1. Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, que afecta de 1 a 18% de la población en diferentes países. La inflamación de las vías respiratorias en el asma suele ser eosinofílica, pero también puede ser neutrofílica, mixta o no granulocítica. Diferentes factores se involucran en el agravamiento de la inflamación de las vías respiratorias en pacientes asmáticos, donde el humo del cigarrillo es uno de los principales. La prevalencia del tabaquismo en pacientes con asma se aproxima a la de la población general. Incluso en el asma grave, los porcentajes de fumadores asmáticos podrían alcanzar o incluso superar los de la población general. El porcentaje de asmáticos graves que usan cigarrillos electrónicos (CE) en el mismo estudio fue 2% y fue más alto que en la población general en muchos países. Los fumadores asmáticos sufren más síntomas y exacerbaciones, desarrollan una disminución más rápida de la función pulmonar y tienen un peor pronóstico que los asmáticos no fumadores. Además, por lo general se presentan con una mayor proporción de neutrófilos en el esputo inducido, pH reducido y perfiles heterogéneos de mediadores inflamatorios en el condensado del aliento exhalado (CAE).

Desde 2003, el CE es muy popular ya que se anuncia como una herramienta para dejar de fumar. La experiencia clínica demuestra que los fumadores que intentan dejar de fumar utilizan el CE como alternativa. Sin embargo, la seguridad de los CE no se demostró de manera científica, en especial en pacientes asmáticos. En esta revisión, se consolida el conocimiento actual sobre los efectos de los CE en el asma al abordar cuatro preguntas críticas: (A) ¿Los compuestos de los CE desempeñan un papel en la patogénesis del asma? (B) ¿Cuál es el efecto del uso de los CE en la función pulmonar y en la inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma? (C) ¿Cuál es el efecto de los CE sobre las características clínicas del asma? (D) ¿Es el uso de los CE una estrategia efectiva para dejar de fumar en pacientes con asma?

2. Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en PubMed en “Todos los campos” para “sistema electrónico de administración de nicotina” o “cigarrillo electrónico” o “cigarrillo electrónico” y “asma” hasta el 31 de marzo de 2021 sin fecha de inicio. Esta búsqueda identificó 256 resultados únicos. Dos de los coautores realizaron la búsqueda en PubMed e identificaron los resultados. Decidieron qué estudios excluir de esta revisión en función de sus resúmenes. Los elementos se eliminaron si eran editoriales, comentarios sobre artículos, resúmenes de reuniones, un duplicado, no en inglés o irrelevantes para el tema de investigación. De manera posterior, los resultados del procedimiento se presentaron a los demás coautores. No hubo desacuerdos entre los coautores acerca de los estudios que se incluyern y excluyeron. Como resultado, se eliminaron 154 elementos y se incluyeron 102 en esta revisión. Los artículos se categorizaron de acuerdo con las preguntas de esta revisión. Para la primera pregunta se utilizaron 28 estudios (15 revisiones, 11 estudios experimentales y 2 revisiones sistemáticas). Para la segunda pregunta, se utilizaron 15 estudios (5 estudios de intervención en animales, 4 estudios de intervención en humanos, 3 estudios observacionales, 2 estudios de casos y 1 revisión sistemática). Para la tercera pregunta se utilizaron 60 estudios (39 estudios observacionales, 8 revisiones, 6 estudios de casos, 5 revisiones sistemáticas con 4 metaanálisis y 2 artículos de opinión). Para la cuarta pregunta se utilizaron 41 estudios (25 estudios observacionales, 8 revisiones, 4 revisiones sistemáticas con 3 metaanálisis, 3 estudios de casos y 1 artículo de opinión). Algunos de los estudios que se incluyeron se utilizaron para responder a más de una pregunta. Para cualquier estudio escrito por uno o más coautores de la presente revisión, un autor independiente, que no participó en el estudio revisó la conveniencia de inclusión.

3. Resultados

3.1. ¿Los compuestos de los CE desempeñan un papel en la patogénesis del asma?

