Diferencias con la guía anterior
Esta guía de práctica clínica es una actualización, y reemplazo, de la guía anterior publicada en 2007 por la Academia Americana de Otorrinolaringología – La Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNSF). La actualización se planeó por 5 años después de la fecha de publicación inicial y se hizo aún más necesaria por los nuevos estudios primarios y revisiones sistemáticas que pueden sugerir una necesidad de modificar recomendaciones importantes clínicamente.
Los cambios en el contenido y la metodología de la guía anterior incluyen lo siguiente:
- La adición de un defensor de los consumidores al grupo del desarrollo de la guía.
- Nueva evidencia de 5 guías prácticas, 42 revisiones sistemáticas, y 70 estudios controlados aleatorizados.
- Énfasis en la educación y el asesoramiento del paciente con nuevas tablas explicativas.
- Perfiles extensos de las declaraciones de acción para establecer de forma explícita las oportunidades de mejora de calidad, confianza en la evidencia, vaguedad intencional, y las diferencias de opinión.
- Un proceso mejorado de revisión externa para incluir comentarios del público y revisión por pares.
- Un nuevo algoritmo para aclarar la toma de decisiones y las relaciones de declaraciones de acción.
- Extensión de la espera vigilante (sin terapia de antibióticos) como una estrategia inicial de tratamiento a todos los pacientes con rinosinusitis bacteriana aguda no complicada (RSBA) independientemente de la gravedad, no sólo a los pacientes con enfermedad “leve” (guía previa).
- Un cambio en la recomendación de la terapia con antibióticos de primera línea para la RSBA con amoxicilina con o sin clavulanato, respecto a la del uso de amoxicilina sola (guía previa).
- La adición del asma como una condición crónica que modifica el tratamiento de rinosinusitis crónica (RSC).
- Tres nuevas declaraciones de acciones claves en el tratamiento de la RSC que se enfocan en los pólipos como un factor de modificación, una recomendación a favor de la terapia tópica intranasal (irrigaciones salinas, corticoesteroides), y una recomendación contra el uso de agentes antifúngicos tópicos o sistémicos.
Introducción
La sinusitis afecta alrededor de 1 de cada 8 adultos en los Estados Unidos, lo que resulta en más que 30 millones de diagnósticos anuales. El costo directo del tratamiento de la sinusitis aguda y crónica supera $11 mil millones por año, con un gasto adicional en la pérdida de productividad, la reducción en la efectividad laboral y el deterioro de la calidad de vida. Más de 1 de cada 5 antibióticos prescritos en los adultos son para sinusitis, por lo que es el quinto diagnóstico más común responsable de la terapia con antibióticos. A pesar de la alta prevalencia y el impacto económico de la sinusitis, existen variaciones prácticas considerables entre y dentro de las múltiples disciplinas involucradas en el tratamiento de la condición.
El paciente objetivo para esta guía es de 18 años o más con un diagnóstico clínico de rinosinusitis sin complicaciones.
La rinosinusitis se define como la inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad nasal. El término rinosinusitis se prefiere porque la sinusitis casi siempre se acompaña por la inflamación de la mucosa nasal contigua. Por lo tanto, rinosinusitis se usa en el resto de la guía. Rinosinusitis sin complicaciones se define como la rinosinusitis sin una extensión de la inflamación fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal en el momento del diagnóstico clínicamente evidente (por ejemplo, sin afectación neurológica, oftalmológica, o de los tejidos blandos).
La rinosinusitis se puede clasificar por la duración como rinosinusitis aguda (RSA) si la duración es menor de 4 semanas o como rinosinusitis crónica (RSC) si dura más de 12 semanas, con o sin exacerbaciones agudas. La RSA se puede clasificar además por presunta etiología, de acuerdo a los síntomas y la evolución del tiempo (Acción Clave Declaración 1), en rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) o rinosinusitis viral (RSV) (Tabla 1). Distinguir entre una presunta infección bacteriana versus viral es importante ya que la terapia antibiótica no es apropiada para la segunda. Cuando los pacientes tienen 4 episodios anuales o más de rinosinusitis, sin síntomas persistentes en el medio, la condición se denomina RSA recurrente.
