miércoles, 2 de noviembre de 2016

Prueba de provocación conjuntival con alérgenos: guías para la práctica diaria

La prueba de provocación conjuntival con alérgenos (CAPT), también conocida como la exposición conjuntival al alérgeno (CAC), es una prueba de provocación conjuntival (CPT) que se utiliza para evaluar los efectos inflamatorios en la superficie ocular externa después de la aplicación tópica de un alérgeno en un paciente sensibilizado. El objetivo es evaluar de manera objetiva la reactividad a alérgenos específicos en la superficie de la mucosa.
Como se indicó en un Documento de Posición sobre Alergia Ocular reciente, la CAPT es un método para investigar los trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular mediados por IgE. Se utiliza para determinar o confirmar qué alérgeno(s) desencadena(n) los síntomas oculares, usando el ojo como un modelo para evidenciar una reactividad específica al alérgeno(s). La CAPT es también una herramienta para investigar los mecanismos de inflamación alérgica y los biomarcadores de la superficie ocular, así como sus tratamientos. De manera reciente, se utilizó como una prueba sustituta de la reactividad de la mucosa en otras enfermedades alérgicas, es decir, la rinitis, el asma, la alergia alimentaria y la alergia al látex.

La CAPT se utiliza de manera amplia en los entornos de investigación. Sin embargo, a pesar del hecho de que es una herramienta segura, simple, y rápida para evaluar enfermedades alérgicas oculares u otras mediadas por IgE, se subutiliza de forma clara en la práctica clínica diaria. Los miembros del Grupo de Interés de la EAACI sobre Alergia Ocular formaron un Grupo de Trabajo para hacer recomendaciones sobre la CAPT en la práctica diaria. 
Este Grupo de Trabajo se dirigió en primer lugar a ofrecer una revisión actualizada de la CAPT con respecto a varios puntos, como los mecanismos, las indicaciones, los métodos y los aspectos prácticos. El segundo objetivo fue hacer recomendaciones para la realización de la CAPT y la evaluación en la práctica clínica diaria. Las pruebas de provocación no específicas y de cámara son también pruebas de provocación conjuntival. Éstas no se revisarán en el presente documento. 
Métodos
Una revisión sistemática de la literatura se llevó a cabo en las bases de datos PubMed y Science Direct (con las palabras claves “prueba de provocación conjuntival”, “exposición conjuntival al alérgeno”, “prueba de provocación ocular”). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios seleccionados y se identificaron los estudios relevantes. Se estableció contacto con expertos para sugerir los estudios relevantes que no se encontraron de forma previa en la base de datos de búsqueda. Se consideraron los estudios si incluyeron sujetos humanos, de manera independiente de la edad y la etnia, y se abordaron los procedimientos de provocación conjuntival, y asuntos de utilidad o seguridad del diagnóstico, de forma independiente del tipo de provocación realizada. No se establecieron limitaciones en tiempo o lenguaje. Los trabajos se seleccionaron de acuerdo a la información proporcionada en el título y el resumen de los temas tratados de la revisión: las indicaciones y las contraindicaciones, los requisitos previos, los aspectos prácticos, los criterios de positividad y seguridad. Antes de provocar la superficie ocular con un alérgeno, el médico debe ser consciente de los principales mecanismos implicados. Así, el grupo de trabajo decidió describir estos mecanismos antes de tratar con los demás aspectos de la CAPT.
De los 1185 artículos encontrados, cada tema se revisó por dos expertos independientes y, por último, se incluyeron y se analizaron 131 documentos. La evidencia para apoyar cada punto se revisó y se hizo una decisión de consenso para cada uno de los capítulos anteriores. Ya que era escasa la evidencia acerca del procedimiento de diagnóstico y el apoyo del uso de la CAPT, algunas de las recomendaciones de los procedimientos de diagnóstico se basaron en propuestas de consenso impulsadas desde el grupo de trabajo. La calidad de las pruebas se evaluó mediante la clasificación de la Scottish Intercollegiate Directrices Network (SIGN) y se calificó de acuerdo a los niveles de evidencia de SIGN. Para cada tema principal, siempre que fue posible, se hizo un grado de recomendación y se realizó una recomendación para la buena práctica. 
