lunes, 27 de abril de 2015

Rinitis alérgica Descripción, revisión de guías basadas en evidencias y recomendaciones clínicas de la rinitis alérgica

Autor: Lisa M. Wheatley and Alkis Togias N Engl J Med 2015; 372: 456-63.

Este artículo comienza con un caso viñeta destacando un problema clínico frecuente. Se presenta evidencia que apoya diversas estrategias, continuando con una revisión de las guías formales disponibles. El artículo finaliza con recomendaciones clínicas de los autores.

Viñeta clínica:


Una mujer de 35 años de edad tiene una historia de congestión nasal la mayoría de los días del año, que se remonta al final de su adolescencia. Ella tiene secreción nasal crónica, que es clara y espesa. Su congestión empeora a finales del verano y principios del otoño y de nuevo a principios de la primavera; en estos momentos, también presenta estornudos, prurito nasal y tos. Cinco años atrás presentó un episodio de falta de aire con sibilancias en un día en que sus síntomas nasales fueron severos, pero este episodio resolvió espontáneamente y no tuvo recurrencia. No presenta molestia ocular. Los antihistamínicos orales de venta libre le ayudan un poco con los síntomas, así como los descongestivos nasales, que ella utiliza de vez en cuando. Su hijo de 6 años de edad tiene síntomas similares. ¿Cómo debe manejarse este caso?

El problema clínico
La rinitis alérgica se define por los síntomas de estornudos, prurito nasal, obstrucción al flujo aéreo, y secreción nasal mayormente clara causados por reacciones mediadas por IgE contra los alérgenos inhalados y que involucra la inflamación de la mucosa accionada por las células T helper tipo 2 (Th2). Los alérgenos de importancia incluyen al polen y mohos estacionales, así como alérgenos de interiores perennes, como los ácaros del polvo, las mascotas, las plagas y algunos hongos.
El patrón de alérgenos dominantes depende de la región geográfica y del grado de urbanización, pero la prevalencia global de sensibilización a alérgenos no varía a través de los sectores censales de Estados Unidos. La sensibilización a los alérgenos inhalados comienza durante el primer año de vida; la sensibilización a alérgenos de interior precede la sensibilización a los pólenes. Debido a que las infecciones respiratorias virales son frecuentes en los niños pequeños y producen síntomas similares, la rinitis alérgica es muy difícil de diagnosticar en los primeros 2 o 3 años de vida.
La prevalencia de la rinitis alérgica tiene su pico en la segunda a cuarta décadas de la vida y luego, disminuye gradualmente. La frecuencia de sensibilización a alérgenos inhalados está aumentando y actualmente es mayor al 40% en muchas poblaciones de los Estados Unidos y Europa. La prevalencia de la rinitis alérgica en los Estados Unidos es de aproximadamente el 15% en base al diagnóstico médico y de hasta un 30% en base a la percepción subjetiva de los síntomas nasales.
La rinitis alérgica contribuye a la pérdida de tiempo o a la disminución de la productividad en el trabajo y en la escuela, ocasiona problemas para dormir, y entre los niños afectados, lleva a la disminución de la participación en actividades al aire libre. Además, los niños con rinitis alérgica son más susceptibles que los niños no afectados a la colocación de tubos de miringotomía y a la remoción de amígdalas y adenoides. La capacidad de controlar el asma en personas con asma y rinitis alérgica se ha relacionado con el control de la rinitis alérgica.

La mayoría de las personas con asma tiene rinitis. La presencia de rinitis alérgica (estacional o perenne) aumenta significativamente la probabilidad de asma: hasta el 40% de las personas con rinitis alérgica tienen o tendrán asma. El eccema atópico frecuentemente precede a la rinitis alérgica. Los pacientes con rinitis alérgica por lo general tienen también conjuntivitis alérgica.

