Una enfermedad inflamatoria crónica que se asocia con una morbilidad significativa más allá de las manifestaciones cutáneas.
| Introducción |
La psoriasis es una afección común, frecuente en atención primaria. Su prevalencia estimada en Australia es 2,3 a 6,6%. Si bien la piel es la parte más visible del órgano afectado por la psoriasis, cada vez hay más pruebas para afirmar que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistémica crónica con muchas condiciones asociadas.
El reconocimiento y comprensión de la relación entre la psoriasis y otras enfermedades es importante para brindar una atención óptima. Los prestadores de atención primaria y los médicos generales están preparados para identificar y manejar estas enfermedades comórbidas.
Aunque la mayoría de los pacientes se tratan en atención primaria, el manejo de las manifestaciones extracutáneas aún no se ha explorado completamente en este contexto.
| Artritis psoriásica |
La artritis psoriásica es una forma de artritis inflamatoria, cuya prevalencia es del 6% al 41% en las personas con psoriasis.
Casi todos los pacientes con artritis psoriásica tienen psoriasis cutánea. En la mayoría de las personas, las manifestaciones cutáneas preceden a la artritis, pero se estima que el 15% de los casos presentan síntomas articulares previos o concurrentes con las lesiones cutáneas. Se ha comprobado que la distrofia ungueal psoriásica se correlaciona con un aumento de casi 3 veces el riesgo de enfermedad articular.
La gravedad de la enfermedad cutánea parece asociarse con mayor riesgo de artritis psoriásica. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas y articulares pueden no estar temporalmente correlacionadas ya que los brotes de psoriasis no necesariamente preceden a los brotes de artritis. Por otra parte, se halló que la obesidad es un factor de riesgo independiente del desarrollo de artritis psoriásica en pacientes con psoriasis, reforzando la importancia de la reducción de peso en estos individuos, que a menudo también tienen un trastorno metabólico asociado.
La artritis psoriásica también puede presentarse con entesitis (inflamación del tejido que conecta el ligamento o el tendón al hueso) y dactilitis (hinchazón del dígito “en forma de salchicha”). La dactilitis afecta más comúnmente los pies, con un patrón asimétrico. y se asocia con mayor daño radiológico. A diferencia de otras causas de artritis inflamatoria, la artritis psoriásica no muestra predilección sexual. No obstante, se han observado diferencias en los fenotipos clínicos de la artritis psoriásica. Los hombres son más propensos a desarrollar enfermedad axial y daño articular radiográfico mientras que las mujeres son más propensas a desarrollar limitación grave en la función y responden menos favorablemente al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α).
El tratamiento precoz de la artritis psoriásica puede mejorar significativamente los resultados articulares y la calidad de vida, asi como prevenir el daño articular permanente. Incluso el retraso de 6 meses en la consulta reumatológica desde el inicio de los síntomas resultó en erosiones articulares y mayor probabilidad de discapacidad a largo plazo.
Con un fuerte énfasis en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica, se han desarrollado y validado muchos cuestionarios autoadministrados para detectar la artritis psoriásica. En general, son moderadamente precisos para identificar la artritis psoriásica en individuos con psoriasis. Un metanálisis reciente halló que el Early Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire (EARP) (Cuestionario de Detección Temprana de la Artritis Psoriásica) fue el instrumento de detección más preciso, con la máxima sensibilidad y especificidad.
Dada la heterogeneidad significativa de la artritis psoriásica, la respuesta a la terapia sistémica puede ser diferente para la enfermedad cutánea en comparación con la enfermedad articular. Por ejemplo, mientras que el ustekinumab es muy eficaz para el tratamiento de la psoriasis cutánea, es considerado menos eficaz que los inhibidores del TNF-α para la artritis psoriásica. Esto destaca la importancia de la atención multidisciplinaria para lograr un resultado óptimo en los pacientes con psoriasis y comorbilidades.
> Manejo en atención primaria - Uso de herramientas de detección validadas basadas en cuestionarios. Los pacientes con psoriasis debe ser examinados de forma proactiva para detectar la artritis psoriásica y, en ese caso, deben ser derivados a un reumatólogo. Dado que estas herramientas de detección están diseñadas para ser autoadministradas por los pacientes, se pueden hacer de forma rutinaria mientras los pacientes están en la sala de espera. - Dado que las alteraciones ungulares psoriásicas concomitante son uno de los predictores más fuertes de artritis psoriásica, los pacientes con psoriasis que tienen afectadas las uñas deben ser exhaustivamente evaluados para no soslayar la artritis psoriásica. |
| Enfermedad cardiovascular |
La psoriasis es un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica.
