viernes, 6 de enero de 2017

Manifestaciones clínicas de psoriasis pediátrica

Se condujo un estudio para determinar la prevalencia de compromiso de cuero cabelludo y ungueal y el antecedente de psoriasis guttata de inicio acorde a edad, sexo, y severidad de la enfermedad.

La psoriasis es una enfermedad cutánea crónica que comúnmente se presenta en forma de placas en adultos y niños.  Se han realizado pocos estudios en niños con psoriasis, y esas investigaciones fueron regionales.  Estos estudios encontraron que el compromiso ungueal ocurre en el 17 al 29% de los pacientes y el compromiso de cuero cabelludo está presente en el 18% al 50% de los niños con psoriasis. 

El antecedente de una infección precedente y la presentación con la morfología guttata son características más comúnmente observadas en niños que en adultos con psoriasis, aunque el porcentaje de niños que inicialmente tienen psoriasis guttata varia desde el 6.4% al 44%. 
Aunque en adultos se ha correlacionado la severidad y antecedentes de artritis con compromiso de cuero cabelludo y ungueal, no se han realizado investigaciones similares en niños.  Se completó un estudio multicéntrico, para definir la prevalencia de hallazgos asociados a psoriasis en placas en niños en Estados Unidos.

Se enrolaron los niños de 5 a 17 años con 6 meses o más de antecedente de psoriasis en placas, confirmada por un dermatológo. 

Se interrogaba sobre antecedentes de historia familiar de psoriasis, infección estreptocóccica precedente, y presentación inicial de psoriasis guttata. 

Se clasificaba la psoriasis acorde a su severidad en leve (MP) o severa (SP).  La severidad se basaba en la determinación global por el médico (PGA) y superficie corporal afectada (BSA).  El PGA se medía como 0 (nada), a 5 (severa).  Para determinar el BSA, cada palma del paciente representaba el 1% del total de BSA: menos del 5% de BSA era considerado como leve, 5% a 10% como moderada, y más del 10% como severa. 

Un PGA de 4 a 5 se designaba como SP y 1 a 2 como MP.  Un score de PGA moderado de 3 se designaba MP si el BSA era del 10% o menor y SP si el BSA era mayor al 10%. 

Se enrolaron 181 niños con psoriasis en placas desde junio del 2009 a diciembre del 2011.  De las personas enroladas, 78 (43.1%) tenían MP y 103 (56.9%) presentaban SP (Tabla 1).  La relación femenino: masculino era 1.48:1.  Los pacientes con SP requirieron más frecuente tratamientos sistémicos (35.9%) o fototerapia (22.1%) que aquellos con MP (17.9% y 7.7%, respectivamente).

El compromiso de cuero cabelludo ocurrió en 143 pacientes (79.0%) y el compromiso ungueal se reportó en 71 (39.2%).  El compromiso de cuero cabelludo se describió como menos frecuente en niños (70%) que en niñas (85%) y no estaba asociado con la edad.  Los niños reportaron más frecuente antecedentes de compromiso ungueal (55%) que en niñas (29%). 
El compromiso ungueal no se relacionó con la edad.  Aunque una mayor proporción de pacientes con SP (43.7%) comparado con MP (33.3%) tenían una historia de compromiso ungueal, la diferencia no fue significativa.  El compromiso de cuero cabelludo se documentó en más sujetos con SP (82.5%) que MP (74.4%), pero la diferencia no fue significativa. 
El compromiso de cuero cabelludo no se asoció a compromiso ungueal, la psoriasis de cuero cabelludo se describió en el 72% de los sujetos con compromiso ungueal, y el 84% sin compromiso ungueal tenía compromiso de cuero cabelludo. 
La artritis psoriásica se reportó en el 10.5% de los sujetos, incluyendo 12.7% con compromiso ungueal y 9.1% sin cambios ungueales.  El riesgo de padecer artritis psoriásica se reportó en el 10.5% de los sujetos, incluyendo el 12.7% con compromiso ungueal y 9.1% sin cambios ungueales.

El riesgo de presentar artritis no se realcionaba con la edad, sexo, o severidad de la psoriasis cutánea.