Casi todas las autoridades coinciden en que la RSC comienza después de una duración de 12 semanas, pero las opiniones sobre RSA varían, algunos la definen hasta las 12 semanas como RSA. Los autores están de acuerdo con otros grupos de guías que definen la RSA con un máximo de duración de 4 semanas pero reconocen que este límite se basa más en el consenso que en pruebas de investigación. Más aún, hay información disponible muy limitada acerca de la rinosinusitis con una duración de 4 a 12 semanas, que a veces se llama rinosinusitis subaguda. No se distingue la rinosinusitis en este marco de tiempo como una entidad explícita en la guía, y las decisiones acerca de si este tipo de pacientes debe tratarse más como RSA o RSC deben individualizarse.
Propósito
El propósito de esta guía multidisciplinaria es identificar oportunidades de mejora en la calidad del tratamiento de la rinosinusitis en adultos y crear recomendaciones explícitas y procesables (Tabla 2, Figura 1) para implementar estas oportunidades en la práctica clínica. De manera específica, los objetivos son mejorar la exactitud del diagnóstico para la rinosinusitis en adultos, promover el uso juicioso de la terapia sistémica y tópica, y promover el uso apropiado de las pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico y su tratamiento, como radiografía, endoscopía nasal, tomografía computarizada, y pruebas para alergia y función inmune. También se hizo énfasis en la identificación de múltiples condiciones crónicas que modificarían el tratamiento de la rinosinusitis, como el asma, la fibrosis quística, un estado de inmunocompromiso y la discinesia ciliar.
La guía está dirigida a todos los médicos que tienen probabilidad de diagnosticar y tratar a los adultos con rinosinusitis, y se aplica a cualquier escenario en el que un adulto con rinosinusitis pueda ser identificado, monitorizado o administrado. Sin embargo, esta guía no se aplica a los pacientes menores de 18 años o a pacientes de cualquier edad con una rinosinusitis complicada. La guía no tendrá en cuenta el tratamiento de las siguientes presentaciones clínicas, aunque el diagnóstico diferencial para estas condiciones y la rinosinusitis bacteriana se discutirá: rinitis alérgica, rinitis eosinofílica no alérgica, rinitis vasomotora, rinosinusitis fúngica invasiva, rinosinusitis fúngica alérgica, cefaleas vasculares, y migrañas. Del mismo modo, la guía no considerará el tratamiento de rinosinusitis en pacientes con los siguientes factores de modificación, pero discutirá la importancia de la evaluación de pacientes con RSA o RSC recurrente al buscar la presencia de: fibrosis quística, trastornos de inmovilidad ciliar, discinesia ciliar, inmunodeficiencia, historia previa de cirugía de senos paranasales, y anormalidades anatómicas (por ejemplo, desviación del tabique nasal).
El tratamiento quirúrgico de la RSC no se discute en esta guía, por falta de suficiente evidencia (por ejemplo, estudios controlados aleatorizados) para recomendaciones basadas en evidencia.
Métodos
Esta guía se desarrolló de acuerdo con la metodología para la actualización de las guías que se detalla en el manual de desarrollo de guías de AAO-HNSF. Diecisiete miembros del panel representaron a las disciplinas de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello, pediatría, infectología, medicina familiar, dermatología, y un defensor de los consumidores. Para detalles adicionales sobre la metodología, favor de consultar el texto completo de la guía. Las 8 recomendaciones de guía se resumen en la Tabla 2, con las declaraciones de acciones correspondientes y los perfiles reproducidos a continuación. El texto de apoyo y las citas completas se pueden encontrar en la propia guía.
Declaraciones de acciones claves
DECLARACIÓN 1A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA RINOSINUSITIS AGUDA (RSA): Los médicos deben distinguir una presunta rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) de una RSA causada por infecciones respiratorias virales de las vías aéreas superiores y condiciones no infecciosas. Un médico debe diagnosticar RSBA cuando (a) los síntomas o signos de RSA (secreción nasal purulenta acompañada por obstrucción nasal, dolor facial/presión/plenitud, o ambos) persisten sin evidencia de mejora por lo menos 10 días después de la aparición de los síntomas del tracto respiratorio superior o (b) los síntomas o signos de RSA empeoran dentro de los 10 días después de una mejora inicial (doble empeoramiento). Una recomendación fuerte basada en estudios diagnósticos con limitaciones menores y preponderancia de los beneficios sobre los daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Evitar el uso inapropiado de antibióticos para las presuntas infecciones virales (Tabla 3).
- Calidad de evidencia agregada: Grado B, revisiones sistemáticas, estudios diagnósticos con limitaciones menores.