La constitución del aerosol de los CE se define por la temperatura y por el contenido en el líquido calentado como propilenglicol (PG), glicerina, agentes saborizantes, nicotina en concentraciones variables y otras sustancias no nicotínicas. Estudios de laboratorio, de observación y clínicos revelan que los aerosoles de los CE contienen numerosos irritantes respiratorios y toxinas y que pueden tener un efecto citotóxico en el tejido pulmonar, análogo al del cigarrillo de tabaco. Se encuentran más de 80 compuestos (incluidas toxinas conocidas‒por ejemplo, formaldehído, acetaldehído, nanopartículas metálicas y acroleína) en e-líquidos y aerosoles y, como resultado, los CE se relacionan con un aumento de los síntomas en personas con asma. Además, se descubrió que los CE no sólo contienen formaldehído, sino también hemiacetales formadores de formaldehído y partículas tóxicas de forma potencial que se depositan en las superficies. Los sistemas electrónicos de suministro de nicotina (SESN) de alta potencia de nueva generación que parecen ser adaptables de manera particular al usuario, producen gotas con un diámetro de 0.78 + 0.03 μm. La exposición de las células epiteliales de las vías respiratorias a determinados aromatizantes líquidos alcanza umbrales de toxicidad. La 2,5-dimetilpirazina con sabor a chocolate activa el canal iónico del regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (RTFQ). La inhalación relacionada con el trabajo de varias sustancias saborizantes seguras para alimentos se relaciona con el asma ocupacional y el deterioro de los síntomas del asma. De forma más específica, se descubrió que las exposiciones por inhalación relacionadas con el trabajo a la sustancia saborizante diacetilo causan enfermedad obstructiva irreversible de las vías respiratorias en trabajadores sanos. La descomposición térmica del PG y la glicerina vegetal (GV), los elementos clave de los líquidos de los CE, genera carbonilos reactivos, que incluyen acetaldehído, formaldehído y acroleína, que tienen toxicidades pulmonares bien conocidas. Se descubrió que el vapor del PG induce irritación respiratoria y aumenta el riesgo de asma, a pesar de que el uso de CE mejoró la calidad del aire interior en comparación con el humo de tabaco de segunda mano. Se descubrió que la exposición a largo plazo a los CE cambia el proteoma epitelial bronquial humano y promueve su daño. Fumar muchos CE promueve procesos inflamatorios (activador de la transcripción y transmisión de señal del factor nuclear-κB, tirosina cinasa Janus/transductor de señal y proteína cinasa activada por mitógeno), de manera similar al humo del tabaco. La exposición prolongada a algunos componentes del vapor de los CE da como resultado complicaciones respiratorias como asma.

La exposición crónica a los CE también parece dar como resultado un aumento de los niveles de la elastasa de los neutrófilos y la metaloproteasa de matriz en el pulmón, activación anormal de las células epiteliales pulmonares, β-defensinas y respuesta neutrofílica (NETosis), activación del receptor potencial transitorio anquirina 1 (RPTA1), alteraciones en la microbiota respiratoria normal, la proteólisis inducida y, en general, el sistema inmunitario innato respiratorio deteriorado, todos asociados con alergias y asma. También se descubrió que la función de las células inmunitarias innatas respiratorias se afecta por los líquidos de los CE aromatizados y, de forma más específica, por el cinamaldehído que suprime la fagocitosis por los macrófagos, y reprime de forma provisional la movilidad ciliar de las células epiteliales bronquiales mediante la desregulación de la función mitocondrial. Estas desregulaciones de la inmunidad respiratoria por los CE podrían afectar el desarrollo, la gravedad y/o las exacerbaciones del asma.