Mecanismos
CAPT y células inflamatorias
La reacción ocular a una CAPT específica es una cascada típica de eventos dependientes de mastocitos e IgE, que se presenta en sujetos sensibilizados de forma previa al alérgeno. Una CAPT positiva desencadena los mismos síntomas (prurito y lagrimeo) y signos (eritema, quemosis y edema palpebral) que los de una exposición natural al alérgeno. Esta respuesta inmediata, también llamada reacción de fase temprana (EPR), por lo general desaparece de manera gradual dentro de veinte minutos. Además de la EPR, incluso cuando se detuvo el aumento progresivo, puede ocurrir de manera ocasional una reacción de fase tardía (LPR) dentro de 24 horas, que depende de la dosis del alérgeno y la sensibilidad del paciente.
El acoplamiento de IgE y su receptor de alta afinidad activa a los mastocitos, lo que conduce a la degranulación y liberación inmediata de mediadores como la histamina, la triptasa, la quimasa y las citocinas. De manera simultánea, la trasmisión de señales de la parte final de la cascada conduce a la liberación de mediadores recién formados. La degranulación de los mastocitos, además de la vasodilatación mediada por la histamina, induce la activación de células endoteliales vasculares y por lo tanto la expresión de quimiocinas y moléculas de adhesión, lo cual inicia la fase de reclutamiento de células inflamatorias a la mucosa conjuntival. Esta EPR es la base para la inflamación clínica que es consistente con signos y síntomas de conjuntivitis perenne y crónica. Durante esta fase, se activan los eosinófilos. Ellos son una fuente clave de mediadores inflamatorios, como la proteína básica mayor (MBP) y la proteína catiónica de eosinófilos (ECP), que provocan disgregación celular, descamación epitelial y toxicidad. El daño corneal asociado a los eosinófilos (epiteliopatía y úlceras) se produce sólo en condiciones alérgicas crónicas graves, pero no en la conjuntivitis alérgica estacional (SAC) y perenne (PAC). Los linfocitos T cooperadores (CD4+) están presentes en los tejidos conjuntivales inflamados y pueden encontrarse así en el infiltrado celular de la reacción de fase tardía (LPR).
La conjuntiva humana está provista con fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas sensoriales y autonómicas, que forman un plexo dentro del estroma y rodean la base de las células epiteliales, y expresa receptores muscarínicos colinérgicos y adrenérgicos a lo largo de su capa de epitelio. La estimulación neuronal genera síntomas de alergia (prurito, irritación ocular, estornudos) y la inflamación alérgica activa la actividad neuronal local. Existe cierta evidencia de una relación entre las pruebas de provocación nasal positivas y las reacciones oculares.
La CAPT específica realizada en pacientes con hipersensibilidad a pastos causó cambios inflamatorios persistentes en los raspados conjuntivales y los fluidos lagrimales con una acumulación significativa de diferentes células inflamatorias, según el momento de la observación (neutrófilos: 20 minutos; eosinófilos: 6 horas; neutrófilos, eosinófilos y linfocitos: 12 -24 horas después de la provocación). El aumento de la dosis de alérgeno resultó en un reclutamiento dependiente de la dosis de células inflamatorias. Además de los cambios histológicos de la fase tardía, la provocación con dosis elevadas del alérgeno induce los síntomas clínicos 6-10 horas después de la provocación. La inducción de la expresión de CD54/ICAM-1 en el epitelio conjuntival después de una CAPT es un evento inmediato, concomitante con el infiltrado local inflamatorio. Por lo tanto, el epitelio conjuntival es más que un espectador en la reacción alérgica, sino que es un participante activo que interactúa con el infiltrado inflamatorio. Esto puede también modularse por tratamientos específicos.