- Nivel de confianza en la evidencia: Medio.
- Beneficio: Disminuir el uso inadecuado de antibióticos para la enfermedad bacteriana; distinguir las condiciones no infecciosas de la rinosinusitis.
- Daño, riesgos, costos: Riesgo de clasificar RSBA como viral o viceversa de forma errónea.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios más que daños.
- Juicios de valor: La importancia de evitar el tratamiento antibiótico inapropiado de la enfermedad viral o bacteriana; énfasis en los signos clínicos y los síntomas de diagnóstico inicial; la importancia de evitar las pruebas diagnósticas innecesarias.
- Vaguedad intencional: Ninguna.
- Papel de las preferencias del paciente: Ninguno.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Recomendación fuerte.
- Diferencias de opinión: Ninguna con respecto a la persistencia y presentaciones de doble empeoramiento de RSBA; menor con respecto a si se debe incluir un patrón grave de la presentación de RSBA (1 miembro del grupo estaba a favor, 9 en contra).
DECLARACIÓN 1B. IMÁGENES RADIOGRAFICAS Y RINOSINUSITIS AGUDA (RSA): Los médicos no deben obtener imágenes radiográficas de pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos para RSA, a menos que se sospeche una complicación o alternativa diagnóstica. La recomendación (contra la formación de imágenes) se basa en estudios diagnósticos con limitaciones menores y una preponderancia de beneficiar más que dañar por no obtener imágenes.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Evita pruebas de diagnóstico costosas que no mejoran la precisión del diagnóstico y exponen al paciente a radiación innecesaria.
- Calidad de evidencia agregada: Grado B, estudios diagnósticos con limitaciones menores.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alta.
- Beneficio: Evitar la exposición innecesaria a la radiación; evitar retrasos en el diagnóstico por obtener e interpretar estudios de imagen; incurrir ahorro financiero por no realizar imágenes radiológicas de rutina; evitar hallazgos incidentales que pueden causar preocupación indebida en el paciente o resultar en estudios de imagen adicionales.
- Daño, riesgos, costos: Un retraso en el diagnóstico de una condición grave subyacente.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios más que daño.
- Juicios de valor: Importancia de evitar radiación innecesaria y el costo de diagnosticar RSA.
- Vaguedad intencional: Ninguna.
- Papel de las preferencias del paciente: Ninguno.
- Excepciones: Sospecha de RSA complicada o diagnóstico alternativo basado en una cefalea grave, proptosis, parálisis de los nervios craneales, edema facial u otros hallazgos clínicos.
- A nivel político: Recomendación (en contra).
- Diferencias de opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 2. ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA RINOSINUSITIS VIRAL (RSV): Los médicos pueden recomendar analgésicos, esteroides intranasales tópicos y/o una irrigación salina nasal para el alivio sintomático de RSV. La opción se basa en los estudios controlados aleatorizados sin limitaciones y estudios de colegas con un equilibrio claro del beneficio y el daño que varía según el paciente.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Para fomentar la consideración de las terapias de apoyo que pueden mejorar la calidad de vida de los individuos que sufren de RSV y además apoyar la evitación de antibióticos innecesarios en las enfermedades virales.
- Calidad de evidencia agregada: Grados B, C y estudios controlados aleatorizados con las limitaciones y estudios por colegas.
- Nivel de confianza en la evidencia: Media.
- Beneficio: Reducción de los síntomas; la evitación de antibióticos innecesarios.
- Daños, riesgos, costos: Los efectos adversos de los descongestionantes, antihistamínicos, sprays de esteroides tópicos; costo de medicamentos.
- Evaluación beneficio-daño: Balanza de beneficio y daño.
- Juicios de valor: Deseo de denominar a la RSV como un subconjunto del “resfriado común” pero distinto a la RSBA, que puede beneficiarse de un diagnostico explícito y una discusión de opciones de gestión para el alivio sintomático.
- Vaguedad intencional: El “alivio sintomático” queda a la discreción del médico y del paciente pero no debe incluir antibióticos.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel en la selección y el uso de terapias para el alivio sintomático basado en la toma de decisiones compartida.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Opción.
- Diferencias de opinión: Menores en cuanto a la necesidad de discutir de forma explícita RSV en una declaración de acción clave distinta.