Los factores para determinar si se desarrollará una enfermedad atópica en una persona individual y las razones por las que algunas personas sólo tienen rinitis y otras tienen rinitis después de un eczema o con el asma permanecen poco claros. Tener un padre con  rinitis alérgica duplica o más el riesgo. Tener hermanos mayores y crecer en un entorno agrícola se asocian con un riesgo reducido de rinitis alérgica; se hipotetiza que estos factores de aparente protección pueden reflejar exposiciones microbianas temprano en la vida que desplazan al sistema inmune lejos de la polarización de las Th2 y de la alergia.

Cuando las personas están expuestas a un alérgeno contra el cual están sensibilizadas, el entrecruzamiento del alérgeno con la IgE unida a los mastocitos de la mucosa produce síntomas nasales en cuestión de minutos. Esto es debido a la liberación de sustancias neuroactivas y vasoactivas tales como histamina, prostaglandina D2, y cisteinil leucotrienos. Durante las horas siguientes, a través de una compleja interacción entre mastocitos, células epiteliales, células dendríticas, células T, células linfoides innatas, eosinófilos, y basófilos, se desarrolla inflamación Th2 en la mucosa nasal con la participación de una amplia gama de quimioquinas y citoquinas producidas por estas células.

Como consecuencia de la inflamación de la mucosa, los síntomas nasales puede persistir durante horas después de la exposición al alérgeno y la mucosa se vuelve más reactiva al alérgeno precipitante (priming o cebado), así como a otros alérgenos y a estímulos no alergénicos, tales como olores fuertes y otros irritantes (hiperreactividad nasal inespecífica). La rinitis alérgica debe ser vista como una constelación de estos mecanismos y no como una reacción aguda sencilla a la exposición alergénica.

Estrategias y evidencia
Diagnóstico
El diagnóstico de rinitis alérgica se hace a menudo clínicamente en base a los síntomas característicos y a la buena respuesta al tratamiento empírico con un antihistamínico o glucocorticoide nasal. El diagnóstico formal se basa en la evidencia de sensibilización, medida ya sea por la presencia de IgE alérgeno-específica en el suero o por pruebas epicutáneas positivas (es decir, pápulas y eritema en respuesta a extractos de alérgenos) y por un historial de síntomas que se corresponden con la exposición al alérgeno sensibilizante.
Es más fácil  diagnosticar la enfermedad cuando se presentan síntomas estacionales o cuando el paciente puede identificar con claridad un solo disparador que cuando los síntomas son crónicos o el paciente reporta más de un disparador, incluyendo alérgenos e irritantes. Las pruebas cutáneas epicutáneas y las pruebas de IgE alérgeno-específica tienen una sensibilidad similar, aunque no identifican sensibilización en un grupo totalmente superpuesto de pacientes.

Las ventajas de los análisis de sangre son que el paciente no necesita dejar de tomar antihistamínicos por varios días y que no se requieren habilidades técnicas para realizar la prueba, mientras que la ventaja de las pruebas cutáneas es que proporciona resultados inmediatos. La interpretación de los resultados de cualquiera de estas pruebas requiere el conocimiento de los alérgenos que son importantes en la región geográfica y su patrón estacional.

El diagnóstico diferencial incluye a las formas de rinitis de origen no alérgico, como la rinopatía no inflamatoria (también conocida como rinitis vasomotora) y la rinosinusitis crónica no alérgica. En los consultorios de alergia, sólo alrededor de uno de cuatro a cinco pacientes con rinitis recibe un diagnóstico de rinitis alérgica, pero esta estimación está sesgada por la naturaleza de las derivaciones a dichos especialistas; en la población general, la prevalencia de rinitis no alérgica es mayor y cercana al 50% de todos los casos de rinitis.

Algunos estudios que utilizaron pruebas de provocación nasal con alérgenos como estándar diagnóstico han sugerido que más de la mitad de los pacientes clasificados como con rinitis no alérgica en base a IgE sérica o pruebas cutáneas negativas tienen "rinitis alérgica local" asociada con la producción de anticuerpos IgE alérgeno-específicos limitados a la mucosa, pero esta observación requiere más estudio, y la medición de IgE alérgeno específica en fluido nasal está limitada a tareas de investigación.

