolución de los síntomas en todos los sujetos con FPIES a leche, FPIES a soya o ambos, en este estudio. La edad media de inicio del FPIES a alimentos sólidos tiende a ser de mayor edad que el de la leche, FPIES a soya, o ambos, lo que refleja la secuencia habitual de introducción de alimentos, mientras que la edad de la introducción de la primera comida sólida no fue diferente. Los datos relativos a la prevalencia de las reacciones a los alimentos de los grupos de alimentos similares son probablemente confusos por el hecho de que después del inicio del FPIES a 1 comida, se suele retrasar la introducción subsecuente de otros alimentos. Sin embargo, los bebés con FPIES a alimentos sólidos eran propensos a reaccionar a otros alimentos: 52% reaccionaron a más de una proteína de los alimentos, y 26% reaccionó a la leche, la soya, o ambos. En aquellos con FPIES inducida por cereales, la sensibilidad a otros granos de cereales fue evidente en casi la mitad de los pacientes. En particular, se encontró que 44% de los sujetos con FPIES al arroz reaccionaron a la avena, lo que probablemente refleja la introducción de estos alimentos por lo general a la misma edad. Sobre la base de estos resultados, los recién nacidos con FPIES a cereales parecen en especial vulnerables y podrían beneficiarse del retraso en la introducción de granos más allá del primer año de vida. Queda por determinar si se debe indicar la introducción tardía de otro alimento con alto contenido de proteínas, como las legumbres y las aves de corral. Esto podría evitar la sensibilización/reacciones a otros alimentos durante un posible período de susceptibilidad del desarrollo. Sin embargo, en confirmación de informes anteriores, el inicio después de la infancia temprana puede ocurrir con algunos alimentos, como el pescado o los mariscos (n = 11; media edad, 30; rango, 5-415).
Se alimentaron con seno materno sujetos con FPIES leche/soya de manera significativa por períodos más cortos que los sujetos que reaccionaron a los sólidos. Esto sugiere que una exposición temprana a la fórmula predispone al FPIES a leche/soya (Tabla VI). El FPIES a leche o soya exclusiva en los lactantes alimentados con leche materna es extremadamente raro, lo que sugiere un importante papel protector de la lactancia materna. En esta cohorte ningún paciente tuvo FPIES agudos mientras que se alimentó de forma exclusiva por lactancia materna; sin embargo, 3 (2%) niños tuvieron síntomas crónicos de FPIES a la leche en la dieta materna. La leche materna puede proporcionar protección (por ejemplo, los anticuerpos IgA y proteínas de los alimentos procesadas de forma parcial) o la dosis umbral de alérgeno podría no alcanzarse en la leche materna para desencadenar un fenotipo FPIES agudo completo.
El diagnóstico de FPIES está plagado de dificultades. Un retraso en el diagnóstico es común y podría ser debido a la falta de pruebas definitivas de diagnóstico y a la naturaleza inusual de los síntomas que carecen del involucro “alérgico clásico” cutáneo y respiratorio. El índice bajo de sospecha en el caso de los cereales y las verduras, que se consideran de manera amplia como hipoalergénicos, también puede contribuir al retraso en el diagnóstico. El diagnóstico del FPIES se basa en la historia característica y/o OFC realizada en un hospital con instalaciones para reanimación a la mano, sobre todo para una repleción rápida de volumen intravascular. Se propusieron criterios diagnósticos para el FPIES a la leche y no se validaron en todo tipo de FPIES. Los datos de este estudio sugieren que estos criterios podrían modificarse para mejorar el reconocimiento de esta enfermedad potencialmente grave y no incluyen un límite de edad, ya sea para la edad de inicio o la edad de la OFC. La gran mayoría de los sujetos experimentaron vómitos repetitivos (96%), dolor abdominal (80%), pero la diarrea se observó en sólo 7% durante el desafío alimentario. Estos resultados son similares a otras descripciones de reacciones relacionadas con FPIES aguda en los que la diarrea no fue tan prevalente, que está en contraste con los niños expuestos de forma crónica. Otros síntomas incluyen hipotensión (19%) y letargo (7%). En cuanto a las pruebas de laboratorio, los criterios de Powell para una OFC positiva incluyen un aumento en el ANC de más de 3500 células/mm3. Aunque se observó un aumento del ANC en la gran mayoría de los sujetos con un resultado positivo en la OFC, la media de aumento fue menos de 3500 células/mm3. (Es decir, 3228 células/mm3). Además, los datos son confusos probablemente por el tratamiento intravenoso con esteroides, lo que aumenta el recuento de neutrófilos en la sangre periférica. Al tener en cuenta que las OFC se realizaron dentro de un mínimo de 12 meses después de la reacción más reciente al alimento responsable y por lo tanto se excluyeron los sujetos con el fenotipo más grave, podría considerarse la revisión de los criterios para disminuir el aumento requerido en el ANC como un criterio importante. Debe notarse, que un ANC aislado sin síntomas asociados no es suficiente para considerar el resultado de la OFC positivo de acuerdo con los criterios de Powell y no debe conducir a evitación de la comida. La hipotensión que se observó en esta población podría añadirse como un criterio menor. Aunque la limitación de este estudio incluye un método mixto de determinación de los pacientes, prospectiva y retrospectiva, la experiencia de un solo centro, el seguimiento limitado, y la ausencia de la OFC en un subgrupo de pacientes, estas observaciones plantean preguntas clínicamente importantes y que requieren validación por parte de otros investigadores.
En conclusión, es poco reconocido el FPIES no mediado por IgE a los alimentos que afecta de forma más común a los bebés y es por lo general causado por la leche de vaca, la soya, el arroz y la avena. El reconocimiento temprano de los síntomas del FPIES y la eliminación del alimento responsable son imprescindibles para evitar un mal diagnóstico y el mal tratamiento de síntomas que pueden simular enfermedad viral o sepsis y llevar al retraso del crecimiento cuando la comida está presente de forma crónica en la dieta. Los datos sugieren que la introducción de la fórmula de leche, fórmula de soya, dentro de las primeras semanas de vida es un factor de riesgo importante para el desarrollo del FPIES a la leche, la soya, o ambos. El diagnóstico del FPIES se basa en criterios clínicos que no deben incluir una restricción de edad ya que el FPIES puede ocurrir a cualquier edad. Aunque una OFC supervisada por un médico es aún el estándar de oro para el diagnóstico del FPIES, los criterios diagnósticos para un resultado positivo en la OFC podrían necesitar ser modificados para eliminar la diarrea y los estudios de heces como criterios positivos importantes debido a que la diarrea es relativamente poco común durante una OFC en niños mayores. Se requiere un seguimiento cercano para determinar cuándo podrían añadirse alimentos a la dieta.
Aunque el FPIES a alimentos sólidos se resuelve en la mayoría de los sujetos a los 5 años de edad, los sujetos con FPIES a leche y soya, así como aquellos con IgE específica detectable a alimentos, podrían tener un curso más prolongado. Se necesitan más estudios para determinar la fisiopatología y los biomarcadores del FPIES, así como las características de la historia natural para alimentos específicos.
Clinical features and resolution of food protein–induced enterocolitis syndrome: 10-year experience
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dr. José Julio Gutiérrez Mujica Residente 2º Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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