Una revisión publicada de forma reciente citó que los CE inducían toxicidad por estrés oxidativo en una variedad de células (incluidas las células pulmonares), liberan citocinas proinflamatorias y afectan la capacidad para combatir infecciones. Esta mayor actividad proinflamatoria sugiere que cambiar a CE no resolvería de manera necesaria la inflamación pulmonar en los fumadores, mientras que los aditivos de sabor podrían afectar de modo adicional la función celular al inducir la fagocitosis y la producción de citocinas. Además, el radical hidroxilo (-OH), la más destructiva de las especies reactivas de oxígeno (ERO), se encontró en cantidades significativas en el vapor de los CE debido a, o dependiendo de, una mayor potencia de salida, volumen de soplo, temperatura de la bobina y suministro de oxígeno. La GV produjo mayor niveles de -OH que el PG y los líquidos saborizados en comparación con los no saborizados. De manera posterior, aunque la dosis de los niveles de -OH por soplo que se asocia con el vapeo de CE fue 10-1000 veces más baja que la dosis reportada generada por el cigarrillo convencional, el nivel promedio diario de -OH podría ser comparable al de fumar cigarrillos según los patrones de vapeo. Esto significa que los usuarios de CE que vapean líquidos con sabor a base de GV en configuraciones de salida de potencia más altas pueden tener un riesgo mayor de exposiciones a -OH y consecuencias relacionadas con la salud, como el asma. Además de los agentes de estrés oxidativo, se demostró que los CE promueven trastornos en los marcadores proinflamatorios y profibróticos, daño en el ADN y disfunción de las enzimas antioxidantes y de reparación del ADN, los cuales participan en la patogénesis de enfermedades pulmonares, como el asma. Los ARN largos no codificantes (lncARN), que se involucran en la proliferación y diferenciación celular, la comunicación intracelular y el metabolismo de los esteroides en las patologías pulmonares, como el asma, también se encuentran alterados después de la exposición al vapor de los CE.

Un estudio reciente demostró que los fumadores de CE tenían un riesgo mayor de desarrollar enfermedades, como asma, enfermedad de las arterias coronarias y cáncer de pulmón, que sus contrapartes que no fuman, ya que se encontraron metabolitos derivados de la nicotina en los CE. Se descubrió que la nicotina es el agente clave que afecta el desarrollo pulmonar del feto en el útero, lo que contribuye al aumento de la prevalencia de enfermedades infantiles como el asma en los fumadores. La nicotina induce cambios moleculares específicos de las células en los pulmones. La exposición prenatal a la nicotina provocó reprogramación epigenética en el recién nacido, crecimiento respiratorio anómalo y transmisión multigeneracional de sintomatología similar a la del asma. La exposición en el útero a CE que contienen nicotina en modelos múridos aumentó el riesgo de asma en las crías al aumentar la inflamación mediada por T cooperadoras tipo 2 (Th2), cambiar la homeostasis mitocondrial y afectar la función de las células de las vías respiratorias. Algunos agentes saborizantes de líquidos electrónicos, como los aldehídos aromáticos, pueden reducir la actividad del citocromo P450 2A6 (CYP2A6), una enzima que metaboliza casi 80 % de la nicotina y, en consecuencia, prolongar la actividad de la nicotina. Es probable que el uso de CE durante el embarazo sea tan peligroso para el desarrollo pulmonar fetal como el tabaquismo materno. El consumo y la exposición al tabaco son factores de riesgo con un impacto duradero de forma potencial en la salud pulmonar en los primeros años de vida. Por lo tanto, las ventas de CE deben restringirse durante el embarazo. Se plantean preocupaciones significativas sobre el uso dual de CE y cigarrillos convencionales durante el embarazo, así como el uso exclusivo de CE durante el embarazo por parte de mujeres que piensan que los CE son seguros o que no pueden dejar de fumar. Sin embargo, dado que la nicotina en sí misma tiene un impacto negativo aditivo para el feto, es necesaria de forma absoluta la abstinencia de las mujeres embarazadas de todos los productos que contienen nicotina. Además, una revisión sobre los impactos epigenéticos del tabaco materno y la exposición al vapor electrónico en los pulmones de los hijos concluyó que el uso materno de CE no sólo induce cambios epigenéticos que podrían contribuir al desarrollo del asma, sino que estos cambios posiblemente podrían transmitirse a las generaciones futuras de modo independiente a la exposición.

Los posibles mecanismos por los cuales los compuestos de los Ce podrían afectar al asma se muestran en la Figura 1.

3.2. ¿Cuál es el efecto del uso de los CE en la función pulmonar y en la inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma?