DECLARACIÓN 3. ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (RSBA): Los médicos pueden recomendar analgésicos, esteroides intranasales tópicos y/o irrigación salina nasal para el alivio sintomático de la RSBA. La opción se basa en los estudios controlados aleatorizados con poblaciones heterogéneas, criterios diagnósticos y medidas de resultados con un balance del beneficio y el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Promover intervenciones que pueden aliviar los síntomas de la RSBA (analgésicos, irrigación salina, esteroides intranasales tópicos) y desalentar intervenciones con una eficacia cuestionable o sin probar (antihistamínicos, esteroides sistémicos, guaifenesina).
- Calidad de evidencia agregada: Grado A, una revisión sistemática de los estudios controlados aleatorizados para los esteroides nasales tópicos; grado B, estudios controlados aleatorizados con poblaciones heterogéneas, criterios diagnósticos, y medidas de los resultados para la irrigación salina y los esteroides sistémicos; grado D, primeros principios, para analgésicos, descongestionantes, antihistamínicos (en pacientes no atópicos) y guaifenesina.
- Nivel de confianza en la evidencia: Media.
- Beneficio: El alivio del dolor facial con analgésicos, un aumento modesto en el alivio de los síntomas con esteroides nasales tópicos (número necesario a tratar, 14) y un posible alivio de los síntomas con irrigaciones salinas; evitación de los eventos adversos de terapias ineficaces.
- Daño, riesgos, costos: Los efectos secundarios de los medicamentos, los cuales incluyen reacciones locales y sistémicas; costo de los medicamentos.
- Evaluación beneficio-daño: Balanza de beneficio y daño.
- Juicios de valor: Proveer alivio sintomático mientras se minimizan los eventos adversos y los costos.
- Vaguedad intencional: Utilizamos el término amplio de alivio sintomático para reconocer que ha habido varias intervenciones disponibles para este propósito y para promover una conversación entre médicos y pacientes sobre cuales intervenciones especificas puede ser mejor para los síntomas específicos de RSBA.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel de la toma de decisiones compartida en relación al uso de analgésicos, esteroides nasales tópicos y la irrigación salina.
- Excepciones: Ninguna.
- A Nivel político: Opción.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 4. TRATAMIENTO INICIAL DE RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (RSBA): Los médicos deben ofrecer una espera vigilante (sin antibióticos) o prescribir el tratamiento antibiótico inicial para adultos con RSBA sin complicaciones. La espera vigilante sólo debe ofrecerse cuando hay seguridad de seguimiento con terapia con antibióticos si la condición del paciente no mejora a los 7 días del diagnóstico de RSBA o si empeora en cualquier momento. La recomendación está basada en revisiones de estudios controlados aleatorizados sistemáticas de doble ciego con cierta heterogeneidad en los criterios diagnósticos y la gravedad de la enfermedad, así como en un equilibrio relativo del beneficio y el riesgo.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Hacer explícita a los médicos y pacientes que no prescribir antibióticos para RSBA diagnosticada es una estrategia inicial de tratamiento apropiado porque muchos pacientes mejorarán espontáneamente y los antibióticos pueden comenzar más tarde si el seguimiento está asegurado (Tabla 4).
- Nivel de confianza en la evidencia: Media.
- Calidad de evidencia agregada: Grado A, múltiples revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorizados con cierta heterogeneidad en los criterios diagnósticos y la gravedad de la enfermedad.
- Beneficio: Promover una mayor toma de decisiones compartidas, más informadas sobre si procede o no prescribir antibióticos iniciales para la RSBA, dada la historia natural favorable en los grupos de placebo, los beneficios modestos pequeños de la terapia antibiótica, y las tasas más altas de eventos adversos cuando se prescriben antibióticos; un uso inicial más selectivo de antibióticos reducirá los eventos adversos y el riesgo de resistencia bacteriana.
- Daño, riesgos, costos: Los antibióticos podrían darse a pacientes que podrían tener beneficios derivados por su uso; podrían recetarse a pacientes que pueden tener mejoría con estos.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños (en relación a la decisión inicial de tratamiento).
- Juicios de valor: Percepción por el grupo de actualización de la guía de que la espera vigilante, sin antibióticos, es una estrategia subutilizada para el tratamiento inicial de la RSBA sin complicaciones, a pesar de la existencia de las guías existentes y revisiones sistemáticas que apoyan este enfoque.
- Vaguedad intencional: No se declararon restricciones para la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, leve, moderada o grave) lo cual se hizo en la guía anterior, porque no había evidencia suficiente para determinar cuál gravedad afectaría a los resultados con terapia antibiótica, como el potencial para complicaciones.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel en la toma de decisiones compartidas.
