sábado, 18 de marzo de 2017

Patogénesis de la rinitis

Introducción
La rinitis es un trastorno heterogéneo crónico en niños y adultos que se define como la inflamación de la mucosa nasal y que se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas nasales que incluyen estornudos, prurito, descarga nasal y congestión. La rinitis alérgica es la forma más común de rinitis no infecciosa asociada con respuesta inmune mediada por IgE en respuesta a alérgenos ambientales. Existen numerosos fenotipos de rinitis que se clasifican como se muestra en la Tabla 1.
El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC) reveló un aumento en la tendencia mundial de la rinitis con un promedio de 8-15% en niños y una prevalencia en la población general de 10% a 40% en países industrializados. Estudios de la historia natural de la rinitis en niños mostraron una prevalencia de 2.8% y 11.8% a los 4 y 18 años de edad para rinitis no alérgica y, de manera respectiva, 3.4% y 27.3% para rinitis alérgica.
Se encontró que la tasa ajustada de prevalencia en adultos era 9.6% para rinitis no alérgica y 29.8% para rinitis alérgica. Los niños con antecedentes familiares de enfermedades atópicas desarrollan síntomas con más frecuencia y a una edad más temprana que aquellos con padres no alérgicos. Hay un predominio de hombres con rinitis alérgica y en mujeres de rinitis no alérgica durante la adolescencia y la edad adulta. Hay un riesgo alto de desarrollar asma en niños y adultos con rinitis alérgica. La rinitis alérgica puede ser estacional o perenne según los patrones temporales de síntomas y los alérgenos relevantes. La distinción entre estacional y perenne no es aplicable de forma mundial; por lo tanto, el grupo de trabajo internacional de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma (ARIA) revisó las guías de la rinitis alérgica sobre la base de la gravedad (leve, moderada y grave) y la duración (intermitente, persistente) de los síntomas. Ambos enfoques son útiles y no mutuamente excluyentes. El enfoque de ARIA es en especial aplicable en los países donde la polinosis ocurre todo el año, con temporadas no definidas o prolongadas. El enfoque estacional o perenne es más relevante en los países donde existen exposiciones claras a alérgenos estacionales.
Patogénesis de la rinitis
La cavidad nasal se divide por el tabique nasal, el cual se compone de hueso y cartílago. Los cornetes superiores, medios e inferiores se ubican de manera lateral y se encuentran recubiertos por epitelio respiratorio columnar seudoestratificado. La mucosa nasal actúa como un acondicionador que regula la temperatura del aire inhalado, humidifica y limpia el aire inspirado. El epitelio saludable de las vías respiratorias se compone de células ciliadas, células caliciformes secretoras de moco y las células basales, que representan 50%-90% de la población de las células epiteliales de la vía aérea. El epitelio descansa sobre una membrana basal y cubre las estructuras de la submucosa, y forma por consiguiente el enlace entre la exposición ambiental y el sistema inmune del huésped. La submucosa nasal incluye la serosa, la mucosa, y las glándulas seromucosas, extensas redes neuronales y vasculares además de componentes celulares y extracelulares de la matriz.
La mucosidad nasal actúa como una barrera contra agentes patógenos externos y tiene propiedades antioxidantes, antiproteasas y antimicrobianas. Los componentes principales del moco nasal son las mucinas que desempeñan un importante papel en las defensas antimicrobianas y antiinflamatorias, así como en la limpieza mucociliar. El epitelio ciliado atrapa cuerpos extraños en una capa delgada de moco superficial que migra a la nasofaringe posterior. Durante la inflamación, la limpieza mucociliar puede alterarse, lo que ocasiona acumulación excesiva y exuberante de moco que se manifiesta como rinorrea anterior y/o posterior. La vascularización nasal proporciona una función homeostática óptima, mientras que la inflamación conduce al aumento de la permeabilidad vascular y la ingurgitación causa congestión nasal significativa. La estimulación nerviosa colinérgica parasimpática resulta en la producción de moco de las glándulas de las vías respiratorias nasales que también conducen a secreción nasal y congestión. Las fibras simpáticas, que por lo general siguen a los vasos sanguíneos, liberan noradrenalina y neuropéptidos, que inducen vasoconstricción y aumento de la permeabilidad nasal. El tono simpático fluctúa durante el día lo que resulta en mayor/menor resistencia de vía aérea en las narinas alternas cada 2-4 horas—a este fenómeno se le conoce como el “ciclo nasal.”