CAPT y mediadores inflamatorios
Medir los niveles de mediador en las lágrimas antes y después de la exposición es también una herramienta para demostrar la respuesta de la conjuntiva o la eficacia de un tratamiento. De manera inmediata después de una CAPT, aumentan de forma significativa los niveles en las lágrimas de histamina, triptasa, y prostaglandina D2, pero no de la proteína catiónica de eosinófilos (ECP). Seis horas después de la exposición (LPR), se puede encontrar un segundo pico significativo de histamina en las lágrimas en el ojo provocado, sin un aumento paralelo en los niveles de triptasa; en este momento, la ECP en las lágrimas aumenta de forma significativa como una reacción temporal activa. Un aumento significativo de IFN-γ, IL-6 e IL-10 se muestra en las lágrimas 48 horas después de una CAPT en queratoconjuntivitis atópica (AKC), lo que sugiere que se puede inducir una LPR por el alérgeno en esta condición. También se demostró que los niveles de neuropéptidos ‒sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el neuropéptido Y, y el péptido intestinal vasoactivo‒ aumentan de forma significativa de manera inmediata después de la reacción de la CAPT. Pueden participar en la modulación de la respuesta alérgica en la superficie ocular.
Indicaciones y contraindicaciones de CAPT
Indicaciones
La CAPT se utiliza como una herramienta práctica para diagnosticar qué alérgeno(s) desencadena(n) los síntomas en la alergia ocular mediada por IgE. Los procedimientos rutinarios en el diagnóstico de alergia ocular implican la historia clínica, las pruebas cutáneas (SPT) y la medición de IgE específica. Sin embargo, SPT positiva y las dosis elevadas de IgE específicos pueden únicamente ser responsables de la sensibilización a un alérgeno específico. CAPT se conoce como la única forma de confirmar la respuesta específica de la conjuntiva a un alérgeno con sospecha clínica, en SAC y, en particular, en PAC. También puede confirmar el diagnóstico cuando se sospecha de un alérgeno inusual. En un documento específico centrado en conjuntivitis debida a alergia al ácaro, Bertel y compañeros de trabajo incluyeron 30 pacientes afectados por PAC y sensibilizados a ácaros, 21 pacientes también afectados por alergia ocular, pero sin sensibilización a ácaros y 9 pacientes asintomáticos. En esta población, la CAPT tuvo 90% de sensibilidad diagnóstica y especificidad de 100%, comparado con 70% y 76% para SPT. Por otra parte, la CAPT es útil en casos seleccionados de queratoconjuntivitis vernal (VKC) y AKC. La CAPT es particularmente útil para aclarar la relación entre los síntomas y la exposición, en especial en casos de múltiples sensibilizaciones, en caso de duda, o cuando se producen discrepancias entre los datos de la historia y la sensibilización a alérgenos, debido a la sensibilización sistémica que puede existir sin alergia clínica, y se pueden producir síntomas locales sin evidencia de sensibilización sistémica. La CAPT se indica en especial cuando la sensibilización no es concordante con el historial médico, cuando un paciente está multisensibilizado o cuando las pruebas anteriores son negativas o contradictorias a pesar de una historia clínica que sugiere fuertemente un alérgeno específico implicado en la patología ocular. En la SAC y la PAC, la detección del alérgeno más relevante es fundamental antes de iniciar una inmunoterapia con alérgenos. La CAPT se utiliza como una herramienta de seguimiento después de la inmunoterapia específica para el alérgeno. Además, el uso de CAPT se propuso como un parámetro eficaz para predecir síntomas de rinoconjuntivitis alérgica durante la temporada en los pacientes tratados con comprimidos de inmunoterapia sublingual preestacional. Si el paciente no se controla de manera total, debido a grandes variaciones en la exposición al polen, o en caso de multialergia, una CAPT puede ser útil para evaluar el efecto potencial de la inmunoterapia específica al alérgeno. Además, estudios de modelos de CAPT fueron fundamentales para la FDA en la evaluación de las propiedades antialérgicas de medicamentos tópicos para la conjuntivitis alérgica o las ganancias potenciales del uso de dos fármacos oculares combinados.