Los síntomas estacionales pueden ser causados por infecciones virales, especialmente si el paciente es un niño o convive con niños; los rinovirus tienen un marcado pico de incidencia en septiembre y un pico menor en primavera. La rinitis alérgica puede coexistir con formas no alérgicas (rinitis mixta), pero la sensibilidad de la nariz a estímulos inespecíficos puede ser experimentalmente inducida por la provocación con alérgenos en personas con rinitis alérgica, lo que sugiere que el componente "no alérgico" puede representar simplemente un estado de hiperreactividad nasal más que la coexistencia de dos entidades distintas.
Tratamiento

Farmacoterapia
Las opciones de tratamiento farmacológico incluyen antihistamínicos-H1, glucocorticoides intranasales, y antagonistas de los receptores de leucotrienos (Tabla 1). La mayoría de los ensayos aleatorios de estos agentes involucraron a pacientes con rinitis alérgica estacional, pero los pocos estudios en pacientes con rinitis alérgica perenne también apoyan su eficacia en esa condición.

El tratamiento por lo general comienza con antihistamínicos orales, con frecuencia iniciado por el paciente, ya que hay disponible una variedad de estos agentes de venta libre. Se prefiere el uso de antihistamínicos de última generación, ya que son menos sedativos que los agentes más antiguos e igual de efectivos. Debido a su inicio de acción relativamente rápido, los antihistamínicos se pueden utilizar en función de las necesidades. Los pocos ensayos que comparan antihistamínicos no sedantes no han demostrado la superioridad de ningún agente específico sobre otro. Los antihistamínicos H1 también están disponibles como  aerosoles nasales por prescripción. Las preparaciones intranasales parecen ser similares a las preparaciones orales en cuanto a eficacia, pero pueden ser menos aceptables para los pacientes debido a la sensación de sabor amargo que provocan.

El efecto de los antihistamínicos sobre los síntomas, especialmente la congestión nasal, es modesto. Pueden combinarse con descongestivos orales, y esta combinación puede mejorar el flujo de aire nasal en el corto plazo (en base a los datos de estudios de 2 a 6 semanas de duración), a costa de algunos efectos secundarios. Los descongestivos nasales tópicos son más efectivos que los agentes orales, pero existen informes de congestión de rebote (rinitis medicamentosa) o de menor eficacia comenzando tan pronto como 3 días después del tratamiento, y sólo se recomienda su uso a corto plazo. En un estudio, la adición de un glucocorticoide intranasal revirtió la eficacia reducida del descongestivo tópico.

Los glucocorticoides intranasales son los fármacos más eficaces para la rinitis alérgica estacional, si bien su eficacia global es moderada.

Aunque los efectos clínicos aparecen dentro del día, en casos de rinitis perenne no se alcanza el efecto máximo por varias semanas. La superioridad de los glucocorticoides intranasales sobre los antihistamínicos en el tratamiento de la rinitis alérgica perenne es incierta. Existen insuficientes datos como para determinar si la eficacia difiere entre los diversos glucocorticoides intranasales. Para los síntomas oculares de la alergia, los glucocorticoides intranasales parecen ser al menos tan eficaces como los antihistamínicos orales.

Debido a que varios antihistamínicos no sedativos orales y un glucocorticoide intranasal (triamcinolona acetónido [Nasacort]) están disponibles en los Estados Unidos para su uso sin receta médica, muchos pacientes ya están utilizando una o ambas de estas opciones cuando consultan a un profesional de la salud. El efecto de los antagonistas de los receptores de leucotrienos en los síntomas de la rinitis alérgica es similar o ligeramente menor al efecto de los antihistamínicos orales, y algunos ensayos aleatorios han mostrado un beneficio al añadir el antagonista del receptor de leucotrienos montelukast a un antihistamínico.

Aunque la mayoría de los ensayos han favorecido a los glucocorticoides intranasales más que a esta combinación, los datos son inconsistentes; esta combinación debe considerarse para los pacientes cuyos síntomas están inadecuadamente controlados con un antihistamínico y que no desean utilizar un aerosol nasal de glucocorticoides. No hay un beneficio significativo al añadir un antihistamínico oral o montelukast a un glucocorticoide nasal. Sin embargo, en  ensayos aleatorios, la combinación de un antihistamínico intranasal más un glucocorticoide intranasal ha demostrado ser superior a cualquier agente solo.