Rinitis alérgica
La rinitis alérgica es una enfermedad mediada por IgE, causada de forma predominante por exposición a alérgenos ambientales en individuos predispuestos de manera genética, y que en parte se debe a alteraciones en su sistema inmunológico. Los alérgenos comunes implicados en la rinitis alérgica son principalmente proteínas y glicoproteínas encontradas en las partículas en suspensión. Los alérgenos importantes que causan síntomas intermitentes o persistentes varían en diferentes partes del mundo. En el Reino Unido, la polinosis por malezas es la más común; en América del Norte, predomina la ambrosía; y en zonas del Mediterráneo, predomina la Parietaria. Las partículas fecales de los ácaros del polvo, los residuos de cucarachas y la caspa de animales son alérgenos perennes comunes que pueden ocasionar síntomas intermitentes o persistentes. Después de la inhalación, las partículas de alérgenos se depositan en la superficie del epitelio nasal con la subsecuente elución de las proteínas alergénicas solubles y su difusión hacia la mucosa nasal.
Durante el proceso inicial de sensibilización en la rinitis alérgica, algunos aeroalérgenos comunes facilitan el acceso de alérgenos a las células presentadoras de antígeno (APC) por medio de sus actividades de proteasas que dividen las uniones estrechas en el epitelio de las vías aéreas y activan a las células epiteliales. La evidencia extrapolada de estudios del epitelio bronquial en el asma sugiere que las células epiteliales nasales activadas/dañadas secretan linfopoyetina tímica estromal (TSLP), IL-33, IL-25 y otras citocinas y quimiocinas que afectan a las células linfoides innatas grupo 2 (ILC2s) y los linfocitos T Th2 de forma directa o por medio de la interacción con las APC localizadas en y debajo del epitelio nasal (Fig. 1). Además, estas citocinas epiteliales demostraron de manera reciente ser importantes para la activación de las ILC2s que carecen de receptores de células T y no expresan marcadores de linaje celular de células T ni otros. Las células ILC2 expresan CRTh2, CD127 (el receptor de la interleucina 7) y ST-2, el receptor para la IL-33. Expresan de forma preferente citocinas Th2, en especial IL-5 e IL-13, y tienen el potencial de aumentar la inflamación alérgica conducida por Th2. Las APC que incluyen las células dendríticas inmaduras (que expresan CD1a, CD11c) y macrófagos capturan alérgenos, maduran y migran al drenaje de los ganglios linfáticos, donde presentan alérgenos procesados a los linfocitos T vírgenes que de forma posterior se inclinan a favor del desarrollo de las células T Th2. De manera reciente, se demostró que las ILC2 pueden también modular y polarizar linfocitos T vírgenes a células Th2 al producir IL-13, que es necesaria para que las células dendríticas se transporten hacia los ganglios linfáticos y de manera subsecuente conduce al cebado de las células Th2. Las células T activadas durante la inflamación alérgica proliferan en células Th2 efectoras de memoria específicas al alérgeno que liberan IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Las APC pueden también estar condicionadas por las citocinas inductoras de Th2 como la TSLP para polarizar “de manera preferente” células T vírgenes hacia fenotipos efectores Th2. Las células Th2 activadas por alérgenos secretan IL-4 que mantiene el linaje de células Th2 y recluta más células T cooperadoras en este linaje. Las células Th2 también secretan IL-13 y expresan el ligando CD40 (CD40L), que junto con la IL-4 promueve el cambio de clase de cadena pesada en los linfocitos B en favor de la producción de IgE. Los anticuerpos IgE se unen a los receptores de alta afinidad (FcεRI) en la superficie de los mastocitos, los basófilos y las células presentadoras de antígeno, y sensibilizan estas células a los alérgenos. En la reexposición al alérgeno, la unión cruzada de los complejos IgE-FcεRI en las células APC facilita la captura del alérgeno por las APC para el procesamiento y la presentación, mientras que la interacción de IgE-FcεRI en los mastocitos y los basófilos induce la fase temprana clásica de la reacción alérgica (EPR). Una proporción de sujetos de manera subsecuente desarrollan una respuesta inflamatoria de fase tardía (LPR) (Fig. 1).
