domingo, 1 de octubre de 2017

Sensibilización por contacto debida a alérgenos en cosméticos de las uñas: identificación, tratamiento y prevención

La dermatitis por contacto, que se caracteriza por eritema agudo, prurito y formación de vesículas, puede ocurrir debido a la interacción con compuestos externos. Hay dos subcategorías de dermatitis por contacto: la dermatitis por contacto alérgica (DCA), que representa aproximadamente 20% de los casos, y la dermatitis por contacto irritativa (DCI) en el restante 80% de los casos.
La relación entre la exposición a cosméticos y el inicio de la DCA se conoce bien desde hace más de 50 años. La sensibilización a los cosméticos de uñas ocasiona DCA en los pliegues proximales de las uñas, el eponiquio (cutícula), el paroniquio (pliegues laterales de las uñas) y el hiponiquio, el cuello y la cara (Fig. 1). Un estudio en 1987 demostró que 4.2% de los pacientes con dermatitis por contacto tuvo reacción alérgica a productos cosméticos y cerca de 8% se debió a cosméticos de uñas. Con la expansión de la industria del servicio de las uñas de 7.30 billones de dólares en 2011 a 8.54 billones en 2015, aumentó la carga de la DCA relacionada a cosméticos de las uñas. Dos estudios retrospectivos, uno de 2008 a 2014 y otro entre 2004 y 2013, mostraron un incremento significativo en los casos de DCA debida a los cosméticos para uñas tanto en los consumidores como en los trabajadores.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y REACCIONES GRAVES
Los pacientes con DCA relacionada a cosméticos de uñas presentan sensibilidad, edema, eritema y parestesias en la porción proximal de las uñas, hiponiquio o paroniquio. Las anomalías graves de las uñas asociadas al uso de manicuras acrílicas y de gel incluyen paroniquia, placas gruesas y secas en las uñas, onicolisis y, en casos extremos, pérdida de las uñas (Fig. 2). El 80% de los pacientes presentan edema en labios, queilitis y otras dermatitis ectópicas en boca, barbilla, cuello y párpados. Las características adicionales incluyen decoloración de la lámina ungueal.
Los manicuristas, que experimentan dermatitis por contacto ocupacional debida a la exposición crónica a los cosméticos de uñas, a menudo presentan eccema subagudo o crónico en las almohadillas del pulgar y el segundo y el tercer dedo de la mano no dominante, donde se sostiene la uña del cliente. Los lados de la mano pueden afectarse por el contacto con superficies con residuos de compuestos alergénicos. Las partículas transportadas por el aire de las limaduras de uñas se pueden depositar en varias áreas de la piel y sistema respiratorio, lo que da lugar a síntomas de asma y lesiones faciales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de dermatitis por contacto se realiza por medio de la historia clínica y el examen físico y se confirma mediante la prueba de parche (Fig. 3). Con una sensibilidad y especificidad de 70% a 80%, la prueba de parche es el estándar para determinar el alérgeno causal en la DCA. Un kit comercial prevalente de prueba de parche es el panel 3, de 36 antígenos, T.R.U.E. (por sus siglas en inglés: Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous, prueba de capa delgada epicutánea de uso rápido). Sin embargo, el test T.R.U.E. no incluye muchos de los antígenos encontrados en los productos cosméticos personales y se debe complementar con alérgenos diluidos para pruebas de parche personalizadas y complementar con alérgenos diluidos. Hasta 10% de los pacientes con DCA tienen prueba de parche positiva a productos cosméticos o sus ingredientes, lo que justifica incluir los alérgenos de los cosméticos de uñas en las pruebas (Tabla 1).
EPIDEMIOLOGÍA
La población sensibilizada a ingredientes de los esmaltes de uñas va de un 1% al 3%. La dermatitis por contacto es dos veces más frecuente en mujeres que hombres y la mayoría de las personas que acuden a salones de uñas son mujeres entre los 26 años y 46 años.
La dermatitis por contacto ocupacional también es prevalente y a menudo no se reporta, con una incidencia anual de 0.5% a 1.9%. Sesenta y cuatro por ciento de la DCA ocupacional y 80% de los casos de DCI ocupacional se presentan en las manos. La DCA por procedimientos de salón de uñas no es rara en los EUA, debido a las 404,154 licencias activas de manicuristas.
PROCEDIMIENTOS COMUNES EN SALONES Y ALÉRGENOS RELACIONADOS
Los 2 servicios de manicura más comunes que se ofrecen en los salones en EUA son manicuras con gel y regulares. Aunque las manicuras regulares son sólo estéticas, los procedimientos de gel o acrílico pueden de manera adicional fortalecer la uña (Tabla 2).