Aunque las SPT permanecen como el estándar de oro en términos de la definición de la sensibilización alérgica, la CAPT se utiliza como un sustituto para valorar la sensibilidad/tolerancia de la mucosa ocular a un alérgeno. La CAPT demostró ser útil en el diagnóstico de las alergias ocupacionales, y se sugiere como una herramienta de diagnóstico en la alergia al látex. Se reportó una aplicación interesante en el diagnóstico de alergia a los alimentos, ya que la sensibilización sin alergia es más frecuente con los alimentos que con las alergias respiratorias. De manera reciente, un estudio mostró que, en una población de 174 niños con sospecha de alergia a los alimentos a la leche, huevo, maní y el pescado, una CAPT negativa indica la ausencia de alergia clínica a los alimentos, de manera independiente del valor de la IgE específica. Por el contrario, una CAPT positiva convincente fue consistente con la alergia clínica alimentaria mediada por IgE. Por otra parte, la CAPT se incluyó en la evaluación de algunos pacientes afectados por enfermedades alérgicas respiratorias en entornos específicos.
Contraindicaciones temporales y definitivas
La CAPT es un procedimiento bien establecido y seguro para probar una respuesta mediada por IgE a distintos alérgenos ambientales, para mejorar así el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento de las alergias. Debe realizarse fuera del período de exposición (la temporada de polen en particular) y sin ningún tipo de tratamiento o medicamento que interactúe, para asegurar un resultado fiable y la seguridad del paciente. Para evitar complicaciones, la CAPT debe realizarse por personal bien entrenado y con experiencia. Antes del procedimiento, el médico debe investigar cualquier trastorno ocular concomitante o sistémico, así como los posibles efectos adversos de cualquier tratamiento antialérgico necesario. La CAPT se debe realizar en los pacientes totalmente asintomáticos y evitarse en sujetos con cualquier otro trastorno ocular, como inflamación/infección de la conjuntiva, la córnea o el iris, y en los casos de síndrome de ojo seco grave. No se recomienda en cirugía ocular previa en los últimos 6 meses, y los lentes de contacto se deben retirar con 72 horas de anterioridad. Como la CAPT es un procedimiento de diagnóstico in vivo, la aplicación del alérgeno no es apropiada para las mujeres embarazadas o en período de lactancia, así como los pacientes afectados por enfermedades no controladas, en particular asma no controlada, y enfermedades sistémicas graves tales como autoinmunes, enfermedades cardíacas y vasculares (por ejemplo, hipertensión no controlada, en caso de que se necesite adrenalina para el tratamiento de un evento adverso), hipertiroidismo, enfermedad hepática grave o insuficiencia renal y tumores malignos en curso. La CAPT no se recomienda en pacientes con sospecha de alergia a los medicamentos utilizados para el procedimiento de la CAPT (por ejemplo, los antihistamínicos tópicos o al benzalconio contenido en las gotas para los ojos). Por otra parte, la CAPT no se recomienda en enfermedades de la superficie ocular, donde la hipersensibilidad mediada por IgE no se implica: síndrome seco, blefaritis, blefaroconjuntivitis, síndrome de ojo urbano, conjuntivitis papilar gigante secundaria a intolerancia a los lentes de contacto o cuerpos extraños. 
Requisitos previos para realizar una CAPT
Consentimiento informado
Se debe proporcionar información detallada de los beneficios y los riesgos de la provocación al paciente, el consentimiento informado y la firma deben recogerse antes de una CAPT. Se debe proporcionar una versión para adultos y niños de acuerdo con las recomendaciones europeas y reglamentos nacionales (Tabla 3).