La rinitis alérgica es un excelente modelo para el estudio de la inflamación alérgica, donde los factores desencadenantes pueden identificarse de forma clara, en especial en sujetos con rinitis estacional que pueden monitorizarse dentro y fuera de la temporada del polen. Las secreciones nasales y el tejido de la mucosa son accesibles de forma fácil por medio de procedimientos invasivos y no invasivos como biopsias y colección de secreciones nasales para analizar las respuestas clínicas e inmunológicas en la rinitis alérgica. Además, el reto nasal de alérgenos representa un modelo experimental in vivo que contribuye en gran manera a la comprensión de los mecanismos subyacentes de la rinitis alérgica.
El reto nasal de alérgenos resulta en eosinofilia tisular y un aumento en las células que expresan citocinas Th2. De manera más reciente, se demostró que el reto nasal con alérgenos resulta en un aumento de las células T que expresan el receptor de quimiocinas prototípico Th2 CCR4 y cantidades mayores de los factores transcripcionales Th2 STAT6+ y GATA3+ en células T y un incremento en la relación de células T GATA3+: T-bet+ en la mucosa nasal, comparado con individuos sanos. Esto apoya la hipótesis que la desregulación de los factores de transcripción Th1 puede al menos en parte ser responsable por las respuestas Th2 exageradas observadas en la rinitis alérgica.
Las células T reguladoras (Tregs) representan un subtipo distinto de las células T que disminuyen las respuestas de las células T efectoras. Se caracterizan por la expresión de CD25 en su superficie y la señal por medio del factor de transcripción cabeza de tenedor caja p3 (FOXP3) y secretan citocinas supresoras como la IL-10 y el TGF-beta que interfieren con las células dendríticas para inducir tolerancia. Las células T reguladoras suprimen de forma directa a las células T efectoras mediante una serie de mecanismos que incluyen la liberación de citocinas solubles y por medio del contacto célula-célula. También compiten con las células T vírgenes en una forma física al crear agrupaciones alrededor de las DCs in vitro e inhibir su maduración. Se demostró que existe un buen equilibrio de la respuesta inmune entre alérgicos y controles sanos en que las células Th2 secretoras de IL-4 específicas al alérgeno predominan principalmente en individuos sensibilizados, mientras que las Tregs predominan en individuos sanos. Esto se demostró de forma posterior en un modelo humano in vivo de reto de alérgenos que reveló un aumento significativo en las células dendríticas que expresan receptores TSLP y una reducción sustancial de las DC que expresan IL-10 en la mucosa nasal de individuos con rinitis alérgica en comparación con controles sanos. Estos datos sugieren que las Tregs pueden tener defectos en su capacidad para suprimir las respuestas inflamatorias tipo 2 en personas alérgicas.