Manicura regular
Los pasos principales en una manicura regular implican colocar una capa de base, color, corte y pulido de la superficie de la uña. Este proceso requiere compuestos para la formación de películas, resinas, plastificantes y disolventes con muchos químicos alergénicos conocidos (Tabla 3). La DCA se asocia de manera primaria con la exposición al esmalte líquido de uñas; sin embargo, una minoría de pacientes reacciona a la resina de tolueno-sulfonamida-formaldehído (TSFR) y a los monómeros residuales no polimerizados de metacrilato y acrilato ([met]acrilato) que se encuentran en el esmalte seco.
La benzofenona, un aditivo para el esmalte regular y de gel, protege los productos cosméticos al absorber la luz UV. Se relaciona con casos de dermatitis por contacto alérgica ectópica y por fotocontacto, y se presenta con frecuencia en párpados y cuello.
El ftalato de dibutilo (DBP) es un plastificante que incrementa la flexibilidad del esmalte de las uñas, se relaciona con DCA y es un disruptor endocrino ambiental que interfiere en el desarrollo reproductivo masculino en modelos animales si está presente en el útero.
El formaldehído libre es un endurecedor común de las uñas y se asocia con DCA. Es el principal ingrediente activo en los productos para el fortalecimiento de las uñas, se encuentra como formalina o su producto de hidratación, el metilenglicol.
La resina de tosilamida/formaldehído, también conocida como TSFR, representa la mayoría de los casos de DCA ocasionados por el esmalte de uñas y es el séptimo alérgeno cosmético más común relacionado con la DCA. Los datos recabados por el Grupo Norteamericano de Dermatitis por Contacto (NACDG, por sus siglas en inglés) revelaron que 4% de todas las pruebas de parche positivas muestran sensibilidad a TSFR. La TSFR puede ser un alérgeno potente debido a que su estructura química no cambia entre el estado líquido y seco. La TSFR en polvos secos puede continuar con la sensibilización a nivel local, así como producir DCA ectópica. Muchas marcas de esmalte de uñas usan resina epoxi de tosilamida en lugar de TSFR; sin embargo, este sustituto también es un agente sensibilizante.
Aunque raras, se reportan reacciones a solventes como el acetato de etilo y el alcohol isopropílico. Un estudio reciente de 2011 reveló que la alergia al alcohol isopropílico puede ser más prevalente de lo esperado.
Por último, pueden encontrarse (met)acrilatos en esmaltes de uñas en concentraciones bajas (Tabla 4).
Manicuras acrílicas y uñas preformadas
A pesar de que de manera gradual se reemplazan por la manicura en gel, las manicuras acrílicas persisten como una causa significativa de DCA. Un diagrama del procedimiento de la manicura acrílica, los ingredientes usados en cada paso, y las reacciones adversas probables de esos materiales se muestran en la Fig. 4 y se enumeran en la Tabla 5.
Las manicures de acrílico pueden incluir un paso de deshidratación opcional para eliminar el exceso de aceites después de la limpieza de la superficie de la uña, que no se realiza en las manicuras regulares. La deshidratación implica exposiciones adicionales y utiliza acetato de etilo y alcohol isopropílico.
Después de estos pasos, se puede aplicar una punta de uñas de plástico para extender la uña natural con pegamento de cianoacrilato (cianoacrilato de etilo [ECA]). Aunque de manera inicial el ECA se consideró no sensibilizante, se asocia con DCA, paroniquia y distrofia de las uñas. Cabe destacar que, las alergias al cianoacrilato y (met)acrilatos se excluyen entre sí y no tienen reactividad cruzada.
A continuación, se aplica una capa a la superficie de la uña para adherir el acrílico a la uña. Los cebadores de uñas pueden ser ácidos y no ácidos. Los cebadores ácidos emplean ácido metacrílico (MAA), un producto químico corrosivo que puede causar una reacción de DCA si se aplica de forma involuntaria sobre la cutícula o la piel. Los cebadores no ácidos no contienen MAA, pero pueden contener otros compuestos alergénicos como acetatos y acrilatos (Tabla 4).
Después del cebado, el acrílico se aplica por revestimiento un cepillo en metacrilato polimérico en polvo y luego metacrilato monomérico líquido, para generar un polímero flexible que se aplica en la uña. El producto acrílico final líquido contiene una mezcla de monómeros de metacrilato que funcionan como adhesivos y reticulantes. La búsqueda de alérgenos en la dermatitis por contacto debe incluir al metacrilato de 2-hidroxietilo (2-HEMA), el metacrilato de 2-hidroxipropilo (2-HPMA), el dimetacrilato de etilenglicol (EGDMA), el metacrilato de etilo (EMA), el metacrilato de metilo (MMA) y el metacrilato de tetrahidrofurfurilo THFMA) (Tabla 4), con especial atención a los culpables más comunes 2-HPMA, EGDMA y, en especial, 2-HEMA. La mayoría de los casos de DCA son causados por exposición a 2-HEMA, 2-HPMA y EDGMA. Los pacientes a menudo son alérgicos a múltiples (met)acrilatos debido a la reactividad cruzada entre los monómeros de los (met)acrílicos.