Es importante destacar que la enfermedad es una de las principales causas de exceso de muerte en pacientes con psoriasis grave, no así en pacientes con psoriasis leve.
Aunque el mecanismo de esta asociación no está claro, es probable que esté relacionado con los mediadores inflamatorios que son importantes en la patogenia tanto de la psoriasis como de las enfermedades ateroscleróticas. Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes con psoriasis que están en riesgo cardiovascular elevado, con el fin de promover intervenciones tempranas, como las modificaciones del estilo de vida y farmacológicas. Sin embargo, casi el 15-50% de los pacientes son conscientes de su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Una proporción menor de estos pacientes (15-25%) son conscientes de la asociación con la obesidad.
Por otra parte, se ha demostrado que los calculadores para evaluar el riesgo cardiovascular tradicional subestiman el riesgo cardiovascular real y el de la aterosclerosis cardiovascular y subclínica en pacientes con artritis psoriásica. Esta subestimación puede resultar en un manejo inadecuado de los factores de riesgo en estos pacientes.
Teniendo en cuenta la relación establecida entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular es necesario determinar si existe algún tratamiento para la psoriasis que pueda reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad.
Hay cierta evidencia que sugiere que el metotrexato y los inhibidores del TNF-α pueden estar asociados con un riesgo menor de eventos cardiovasculares en comparación con otras terapias sistémicas. Por el contrario, no se observó ningún efecto cardioprotector de acitretina, ciclosporina o inhibidores de la interleucina (IL)-12 e IL-23. De hecho, la hiperlipidemia es un efecto adverso conocido, tanto de la acitretina como de la ciclosporina. También se sabe que la ciclosporina causa hipertensión, particularmente en pacientes mayores, en comparación con individuos más jóvenes.
Si bien la evidencia del metotrexato es limitada en la psoriasis y la artritis psoriásica, un metanálisis de estudios de observación ha demostrado que el metotrexato disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoidea.
Un ensayo controlado aleatorizado reciente demostró que el metotrexato no redujo los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable sin ninguna condición inflamatoria sistémica. Esto puede sugerir que el informe sobre los beneficios cardiovasculares del metotrexato pueden aplicarse solo a pacientes con afecciones inflamatorias preexistentes, como la artritis reumatoidea y la psoriasis.
Por otra parte, los inhibidores del TNF-α se asocian con menor número de eventos cardiovasculares en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica. Sin embargo, los resultados de estos estudios deben ser interpretados con cautela debido al riesgo de selección de sesgo y efectos de confusión. En 2 ensayos controlados aleatorizados el inhibidor del TNF-α no logró reducir la inflamación vascular aórtica , pero mejoró los marcadores inflamatorios, incluida la proteína C-reactiva sérica y la acetilación de las glicoproteínas, proporcionando una plausible base biológica de los posibles beneficios cardiovasculares del inhibidor del TNF-α.
La relación entre el uso de inhibidores del TNF-α y la insuficiencia cardíaca congestiva es menos segura. Estudios de evaluación de inhibidores del TNF-α en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva demostró un aumento de la mortalidad en comparación con el grupo control. Actualmente, no se recomiendan los inhibidores del TNF-α en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva de moderada a grave.
> Manejo en atención primaria - Los prestadores de atención primaria deben saber que los algoritmos de evaluación del riesgo cardiovascular tradicionales para ser aplicados en la población general pueden subestimar el riesgo en pacientes con psoriasis. Existe evidencia convincente para considerar a la psoriasis como un factor de riesgo cardiovascular por derecho propio. - Se debe animar a las personas con psoriasis a colaborar con sus prestadores de atención primaria para optimizar sus factores de riesgo cardiovascular de acuerdo con las pautas nacionales, como las modificaciones del estilo de vida (dejar de fumar, asesoramiento sobre alcohol y reducción de peso). |
| Obesidad y resistencia a la insulina |
La psoriasis se asocia con varios factores de riesgo metabólicos, que incluyen obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y dislipidemia.
Estas anormalidades metabólicas también son más comunes en pacientes con psoriasis más grave que en aquellos con la enfermedad más leve. Los mecanismos que subyacen a esta asociación son complejos y multifactoriales, e involucran tanto a factores genéticos como ambientales.