- Excepciones: La sinusitis complicada, las inmunodeficiencias, o las enfermedades bacterianas coexistentes; el médico también debe considerar la edad del paciente, su salud general, estado cardiopulmonar y comorbilidades a la hora de evaluar la idoneidad para la espera vigilante.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias de opinión: No hubo diferencia de opinión en relación a la elección de observar o prescribir antibióticos de forma inicial (1 abstención); diferencia menor de opinión (1 en contra, 9 a favor) con respecto a la decisión de eliminar la gravedad (por ejemplo, enfermedad leve) como un criterio para la espera vigilante.
DECLARACIÓN 5. ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PARA LA RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (RSAB): Si la decisión se toma para tratar la RSBA con un agente antibiótico, el médico debe prescribir amoxicilina con o sin ácido clavulánico como terapia de primera línea durante los primeros 5-10 días para la mayoría de adultos. La recomendación se basa en los estudios controlados aleatorizados con heterogeneidad y un diseño sin inferioridad con una preponderancia de los beneficios sobre los daños.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Desalentar la prescripción inicial de antibióticos distintos de amoxicilina, con o sin ácido clavulánico, que pueden tener menor eficacia o tienen eficacia pero con más eventos adversos.
- Calidad de evidencia agregada: Grado A, revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorizados con la heterogeneidad y con un diseño sin inferioridad.
- Nivel de confianza en la evidencia: Moderada con respecto a la elección de terapia antibiótica pero menos con respecto a la duración óptima de la terapia debido al apoyo limitado de la evidencia y el poder estadístico.
- Beneficio: Resultados clínicos que son comparables con los de antibióticos de espectro más amplio para la terapia inicial; potencial de resistencia bacteriana reducida mediante el uso de un antibiótico del espectro reducido como terapia de primera línea; la rentabilidad de amoxicilina versus otras opciones antibióticas.
- Daño, riesgos, costos: El aumento potencial de los efectos adversos gastrointestinales con amoxicilina-clavulánico en comparación con otros antibióticos; efectos adversos de alergia a la penicilina.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Promover la terapia inicial segura y rentable.
- Vaguedad intencional: La prescripción de la amoxicilina o amoxicilina-clavulánico queda a discreción del médico y la duración de la terapia también, debido a que la revisión sistemática no mostró tener beneficios consistentes por 10 días de terapia en comparación con tratamientos más cortos; un curso más largo de terapia puede ser apropiado para enfermedades más graves o cuando persisten los síntomas a pesar de un curso más corto.
- Papel de las preferencias del paciente: Un papel moderado para la toma de decisiones compartida, un gran papel en determinar la duración de la terapia antibiótica ya que los eventos adversos se reducen con una menor duración de terapia.
- Excepciones: Los pacientes con alergia a la penicilina para quienes la amoxicilina está contraindicada.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 6. EL FRACASO DEL TRATAMIENTO EN LA RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (RSBA): Si el paciente deja de mejorar con la opción del tratamiento inicial a los 7 días después del diagnóstico o empeora durante el tratamiento inicial, el médico debe reevaluar el paciente para confirmar RSBA, excluir otras causas de enfermedad y detectar complicaciones. Si se confirma la RSBA en el paciente inicialmente confirmado con la observación, el médico deberá comenzar la terapia con antibióticos. Si se manejó de forma inicial el paciente con un antibiótico, el médico debe cambiar el antibiótico. La recomendación se basa en estudios controlados aleatorizados con limitaciones que apoyan una fecha corte a los 7 días por falta de mejora y una opinión experta y los primeros principios para cambiar la terapia con una preponderancia de los beneficios sobre los daños.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Definir expectativas realistas con respecto a la respuesta clínica al tratamiento inicial y articular de forma clara cuando la reevaluación del paciente se justifica.
- Calidad de evidencia agregada: Grado B, los estudios controlados aleatorizados con limitaciones que apoyan una fecha corte a los 7 días por la falta de mejora; Grado D, la opinión experta y los primeros principios para cambiar la terapia, como el uso de antibióticos de rescate en los estudios controlados aleatorizados.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alta.
- Beneficio: Prevenir las complicaciones, detectar un mal diagnóstico, implementar terapia eficaz.