El ingrediente activo principal en acrílicos líquidos al principio consistía en monómeros de MMA. Sin embargo, en 1974, después de reportar sensibilización alérgica al MMA, la FDA prohibió su uso en cosméticos. En la actualidad, la mayoría de los productos contienen etil, isobutilo y THFMA, que también producen DCA. La hidroquinona (HQ), un inhibidor que impide que ocurra la polimerización de forma demasiado fácil, es también un alérgeno poco común.
Los productos acrílicos en polvo contienen polímeros de metacrilatos como EMA y MMA o ambos: polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque las reacciones a las formas poliméricas son raras, los monómeros residuales de MMA y EMA pueden permanecer y ocasionar una respuesta. El peróxido de benzoilo, un iniciador de la polimerización es también un alérgeno poco frecuente.
Los pasos restantes en una manicura de acrílico involucran aplicar esmalte regular de uñas en la parte superior de los (met)acrilatos polimerizados y que involucran los mismos agentes que provocan DCA descritos de forma previa para la manicura regular. Es importante tener en cuenta que sólo los monómeros líquidos del (met)acrilato son sensibilizantes y es raro que los polímeros secos por completo causen reacciones. Sin embargo, puede haber casos en que los monómeros no endurecidos de (met)acrilato permanezcan en la superficie de la uña y causen DCA ectópica en cara, párpados y cuello.
Manicuras de gel
Es un procedimiento de manicura más reciente y popular que requiere el uso de luz LED o UV para crear un acabado duradero y brillante sobre las uñas naturales (Fig. 5). Son más rápidas, sin olor y más naturales y populares en comparación con manicuras acrílicas.
Un gráfico detallado de los procedimientos de la manicura de gel, los ingredientes correspondientes usados en cada paso, y las posibles reacciones adversas de estas sustancias se enlistan en la Tabla &. Muchos pasos de la manicura de gel coinciden con los de las manicuras acrílicas y regulares, con unas pocas diferencias.
Mientras que las manicuras acrílicas contienen en su mayoría metacrilatos, los sistemas de gel utilizan tanto acrilatos como metacrilatos. De nuevo, la mayoría de los casos de DCA son causados por exposición a 2-HEMA, 2-HPMA y EDGMA. En cuanto a los acrilatos, se deben realizar pruebas de parche adicionales para acrilato de 2-hidroxietilo (2-HEA), acrilato de 2-etilhexilo (2-EHA), acrilato de 2-hidroxipropilo (2-HPA) y diacrilato de trietilenglicol (TREGDA) (Tabla 1).
Las manicuras de gel utilizan fotoiniciadores para iniciar la polimerización. Los fotoiniciadores, como la hidroxiciclohexil fenil cetona, generan radicales libres y pueden resultar en sensibilización alérgica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Dermatitis por contacto irritativa
La dermatitis por contacto irritativa es el resultado de los efectos citotóxicos directos del irritante sobre la epidermis y la dermis, daños cutáneos, o inflamación cutánea después del contacto con un agente. Las alteraciones observables en la piel incluyen piel seca, grietas e inflamación. Los síntomas de DCI ocurren de forma inmediata después de la exposición y persisten si no se remueve el irritante. Aunque la DCI y la DCA comparten muchos rasgos de presentación, la DCI tiende a ocurrir en el dorso de las manos más que en las palmas, con dolor y ausencia de vesículas.
Dermatitis atópica
Una enfermedad inflamatoria común, la dermatitis atópica por lo general inicia en la infancia y se presenta de forma crónica. Los pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar DCA e DCI, junto con un riesgo 13.5 veces mayor de presentar dermatitis ocupacional que los pacientes sin atopia. La historia clínica debe incluir episodios anteriores de dermatitis e historia de piel seca y prurito.
Eccema dishidrótico/ponfolix
El eccema dishidrótico, también conocido como ponfolix, se puede relacionar con alteraciones en la sudoración y al inicio se presenta con prurito. Entonces ocurre el desarrollo de vesículas pequeñas y bullas en la superficie palmar, así como regiones laterales de los dedos. Las vesículas duran aproximadamente de 2 a 4 semanas, se repiten de manera esporádica y pueden aparecer en otras regiones como en pies y dedos de los pies. Los síntomas pueden llevar a la distrofia de las uñas.
TRATAMIENTOS
En casos de dermatitis por contacto, primero se debe identificar la sustancia causante, después eliminarla y evitarla.
