Enfermedad del ojo seco

Su alta prevalencia y su fisiopatología multifactorial crea desafíos para los pacientes y los médicos tratantes

Autor/a: Farida E Hakim, Asim V Farooq  
Fuente: JAMA 2022 Feb 1;327(5):478-479 Dry Eye Disease

Introducción

La enfermedad del ojo seco (EOS) es una afección relativamente común caracterizada por una composición anormal de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular. Los pacientes con EOS a menudo presentan sensación de cuerpo extraño y visión borrosa. Sexo femenino, edad mayor de 50 años, enfermedad del tejido conectivo, uso de lentes de contacto, medicamentos como diuréticos y antihistamínicos, y el trasplante de células madre hematopoyéticas se asocian con tasas más altas de EOS. La prevalencia en la población adulta de EE. UU. se ha estimado en aproximadamente del 5%. La EOS puede ser un problema desafiante para los pacientes y puede ser difícil para los médicos diagnosticarla y tratarla de manera efectiva. Este artículo proporciona una descripción general de la EOS, incluida la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento.

Fisiopatología

La fisiopatología de la EOS depende de factores que incluyen la producción de componentes de la película lagrimal de diferentes glándulas (lagrimal, de Meibomio y otras glándulas accesorias), las células caliciformes, la salud y anatomía de la superficie ocular y los párpados, la presencia de mediadores inflamatorios en la película lagrimal, y cambios y anomalías hormonales.

La EOS se puede clasificar en 2 grupos principales: deficiencia de lágrimas acuosas y EOS evaporativa. Muchos pacientes tienen una combinación de ambos tipos. La deficiencia de lágrimas acuosas se debe a una secreción lagrimal reducida o un volumen de lágrimas inadecuado. La EOS evaporativa, que es una afección más común y se desarrolla en el contexto de una secreción lagrimal normal, implica una evaporación excesiva de la película lagrimal, que puede resultar de una capa lipídica insuficiente de la película lagrimal. Se cree que la hiperosmolaridad de la película lagrimal estimula la inflamación de la superficie ocular y el daño de las células epiteliales y caliciformes.

Los pacientes con síndrome metabólico y estilos de vida principalmente sedentarios tienen tasas más altas de EOS. Se cree que el estrés oxidativo y el dominio del sistema nervioso simpático en estos estados contribuyen a la fisiopatología de la EOS. La ansiedad y la depresión también se asocian con la EOS, incluso entre pacientes sin antecedentes de uso de medicamentos psiquiátricos, aunque se desconoce la fisiopatología. El ejercicio aeróbico aumenta la secreción lagrimal y la incorporación de ejercicio ligeros y una dieta con alimentos de bajo índice glucémico se asocian con una mejora de los síntomas del ojo seco.

Diagnóstico

El diagnóstico de EOS se basa en los síntomas y signos objetivos del paciente. Los pacientes pueden informar una variedad de síntomas, que incluyen sensación de cuerpo extraño, irritación, dolor, visión borrosa o fluctuante y lagrimeo. La EOS suele ser bilateral pero puede ser asimétrica. Por ejemplo, los pacientes con alteraciones en los factores neurotróficos debido a una infección unilateral o lesión intracraneal pueden tener EOS unilateral o asimétrica peor en el lado afectado.

La respuesta lagrimal aparentemente paradójica que experimentan algunos pacientes con EOS puede ser el resultado de una irritación de la superficie ocular que desencadena la producción refleja de lágrimas; sin embargo, el alivio que proporciona el lagrimeo reflejo es temporal.

El diagnóstico diferencial de la EOS incluye conjuntivitis alérgica, conjuntivitis tóxica (inflamación de la superficie ocular secundaria a medicamentos u otros agentes agresores) y queratoconjuntivitis límbica superior. Los médicos también deben excluir infección y la presencia de un cuerpo extraño en la superficie ocular cuando se sospecha EOS.

Los síntomas de la EOS se pueden evaluar utilizando varias herramientas validadas, incluido el Cuestionario de ojo seco 5 (DEQ-5) y el Índice de enfermedades de la superficie ocular (OSDI). Una puntuación positiva en el DEQ-5 (>5) o el OSDI (>12) puede ayudar a establecer un diagnóstico de EOS. Una revisión de los sistemas puede revelar síntomas adicionales relevantes, como sequedad de boca, que pueden sugerir un diagnóstico de síndrome de Sjögren.

La evaluación clínica incluye un examen de la piel de la cara y los párpados del paciente para evaluar afecciones como rosácea o dermatitis atópica, ya que estas patologías están asociadas con inflamación de la superficie ocular y la posterior alteración de la homeostasis de la película lagrimal y EOS evaporativa. Se debe examinar la anatomía de los párpados, incluido su contorno, posición y cierre adecuado, junto con una evaluación de la conjuntiva (evaluando si hay enrojecimiento o laxitud excesiva) y la córnea.

Se deben considerar pruebas clínicas adicionales realizadas por un oftalmólogo, según el índice de sospecha de EOS. Se puede utilizar la prueba de Schirmer, que utiliza tiras de papel de filtro para evaluar cuantitativamente la producción de lágrimas acuosas, pero tiene una sensibilidad y reproducibilidad bajas (40%-50%). El tiempo de ruptura de la película lagrimal generalmente se evalúa con la instilación de fluoresceína sódica. En esta prueba, los ojos del paciente permanecen abiertos mientras se controla la estabilidad de la película lagrimal con la lámpara de hendidura. La evaporación de lágrimas de la superficie corneal en menos de 10 segundos se considera anormal.