La morfología guttata se reportó en los antecedentes de casi el 30% de los pacientes y ocurrió más frecuente al inicio en sujetos con SP (35.9%) que en aquellos con MP (21.8%).  Casi un cuarto (22.1%) de todos los pacientes presentaron infección por estreptococo como factor precipitante, la mitad de ellos presentó psoriasis guttata, determinando que la infección estreptocóccica sea un antecedente más común de la psoriasis guttata que la psoriasis en placas, aunque la infección estreptocóccica precipitante no fue más común en pacientes con SP (23.3%) que en aquellos con MP (20.5%). 
El inicio como psoriasis guttata no tiene una predilección por edad ni sexo.  Se observó un antecedente familiar de psoriasis en el 51.4% de todos los niños, correspondiendo a los familiares de primer grado (padres o hermanos) en el 59.8% de los casos.

El tener una antecedente de psoriasis en la familia o en un miembro inmediato de la familia no se correlacionó con la edad de inicio, severidad, sexo, edad, ni compromiso de uñas o cuero cabelludo.

La psoriasis guttata de inicio fue observada más frecuentemente en niños con antecedentes familiares positivos (37.6%) que en los que no presentaban antecedentes familiares (21.6%).

Utilizando un diseño multicéntrico, se evaluaron varias características clínicas específicas de niños con psoriasis en Estados Unidos acorde a la edad, sexo y severidad.  Este estudio es el primero en examinar la relación entre el compromiso ungueal, de cuero cabelludo y sexo en niños.

En esta cohorte, los porcentajes de pacientes con antecedentes de psoriasis de uñas o cuero cabelludo excedieron los de estudios previos.  Las niñas reportaron compromiso de cuero cabelludo más frecuentemente que los niños, mientras que los niños presentaron más psoriasis ungueal que las niñas.  Estas diferencias pueden reflejar el fenómeno de Koebner en estos sitios especiales y sugieren la necesidad de personalizar el tratamiento acorde al sexo.

Estudios recientes en adultos han mostrado una correlación entre el compromiso ungueal y severidad del compromiso cutáneo.  En la serie pediátrica, el compromiso de las uñas no se correlacionó significativamente con la severidad de la psoriasis ni edad.

Se ha sugerido una relación entre el compromiso ungueal y artritis psoriásica en adultos y se ha propuesto como el resultado de entesopatía concurrente de las articulaciones interfalángicas distales y matriz ungueal.

Un estudio reciente de 180 adultos con psoriasis, de los cuáles el 30.6% presentaban artritis psoriásica, no encontró correlación entre artritis psoriásica y cambios ungueales.  Aunque el compromiso ungueal no se correlacionó con artritis psoriásica en este estudio pediátrico, sólo el 10.5% de los pacientes presentaban artritis psoriásica, limitando la potencia del análisis.

La psoriasis guttata generalmente precede el desarrollo de psoriasis en placas en niños, y el 29.8% de la cohorte presentó psoriasis guttata al inicio.

En este estudio no se encontró correlación entre psoriasis guttata al inicio y la ocurrencia de enfermedad de cuero cabelludo y uñas, sexo, o edad, aunque la presentación inicial como psoriasis guttata fue el único factor observado más frecuentemente en sujetos con SP que en aquellos con MP y se asoció con antecedentes familiares positivos de psoriasis. 

Son esenciales estudios a largo plazo para determinar el porcentaje y características de los niños con psoriasis guttata al inicio que no progresan a compromiso en placas y para determinar la historia natural de los niños con psoriasis guttata inicialmente que desarrollan psoriasis en placas persistente.

La infección por estreptococo precedente predice la psoriasis guttata pero no su severidad.  La morfología guttata inicial se asocia con eventual severidad de la enfermedad, sugiriendo que el tratamiento agresivo, temprano de la psoriasis guttata puede disminuir la eventual severidad de la psoriasis en niños.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
Se condujo un estudio para determinar la prevalencia de compromiso de cuero cabelludo y ungueal y el antecedente de psoriasis guttata de inicio acorde a edad, sexo, y severidad de la enfermedad.  Del mismo se concluye que se debe considerar un monitoreo y manejo más agresivo para psoriasis guttata, dado su asociación posterior con enfermedad más severa.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello

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