Revisión de la evidencia sobre natación y dermatitis atópica, y relevancia de los componentes del agua, la protección de la barrera cutánea, y los equipos utilizados
| 1. Introducción |
Se sabe que la natación en la infancia se asocia con una mayor salud física y mental,1 además de ser una habilidad vital esencial para reducir el riesgo de ahogamiento.2 En particular, la natación al aire libre ha aumentado drásticamente su popularidad durante la pandemia de COVID-19, con innumerables beneficios reportados para la salud.3
La natación es una opción de ejercicio adecuada para niños con dermatitis atópica (DA), ya que el contacto con el agua puede ser refrescante para la piel eccematosa expuesta y se evita la sudoración excesiva. Sin embargo, hasta un tercio de los niños con DA han visto interrumpido su acceso a la pileta debido a la gravedad de su enfermedad.4
A algunos niños con DA se les recomienda no nadar debido a preocupaciones sobre posibles efectos negativos en su piel, y algunos pueden mostrarse reacios a nadar debido a la timidez sobre el impacto visual de su piel eccematosa delante de los demás. Los beneficios y riesgos potenciales de la natación para niños con DA se describen en la Tabla 1.
La DA puede tener un efecto profundamente negativo en la calidad de vida relacionada con la salud.5
Los factores clave en la reducción de la calidad de vida son las restricciones en el estilo de vida o las limitaciones impuestas debido a la DA. Prohibir la natación a los niños con DA puede provocar un deterioro de la salud tanto física como mental. La exclusión de actividades con compañeros como la natación puede llevar a la “otredad” de los niños con DA, y los pone en riesgo de sufrir burlas, acoso y más malestar emocional.6
La incapacidad posterior para nadar puede provocar vergüenza en el futuro y aumentar el riesgo de ahogamiento, que es la tercera causa principal de muerte prematura a nivel mundial, con los niños representando la tasa más alta (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/drowning).
Esta revisión narrativa pretende sintetizar la evidencia actualmente disponible sobre natación y DA, y analizar los componentes del agua, la protección de la barrera cutánea, el equipo de natación y los ejercicios que pueden ser relevantes para niños con DA. El contenido de la revisión permite formular orientación para dermatólogos y pediatras sobre qué consejos proporcionar a los niños con DA respecto a la natación.
| 2. Métodos |
Se realizó una revisión narrativa buscando en PubMed artículos en inglés publicados hasta el 10 de marzo de 2023, que incluyera los términos “dermatitis atópica”, o “eccema atópico”, o “eccema” y “natación”. Esto arrojó 46 artículos únicos que luego fueron examinados por título y resumen por pertinencia, resultando en 20 artículos que fueron leídos íntegramente por todos los autores. Se realizaron revisiones específicas adicionales para identificar investigaciones sobre ciencia básica relacionada con la barrera cutánea y la natación.
| 3. Resultados |
3.1 Evidencia actual sobre natación y DA
Una de las principales preocupaciones relacionadas con la exposición a la natación y su impacto en el desarrollo y la gravedad de la DA es el efecto de la natación en la barrera cutánea, que se sabe es un factor patogénico primario en el desarrollo y la persistencia de la DA.7 La pérdida de agua transepidérmica (PATE) es un marcador sustituto de la función de barrera cutánea y las aberraciones en la PATE son anteriores al desarrollo clínico de la DA.8
Un estudio realizado en nadadores adolescentes de élite sin DA ha demostrado que la PATE aumenta inmediatamente después de 2 horas de entrenamiento intensivo de natación, pero vuelve a la normalidad después de 30 min.9 Sin embargo, la mayoría de los niños es poco probable que pasen 2 horas en la pileta y la PATE vuelve rápidamente a niveles normales después de la inmersión, lo cual es tranquilizador.
Recientemente, ha habido un gran interés en intervenciones centradas en la barrera cutánea para la prevención de la DA en las primeras etapas de la vida, con resultados mixtos.10 El efecto de la natación infantil y la aplicación de emolientes versus la natación sola se examinó en un estudio alemán en 2009.11 Se excluyeron los niños con antecedentes personales o parentales de DA. Ambos
grupos nadaron durante 25 a 40 minutos por semana durante 4 semanas (n = 44), y el grupo de intervención (n = 20) se aplicó un emoliente después de nadar. El grupo de intervención tuvo sebo y pH estables una semana después del último nado, mientras que se observó una disminución significativa en el sebo y el pH en el grupo que no se humectó después de nadar.