- Daños, riesgos, costos: Un retraso de hasta 7 días en el cambio de la terapia si el paciente no mejora; costo de los medicamentos.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Evitar la clasificación excesiva como fracaso de tratamiento por un punto prematuro de tiempo para evaluar a los resultados; enfatizar la importancia del agravamiento de la enfermedad en la definición del fracaso del tratamiento.
- Vaguedad intencional: Cómo definir “agravamiento” se deja al juicio del médico y el paciente, pero hubo consenso del grupo en que las fluctuaciones en los signos y síntomas en las primeras 48 a 72 horas de terapia inicial no eran pocos comunes y no son necesariamente indicativas de fracaso.
- Papel de las preferencias del paciente: Ninguno (al menos que el paciente niegue reevaluación).
- Excepciones: Incluyen pero no se limitan a una enfermedad grave, sinusitis complicada, inmunodeficiencia, cirugía previa de los senos, o enfermedades bacterianas coexistentes; el médico también debe considerar la edad del paciente, su salud general, estado cardiopulmonar y condiciones comórbidas para determinar un punto de corte apropiado para evaluar el fracaso de tratamiento; cambiar la terapia antibiótica antes del fracaso será apropiado al enfrentarse con el tratamiento de efectos adversos.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 7A. EL DIAGNÓSTICO DE LA RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC) O LA RINOSINUSITIS AGUDA RECURRENTE (RSA): Los médicos deben distinguir la RSC y la RSA recurrente de la rinosinusitis aguda bacteriana (RSBA) y otras causas de síntomas nasosinusales. La recomendación se basa en estudios observacionales y de colegas con una preponderancia de beneficios sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Fomentar la sensibilización con entidades clínicas distintas de RSC y RSA recurrente (Tabla 5), para que se puedan implementar las estrategias apropiadas de tratamiento.
- Calidad de evidencia agregada: Grado C, estudios de cohortes y observacionales.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alta.
- Beneficio: Distinguir las condiciones que pueden beneficiarse de estrategias adicionales de tratamiento versus los casos aislados de RSBA.
- Daños, riesgos, costos: El potencial de calificación errónea de la enfermedad por la superposición de la sintomatología con otras enfermedades, sin costo.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: La importancia de un diagnóstico preciso.
- Vaguedad intencional: Ninguna.
- Papel de las preferencias del paciente: No aplica.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguno.
DECLARACIÓN 7B. CONFIRMACIÓN OBJETIVA DE UN DIAGNÓSTICO DE RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC): El médico debe confirmar el diagnóstico clínico de RSC con documentación objetiva de la inflamación de los senos paranasales, que puede lograrse mediante rinoscopia anterior, endoscopía nasal o tomografía computarizada. Una recomendación fuerte que se basa en estudios transversales con una preponderancia de beneficios sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de la calidad: Reducir el sobrediagnóstico de RSC en base a los síntomas autorreportados.
- Calidad de evidencia agregada: Grado B, estudios transversales.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alta.
- Beneficio: Una mejora de la certeza diagnóstica de la RSC y un menor número de diagnósticos falsos-positivos, lo que permite a los pacientes con RSC ser tratados con mayor prontitud y en los pacientes sin RSC buscar una evaluación adicional de sus síntomas parecidos a los de sinusitis e implementar una terapia eficaz.
- Daño, riesgos, costos: Ninguno se asocia con una mejor certeza diagnóstica, pero las modalidades de diagnóstico tienen su propio riesgo y perfiles de costos directos.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Un consenso fuerte por el grupo de actualización de la guía fue que la necesidad de una documentación objetiva de la inflamación de los senos paranasales se subestima y realiza con poca regularidad a pesar de su papel fundamental en justificar el diagnóstico de RSC.
- Vaguedad intencional: No se declara cuál de las 3 modalidades diagnósticas se usa.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel para la toma de decisiones compartida con los médicos con respecto a la selección de la modalidad de diagnóstico confirmatorio.
- Excepciones: Ninguna
- A nivel político: Recomendación fuerte.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 8. FACTORES DE MODIFICACIÓN: Los médicos deben evaluar al paciente con rinosinusitis crónica (RSC) o rinosinusitis aguda recurrente (RSAR) por múltiples condiciones crónicas que modificarían el tratamiento, como asma, fibrosis quística, estado de inmunocompromiso, y discinesia ciliar. La recomendación se basa en 1 revisión sistemática y múltiples estudios observacionales con una preponderancia de beneficios sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Identificar comorbilidades que se sabe que acompañan a las RSC y RSA recurrentes, con lo cual mejoraría el conocimiento del tratamiento de la sinusitis y, viceversa, el tratamiento de la sinusitis puede mejorar la condición crónica asociada (asma).