Los estudios sobre los efectos de los CE en la función pulmonar de los pacientes asmáticos son escasos y menos aún en la inflamación de las vías respiratorias. Los pacientes asmáticos exhibieron un aumento significativo en la impedancia total del sistema respiratorio a 5 Hz (Z5), resistencia respiratoria a 5, 10 y 20 Hz (R5, R10 y R20), frecuencia resonante y área de reactancia medida por oscilometría de impulso (OSI) después del uso de CE, en comparación con controles sanos. La resistencia media de las vías respiratorias junto con la pendiente de la curva de fase III en la prueba de nitrógeno de respiración única aumentó de forma inmediata después del uso de CE a corto plazo en un grupo de fumadores asmáticos, lo que demuestra la disfunción de las vías respiratorias, de manera particular en las vías respiratorias pequeñas. Aparte de la resistencia de las vías respiratorias, los pacientes asmáticos también exhibieron deterioro de las pruebas de función pulmonar (PFP) después de vapear durante cinco minutos, con la disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s al cociente de la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) y el flujo espiratorio máximo (FEM) más significativo. Además, los pacientes que se recuperaron de una lesión pulmonar aguda por vapor electrónico (EVALI), una afección que se observa de forma más común en pacientes asmáticos, exhibieron obstrucción irreversible crónica del flujo de aire, heterogeneidad anormal de forma marcada de la ventilación medida por resonancia magnética con el isótopo hiperpolarizado del xenón 129Xe, índice de depuración pulmonar y medidas de oscilometría anormales y capacidad disminuida de difusión del monóxido de carbono (DLCO), todos persistentes después de su alta. Los estudios en animales con enfermedades de las vías respiratorias inducidas por alérgenos demostraron no sólo un aumento de la hiperreactividad de las vías respiratorias después de la inhalación de vapores de los CE, sino también un aumento de la mucosidad y el engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias, que son características distintivas del asma alérgica.

Por otro lado, existe evidencia de un grupo pequeño de asmáticos (10 pacientes) de que el uso de CE libres de nicotina, rellenos con una mezcla de PG y glicerol, no afectó de manera significativa la función pulmonar y los síntomas. En un estudio de sólo 15 pacientes asmáticos que cambiaron de cigarrillos convencionales a electrónicos, las PFP se mantuvieron estables durante tres visitas. Además, dos estudios reportaron que mejoró la función pulmonar en los mismos 18 pacientes asmáticos que cambiaron el cigarrillo de tabaco por CE y se monitorearon durante 30 a 36 meses. Sin embargo, aparte del hecho de que los dos estudios anteriores incluyeron un número pequeño de los mismos pacientes, existen serias preocupaciones sobre el sesgo de selección ya que esos pacientes se revisaron de manera retrospectiva, y luego de forma prospectiva.

Los efectos del uso de CE sobre la inflamación se estudiaron en líneas celulares, modelos animales y humanos. En los tres, el uso de CE provocó inflamación y estrés oxidativo. Sin embargo, de forma específica en pacientes asmáticos, son limitados los estudios que evalúan los efectos de los CE sobre la inflamación de las vías respiratorias. Se descubrió que los CE sin nicotina causan efectos heterogéneos según su sabor, mientras que los CE que contienen nicotina suprimen la inflamación de las vías respiratorias, pero no la remodelación de las vías respiratorias en ratones con enfermedad alérgica de las vías respiratorias. La inflamación eosinofílica se acompaña de un aumento de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) y se correlaciona con otros índices de inflamación en pacientes asmáticos. La FeNO aumenta durante las exacerbaciones del asma, mientras que disminuye con la recuperación o los corticoesteroides inhalados. Hay pruebas contradictorias sobre el efecto de los CE en la FeNO de los asmáticos. Hay estudios en los que la FeNO disminuyó de manera significativa después de una sesión de CE, mientras que el resultado opuesto se mostró en otro estudio. En el último estudio, se encontró que las citocinas Th2 como las interleucinas (IL) IL-4 e IL-13 en el CAE de los asmáticos aumentaron de forma significativa después de vapear durante cinco minutos, lo que refleja una mayor inflamación eosinofílica y respalda el hallazgo de un aumento de la FeNO. Aparte de los mediadores inflamatorios Th2, se observó un aumento de IL-1β y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α). Ambas son citocinas proinflamatorias que amplifican y orquestan la respuesta inflamatoria en el asma y determinan su gravedad; también aumentaron la IL-10, una citocina derivada de las células Th2 y el 8-isoprostano (ISO8), un biomarcador del estrés oxidativo. Además, en tres estudios experimentales en ratones con enfermedad de las vías respiratorias inducida por alérgenos, la inhalación de CE aumentó la infiltración de células inflamatorias, como los eosinófilos, en las vías respiratorias desde la sangre, aumentó la cantidad de todo tipo de células inflamatorias en el líquido del lavado broncoalveolar (LLBA), estimuló la producción de citocnas Th2 como IL-4, IL-5 e IL-13 e inmunoglobulina E (IgE) y redujo los niveles del factor de crecimiento transformante (TGF)-β1 y la metaloproteinasa de matriz (MMP)-2 en homogeneizado de tejido pulmonar.