Un estudio de cohorte de nacimiento español examinó el impacto de la asistencia a pileta cubierta y al aire libre y el desarrollo de eccema durante el primer año de vida.12 Cuando se ajustó por atopia de los padres, tipo de pileta, duración acumulada de la exposición a la pileta y nivel socioeconómico, no hubo diferencias en la prevalencia de DA entre aquellos que hicieron natación en el primer año de vida y los que no.
Estudios longitudinales13 no han logrado mostrar una asociación entre la exposición temprana a la natación y el desarrollo posterior de DA. Un estudio de cohorte de nacimientos realizado en Alemania no mostró tasas aumentadas de DA a los 6 años en niños con asistencia temprana a natación.14 Otro estudio alemán que pidió a adultos que informaran retrospectivamente la exposición infantil a piscinas no mostró correlación entre el inicio temprano de la natación y el desarrollo de DA a lo largo de la vida,15 con importantes limitaciones de sesgo de recuerdo y falta de diagnóstico objetivo de DA.
Un estudio español mostró un 40% más de riesgo de desarrollar DA en niños que nadaban antes de los 3 años, con un mayor riesgo observado dentro del tercil más alto de años en la práctica de natación.16 Sin embargo, la DA fue auto-informada y el ajuste por grupo socioeconómico y nivel educativo de los padres, factores que se sabe están asociados con un mayor riesgo de DA en niños,17 no fue realizado.
Otro estudio español informó un mayor riesgo de DA en niños que nadaban en piscinas antes de los 2 años de edad,18 pero la DA fue reportada por los padres y la posibilidad de causalidad inversa no pudo ser descartada.
Otro estudio analizó la exposición actual a la natación y los resultados para DA,19 sin asociación entre la práctica de natación actual y la prevalencia de DA. Sin embargo, los autores señalaron que estos resultados pudieron estar sesgados porque los niños con DA pueden evitar las piletas cubiertas debido a los posibles efectos negativos sobre su eccema.
Dadas las preocupaciones de los padres sobre los posibles efectos secundarios de los corticosteroides tópicos y la desinformación relacionada con el tratamiento del eccema,20 los padres pueden buscar terapias de medicina complementaria y alternativa (MCA) para la DA.
Una revisión sistemática y meta-análisis de MCA para el tratamiento de la DA demostró que los niños asignados al azar a nadar como terapia mejoraron en comparación con el cuidado clínico estándar.21 Sin embargo, la calidad metodológica de estos estudios fue en general poco clara o de alto riesgo de sesgo, y otras terapias de MCA en los ensayos incluyeron intervenciones no probadas.
Un estudio exploratorio, que siguió de cerca a 60 niños con DA en cuanto a exposiciones ambientales, no mostró un vínculo entre la natación y la puntuación diaria de "molestias", pero sí mostró una asociación con puntuaciones más altas de "rascado" y de "intensificación del tratamiento".22 Sin embargo, no hubo una evaluación objetiva de la gravedad de la DA, y un "tratamiento intensificado" puede estar relacionado con un mayor uso de emolientes profilácticos al momento de nadar.
No hay evidencia de alta calidad disponible relacionada con la exposición a la natación y los resultados para la DA durante los brotes de la enfermedad, y esto debe explorarse como un futuro estudio de intervención. Dado el potencial para el agravamiento de la disfunción de la barrera cutánea durante un brote de DA, es razonable recomendar retrasar la natación durante los brotes graves. Se debe optimizar el tratamiento proactivo, en lugar de reactivo, de la DA para tratar los brotes de la enfermedad y reducir la frecuencia de las exacerbaciones.23
Dado que existe riesgo de transmisión de bacterias, en particular de especies estafilocócicas contagiosas, durante los períodos de impetiginización de la DA, también puede ser razonable retrasar la natación durante los brotes infecciosos hasta que la supuración o la formación de costras se haya resuelto.