La evidencia acumulada sugiere que, a través de las citocinas proinflamatorias secretadas por los adipocitos blancos, la obesidad predispone al desarrollo de la psoriasis y empeora la psoriasis ya existente. Las intervenciones de pérdida de peso mediante dietas hipocalóricas (800-1000 kcal/día) y bypass gástrico mostraron mejorar los resultados de la psoriasis.
Se destaca que el bypass gástrico no logró el mismo efecto antipsoriásico, lo que sugiere que las discrepancias observadas pueden deberse a factores distintos de la pérdida de peso, como los cambios hormonales postoperatorios.
Se estima que cada 10% de aumento en la superficie corporal afectada por la psoriasis, hay un aumento adicional del 20% del riesgo de desarrollar diabetes. Por otra parte, los pacientes con diabetes y psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares en comparación con los pacientes con diabetes sola.
> Manejo en atención primaria - Las personas con psoriasis deben ser sometidas a un control de rutina de su índice de masa corporal, glucemia en ayunas, presión arterial y panel de lípidos. |
| Consumo excesivo de alcohol y tabaco |
Más allá de su efecto nocivo cardiovascular, se halló que el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar psoriasis y aumentar su gravedad.
El fumar tiene una estrecha asociación con la variante pustulosis palmoplantar psoriásica. El abandono del hábito de fumar se asoció con una mejoría clínica significativa en los pacientes con esta variante.
En cuanto a la enfermedad articular, hay algunas pruebas controvertidas en torno a la asociación inversa de fumar y la artritis psoriásica, a menudo conocida como la “paradoja del tabaquismo”. Sin embargo, en lugar de ser una verdadera asociación, ahora se piensa que las principales razones para explicar la paradoja son, probablemente, las limitaciones metodológicas.
El consumo excesivo de alcohol se ha relacionado con el desarrollo de psoriasis, afectación cutánea más grave y una respuesta menos favorable al tratamiento. La ingesta excesiva de alcohol también limita algunas de las opciones terapéuticas sistémicas para el tratamiento de la psoriasis, como el metotrexato. Hay pruebas que demuestran que la psoriasis grave conduce al consumo excesivo de tabaco y alcohol. No hay ensayos aleatorizados que examinen si la abstinencia de alcohol y el abandono del hábito de fumar sean eficaces en el tratamiento de la psoriasis.
> Manejo en atención primaria - Las personas con psoriasis deben recibir asesoramiento sobre el abandono del cigarrillo y la limitación del consumo de alcohol para mejorar su salud en general. |
| Impacto psicosocial y efecto en la calidad de vida |
Se ha comprobado que las personas con psoriasis tienen un riesgo significativamente mayor de depresión y ansiedad en comparación con los individuos no afectados.
El riesgo atribuible de depresión, pero no de ansiedad, es mayor en pacientes con psoriasis grave que con psoriasis leve. Sin embargo, es importante reconocer que el impacto psicosocial experimentado por los pacientes no siempre es proporcional o anticipado por la gravedad de la enfermedad cutánea. Por lo tanto, no se debe suponer que las personas con la misma gravedad objetiva de la psoriasis tendrán el mismo nivel de angustia psicológica por su condición. También hay evidencia que sugiere que la depresión y la ansiedad se asocian con el desarrollo de aterosclerosis, más allá de los factores de riesgo tradicionales.
Aunque no está claro si los síntomas psiquiátricos asociados con la psoriasis están relacionados con la elevación de las citocinas inflamatorias o el impacto social de la psoriasis, varios estudios han demostrado que el uso de terapias biológicas en pacientes con psoriasis moderada a grave resulta en una mejoría significativa del puntaje de depresión y ansiedad.
Se comprobó que la terapia biológica se asoció con menor incidencia de síntomas depresivos que la terapia sistémica convencional y la fototerapia. La evidencia de estos estudios sugiere que los síntomas de salud mental mejoran junto con la mejoría de la enfermedad de la piel.
La psoriasis afecta a varios factores que contribuyen al empeoramiento de la calidad de vida, incluido el miedo a la estigmatización, los problemas en la vida social, las mayores tasas de desempleo y la disfunción sexual. La psoriasis genital ocurre hasta en el 60% de las personas afectadas por la enfermedad. Los estudios también hallaron que la disfunción sexual ocurrió independientemente de la presencia de psoriasis genital. La terapia sistémica eficaz se ha asociado con mayor productividad laboral y menores índices de disfunción sexual.