Inmunoterapia con alérgenos

En estudios de población o de medicina general, un tercio de los niños y casi dos tercios de los adultos reportan un alivio parcial o pobre con la farmacoterapia para la rinitis alérgica. El siguiente paso en el tratamiento de estos pacientes es la inmunoterapia con alérgenos. Aunque la inmunoterapia con alérgenos ha sido administrada tradicionalmente por vía subcutánea en los Estados Unidos, los comprimidos de disolución rápida para administración sublingual fueron aprobados recientemente para el tratamiento de la alergia a la hierba y la ambrosía.

En la inmunoterapia subcutánea, el paciente recibe el alérgeno causante (o alérgenos) con un aumento gradual de la concentración hasta alcanzar una dosis de mantenimiento. En la inmunoterapia sublingual, se administra una dosis fija de alérgeno comenzando 12 a 16 semanas antes del comienzo previsto de la temporada de alergias. En ambos casos, el tratamiento se continúa con la dosis de mantenimiento durante varios años. La inmunoterapia regula hacia abajo la respuesta alérgica de una forma alérgeno-específica a través de una variedad de mecanismos que todavía se están dilucidando. Además de su eficacia probada en el control de la rinitis alérgica, la inmunoterapia también ayuda a controlar el asma y la conjuntivitis alérgica.

Con la inmunoterapia, a diferencia de la farmacoterapia, el efecto persiste después de la interrupción de la misma. Se demostró que los efectos positivos de un curso de 3 años de inmunoterapia subcutánea con extracto de hierbas persistieron por lo menos 3 años después de la discontinuación de la terapia. Un estudio reciente de inmunoterapia sublingual en la que se administró alérgeno durante todo el año también mostró un beneficio sostenido después de la interrupción del tratamiento.

Una desventaja de la inmunoterapia subcutánea es que a medida que la dosis de alérgeno es ajustada, se necesitan inyecciones una o dos veces por semana; para el tratamiento de mantenimiento, pueden ser adecuadas las inyecciones mensuales. Si hay una mejora en el primer año, las inyecciones en general se continúan durante al menos 3 años. Faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar las decisiones acerca de la duración de la terapia. La inmunoterapia subcutánea conlleva un riesgo de reacciones sistémicas, que se producen en el 0,1% de las consultas de aplicación, en raras ocasiones llevando a anafilaxia potencialmente mortal (1 reacción por 1 millón de consultas de aplicación).

Aunque la inmunoterapia subcutánea no se ha comparado con la inmunoterapia sublingual en grandes ensayos, comparaciones indirectas sugieren que la inmunoterapia subcutánea es más eficaz para el alivio de los síntomas. Sin embargo, la inmunoterapia sublingual tiene una clara ventaja en términos de seguridad, con muy pocos informes de reacciones anafilácticas. En contraste con la inmunoterapia subcutánea, la inmunoterapia sublingual se administra en el hogar después de la primera dosis, pero puede que no sea una ventaja tan grande como lo previsto ya que se requiere un tratamiento diario; la adherencia a la terapia durante el periodo recomendado es menor con la inmunoterapia sublingual que con la inmunoterapia subcutánea.


Areas de incertidumbre
El uso adecuado, el momento de inicio y la duración de la inmunoterapia siguen siendo inciertos. La recomendación general en los Estados Unidos ha sido iniciar la inmunoterapia sólo en pacientes en los que el control de los síntomas no es adecuado con la farmacoterapia o en aquellos que prefieren la inmunoterapia a la farmacoterapia. Sin embargo, el Estudio del Tratamiento Preventivo de la Alergia, en el que los niños con rinitis alérgica, pero sin asma, fueron asignados aleatoriamente a inmunoterapia subcutánea o a un control con farmacoterapia, mostró que menos niños tenían nuevas alergias o asma después de 3 años de inmunoterapia, y este efecto preventivo persistió 7 años después de que la terapia fuera discontinuada. Está en curso un gran ensayo similar utilizando inmunoterapia sublingual.