Una guía italiana recomienda evitar nadar hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento antimicrobiano y se ha levantado la costra.24 Sin embargo, el agua clorada tiene propiedades antisépticas (como se analiza a continuación), por lo que nadar durante los brotes infecciosos puede tener efectos beneficiosos, que deben sopesarse contra el riesgo de propagación del contagio, por ejemplo, a través de toallas. Además, estudios en comunidades indígenas remotas de Australia han demostrado que la instalación de piscinas comunitarias, de hecho, reduce la prevalencia del impétigo y otras infecciones de la piel.25
El Molluscum contagiosum (MC), un virus que afecta a la piel, ocurre con mayor frecuencia tanto en niños con DA como en niños sin DA que nadan regularmente.26 El riesgo potencial de desarrollar MC, una infección benigna y autolimitada, no debe excluir a los niños con DA de nadar. Si los niños con DA desarrollan MC, nadar todavía está permitido, pero es aconsejable cubrir las lesiones con una tirita impermeable y evitar compartir toallas.
3.2 Componentes del agua
3.2.1 Dureza
La dureza del agua se define como la concentración de cationes metálicos divalentes, como calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) disueltos en una muestra de agua.
El cloruro de calcio se añade a las piscinas para mantener la dureza del agua. Esto protege las superficies de la piscina de la corrosión. Sin embargo, el calcio en el agua dura puede dañar la barrera cutánea, aumentando la sequedad y la irritación de la piel, y ambas predisponen a los niños a la DA y provocan exacerbaciones de la DA establecida.27
El contacto de la piel con agua dura se ha asociado con un aumento de la PATE, particularmente en pacientes con DA y mutaciones de filagrina (FLG).28 También se ha examinado la interacción entre el agua dura, la natación infantil y los resultados de DA,29 con una relación lineal entre la dureza del agua y la prevalencia de DA, y ninguna relación independiente entre la natación infantil y la DA, aunque la combinación de agua dura y natación infantil fue sinérgica en el aumento de la prevalencia de la DA. Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los ablandadores de agua con el cuidado estándar no han mostrado una diferencia significativa en la gravedad objetiva de la DA con el agua ablandada.27
3.2.2 pH
El pH es el factor más importante en la química del agua de las piletas ya que afecta la eficacia del cloro y el equilibrio general del agua. El agua de las piletas debe cumplir estrictos estándares de calidad para brindar una experiencia saludable a los nadadores, incluida la protección contra el patógeno resistente al cloro Cryptosporidium. El valor de pH ideal para que sea cómodo para los ojos y evite condiciones corrosivas o formadoras de costras, tiene un valor ligeramente alcalino en el rango de pH 7,2 a 7,4, mientras que la piel en la mayor parte del cuerpo tiene un nivel de pH que normalmente oscila entre 4,1 y 5,8.30 El manto ácido de la piel es el responsable de mantener la humedad y los lípidos esenciales, y proporciona una barrera contra patógenos, irritantes, y alérgenos. La alcalinización excesiva de la piel puede hacer que la misma se seque e irrite, lo que potencialmente conduce a la DA.
3.2.3 Temperatura
Los niños con eccema pueden preferir temperaturas más bajas del agua de las piletas, y las temperaturas más cálidas pueden aumentar la PATE y el pH de la piel.31
3.2.4 Antisépticos y otros productos químicos
El agua de las piscinas contiene múltiples químicos que pueden resecar o irritar la piel eccematosa. Se agrega cloro a las piscinas para lograr actividad antiséptica, pero la exposición al cloro puede causar dermatitis de contacto irritante (“dermatitis de piscina”) o dermatitis de contacto alérgica (“dermatitis del agua de piscina”).32 Sin embargo, la actividad antiséptica del cloro diluido puede reducir la colonización microbiana y la gravedad de la DA.33 Opciones alternativas o adicionales para desinfectar las piscinas incluyen cloración de agua salada, bromo, ozono polihexametileno biguanida, alguicidas y coadyuvantes de filtración, floculantes y clarificadores.