Fase temprana de la respuesta alérgica
El reto a alérgenos en individuos sensibilizados a la IgE resulta en síntomas que aparecen en minutos durante la fase temprana, como estornudos y prurito seguido de rinorrea y congestión nasal con tendencia a la resolución en 1 hora. Esta respuesta se origina de complejos de unión cruzada de alérgenos con IgE sensibilizada con FcεRI en la superficie de los mastocitos y los basófilos que llevan a degranulación y liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa, además de la generación de mediadores de novo de lípidos de membrana como los cisteinil leucotrienos (leucotrienos C4, D4 y E4) y las prostaglandinas D2 (Fig. 2). La histamina provoca prurito por medio de receptores H1 que actúan sobre terminaciones nerviosas sensoriales, lo que conduce a un reflejo sistémico, como estornudos paroxísticos. Los leucotrienos y la prostaglandina D2 producen fuga plasmática de los vasos sanguíneos que lleva a edema, acúmulo de sangre en los sinusoides venosos y un incremento en la secreción mucosa glandular, todo lo cual puede contribuir a la sensación de congestión nasal.
Los estudios de provocación nasal en humanos con alérgenos de gato y pastos examinaron la cinética de las respuestas sistémicas y locales a la exposición de alérgenos en la mucosa nasal. Se demostró que la triptasa y la histamina de los fluidos nasales presentan picos a los 5 minutos, lo que indica una activación inmediata de los mastocitos locales después de la exposición a alérgenos, seguido del aumento subsecuente en la expresión de marcadores de activación de superficie como CG63 en los basófilos circulantes.
Modelos múridos experimentales de rinitis alérgica se desarrollaron de forma reciente para desencadenar respuestas nasales sin involucro de la vía aérea inferior. Estos modelos resaltaron de manera reciente el rol esencial de los mastocitos y los basófilos en la provocación de la cascada secuencial o bifásica de eventos en la rinitis alérgica. Después de la activación de los mastocitos tisulares por medio de FcεRI y la liberación de histamina, los basófilos se reclutan por medio de receptores H4 al tejido nasal en donde de forma subsecuente se activan por medio del FcεRI en la mucosa nasal en una manera específica al alérgeno. Además, la prostaglandina D2 se identificó como un mediador importante durante la fase temprana que transmite señal por medio de su receptor, CRTh2. El bloqueo selectivo de los receptores CRTh2 lleva a la prevención del desarrollo de las respuestas tempranas y tardías en el reto intranasal con alérgeno.
Fase tardía de la respuesta alérgica
Los síntomas predominantes en la fase tardía son la obstrucción nasal y en menor medida la descarga nasal acuosa. Según la susceptibilidad del paciente y la dosis del alérgeno; las personas alérgicas desarrollan una fase tardía en la respuesta alérgica nasal. En contraste con el pulmón, las respuestas tardías nasales se manifiestan en gran medida como síntomas continuos y caídas en el pico de flujo pico inspiratorio nasal en 4-12 horas (Fig. 2). Los mediadores liberados durante la fase temprana principalmente histamina, PDG2 y leucotrienos inducen la afluencia y la activación de diversas células inflamatorias que conducen a la respuesta de fase tardía. La afluencia de las células inflamatorias hacia la mucosa nasal se facilita por las moléculas de adhesión, como la molécula de adhesión celular vascular, la E-selectina y la molécula de adhesión intercelular 1, que promueven la adherencia de los eosinófilos circulantes a las células endoteliales. Los quimioatractantes y las citocinas como la IL-5 promueven la infiltración de eosinófilos, basófilos y células T de la circulación sistémica a la submucosa nasal. De manera reciente, las ILC2s circulantes demostraron aumentar tras el reto nasal con alérgenos y durante la exposición estacional a alérgenos en la rinitis alérgica en comparación con sujetos sanos. Las ILC2s representan células alternativas productoras de citocinas Th2 de además de los mastocitos, los basófilos y las células T, que pueden contribuir a la inflamación nasal alérgica continua.