Con la inmunoterapia subcutánea, la práctica estándar en los Estados Unidos es administrar múltiples alérgenos (en promedio, ocho alérgenos simultáneamente en una sola inyección o múltiples inyecciones), porque la mayoría de los pacientes están sensibilizados y son sintomáticos a la exposición a múltiples alérgenos. No se sabe si la terapia con multi-alérgenos da mejores resultados que la terapia con un solo alérgeno. Aunque algunos estudios más antiguos sugieren un beneficio de la inmunoterapia con múltiples alérgenos, la mayoría de los ensayos que muestran la eficacia de la inmunoterapia involucran a un solo alérgeno.

El papel de la evitación del alérgeno en la prevención de la rinitis alérgica es controversial. La evitación de alérgenos inhalantes estacionales es universalmente recomendada en base a evidencia empírica, pero la eficacia de las estrategias para evitar la exposición a alérgenos perennes, incluyendo ácaros del polvo, alérgenos de plagas (cucarachas y ratones), y mohos, ha sido cuestionada. Para que las estrategias de reducción tengan éxito, los alérgenos deben reducirse a niveles muy bajos, que son difíciles de alcanzar. Esta reducción por lo general requiere un enfoque multifacético y continuo, planteando los problemas de viabilidad. Los programas multifacéticos han sido eficaces en el manejo del asma, pero no se han evaluado para la rinitis alérgica.


Directrices
Están disponibles las guías para el tratamiento de la rinitis alérgica de la comunidad internacional (Guías para la Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma [ARIA]) y de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y el Colegio Americano de Alergia, Asma, e Inmunología en conjunto en los Estados Unidos. Existen diferencias entre los dos conjuntos de directrices. Por ejemplo, las directrices de ARIA no recomiendan los descongestivos orales, incluso en combinación con antihistamínicos, excepto como medicamentos de rescate, y recomiendan los antihistamínicos nasales sólo para uso estacional.
Mientras que las guías de ARIA no apoyan específicamente las combinaciones de medicamentos, las guías de Estados Unidos recomiendan un enfoque de cuidado escalonado que puede incluir más de un fármaco. Las directrices estadounidenses fueron escritas antes de la aprobación de la inmunoterapia sublingual por la Administración de Alimentos y Drogas, y por lo tanto, no se discute este tratamiento. Las recomendaciones de este artículo son en gran parte concordantes con ambos conjuntos de directrices.

Conclusiones y recomendaciones
La mujer descripta en la viñeta se presenta con síntomas nasales perennes y exacerbaciones estacionales que son típicos de la rinitis alérgica. Ella tiene un pariente de primer grado con síntomas similares, como es común en personas con rinitis alérgica. Su historia de un episodio de sibilancias sugiere la posibilidad de coexistencia de asma, que en muchos casos puede tener una naturaleza estacional y episódica. El tratamiento de esta paciente puede comenzar con un ensayo de tratamiento empírico; si no se obtiene un alivio adecuado están indicadas las pruebas de sensibilización a alérgenos relevantes a fin de establecer el diagnóstico de rinitis alérgica. La elección del tratamiento debe tener en cuenta la gravedad de los síntomas y el uso previo de medicamentos (Tabla 1).

Debe prescribirse un glucocorticoide intranasal para ser utilizado de manera continua. La combinación de un antihistamínico nasal con un glucocorticoide intranasal podría ofrecer efectos aditivos. En los casos en que la farmacoterapia es ineficaz o no aceptable para el paciente, debe utilizarse inmunoterapia alérgeno-específica. La inmunoterapia sublingual ya está disponible en los Estados Unidos, pero se limita en los casos en los que la hierba o la ambrosía son los principales alérgenos causantes. Si se presenta más de un tipo de alergia en los pacientes de Estados Unidos, se considera apropiada la inmunoterapia subcutánea. Dado que la inmunoterapia ofrece un beneficio hacia el final del primer año de tratamiento, la duración mínima del mismo debe ser de 3 años; sus efectos pueden ser de larga duración después de la interrupción del tratamiento.