- Calidad de evidencia agregada: Grado B, 1 revisión sistemática y múltiples estudios observacionales.
- Nivel de confianza en la evidencia: Medio.
- Beneficio: Identificar factores que alterarían el tratamiento de RSC o RSA recurrente; identificar condiciones que requieren una terapia independiente de la rinosinusitis.
- Daño, riesgos, costos: Identificar y tratar hallazgos incidentales o condiciones subclínicas que pueden no requerir una terapia independiente; morbilidad relacionada con pruebas específicas, costo variado basados en las pruebas obligatorias.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Un consenso de que la identificación y el tratamiento de los factores modificables mejorará los resultados.
- Vaguedad intencional: El método de la evaluación para estas condiciones es a discreción del médico y puede incluir la historia, el examen físico, o pruebas diagnósticas.
- Papel de las preferencias del paciente: Pequeño.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 9. PRUEBAS PARA ALERGIA Y FUNCIÓN INMUNE: El médico puede obtener pruebas para alergia y función inmune en la evaluación de un paciente con rinosinusitis crónica (RSC) o rinosinusitis aguda recurrente (RSAR). La opción se basa en los estudios observacionales sin un balance claro de beneficios sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Mejorar la calidad de vida del paciente mediante la identificación y el tratamiento de las alergias que a menudo coexisten con RSC y RSA recurrente y tienen superposición de síntomas que pueden hacer que el diagnóstico sea difícil al usar criterios estrictamente clínicos sin hacer pruebas.
- Calidad de evidencia agregada: Grado C, una revisión sistemática de estudios observacionales.
- Nivel de confianza en la evidencia: Medio.
- Beneficio: Identificar alergias o estados inmunodeficiencia como factores modificables potenciales para RSC o RSA recurrente y mejorar las estrategias del tratamiento.
- Daño, riesgos, costos: Incomodidad con el procedimiento; implementar una terapia basada en los resultados de las pruebas con evidencia limitada de la eficacia para RSC o RSA recurrente; una oportunidad muy rara de una reacción anafiláctica durante la prueba de alergia; costo del procedimiento y del laboratorio.
- Evaluación beneficio-daño: Una balanza de beneficios y daños.
- Juicios de valor: Una necesidad de equilibrar la detección de la alergia en una población con una prevalencia alta versus la evidencia limitada que muestra los beneficios del tratamiento de la alergia en los resultados de rinosinusitis.
- Vaguedad intencional: Los métodos y el rango de las pruebas para la alergia y la función inmune están a la discreción del médico.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel para la toma de decisiones compartida.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Opción.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 10. LA RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC) CON PÓLIPOS: El médico debe confirmar la presencia o la ausencia de pólipos nasales en un paciente con RSC. La recomendación se basa en estudios observacionales con una preponderancia de los beneficios sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Mejorar el conocimiento de la prevalencia de pólipos en pacientes con RSC y su papel como factor de modificación para más evaluación diagnóstica y tratamiento.
- Calidad de evidencia agregada: Alta, Grado A, una revisión sistemática de múltiples estudios controlados aleatorizados.
- Nivel de confianza en la evidencia: Medio.
- Beneficio: Priorizar la referencia para la evaluación especializada, identificar a los pacientes que se pueden beneficiar más de la terapia tópica (intranasal) o con corticoesteroides sistémicos, identificar a los pacientes para pruebas diagnósticas adicionales para evaluar condiciones distintas de la RSC que se asocian con pólipos nasales y pueden requerir estrategias de tratamiento diferentes.
- Daño, riesgos, costos: Ninguno relacionado con la identificación de pacientes; los costos y los riesgos específicos se basan en la selección de un procedimiento diagnóstico.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Una subestimación de la importancia de pólipos como un factor de modificación para la RSC; la percepción de incertidumbre diagnóstica en la capacidad de detectar o descartar la presencia de pólipos.
- Vaguedad intencional: El método de confirmación del diagnóstico se deja a la discreción del médico, a condición de que se alcance un grado alto de certeza diagnóstica.