La inmunohistoquímica de las biopsias de los cornetes nasales de pacientes con rinitis alérgica obtenidas 6 horas después del reto con el alérgeno durante la exposición natural reveló expresión incrementada de receptores linfocitarios de quimiocinas CCR3, CCR4, infiltración de eosinófilos y niveles elevados de células que expresan mRNA para IL-4 e IL-5. Además, la inducción de los síntomas de rinitis después del reto nasal con el alérgeno del polen de pasto mostró un incremento en los marcadores de activación expresados en basófilos, células dendríticas plasmocitoides y células T de memoria en sangre periférica a las 6 horas, lo que indica la inducción de eventos no sólo locales sino también sistémicos que reflejan la activación in vivo de células Th2. Las citocinas liberadas de los basófilos, los mastocitos y las células Th2 como la IL-4, la IL-5, la IL-9 y la IL-13 desempeñan un papel importante en la respuesta de fase tardía. De manera reciente, se demostró que existe una correlación inversa entre la IL-5 y la IL-13 con la permeabilidad nasal después de la prueba de reto. Tanto la IL-5 y la IL-4 desempeñan un papel central en el reclutamiento y la activación de eosinófilos, lo que conduce a la afluencia a la mucosa y la liberación de proteínas cargadas de forma positiva derivadas de los gránulos como la proteína básica mayor, la proteína catiónica del eosinófilo y la peroxidasa de eosinófilos. Se sabe que estas son tóxicas para el epitelio respiratorio al promover el aumento del estrés oxidativo que conduce a lesiones epiteliales y daño a los tejidos. Esto a su vez ocasiona la liberación de quimiocinas derivadas del epitelio, citocinas y factores de crecimiento que facilitan la persistencia de las respuestas de fase tardía y la inflamación alérgica continua.  La IL-13 comparte muchas actividades con la IL-4 que incluyen el uso de una subunidad común del receptor (IL-4Rα-cadena). La IL-13 se libera de los mastocitos, los basófilos y las ILC2s y promueve el cambio de las células B a favor de la síntesis de IgE. De manera colectiva, la movilización de las células efectoras puede contribuir a características inflamatorias observadas durante las respuestas de la fase tardía (Fig. 2).
Efecto cebador
Algunos sujetos con rinitis alérgica inician con síntomas nasales justo pocos días después del inicio de la época de polinización, mientras que otros tienen síntomas cada vez más graves hasta el final de la temporada de polen a pesar de los niveles en descenso de los aeroalérgenos. Este fenómeno se denomina efecto cebador en donde la dosis requerida del alérgeno para desencadenar síntomas nasales disminuye con la exposición natural repetitiva al alérgeno. Por lo tanto, la temporada del polen del abedul puede “cebar” la mucosa nasal en pacientes con doble sensibilidad para un inicio temprano vigoroso de los síntomas relacionados al polen de pastos, mientras que los picos estacionales altos de las cuentas de polen pueden cebar para síntomas persistentes en cantidades más bajas hacia el final de la temporada. Esto también se observó en pruebas de provocación nasal cuando al realizar durante 3 días el reto con artemisa se indujeron síntomas nasales incrementados en retos nasales secuenciales que se asociaron con un incremento en la liberación de mediadores de la afluencia de células inflamatorias. Además, de manera reciente se demostró que, en retos nasalesunilaterales repetitivos localizados con alérgenos, hay un incremento en los síntomas del reflejo nasonasal y el nasoocular con un aumento de la respuesta inflamatoria después de cada reto con el alérgeno, lo que apoya la existencia de cebado en la respuesta a la inflamación alérgica nasal local. Las células inflamatorias y los síntomas nasales se reducen de manera eficaz después de un tratamiento previo con corticoesteroides intranasales, como una consecuencia de la inhibición del cebado nasal. El concepto de cebado proporciona un fundamento para la introducción temprana preestacional de corticoesteroides intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional en orden de prevenir respuestas prolongadas de la fase tardía que podrían conducir a la inflamación progresiva de la mucosa nasal que está por debajo del efecto de cebado.
Remodelación
La inflamación crónica se considera un factor clave que conduce a la remodelación estructural del tejido. Las vías respiratorias superiores e inferiores poseen un epitelio respiratorio similar e inflamación comparable dependiente de IgE mediada por Th2 que subyace a la inducción de los síntomas respiratorios alérgicos. Mientras que la inflamación de las vías respiratorias y la remodelación son características del asma, la presencia/ausencia y la magnitud de la remodelación de los tejidos en las vías respiratorias superiores en la rinitis alérgica son controversiales.