Puntos clínicos principales

Rinitis alérgica:
• Se estima que 15 a 30% de los pacientes en los Estados Unidos tienen rinitis alérgica, una condición que afecta la productividad y la calidad de vida en niños y adultos.

• La rinitis alérgica coexiste frecuentemente con el asma y otras enfermedades alérgicas; la mayoría de las personas con asma tienen rinitis.

• Los glucocorticoides intranasales son generalmente la terapia más eficaz; los antihistamínicos orales y nasales y los antagonistas de los receptores de leucotrienos son alternativas. Sin embargo, muchos pacientes no obtienen alivio adecuado con la farmacoterapia.

• La inmunoterapia alergénica debe utilizarse en pacientes con síntomas refractarios o en aquellos en quienes la farmacoterapia se asocia con efectos secundarios inaceptables.

• Ya están disponibles dos formas de inmunoterapia con alérgenos: inyecciones subcutáneas y comprimidos sublinguales de disolución rápida, estos últimos limitados en los Estados Unidos para el tratamiento de la alergia a la hierba y a la ambrosía. Ambas formas de terapia en general proporcionan una eficacia sostenida después de la interrupción del tratamiento.



*Los efectos adversos frecuentes o graves son los siguientes: para los antihistamínicos orales, sedación y sequedad en la boca (predominantemente con los agentes más antiguos); para los antihistamínicos nasales, sabor amargo, sedación, e irritación nasal; para los descongestivos orales, palpitaciones, insomnio, nerviosismo, y sequedad de boca; para los descongestivos nasales, congestión nasal de rebote y potencial para efectos secundarios severos cardíacos y del sistema nervioso central en niños pequeños; para los antagonistas de los receptores de leucotrienos, trastornos del sueño e irritabilidad; para los glucocorticoides nasales, irritación nasal, hemorragias nasales y odinofagia; para la inmunoterapia sublingual,  prurito y edema oral, reacciones alérgicas sistémicas (advertidas en el prospecto de los auto-inyectores de epinefrina), y esofagitis eosinofílica; y para la inmunoterapia subcutánea, reacciones alérgicas locales y sistémicas (la terapia sólo debe administrarse en un ambiente con disponibilidad de tratamiento de emergencia).
† Los glucocorticoides intranasales son más eficaces que los antihistamínicos orales o el montelukast, pero la diferencia puede no ser evidente si los síntomas son leves.
‡ La rinitis alérgica moderada a severa se define por la presencia de uno o más de los siguientes: trastornos del sueño, deterioro de las actividades habituales o ejercicio, deterioro del rendimiento escolar o laboral, o síntomas molestos.
§ Un antihistamínico H1 oral más montelukast es una alternativa para los pacientes en los que los glucocorticoides nasales se asocian con efectos secundarios inaceptables o para aquellos que no desean utilizarlos; la eficacia de esta combinación no es inequívocamente inferior a la de un glucocorticoide intranasal.
¶Esta combinación es más eficaz que un glucocorticoide intranasal solo.
‖ La inmunoterapia alergénica debe utilizarse en pacientes que no tienen un control adecuado con la farmacoterapia o que prefieren la inmunoterapia con alérgenos.

Comentario: La rinitis alérgica presenta síntomas típicos causados por reacciones mediadas por IgE contra alérgenos inhalados, y debido a su similitud con las infecciones respiratorias virales, es muy difícil de diagnosticar en los primeros 2 o 3 años de vida. La frecuencia de sensibilización a alérgenos inhalados está aumentando y actualmente es mayor al 40% en muchas poblaciones.
La rinitis alérgica altera la vida cotidiana, ocasiona problemas para dormir, y entre los niños afectados, disminuye su participación en actividades al aire libre; además puede asociarse con una mayor predisposición a otras patologías como el asma, el eccema atópico y la conjuntivitis alérgica. El manejo actual involucra una terapia empírica inicial; el uso de glucocorticoides y antihistamínicos intranasales, descongestivos orales e inmunoterapia dependerá de la gravedad de los síntomas y los tratamientos previos instaurados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol


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