3.2.5 Agua de mar/agua salada
Como anécdota, muchos pacientes con DA informan que se benefician al nadar en piscinas de agua de mar o agua salada, mientras que algunos reportan irritación. A pesar de que los baños de sal son una práctica común en la DA, falta evidencia de buena calidad sobre el efecto del agua salada en los resultados de la DA. Un pequeño estudio japonés mostró algunos beneficios de la balneoterapia con agua mineral natural disuelta.34 Algunos estudios han informado fuertes asociaciones entre el contacto con agua marina y las infecciones cutáneas estafilocócicas.35
3.3 Protección de la barrera cutánea al nadar
3.3.1 Barrera emoliente
Pocos estudios han examinado el beneficio de la aplicación de emolientes antes o después de nadar. García Bartels y col. mostraron una mejora persistente de la barrera cutánea en lactantes con la aplicación de emolientes inmediatamente después de nadar.11 Investigaciones futuras deberían examinar el impacto de la aplicación de diferentes emolientes antes y después de nadar en biomarcadores transcutáneos de niños con DA, así como en la puntuación de gravedad clínica. Los niños pueden tolerar emolientes con un contenido de lípidos mucho mayor durante la inmersión que de otra manera.
3.4 Equipo de natación y DA
3.4.1 Cloro residual/irritantes
Se ha demostrado que el cloro residual libre en el agua de baño reduce las propiedades de retención de agua del estrato córneo en la DA.36 Si el traje de baño no se retira rápidamente después de la inmersión, la oclusión y la irritación directa pueden ocurrir rápidamente, lo que también predispone a los niños a foliculitis e infecciones bacterianas.32 Es importante quitarse toda la ropa de baño rápidamente después de salir de la pileta y luego enjuagarse con agua dulce sin cloro (si está disponible). Si se nada en la playa, los padres podrían considerar traer un recipiente con agua dulce para enjuagar al niño después de salir del agua de mar.
3.4.2 Dermatitis de contacto con equipo de natación
El contacto con ciertos equipos de natación como antiparras, máscaras de buceo y gorras de baño puede causar irritación o sensibilizar a los niños con DA a varios componentes del caucho, pudiendo requerir pruebas de parche para la confirmación de dermatitis alérgica de contacto.32
3.5 Ejercicio en la DA
Hay una conciencia cada vez mayor sobre las asociaciones entre la DA y la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.37
Es importante que los dermatólogos alienten a los niños con DA a fomentar estilos de vida saludables que mejoren su bienestar durante toda la vida. La alteración del sueño es una característica fundamental de la DA, y ejercicios como la natación son un tratamiento no farmacológico válido para la alteración del sueño.38 Además, la natación es una forma de ejercicio que se asocia con sudoración menos perceptible, lo cual es ventajoso para los niños con DA que tienen una importante intolerancia al calor. Es importante destacar que, dado el fuerte vínculo
entre la DA y el asma, no hay pruebas sólidas que demuestren que la exposición a la natación provoque el desarrollo o exacerbación posterior del asma. Como la natación es una forma de ejercicio de bajo contacto y sin carga de peso, con beneficio mínimo sobre la densidad mineral ósea,39 es importante considerar otras formas de ejercicio con soporte de peso junto con la natación, ya que se sabe que las personas con DA tienen un mayor riesgo de osteoporosis.40
| 4. Consejos para realizar natación para niños con DA |
La orientación actual de las organizaciones de apoyo al eccema para la natación para niños con DA se destaca en la Tabla 2. Siguiendo la extensa revisión de la literatura sobre la relación entre la natación y la DA, se ha formulado un paquete de consejos que se describen en la Tabla 3. Dicho asesoramiento se basa en una combinación de los conocimientos científicos actualmente disponibles y la opinión de los autores.
| 5. Conclusión |
La natación es una habilidad esencial para la vida y los niños con DA no deberían perderse este divertido pasatiempo y ejercicio por motivos infundados. Este trabajo identifica lagunas significativas en la literatura sobre los consejos óptimos sobre la natación para niños que viven con DA, y proporciona sugerencias para los profesionales en base a la evidencia actual y las propias opiniones ante la falta de pruebas.
La investigación futura debería examinar el impacto de la natación en los brotes de la DA mediante la evaluación de la gravedad clínica y de biomarcadores no invasivos y evaluar el papel de diferentes intervenciones para optimizar el control del eccema al nadar.
| Comentario |
La natación en la infancia se asocia con innumerables beneficios para la salud física y mental, además de ser una habilidad vital esencial para reducir el riesgo de ahogamiento. Este ejercicio también es una opción adecuada para niños con dermatitis atópica, ya que el contacto con el agua puede ser refrescante para la piel eccematosa expuesta y se evita la sudoración excesiva, siempre y cuando se tomen las medidas necesarias para evitar las exacerbaciones o el empeoramiento de la enfermedad. Los pacientes con DA no deben ser excluidos de esta actividad, ya que, además de permitir la recreación, fomenta la interacción con pares y disminuye la carga negativa de la enfermedad.