Un estudio reciente analizó el proceso de transición epitelial a mesenquimal en la rinitis, que se cree desempeña un papel importante en la inducción de la remodelación en el asma y otras enfermedades crónicas de las vías respiratorias. No se observó alteración en la diferenciación epitelial en términos de expresión de E-caderina, citoqueratinas, células caliciformes MUC5AC+ y células basales p63+, ya sea en los niveles de proteínas o mRNA entre pacientes con rinitis alérgica y controles sanos. Se sugirió que estas diferencias entre la vía aérea alérgica superior e inferior pueden ocurrir como una consecuencia de su origen embriológico diferente. Un estudio reciente exploró la evidencia morfológica e inmunohistoquímica de la remodelación en pacientes con rinitis alérgica grave persistente (clasificación de ARIA) en comparación con controles sanos. Se demostró que a pesar de síntomas nasales graves y la presencia persistente de la inflamación alérgica de las vías respiratorias superiores, no hubo evidencia de remodelación estructural asociada de las vías respiratorias superiores, que se juzgó por las características morfológicas del epitelio y la zona de la membrana basal, ni por la apariencia de la vasculatura vascular nasal y los vasos linfáticos. De manera similar, no hubo evidencia de depósito excesivo de colágeno en la mucosa nasal en comparación con los controles sanos (Fig. 3). Estos datos sugieren que mientras que la inflamación mediada por Th2 es una característica de la rinitis alérgica, la falta de evidencia para la remodelación en los mismos sujetos establece limitaciones en el concepto de “una vía aérea unificada” y cuestiona si existe un nexo causal entre el asma y la rinitis alérgica. Estos hallazgos son consistentes con lo encontrado en dos ensayos recientes aleatorizados, controlados que mostraron que el tratamiento de la rinitis con corticoesteroides intranasales en el asma trata de forma efectiva sus síntomas de rinitis, mientras que no tiene ningún impacto en el control del asma.
Influencia del tratamiento en la rinitis alérgica
La evitación de alérgenos ambientales como los ácaros del polvo, las mascotas y ciertos medicamentos y sustancias irritantes puede disminuir los síntomas de rinitis. Sin embargo, es retador y no factible evitar de forma consistente los alérgenos extramuros como el polen y los hongos. Los metaanálisis recientes mostraron que las intervenciones disponibles químicas/ambientales (por ejemplo, acaricidas, cubiertas impermeables de cama) no son eficaces.
El tratamiento actual para controlar los síntomas de la rinitis alérgica incluye antihistamínicos y corticoesteroides. Los esteroides intranasales son los medicamentos disponibles más efectivos ya que suprimen todos los síntomas de rinitis incluso la obstrucción nasal. Se demostró que los esteroides intranasales disminuyen la infiltración de eosinófilos, por medio de la supresión de las células locales de la mucosa nasal que expresan mRNA IL-4 y mRNA IL-5 en la rinitis estacional en comparación con placebo, determinado por hibridación in situ (Fig. 4a).
En la actualidad, la inmunoterapia se acepta como el único modo de tratamiento que puede disminuir los síntomas de la rinitis alérgica y modificar la enfermedad, que se asocia con la producción de IgG4 de bloqueo funcional específica al alérgeno. La inmunoterapia para el polen de pastos disminuye la afluencia estacional de eosinófilos con la reducción en la expresión de mRNA IL-5 en la mucosa nasal local y una disminución en los síntomas. Además, la inmunoterapia con alérgenos induce de manera local IFN-gamma y mRNA IL-10, con un incremento en la relación de IFN-gamma/mRNA IL-5 en la mucosa nasal, que se acompaña de mejoría clínica (Fig. 4b).