Definición de el-los alérgeno(s) candidato(s) para la CAPT
Los alérgeno(s) candidato(s) debe(n) determinarse antes de realizar una CAPT ya sea en pacientes que ya están sensibilizados a un alérgeno específico o en pacientes con una sospecha de reactividad específica local. Los alérgenos son sospechosos de acuerdo con el período sintomático y las exposiciones potenciales del paciente a los alérgenos. Los criterios de sensibilización a un alérgeno se deben buscar por el especialista en uno de los siguientes casos: SPT positivas según las referencias publicadas o niveles séricos elevados de IgE específica. La CAPT se indica de manera particular, cuando la sensibilización no es concordante con el historial médico, cuando un paciente está multisensibilizado o cuando las pruebas anteriores son negativas o contradictorias a pesar de un historial médico que sugiere fuertemente que un alérgeno específico está involucrado en la patología ocular. En determinados casos de queratoconjuntivitis alérgica, puede considerarse una prueba indirecta de la participación de un alérgeno, tales como los eosinófilos en las lágrimas, la producción local de IgE total, la determinación cuantitativa de IgE en las lágrimas, el aumento en los valores de ECP en las lágrimas en comparación con el nivel sérico.
Discontinuación del fármaco
Los medicamentos que pueden influir en la respuesta después de la instilación de los alérgenos deben interrumpirse durante un tiempo adecuado (Tabla 4). La vida media de cada fármaco se debe tomar en cuenta, así como las variaciones interindividuales. Por otra parte, el uso de medicamentos de venta libre debería tomarse en cuenta.
Entorno médico
Antes de una CAPT, el paciente debe estar asintomático, sin ninguna inflamación local ni sistémica. Su superficie ocular debe adaptarse a las condiciones ambientales locales. Un examen oftalmológico de referencia debería descartar la inflamación de la superficie ocular antes de programar una CAPT. 
Al igual que en otras pruebas de diagnóstico de la alergia “in vivo”, el equipo médico debe ser capaz de tratar una exacerbación del asma o urticaria/anafilaxia aguda. La presencia de un oftalmólogo o un alergólogo es obligatoria en el lugar, excepto para las formas graves de alergia ocular, que requieren la presencia de ambos (para detectar una quemosis leve o cualquier otro signo de alergia ocular que sólo puede evaluarse mediante un examen con lámpara de hendidura). Los antihistamínicos locales y sistémicos, los corticoesteroides, así como los broncodilatadores y la adrenalina (por ejemplo, dispositivos de inyección automática) deben estar disponibles. En caso de una CAPT positiva, la instilación de antihistamínicos se realizará de manera sistémica y el seguimiento se prolongará durante 2 horas o hasta que los síntomas desaparezcan. La instilación de corticoesteroides tópicos debe considerarse. Dadas las reacciones tardías potenciales, el paciente permanecerá en observación durante 24 horas (contacto disponible con el equipo médico), y de manera sistemática se deben prescribir antihistamínicos orales más tópicos.
Aspectos prácticos de la CAPT
Como en otras pruebas de provocación, la calidad de los extractos alergénicos es importante de manera especial. Deben evitarse mezclas de diferentes alérgenos. Los extractos proporcionados deben estandarizarse. Sólo los extractos liofilizados cumplen con estos requisitos. Los alérgenos disponibles y las normas unitarias difieren de acuerdo con los fabricantes y los países. Los problemas de costos inducen una reducción importante en el portafolio de alérgenos para la provocación conjuntival. Sin embargo, se requiere la disponibilidad de una amplia gama de extractos de alta calidad. Los principales alérgenos deben cuantificarse para evitar discrepancias. El extracto de alérgeno para una CAPT debe diluirse en un diluyente o solución salina y prepararse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Deben evitarse soluciones fenólicas y glicerinadas. Después de la dilución, la estabilidad de la solución se garantiza durante 6 a 24 horas, (de acuerdo a la fuente del extracto utilizado) y las diluciones de prueba deben prepararse a temperatura ambiente para evitar reacciones no específicas (Fig. 1). 