Tabla 1. Beneficios y riesgos de la natación para el eccema
| Beneficios | Riesgos |
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Tabla 2. Consejos de folletos de información para pacientes y sitios web de las principales organizaciones de pacientes y asociaciones de Dermatología
| Organización | Consejos |
| Fundación de Eccema | Aplicar emoliente antes de nadar.a Enjuagar la piel después de nadar y secar con palmaditas.a Bañarse en el hogar con gel de ducha que contiene cobre y zinc. Aplicar emolientes ± corticosteroides tópicos. |
| Sociedad Nacional de Eccema | Evitar nadar si el eccema empeora gravemente o está infectado. Si se nada en piletas cubiertas, aplicar generosamente emoliente (preferiblemente ungüento) antes de entrar a la piscina.a Si se nada al aire libre, aplicar protector solar (preferiblemente que contenga titanio y/u óxido de zinc). Ducharse inmediatamente después de nadar usando un emoliente y volver a aplicar emoliente. No permanecer cerca de la piscina después, ya que la piel aún está expuesta a los vapores clorados. Considerar usar trajes de baño o ropa con protección UV para niños conscientes de sí mismos. Si el agua de una piscina es irritante, evitar nadar inmediatamente después de agregar cloro a esa piscina, probar con otras piscinas o con una piscina de agua salada, o intentar nadar en agua dulce o agua de mar. En una piscina nueva, probar con un breve período de prueba para evaluar la respuesta de la piel al agua. |
| Asociación Americana de Dermatología | Aplicar crema hidratante antes de nadar.a Enjuagar la piel con agua tibia después de nadar.a Secar la piel inmediatamente después de enjuagar y aplicar crema hidratante.a |
| Asociación Británica de Dermatología | Enjuagarse bien después de nadar y aplicar abundante crema hidratante después de secarse. Asegurarse de que la ducha de la piscina contenga agua dulce y no agua clorada de la piscina. |
| aConsejos basados en estudios clínicos o científicos. | |
Tabla 3. Natación y eccema
| Cuidado general de la piel |
| Alentar a padres y niños con eccema a aprender a nadar. Alentar a los niños con eccema visible a no sentirse avergonzados por su condición en la piel. Optimizar el tratamiento del eccema para reducir la actividad de la enfermedad, con uso pro-activo de agentes antiinflamatorios tópicos en los días previos a nadar. Considerar suspender la práctica de natación durante brotes infecciosos o severos. |
| Trajes de baño |
| Considerar los trajes con protección ultravioleta para protegerse del sol, pero también si los niños son conscientes de su piel (con el riesgo potencial de una mayor irritación). Utilizar gorros de natación y antiparras con forro de silicona. |
| En la pileta/playa |
| Aplicar emoliente antes de entrar a la pileta o el mar. Recordar que una formulación de emoliente diferente puede brindar mejor protección durante y después de la actividad que la que se tolera con la piel seca. Ser cuidadoso con la aplicación de emolientes en palmas y plantas porque puede aumentar el riesgo de deslizamiento. Considerar (especialmente para nadadores nuevos o poco entrenados) que la aplicación de emolientes puede hacer más dificultoso el rescate por los guardavidas, ya que las extremidades pueden estar resbaladizas. En aguas abiertas, se puede utilizar un protector solar adecuado (SPF+50, preferiblemente de base mineral, libre de fragancia) en lugar de un emoliente, repitiendo luego de cada sumersión. |
| Luego de nadar |
| Bañarse inmediatamente luego de salir de la pileta/mar para remover desinfectantes/agua salada, etc. Evitar las duchas con agua caliente prolongadas. Frotar la piel suavemente con una toalla para secarse. Secarse con una toalla de microfibra o de puro algodón suave que no haya estado colgada afuera (para evitar la transferencia de pólenes y otros potenciales alérgenos). Aplicar tratamientos antiinflamatorios tópicos y emolientes inmediatamente después del baño posterior a nadar. |
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Fuente: https://www.intramed.net/
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