Sobre la base de estas observaciones, surge la pregunta de si la psoriasis se asocia con tendencias suicidas a nivel poblacional. Dos revisiones sistemáticas y metanálisis abordaron este vacío de investigación, pero sus conclusiones son contradictorias. De la evaluación crítica de estos hallazgos se dedujo que las recomendaciones específicas para la práctica clínica no pueden hacerse en base a la evidencia de baja calidad obtenida hasta la fecha. No obstante, los médicos deben estar alertas a las señales de advertencia de las tendencias suicidas.
> Manejo en atención primaria - Los prestadores de atención primaria deben tener en cuenta la carga de problemas de salud en las personas con psoriasis. Deberían ser examinadas y manejadas considerando la depresión y la ansiedad. - Las personas con psoriasis moderada a grave deben ser sometidas a una evaluación dermatológica, tratamiento biológico, terapia sistémica convencional y fototerapia, que han demostrado que mejoran la psoriasis y, al mismo tiempo, mejoran los síntomas psiquiátricos y la calidad de vida. |
| Malignidad |
Se ha comprobado que las personas con psoriasis tienen mayor incidencia de ciertas neoplasias malignas en comparación con los controles de la misma edad sin psoriasis, incluido el trastorno linfoproliferativo (la asociación más fuerte que ocurre con el linfoma cutáneo de células T y el linfoma de Hodgkin), cáncer de piel no melanoma y tumores malignos del tracto gastrointestinal, vejiga, pulmón, cabeza y cuello.
El riesgo relativo de desarrollar cáncer aumenta con la gravedad de la psoriasis, que puede ser en parte explicado por los factores de riesgo comórbidos del tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad.
Las tasas más elevadas de malignidad también se atribuyen al efecto promotor de tumores de un estado inflamatorio sistémico crónico. El riesgo elevado de cáncer de piel no melanoma parece estar asociado con el uso de ciclosporina, psoraleno y ultravioleta A (PUVA) inhibidores del TNF-α. En Australia, actualmente PUVA se utiliza muy poco siendo reemplazado en gran medida por ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB), una forma más segura de fototerapia, sin el riesgo cancerígeno demostrado de PUVA. La evidencia actual sugiere que la IL-12 e IL-23 no parecen aumentar el riesgo de malignidad.
La acitretina no aumenta el riesgo de carcinogénesis y también protege contra el cáncer de piel no melanoma y del linfoma cutáneo de células T. Considerando la abundante evidencia existente proveniente de la literatura dermatológica y reumatológica hay poca evidencia de una asociación entre los tumores malignos no cutáneos y los inmunomoduladores sistémicos para la psoriasis. La optimización de las comorbilidades, los factores de riesgo bien establecidos, como la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, tiene mayor impacto en la reducción del riesgo de cáncer que el cese o la evitación de la terapia inmunosupresora para la psoriasis.
> Manejo de atención primaria - Los prestadores de atención primaria deben tener en cuenta que la psoriasis se asocia con mayor riesgo relativo de ciertos tipos de cánceres. Se deben investigar las características clínicas sugestivas de malignidad oculta y, en su caso, derivar al paciente para su posterior manejo. - Se debe asegurar que las personas con psoriasis estén al día con el cribado apropiado del cáncer acorde a su edad. - Se recomienda que los pacientes que han recibido más de 100 tratamientos de PUVA, especialmente si fueron administrados en combinación con ciclosporina, tengan una vigilancia regular del cáncer de piel. - Las lesiones cutáneas atípicas que no responden al tratamiento de la psoriasis deben ser estudiadas mediante una biopsia o ser derivadas para estudios de detección del cáncer de piel no melanoma y linfoma cutáneo de células T. |
| Enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades inmunomediadas |
La psoriasis y la artritis psoriásica se han asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal y varias otras condiciones inmunomediadas, incluyendo la enfermedad celíaca, la alopecia areata, el vitiligo, la artritis reumatoidea, la enfermedad tiroidea autoinmune y la esclerosis sistémica. Los estudios demostraron que la psoriasis y la enfermedad intestinal inflamatoria se asocian de un modo bidireccional significativo y comparten varios loci de susceptibilidad genética.