Los principios de la CAPT se establecieron en 1990 por Abelson. Las gotas para los ojos (20 a 40 uL, para evitar desbordamiento) deben aplicarse en el cuadrante inferior-externo de la conjuntiva bulbar (Fig. 2 y 3). Antes de la instalación del extracto de alérgeno, el ojo izquierdo se utiliza como control ‒ se espera que una gota de solución salina (NaCl 0.9%) no induzca una reacción inflamatoria. Anderson et al recomiendan la oclusión del conducto nasolagrimal durante la instilación del alérgeno para reducir al mínimo la absorción de la solución de provocación a través de la mucosa nasal, y por lo tanto para reducir el riesgo de un evento adverso. El intervalo entre dos instilaciones de alérgenos debe ser de al menos 15 minutos. No se recomiendan las diluciones por debajo o igual a 1 IR/ml, ya que no se produce ninguna reacción. Para diluciones de más de 100 IR/ml, disminuye la especificidad de la respuesta. Una escala de aumento de tiempo 10 (0.1, 1, 10, 100 IR/ml) genera una reacción intensa a partir de la instilación de 10 IR/ml. Los incrementos de acuerdo con un factor de 2 (por ejemplo, 3, 6, 12, 25, 50, 100 IR/ml) son más apropiados y recomendados por el grupo de trabajo. La instalación de gotas de alérgenos debe interrumpirse cuando se produce una respuesta positiva. El intervalo entre dos CAPT sucesivas debe ser de al menos 1 semana. De acuerdo con Abelson, no hay diferencia entre las reacciones a la CAPT en ese intervalo, mientras que Leonardi observó en pacientes multisensibilizados una disminución de la respuesta durante una segunda CAPT realizada con el mismo alérgeno una semana después. Realizar en una sola sesión una primera prueba en el ojo derecho, y luego una segunda prueba con otro alérgeno en el ojo izquierdo es controversial. Al igual que con las pruebas cutáneas prick to prick, los alérgenos alimentarios naturales se utilizan en la investigación clínica para probar la reactividad conjuntival como un sustituto de una respuesta alérgica mediada por IgE a nivel de la mucosa.
Criterios de positividad
La respuesta a la CAPT se evalúa de manera común por una valoración clínica de los signos y los síntomas y se asocia sobre todo con EPR. Sin embargo, el uso de los criterios subjetivos, más los criterios objetivos es esencial para evaluar la reproducibilidad de la prueba, así como el seguimiento de la EPR y la LPR. La intensidad de la reacción se relaciona con la dosis del alérgeno y la sensibilidad individual. Por lo tanto, se sugieren los sistemas de puntuación clínica para la evaluación de la respuesta clínica objetiva para alérgenos específicos. 