La tinción de la córnea, la conjuntiva y los márgenes de los párpados con fluoresceína sódica o verde de lisamina es útil para evaluar la extensión de la lesión por EOS. Cada vez se prefieren más los métodos de prueba no invasivos que no alteran la película lagrimal. Se pueden realizar pruebas en el lugar de atención para medir el nivel de metaloproteinasa 9 de la matriz en la película lagrimal. Un resultado positivo (>40 ng/μl) sugiere que un paciente con EOS puede beneficiarse de medicamentos antiinflamatorios tópicos como la ciclosporina. Los pacientes con sospecha de síndrome de Sjögren u otras afecciones autoinmunitarias deben someterse a una evaluación para detectar estas enfermedades, comenzando con pruebas serológicas.

El médico debe revisar el historial médico del paciente y la lista de medicamentos al intentar establecer la causa de la EOS. Por ejemplo, pacientes con antecedentes de síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide o la enfermedad sistémica crónica de injerto contra huésped tienen un mayor riesgo de EOS de moderada a grave. Un historial decirugía bariátrica o desnutrición puede provocar una deficiencia de vitamina A, que puede provocar EOS y otras anomalías oculares.

La parálisis de Bell y otras causas de malposición del párpado pueden provocar un cierre incompleto del párpado, lo que lleva a una distribución inadecuada de la película lagrimal sobre la superficie ocular y a una evaporación excesiva de la lágrima. Varias clases de medicamentos están asociados con la deficiencia de lágrimas acuosas, incluidos diuréticos, antihistamínicos y antidepresivos. La isotretinoína es una causa conocida de disfunción de la glándula de Meibomio, que puede ser grave y provocar EOS por evaporación.

​Tratamiento

La restauración de la homeostasis de la película lagrimal es el objetivo principal en el tratamiento de la EOS. La estrategia óptima para un paciente depende de factores causales específicos y pueden ser necesarias múltiples modalidades de tratamiento para interrumpir el ciclo de la EOS. La lubricación con lágrimas artificiales y ungüentos son tratamientos de primera línea y pueden proporcionar al menos un alivio parcial de los síntomas.

Es posible que se requieran otras estrategias de tratamiento para abordar la causa subyacente de la EOS. Los pacientes con EOS sospechada o confirmada que no responde adecuadamente a una prueba de tratamientos de venta libre deben ser remitidos a un oftalmólogo. Sin embargo, los médicos de atención primaria deben conocer varios conceptos clave, incluido el de que la mayoría de las formulaciones de lágrimas artificiales de venta libre contienen un conservante. Se debe recomendar a los pacientes que utilicen estas gotas para los ojos no más de 4 a 6 veces al día porque la exposición a cantidades elevadas de conservantes puede dañar la superficie ocular y causar conjuntivitis tóxica, lo que resulta en síntomas que pueden ser similares a los de la EOS.

Las lágrimas artificiales sin conservantes irritan menos la superficie ocular y, por lo tanto, pueden usarse con más frecuencia, aunque la conjuntivitis tóxica aún es posible. Algunas formulaciones de lágrimas artificiales contienen un vasoconstrictor como la tetrahidrozolina. Si bien estas gotas para los ojos se pueden usar ocasionalmente para lubricar o ayudar a reducir el enrojecimiento de los ojos, el uso regular puede provocar un enrojecimiento de rebote debido a la vasodilatación secundaria a la taquifilaxia. Las formulaciones en emulsión que contienen aceites están destinadas a reemplazar el componente lipídico de la película lagrimal, que normalmente previene la evaporación y puede considerarse para pacientes que describen una visión borrosa intermitente que mejora con el parpadeo.

A menudo se recomienda el uso de geles y ungüentos oftálmicos lubricantes antes de acostarse, ya que la mayor viscosidad da como resultado un mayor tiempo de contacto en la superficie ocular, pero también pueden causar visión borrosa no deseada mientras los pacientes están despiertos. Además de los lubricantes, los oftalmólogos pueden recomendar medicamentos antiinflamatorios tópicos como esteroides o ciclosporina. Los esteroides tópicos pueden causar glaucoma secundario, formación de cataratas o ambos cuando se usan a largo plazo (>4 semanas), por lo que estos medicamentos sólo deben ser recetados por un especialista. La doxiciclina oral y la azitromicina tópica u oral pueden ser particularmente efectivas en pacientes con EOS causada por disfunción de la glándula de Meibomio, debido a los potentes efectos antiinflamatorios de estos medicamentos.

Los pacientes con EOS grave asociada con el síndrome de Sjögren o enfermedad ocular crónica de injerto contra huésped pueden beneficiarse de lágrimas séricas autólogas o plasma rico en plaquetas, los cuales contienen factores antiinflamatorios y de crecimiento que son útiles para tratar la EOS y apoyar la salud ocular. superficie. Las lentes de contacto esclerales son lentes rígidas de gran diámetro que, además de corregir el error refractivo, pueden servir como reservorio temporal de lágrimas o medicamentos oftálmicos, aumentando así su tiempo de contacto con la córnea.

La oclusión del punto lagrimal, que se puede realizar con la inserción de tapones de silicona o colágeno en el punto lagrimal o cierre quirúrgico, también puede aumentar el tiempo que las lágrimas y los medicamentos oftálmicos están en contacto con la córnea al disminuir su entrada al sistema de drenaje lagrimal. Para los pacientes que experimentan EOS debido a una anatomía o función anormal del párpado, como la parálisis de Bell persistente, se puede recomendar la cirugía.

Conclusiones

La EOS es común y su fisiopatología multifactorial crea desafíos para los pacientes y los médicos tratantes. Si bien la EOS leve puede tratarse eficazmente con medicamentos oftálmicos lubricantes de venta libre, los pacientes con EOS de moderada a grave o los casos que no responden a la terapia inicial deben ser remitidos a un oftalmólogo.

Fuente: https://www.intramed.net/