La prevalencia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa en pacientes con psoriasis fue 0,7% y 0,5% respectivamente. La incidencia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa fue de 1,55 y 3,17/10.000 años-persona entre los pacientes con psoriasis respectivamente. Varias terapias, como los inhibidores del TNF-α y la IL-23 son efectivas en ambas enfermedades, destacando la existencia de mecanismos inmunológicos comunes. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden desarrollar una reacción paradójica psoriasiforme después del uso de inhibidores del TNF-α, que ocurren con una tasa de incidencia de 5/100 años-persona.
La fisiopatología de esta reacción cutánea paradójica puede estar relacionada con un desequilibrio de citocinas. También hay información de que ocurre con otros productos biológicos. A diferencia del vínculo entre la psoriasis grave y el aumento del riesgo de artritis psoriásica y enfermedad cardiovascular, los pacientes con psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal concomitantes tienen un fenotipo de psoriasis leve similar a la de los pacientes con psoriasis sin enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes con artritis psoriásica fueron más propensos a tener una enfermedad autoinmune que aquellos que solo presentaban enfermedad cutánea. Según los autores, esto puede explicarse por el mayor nivel de inflamación sistémica en pacientes con artritis psoriásica en comparación con aquellos con psoriasis sola.
> Manejo en atención primaria - Los médicos de atención primaria deben tener en cuenta que las personas on psoriasis tienen mayor incidencia de enfermedades mediadas por el sistema inmunitario. Las características clínicas de estos trastornos deben ser reconocidas debiendo investigarse más a fondo los síntomas sospechosos para luego, si cabe, derivar al paciente adecuadamente. |
| Enfermedad hepática |
Parece haber una asociación entre la psoriasis y la enfermedad del hígado graso no alcohólica.
La aparición de esta enfermedad fue mayor en los pacientes con artritis psoriásica y psoriasis de moderada a grave que en los pacientes con un grado leve de psoriasis. Por otra parte, los pacientes con psoriasis tratados con terapia sistémica, incluido el metotrexato, tuvieron mayor riesgo de enfermedad del hígado graso alcohólica. Este riesgo fue más pronunciado que en los pacientes con artritis reumatoidea.
> Manejo de atención primaria - En las personas con psoriasis de moderada a grave, artritis psoriásica y/o síndrome metabólico se debe investigar la presencia de enfermedad del hígado graso no alcohólico. - En esta población en riesgo, los medicamentos hepatotóxicos deben ser utilizados con precaución. |
| Insuficiencia renal |
Incluso después de hacer ajustes por otras comorbilidades asociadas a la psoriasis que pueden afectar negativamente a los riñones (trastornos cardiovasculares y metabólicos, y consumo de antiinflamatorios no esteroides), se encontró que la psoriasis moderada a grave fue un factor de riesgo independiente de enfermedad renal crónica.
No se halló ninguna asociación con la psoriasis leve. Si bien el mecanismo preciso de esta relación es poco claro, las posibles explicaciones en estos pacientes incluyen aterosclerosis acelerada, lesión renal por inflamación crónica psoriásica y mayor incidencia de glomerulonefritis, particularmente nefropatía por IgA.
> Manejo en atención primaria - Los medicamentos nefrotóxicos deben usarse con precaución en personas con psoriasis moderada a grave. - La función renal deteriorada puede causar la acumulación de metotrexato y la posterior mielosupresión. En los pacientes con un índice de filtrado glomerular <50 ml/min/1,73 m2 es necesario reducir la dosis de metotrexato y está contraindicado si es <20 ml/min/1,73 m2. |
| Conclusión |
Los autores expresan que “no deberíamos tratar la psoriasis puramente como una enfermedad de la piel.”
La naturaleza inflamatoria crónica de la psoriasis contribuya a las comorbilidades de este complejo trastorno multisistémico.
En general, la gravedad de la psoriasis se asocia con la aparición de la mayoría de las condiciones comórbidas, lo que justifica una mayor vigilancia al evaluar a los pacientes con un fenotipo clínico más grave.
Dada la relación interdependiente entre las diversas comorbilidades y la psoriasis, es probable que el tratamiento eficaz en los casos moderados a graves brinden beneficios en las comorbilidades y el resultado general del paciente.
Los prestadores de atención primaria y los médicos generales juegan un papel importante en el reconocimiento y manejo de estas condiciones comórbidas.
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
Fuente: https://www.intramed.net/
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