Los métodos existentes para la evaluación de la CAPT no se definieron de manera consistente por las normas internacionales. Aunque el prurito y el eritema son el sello distintivo de una respuesta positiva a la CAPT reconocido por la FDA, la mayoría de los estudios también recomiendan la evaluación de los signos y los síntomas oculares secundarios. Se propusieron en 1990 cuatro criterios clínicos de positividad ‒prurito ocular, eritema, lagrimeo y quemosis‒ para estandarizar la respuesta clínica después del reto (Tabla 5). Por lo tanto, también podrían utilizarse para la CAPT en la práctica clínica. El prurito y el eritema ocular, los sellos distintivos clínicas de la reacción alérgica conjuntival, se consideran por consiguiente como los resultados primarios en la interpretación de la CAPT. El lagrimeo, la quemosis conjuntival y el edema palpebral no ocurren en todas las respuestas positivas de la CAPT, y por lo tanto se consideran como resultados secundarios (figura 4). El prurito (I) es el criterio principal. Es el primero en ocurrir, 3-5 minutos después de la exposición a los alérgenos, tiene un pico después de 10-15 minutos y comienza a disminuir después de 20 minutos. La intensidad del prurito se puede calificar de acuerdo con una escala de 0-4 puntos. Se utiliza una escala analógica visual (VAS) en estudios clínicos y también puede ser útil en la práctica diaria como un método alternativo para calificar la intensidad del prurito. El eritema ocular (R) o la hiperemia es una señal primaria de la respuesta conjuntival. Aparece 5 minutos después de la exposición a los alérgenos, y alcanza su máxima intensidad después de 20 minutos, y comienza a disminuir después de unos 30 minutos (figura 5). Debe estimarse por el médico para observar las respuestas vasculares a nivel ciliar, epiescleral y conjuntival, y se puede dar una puntuación con mayor precisión mediante un examen con lámpara de hendidura. Las escalas fotográficas de hiperemias conjuntivales pueden ser muy útiles para reducir al mínimo la variabilidad subjetiva del observador. Se estudió la reproducibilidad del eritema después de la CAPT repetida: se estimó que la disminución del enrojecimiento era de 1 a 3%, posiblemente como resultado de la desensibilización local. En lo que se refiere a los resultados secundarios, el lagrimeo (T) o los ojos llorosos, y la quemosis (C) deben calificar por el médico (tabla 5). Cuando el edema involucra el párpado, se podría añadir una puntuación. Los síntomas nasales (rinorrea, prurito nasal, congestión nasal, prurito ótico y palatino) también pueden ocurrir minutos después de la CAPT y también se sugiere un sistema de puntuación nasal después de la CAPT. En la práctica diaria, la puntuación clínica debe clasificarse antes y 15 minutos después de cada instilación de gotas para los ojos y reportarse en una tabla. Una puntuación total de síntomas oculares (TOSS) (rango: 0-13) se obtiene al sumar el valor de cada criterio: una puntuación acumulativa más alta de 5 se considera positiva (figura 5). Si la TOSS es inferior a 5, la prueba se considera negativa, y se aplican las dosis con concentraciones crecientes de manera sucesiva hasta que se produzca una respuesta positiva, o hasta que se alcance la dosis máxima. Un protocolo simplificado basado en la puntuación de clasificación del prurito 0-4 (positivo sobre 2) se propuso para la investigación ambulatoria de la conjuntivitis alérgica. Se propuso una clasificación alternativa de la respuesta al extracto alergénico según criterios cualitativos, con un nivel de 0 a 4, con un umbral positivo de 2. De manera reciente, se propusieron puntuaciones basadas en fotografías. Se sugirieron las imágenes digitales de la conjuntiva obtenidas por una cámara de alta resolución en una lámpara de hendidura como un parámetro objetivo para calcular la respuesta clínica después de la CAPT. El eritema se evaluó como muy reproducible durante la CAPT en pacientes afectados por rinoconjuntivitis. Se consideró el cambio de la densidad óptica de la fracción de rojo de la imagen de la conjuntiva como una herramienta sensible para medir la reacción alérgica de la mucosa. Del mismo modo, la hinchazón de los párpados se cuantificó con la tecnología de imágenes 3D para ofrecer una evaluación más precisa de la inflamación de los párpados. En centros especializados, la microscopía bifocal se puede usar para visualizar los vasos sanguíneos superficiales de la conjuntiva y de este modo la reacción alérgica.