3.3. ¿Cuál es el efecto de los CE en las características clínicas del asma?

Treinta y nueve estudios observacionales que incluyen 2,111,023 participantes, seis estudios de casos, dos artículos de opinión, ocho revisiones y cinco revisiones sistemáticas con cuatro metaanálisis investigaron los efectos del uso de CE en asmáticos. Varios investigadores concluyen que el CE podría asociarse con el desarrollo de trastornos pulmonares, como el asma, y podría aumentar la gravedad y las exacerbaciones del asma. Numerosos estudios transversales con un gran número de participantes describen la asociación significativa entre el uso de CE e incluso la exposición de segunda mano y el diagnóstico y la gravedad del asma, en comparación con los pocos estudios que no encontraron asociación, o incluso una asociación negativa entre el uso de CE y el asma. Un estudio prospectivo de cohorte también encontró que el uso de CE se asoció con un riesgo mayor de desarrollar enfermedades respiratorias, como el asma, de forma independiente del tabaquismo. Un estudio de Corea demostró que los usuarios adolescentes de CE presentan la razón de probabilidad ajustada más alta para el asma grave, lo que se refleja en el número de días de ausencia escolar por los síntomas del asma. Se encontró que el uso de CE se correlacionó de forma positiva con el asma, o incluso más, para aumentar la probabilidad de que un adolescente se diagnostique con asma y también mejoró los efectos adversos de los cigarrillos de tabaco en el asma. Un estudio de Suecia que incluyó pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, en su mayoría asmáticos, mostró que todos los síntomas respiratorios eran más comunes entre los usuarios duales (electrónico más cigarrillo de tabaco), exfumadores y no fumadores que usaron CE en lugar de fumadores de cigarrillos de tabaco solos. Además, dos estudios de Francia y Canadá también encontraron que el asma se asoció de forma más común con el uso de CE. Un gran estudio epidemiológico de los EUA. que incluyó a más de 400,000 participantes mostró que el uso actual de CE se asoció con 39% más probabilidades de asma autorreportada, en comparación con nunca usar CE y que hay un aumento gradual de las probabilidades de tener asma con mayor intensidad de uso de CE, de usuarios ocasionales a diarios de CE. Cinco estudios más de los EUA también concluyeron que el CE es un factor de riesgo independiente para las enfermedades respiratorias, como el asma, después de controlar las covariables. El CE tuvo un efecto aditivo para el asma más allá de fumar. El uso dual, que es el patrón de uso más común, es más riesgoso que usar cualquiera de los productos solo. El uso dual, incluso con exposición pasiva a CE, se identificó como un predictor significativo de asma en dos estudios transversales más y un metaanálisis. Una revisión sistemática que se publicó de forma reciente concluyó que la evidencia hasta ahora sugiere que los efectos secundarios de los CE pueden ser exagerados en personas con asma. Además, los síntomas de asma se encontran entre los efectos secundarios más frecuentes asociados con el uso de CE, después de los dolores de cabeza. Además, el uso de CE se asoció con puntajes más bajos de salud general, puntajes más altos de dificultad para respirar y una mayor proporción de reportes de asma. Un gran estudio epidemiológico en EUA. con una muestra ponderada de 31,721,603 adultos entre 18 y 24 años (2,503,503 con asma previa y 3,200,681 con asma actual) encontró que la prevalencia del uso de CE era mayor de forma significativa entre los adultos jóvenes con asma actual o previa y que el asma combinado con el uso de CE se asoció de forma significativa con una peor salud mental, un hallazgo similar al de otro estudio de Corea.