Rinitis alérgica local
La producción local de IgE en la mucosa nasal está bien documentada en individuos con rinitis alérgica que tienen elevación de la IgE sérica específica y pruebas cutáneas positivas para alérgenos clínicamente relevantes. Hay una pequeña proporción de pacientes con rinitis alérgica que presentan síntomas alérgicos típicos en la exposición a los alérgenos en la ausencia de evidencia de sensibilización IgE sistémica, con pruebas cutáneas negativas para un panel de aeroalérgenos comunes y la ausencia de anticuerpos IgE específicos al alérgeno a alérgenos clínicamente relevantes. Primero, la evidencia de rinitis alérgica local (LAR) se reportó por Huggins y Brostoff, quienes demostraron pruebas positivas de provocación nasal con alérgeno con extracto de ácaros del polvo casero en individuos con síntomas típicos de alergia y pruebas cutáneas negativas para ácaros. Un número de estudios confirmó esta condición donde la respuesta alérgica se confina al órgano diana en ausencia de evidencia de atopia sistémica.
Por ejemplo, en estudios en los que participaron sujetos no atópicos a quienes se les realizó reto nasal con alérgenos, los pacientes desarrollaron síntomas de rinitis tras la exposición a una variedad de alérgenos, como el ácaro del polvo casero, el polen de malezas y del olivo, acompañado por medidas objetivas positivas como cambios en la rinometría acústica y la rinomanometría anterior. Se sugirió que hasta 47% de los pacientes con rinitis idiopática, pueden tener LAR, mientras que otros sugieren que la incidencia puede ser mucho menor. En el estudio realizado por Rondon et al, los biomarcadores inflamatorios locales como la triptasa alcanzaron un máximo a los 15 minutos y la proteína catiónica eosinofílica se incrementó de forma significativa a los 15 minutos, y se mantuvoe elevada durante 24 horas después del desafío en la mitad de los pacientes con LAR. La IgE local específica para polen de pasto y ácaros del polvo casero se encontró en mayor cantidad en las secreciones nasales en 21-30% de estos pacientes con LAR posterior al reto nasal con alérgenos. En la actualidad, no hay estudios que demuestren la producción local de células B IgE+ específicas al tejido o células B de memoria en individuos con LAR, como se demostró de forma previa, como la fuente local de IgE en la rinitis alérgica típica asociada con elevación de la IgE sérica. Esta información sugiere que en sujetos que muestran síntomas de rinitis alérgica en la exposición a alérgenos sin sensibilización sistémica a algún alérgeno particular, se debe considerar la LAR como diagnóstico diferencial e indica la necesidad de realizar pruebas de reto local con alérgenos relevantes.
Rinitis no alérgica
Es un grupo heterogéneo de trastornos que involucran síntomas crónicos como estornudos, rinorrea, congestión y descarga posterior, sin un detonante alérgico evidente en la historia clínica, las pruebas cutáneas y la IgE específica son negativas a aeroalérgenos comunes (Tabla 1). La rinitis no alérgica se clasifica en subtipos inflamatorio y no inflamatorio.
Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)
El síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) con frecuencia aparece en la etapa de la adultez y es más común en mujeres. Se caracteriza por síntomas persistentes de rinitis como estornudos, congestión, prurito, pérdida ocasional del olfato y rinorrea hialina abundante. Las citologías nasales demuestran mayor número de eosinófilos, por lo general de 5-25% o más de la cuenta celular total. Estudios previos de biopsias nasales en el NARES demostraron números elevados de mastocitos con IgE fija y niveles mayores de triptasa local. De manera típica, no hay desencadenantes alérgicos, aunque debido a los estándares actuales, debe explorarse el diagnóstico de LAR y considerarse el valor de las pruebas locales de reto nasal. Sin embargo, el NARES parece ser una entidad distinta que ocurre con mayor frecuencia en mujeres y se manifiesta como síntomas graves que no obstante responden a esteroides. Una proporción de dichos pacientes puede progresar a asma, triada de Samter (asma, pólipos nasales y sensibilidad a aspirina) o síndrome de Churg-Strauss, por lo que se debe continuar el seguimiento a largo plazo.