Criterios de positividad complementarios
En entornos de investigación, las variaciones de los biomarcadores inmunológicos en las lágrimas después de la CAPT (IgE específica, mediadores inflamatorios y células) se utilizan para probar una respuesta inmunológica mediada por IgE específica. La histamina es probablemente el mediador inflamatorio más destacado y potente detectado después de la CAPT. Al inicio del estudio, los niveles lagrimales de histamina y triptasa son muy bajos en los pacientes alérgicos no activos y los sujetos no alérgicos. Aparece un aumento significativo de la histamina en las lágrimas inmediatamente después de la CAPT, como resultado de la degranulación masiva de los mastocitos. También se detectó un aumento significativo de triptasa, TAME-esterasa (N-tosil L-arginina metil esterasa), prostaglandinas, quininas, y leucotrienos durante la EPR después de la exposición ocular. Seis horas después de la CAPT, se encontró un segundo pico significativo de histamina sin un aumento en el nivel de triptasa. La proteína catiónica de eosinófilos, asociada con la activación de los eosinófilos, se detectó por lo general 6 horas después de la provocación ocular, en particular en las formas más graves de conjuntivitis alérgica.
La citología de las lágrimas pretende poner en evidencia las células inflamatorias implicadas en el EPR y LPR. Se puede realizar antes, 30 minutos y horas después de la CAPT. En la citología normal de la lágrima, no se pueden encontrar células inflamatorias o neutrófilos. La presencia de neutrófilos, eosinófilos, basófilos y linfocitos se puede utilizar como un criterio objetivo para identificar una reacción conjuntival positiva. La citología conjuntival de impresión puede recogerse para evaluar la expresión de marcadores inflamatorios, tales como CD54/ICAM-1, por las células epiteliales conjuntivales superficiales al inicio y después de la CAPT.
Seguridad
En la mayoría de los casos, los síntomas resultantes de la CAPT se centran en la superficie ocular. En casos aislados, se reporta edema periorbital, rinoconjuntivitis, urticaria e irritación de la garganta, así como sibilancias en algunos pacientes asmáticos. Estos síntomas fueron transitorios en su mayoría. Los síntomas de LPR rara vez se observan hasta 24 horas después de una CAPT. Se reportó un caso de anafilaxia. En consecuencia, si se presentan síntomas persistentes o graves o una reacción sistémica, el seguimiento del paciente debe continuarse durante 24 horas. Además, después de una CAPT positiva, el paciente debe permanecer en el lugar durante al menos 2 horas. La reacción conjuntival puede tratarse con una solución de lavado de ojos, compresas frías y tratamientos sintomáticos locales (vasoconstrictores, antihistamínicos/estabilizadores de los mastocitos, corticoesteroides tópicos). Por lo tanto, la CAPT sólo se debe realizar en centros en los que puedan tratarse los efectos secundarios.
Conclusiones y necesidades no satisfechas
Este documento de posición resume (figura 6) la visión actual sobre muchos de los aspectos prácticos de la CAPT, como indicaciones, métodos, criterios positivos y cuestiones de seguridad, de manera independiente del entorno de especialidad médica en cuestión. Por lo tanto, en entornos de investigación o en estudios farmacológicos, pueden modificarse algunos de los procedimientos de la CAPT. Para la práctica diaria, las escalas para recoger con precisión los signos y los síntomas de la alergia ocular clínica se deben validar, así como los parámetros objetivos para evaluar las consecuencias clínicas y biológicas de la activación de los mastocitos en la superficie ocular. Las indicaciones de la CAPT para alergias extraoculares y para fenotipificar sus formas más graves y persistentes (AKC y CKC) permanecen poco claras, y necesita más investigación. La disponibilidad de fuentes de alérgenos fiables para la CAPT permanece como una preocupación importante: es necesaria una estandarización de las unidades y la definición del contenido del alérgeno principal sigue como una necesidad no satisfecha. El posible uso de alérgenos recombinantes debería aclararse en el futuro. En lo que se refiere a los aspectos prácticos, la CAPT permanece como un método muy simple, aunque su perfil de seguridad podría evaluarse más a fondo. Los alergólogos deben tener una mayor participación y familiarizarse con esta técnica en una participación más estrecha con el oftalmólogo.


Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López                    Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega                         Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor 

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