Hay estudios sobre el uso de CE para la reducción de daños en asmáticos fumadores de cigarrillos. Un estudio señaló que el CE es mucho menos problemático en comparación con los cigarrillos combustibles y que los usuarios exclusivos de CE tenían un riesgo menor de forma sustancial de exposición a las toxinas del humo del tabaco en comparación con los fumadores de cigarrillos. También hay evidencia emergente de que cambiar al uso regular de CE podría producir ganancias significativas para la salud respiratoria. Un estudio de Italia demostró que 90% de 382 vapeadores asmáticos declararon que el vapeo no empeoró sus síntomas de asma y recomendarían el uso de CE. Sin embargo, la mayoría de los participantes respondieron a una encuesta web y sólo una pequeña fracción (55 voluntarios, incluidos 10 asmáticos), reportó una mejoría en el control del asma después de cambiar a CE, pero sin una mejoría de las PFP en tres visitas. Hallazgos similares con respecto a la mejora del control del asma se demostraron por otra encuesta mundial en línea y dos estudios más de Italia, pero sin cambios en las tasas de exacerbación. Sin embargo, todos estos estudios exhibieron un sesgo considerable de selección (Tabla 2).

Una revisión sistemática con metaanálisis encontró que los exfumadores que hicieron la transición a CE mostraron de forma aproximada 40% menos probabilidades de resultados respiratorios, como el asma, en comparación con los fumadores exclusivos actuales. Sin embargo, ese metaanálisis incluyó sólo seis estudios (cinco transversales y sólo tres resultados respiratorios reportados), mientras que tres revisiones sistemáticas que se publicaron de forma más reciente con metaanálisis que incluyeron más estudios con un porcentaje más bajo de estudios transversales encontraron una asociación entre el uso de CE y el uso dual con asma, tanto para el diagnóstico como las exacerbaciones, y después de controlar el tabaquismo y otras covariables. La mayoría de los estudios que se incluyeron en esos metaanálisis también se incluyen en la presente revisión (Tabla 2).

En cuanto a las exacerbaciones del asma, se reportó que el uso de CE se asoció con la frecuencia de los ataques de asma en los últimos 12 meses. Incluso la exposición a CE de segunda mano se asoció con mayores probabilidades de reportar un ataque de asma en adolescentes y niños. Además, de forma reciente se reportaron varios casos de EVALI (algunos de ellos simulando COVID-19) en pacientes con antecedentes de asma. El asma es más común en pacientes con EVALI (de forma aproximada 30%; 43.6% en adolescentes y 28.3% en adultos) en comparación con 8% a 10% de la población general. Además, una mayor proporción de casos fatales de EVALI tenía antecedentes de asma en comparación con los casos no fatales (23 % frente a 8 %). Además, también se reportaron estatus asmáticos graves de manera extrema con hipercarbia que requirieron oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO-VV) y recuperación lenta con regímenes extensos de broncodilatadores y esteroides en dos adolescentes con antecedentes de uso reciente y pasado de CE y asma. La ECMO también fue necesaria en un paciente con antecedentes de asma que desarrolló neumonitis por hipersensibilidad (HP) secundaria al uso de CE.

3.4. ¿Es el uso de CE una estrategia efectiva para dejar de fumar en pacientes con asma?