Rinitis no alérgica sin eosinofilia (RNA)
Es la forma más común de rinitis no alérgica/idiopática (antes denominada rinitis vasomotora) y es un diagnóstico de exclusión. La presentación clínica típica es rinorrea hialina y/u obstrucción nasal como los síntomas dominantes en donde se excluyó enfermedad alérgica, sinusitis/poliposis nasal, anomalías anatómicas, farmacológica (iatrogénica), endócrina o infecciones conocidas. Los pacientes tienen sensibilidad aumentada a desencadenantes ambientales como cambios en la temperatura, aire acondicionado, contaminantes, humo de cigarro y otros irritantes. En una proporción, pueden ser factores exacerbantes el estrés emocional, la excitación sexual y el alcohol. De forma típica, este trastorno responde poco a los corticoesteroides. La fisiopatología subyacente de este trastorno no se comprende por completo, pero hay algunas observaciones que pudieran llevar a mayor entendimiento de su causa.
En los pacientes con rinitis no alérgica idiopática típica, la aplicación local de capsaicina fue efectiva en la supresión de los síntomas hasta por 6 semanas, mientras que no hubo cambios en las poblaciones locales de leucocitos, como las células T. Por el contrario, en pacientes con rinitis no alérgica, los corticoesteroides tópicos disminuyeron los números de células T, pero no tuvieron alguna repercusión sobre los síntomas.
En el reto nasal unilateral con aire frío y seco, los pacientes con rinitis no alérgica mostraron una respuesta refleja cruzada nasal lagrimal con aumento de la secreción nasal ipsilateral y contralateral. Esto se suprimió de forma efectiva al aplicar atropina tópica, lo que demuestra los mecanismos del reflejo neural nasonasal en la rinitis que pueden ser mediados en parte por estímulo colinérgico aferente en respuesta a un estímulo ambiental. A los sujetos expuestos a aromas (vainilla y ahumado que representan estímulos olfatorios distintos y específicos) se les realizaron estudios de imagen por resonancia magnética. Durante la exposición, hubo un incremento en el flujo sanguíneo de manera específica a las regiones del cerebro sensibles a aromas, lo que sugiere que una respuesta neurológica se encuentra involucrada de forma crítica en la patogénesis de la RNA. Además, resultados recientes demostraron que la hiperreactividad nasal es tan común en la RNA como en la RA, pero de manera importante, no están presentes células inflamatorias o mediadores de la inflamación. Esta información enfatiza la naturaleza no inflamatoria de este trastorno y sugiere que, en un subgrupo de pacientes con rinitis no alérgica, las anomalías funcionales pudieran ser responsable por sus síntomas.
Resumen y conclusión
La heterogeneidad y los múltiples aspectos de la fisiopatología de la rinitis se resumen en esta revisión. La evidencia reciente muestra que el desequilibrio entre la inmunidad innata y adaptativa en conjunto con los factores ambientales son críticos para la fisiopatología de la rinitis. El epitelio y su interacción con las ILC2s, definidas de forma reciente, por medio de la TSLP derivada del epitelio y la citocina IL-33 desempeñan un rol central en el desarrollo y la progresión de la inflamación nasal.
La remodelación del tejido nasal no parece ser una característica de la rinitis alérgica. Hay una necesidad de continuar la exploración del vínculo entre la inmunidad innata y la adaptativa, que pudiera arrojar luz sobre tratamientos mejores y más nuevos para la rinitis alérgica. Se necesitan más estudios de la rinitis alérgica local (LAR) y la rinitis no alérgica (NARES/RNA) para arrojar luz sobre los mecanismos que están por debajo de las fisiopatologías diferentes de la rinitis crónica no alérgica que puedan conducir al diagnóstico y tratamiento a la medida del paciente.


Authors


Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz                                Profesor
Dra. Cindy de Lira Quezada                        Residente 2° Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor

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