Esteroides
Los esteroides tópicos de mediana potencia (clases I-V) se pueden utilizar en casos de lesiones agudas de DCA en manos. En zonas con piel delicada, como la cara, se prefieren los esteroides de menor potencia para prevenir estrías, atrofia de la piel y despigmentación. Los esteroides en ungüento, en lugar de las cremas que pueden contener conservantes alergénicos, permiten un contacto extenso entre el medicamento y la piel. Además, mojar la piel antes de aplicar el esteroide tópico puede aumentar la eficacia al promover la absorción.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos no alivian de manera efectiva el prurito relacionado con DCA, pero los pacientes se benefician por los efectos sedantes de algunos antihistamínicos.
Cremas de barrera e hidratantes
Las cremas de barrera, como el petrolato, la dimeticona y la parafina, pueden prevenir la reexposición a los alérgenos al proporcionar otra capa protectora sobre el estrato córneo. Estas cremas también pueden contener ingredientes que reducen la inflamación y restauran los lípidos intracelulares del estrato córneo. Los coloides de harina de avena, que contienen compuestos antiinflamatorios como el polifenol, pueden aminorar las lesiones agudas y exudativas. La ceramida puede reducir la pérdida de agua transepidérmica y los ácidos linoleico y hialurónico aumentan la producción intracelular de lípidos.
Un defecto de las cremas de barrera involucra su uso práctico debido a que la eficacia de la crema depende de su adherencia a la piel. El uso frecuente de ciertas áreas, como las manos, puede llevar a la disipación gradual de la crema.
Psoralenos UV-A y fototerapia UV-B TL01
La fototerapia con psoralenos UV-A (PUVA) combina 2 agentes terapéuticos tradicionales, el psoraleno y la luz ultravioleta, para crear una reacción cutánea de fotosensibilidad. Esto se consigue al exponer la piel a la luz UV-A después de la administración tópica u oral de psoralenos. Aunque la terapia con PUVA es muy eficaz como tratamiento de la psoriasis debido a la inhibición de la síntesis de ADN epidérmico y posibles efectos tóxicos sobre linfocitos T activados, se sugiere que también puede ser eficaz en DCA, junto a la fototerapia con rayos UV-B TL01.
Los efectos adversos a corto plazo del tratamiento PUVA incluyen eritema, dolor, ampollas, prurito y náuseas. Las secuelas crónicas potenciales pueden ser cáncer de piel y cataratas.
Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores de la calcineurina como el pimecrolimus, el tacrolimus y la ciclosporina, por lo general funcional al inhibir la fosfatasa de serina y treonina dependiente de calcio y calmodulina. El tacrolimus inhibe la activación de los linfocitos T y las células de Langerhans, así como previene la producción de citocinas. La aplicación tópica de tacrolimus 0.1% demostró ser eficaz en pacientes con DCA en los párpados, que es un sitio común de presentación para la DCA inducida por cosméticos de las uñas.
Otros agentes tópicos y métodos
Las compresas frías y la loción de calamina también pueden aliviar los síntomas de la dermatitis aguda por contacto. Los apósitos salinos o con solución de Burow pueden secar las lesiones agudas antes de aplicar un corticosteroide tópico potente.
INTERVENCIONES
Esmalte de uñas libres de “3, 4, 5”
Para aquellos alérgicos a al DBP, el formaldehído y sus derivados, y el tolueno, muchas marcas ahora producen esmalte de uñas “libre de 3” que no contiene esos 3 ingredientes. Los pacientes con sensibilidad a la TSFR o el alcanfor necesitarán encontrar un esmalte de uñas “libre de 4” o “libre de 5”, donde el esmalte de uñas “libre de 5” excluye ambas sustancias y el esmalte de uñas “libre de 4” excluye 1 de los 2 (Tabla 7).
Envolturas de uñas
En pacientes que no son sensibles a los cianoacrilatos y buscan fortalecer y reparar las uñas, se puede realizar una envoltura de uñas (Fig. 6). La envoltura, que puede ser seda, papel, lino, plástico o fibra de vidrio, se manipula en la forma de una uña natural antes de pegarla a la superficie de la uña con cianoacrilato. Luego se aplica un barniz transparente sobre la envoltura y la uña.
CONCLUSIONES
Los agentes sensibilizantes como los (met)acrilatos, la TSFR y el formaldehído existen en casi todos los procedimientos de salón de uñas. Aunque la DCA se debe presentar en las áreas cercanas a la exposición, puede ocurrir DCA ectópica por la transferencia de un alérgeno de la uña. La DCA relacionada a los cosméticos de las uñas representa una carga importante para los pacientes y debe reconocerse y dar tratamiento cuidadoso.

Chou, Margaret BA*; Dhingra, Nikhil MD†; Strugar, Tamara Lazic MD†
Contact Sensitization to Allergens in Nail Cosmetics

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz                                  Profesor
Dra. Illian Santoyo Granados                        Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor

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