Para esta consulta se identificaron veinticinco estudios observacionales con 966,376 participantes, tres estudios de casos, un artículo de opinión, ocho revisiones y cuatro revisiones sistemáticas con tres metaanálisis. Varios investigadores señalan que el CE podría llevar a los “jóvenes sin experiencia previa en nicotina” a consumir cigarrillos de tabaco. Se encontró que el consumo de cigarrillos de tabaco y el asma se asocian con el uso de CE de por vida y los adultos jóvenes que usan CE persistían en fumar cigarrillos de tabaco. Los adolescentes con asma tenían más probabilidades de depender de la nicotina en comparación con sus contrapartes no asmáticos; comenzaron a fumar antes por curiosidad sobre los cigarrillos y continuaron porque mejoró su estrés y ansiedad. Existe una fuerte evidencia de que la mala salud mental se asocia con el EC en asmáticos, así como con el uso de cigarrillos de tabaco y sustancias ilícitas. Esta población tenía un riesgo mayor de uso dual de cigarrillos convencionales y CE y aquellos que usan CE presentan una susceptibilidad mayor a fumar cigarrillos de tabaco. Los asmáticos que usaron CE tenían probabilidades mayores de forma significativa de exhibir comportamientos problemáticos de fumar que se caracterizan por el uso dual de múltiples productos de tabaco, incluidas pipas de agua y marihuana. Además, los usuarios duales reportaron que consumían una cantidad mayor de forma significativa de cigarrillos por día en comparación con los usuarios de cigarrillos solos y el uso dual no se asoció con una exposición reducida a los cigarrillos. Además de eso, el uso dual mostró la asociación más fuerte con el asma de por vida en comparación con otras formas de uso de CE. Además, en adultos con asma, los fumadores actuales tenían más probabilidades de probar los CE que los exfumadores/nunca fumadores, y el tabaquismo fue el predictor más consistente del uso de CE entre todos los grupos de edad. Los CE no sirvieron de forma adecuada como herramienta para dejar de fumar en la población asmática, y el uso de CE fue más común de forma significativa en fumadores adultos con una o más comorbilidades, como el asma, en comparación con aquellos sin comorbilidades. Éste no fue el caso en una encuesta en línea de Japón, que, sin embargo, incluyó un pequeño porcentaje de asmáticos.

Se señala que los CE podrían servir como puerta de entrada al tabaquismo o a las drogas ilícitas (el “efecto puerta de entrada”). Un estudio de cohortes y dos grandes estudios transversales, que incluyeron a más de 670,000 participantes, entre ellos muchos asmáticos, demostraron la asociación entre los CE y el consumo de tabaco, snus (tipo de rapé húmedo), alcohol y otras sustancias. Los dispositivos de los CE pueden contener productos a base de cannabis, incluso el tetrahidrocannabinol (THC), el componente psicoactivo del cannabis (marihuana). Varios asmáticos sufren EVALI después del uso de tales dispositivos. Otros dos estudios transversales demuestran la asociación entre los CE y el cannabis, mientras que otro estudio transversal demuestra lo contrario. Una revisión y un metaanálisis publicados de forma reciente, a pesar de la gran heterogeneidad entre los estudios (I2 = 88%), mostraron que los usuarios de CE no fumadores tenían 4.59 más probabilidades (IC de 95%: 3.60 a 5.85) de convertirse en fumadores de cigarrillos de tabaco en una etapa posterior de sus vidas. La experimentación con CE entre los que nunca fumaron, en especial en niños y adolescentes, conduce a la adicción a la nicotina y aumenta la posibilidad de convertirse en un fumador habitual. Éste es un problema importante de salud pública si se tiene en cuenta el hecho de que se encuentra que la prevalencia del uso alguna vez de CE es mayor en pacientes con asma. Los fumadores que dejan de fumar utilizando CE siguen vapeando durante largos periodos tras dejar de fumar con todo lo que esta condición conlleva para la salud pulmonar.

Por otro lado, el CE se anuncia como menos dañino que el cigarrillo de tabaco. Polosa et al, sugieren que, de acuerdo con la evidencia existente, el CE debe usarse como una herramienta para dejar de fumar cuando se asesora a pacientes con asma. Un estudio basado en una encuesta en Internet encontró una reducción impresionante en el porcentaje de fumadores y en la cantidad de cigarrillos de tabaco (aproximadamente 80% en ambos). En dos estudios más de Italia, 18 fumadores asmáticos que lograron cambiar de cigarrillos de tabaco a CE reportaron mejoras sustanciales en la salud; sin embargo, dos de ellos (11.1%) recayeron en el cigarrillo de tabaco. Dos revisiones sistemáticas recientes con metaanálisis mostraron que los exfumadores que cambiaron a CE mostraron mejores resultados respiratorios, incluso el asma, en comparación con los fumadores exclusivos actuales; sin embargo, el uso dual se asoció con la peores resultados en cuanto al asma. Esto es preocupante de manera particular ya que el uso dual parece ser la forma más común de uso de CE. Por último, tres revisiones que investigaron la efectividad del CE como herramienta para dejar de fumar en diferentes grupos de pacientes indicaron que la evidencia sobre el uso del CE como herramienta potencial para dejar de fumar no es concluyente, ya que pocos estudios pueden demostrar un impacto del uso del CE sobre la reducción de daños relacionada con los cigarrillos combustibles, que sin embargo no aborda la adicción a la nicotina, y se necesita investigación adicional para pacientes con enfermedades pulmonares, como el asma. La evidencia actual no es concluyente para recomendar los CE como herramientas efectivas o seguras para dejar de fumar. Es importante destacar que la seguridad de los CE no se probó y cada vez más se utilizan por jóvenes o personas que no eran adictas a los cigarrillos de tabaco, ellos pueden resultar una carga importante para la salud en el futuro en lo que respecta a la adicción a la nicotina.