- Papel de las preferencias del paciente: Ninguno.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 11. LA TERAPIA TÓPICA INTRANASAL PARA RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC): Los médicos deberían recomendar la irrigación salina nasal, corticoesteroides intranasales tópicos o ambos para el alivio de los síntomas de la RSC. La recomendación se basa en una preponderancia de beneficios sobre daño.
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Dirigir la subutilización, promover el conocimiento de la eficacia; reducir la confusión sobre el método de admisnitración, la frecuencia, y la duración; educar a los pacientes sobre la administración óptima.
- Calidad de evidencia agregada: Grado A, revisiones sistemáticas de los estudios controlados aleatorizados.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alto.
- Beneficio: El alivio sintomático, promover el conocimiento de intervenciones efectivas de venta libre, desalentar el uso inadecuado e ineficaz, y evitar eventos adversos de las terapias sistémicas.
- Daños, riesgos, costos: Incomodidad intranasal, ardor, escozor, epistaxis; los costos directos de la solución salina o esteroides.
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de beneficios sobre los daños.
- Juicios de valor: Ninguno.
- Vaguedad intencional: La opción de solución salina, esteroides, o ambos es una decisión compartida. No está claro cuánto tiempo debe durar el tratamiento, ya que la historia natural es desconocida.
- Papel de las preferencias del paciente: Un gran papel en decidir cuales productos usar y su duración.
- Excepciones: Ninguna.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
DECLARACIÓN 12. LA TERAPIA ANTIFÚNGICA PARA RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC): Los médicos no deben prescribir terapia antifúngica tópica o sistémica para los pacientes con RSC. La recomendación (contra la terapia) se basa en la revisión sistemática de los estudios controlados aleatorizados con una preponderancia de los beneficios sobre el daño (por no tratar).
Perfil de declaración de acción
- Oportunidad de mejora de calidad: Desalentar el uso de terapia antifúngica para RSC basado en la falta de eficacia y la presencia de un costo significativo y los efectos adversos.
- Calidad de evidencia agregada: Grado A, revisiones sistemáticas de los estudios controlados aleatorizados.
- Nivel de confianza en la evidencia: Alto.
- Beneficio: Evitar el costo de medicamentos inefectivos, evitar eventos adversos innecesarios, tratamiento directo en evitar terapia inefectiva a terapia efectiva (costo de oportunidad), evitar la selección de hongos resistentes y alteraciones de la flora nasosinusal.
- Daño, riesgos, costos: Ninguno (por evitar terapia ineficaz).
- Evaluación beneficio-daño: Preponderancia de los beneficios sobre los daños (por no tratar).
- Juicios de valor: La terapia antifúngica se utiliza con frecuencia, con variaciones regionales, para tratar RSC a pesar de una buena evidencia de ninguna eficacia.
- Vaguedad intencional: Ninguna.
- Papel de las preferencias del paciente: Ninguno.
- Excepciones: Los pacientes con sinusitis fúngica alérgica o sinusitis fúngica invasiva.
- A nivel político: Recomendación.
- Diferencias en opinión: Ninguna.
Advertencia
Se proporciona la guía de práctica clínica sólo para propósitos de información y educación. No se pretende como una única fuente de orientación en el tratamiento de adultos con rinosinusitis. Más bien, se diseñó para apoyar a los médicos al proporcionar un marco basado en la evidencia para las estrategias de la toma de decisiones. La guía no está destinada para la substitución del juicio médico o establecer un protocolo para todos los individuos con esta condición y puede que no proporcione el único enfoque apropiado para el diagnóstico y el tratamiento de este programa de atención. Como el conocimiento médico se expande y avanza la tecnología, los indicadores clínicos y la guía se promueven como propuestas condicionales y provisionales de lo que se recomienda en condiciones específicas, pero no son absolutas. Las guías no son mandatos; no son y no deben ser una norma legal de cuidado. El médico responsable, a la luz de todas las circunstancias, debe determinar el tratamiento apropiado. El cumplimiento de estas guías no garantizará resultados exitosos en todos los pacientes en cada situación. El AAO-HNSF hace énfasis en que estas guía clínicas no deben considerarse como todas las decisiones de tratamiento o métodos de atención adecuados, o para excluir otras decisiones sobre el tratamiento o los métodos de cuidado razonable dirigidos a obtener los mismos resultados.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA,Corrigan MD. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(4):598-609. doi: 10.1177/0194599815574247. Full text free
Clinical practice guideline (update): adult sinusitis executive summary.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, N. L.
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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