4. Discusión

Aunque varios estudios demostraron que los CE pueden empeorar la inflamación del asma, hay personas que sugieren que la estrategia de reducción de daños también debería aplicarse a los pacientes asmáticos.

Hasta donde se sabe, la mayoría de los estudios concluyen que el CE empeora de forma aguda la función pulmonar de los pacientes asmáticos. Los estudios que no encontraron diferencias o incluso mejoras en la función pulmonar incluyeron una cantidad pequeña de participantes y exhibieron errores metodológicos graves. También se encontró que la inflamación de las vías respiratorias se alteraba, de forma principal la vía inflamatoria Th2, pero no se limitaba a eso.

La mayoría de los estudios indican los efectos negativos del vapeo sobre el asma de forma indirecta por la probabilidad incrementada de que un vapeador también sea asmático, de una manera dependiente de la dosis. Sin embargo, la mayoría de los estudios son transversales, por lo que no se pudo establecer una relación de causa y efecto entre el uso de CE y el asma. Sin embargo, brindan excelentes datos epidemiológicos para evaluar tendencias y señalar áreas donde se necesitan intervenciones. Los estudios que sugieren que el CE mejora el control del asma presentaron serias preocupaciones sobre un posible sesgo de selección, ya que se basaron en datos de encuestas en línea o incluyeron una cantidad pequeña de asmáticos. Revisiones sistemáticas publicadas de forma reciente con recuento de metaanálisis coinciden con las conclusiones anteriores. Se necesita más investigación para estudiar los efectos del CE sobre la función pulmonar y la inflamación de las vías respiratorias de los pacientes asmáticos.

Como la dependencia de la nicotina permanece durante el vapeo, la mayoría de los estudios reflejan la ineficacia de los CE como herramienta para dejar de fumar al señalar que los pacientes con asma podrían volverse adictos a los CE de forma más fácil que los no asmáticos y que los asmáticos que son usuarios duales fuman una mayor cantidad de cigarrillos de tabaco por día, mientras que el hallazgo más alarmante en este aspecto es el efecto de “puerta de entrada”. Por el contrario, también hay estudios que sugieren que los CE podrían de hecho promover el abandono del hábito de fumar. No obstante, el estudio con el apoyo de la mayoría de los participantes se basó en una encuesta en línea, por lo que existen serias preocupaciones sobre un posible sesgo de selección. Estas conclusiones se corresponden con las de revisiones sistemáticas con metaanálisis publicadas de forma reciente y otros estudios completos.

5. Conclusiones

Para concluir, esta revisión se consolida el conocimiento actual sobre el efecto del CE en el asma al intentar responder cuatro preguntas cruciales. Los estudios utilizados en esta revisión tenían varias limitaciones que se analizaron en detalle en las tablas que respaldan cada pregunta. Sin embargo, la mayoría de los estudios que utilizaron técnicas firmes de laboratorio (estudios experimentales), metodología científica precisa (estudios de intervención) y un gran número de participantes (estudios observacionales) concluyeron que el CE tiene efectos negativos sobre el asma. Los estudios que reportaron aspectos positivos sobre el CE y el asma presentaron limitaciones importantes, de forma principal el número pequeño de participantes y el posible sesgo de selección. Además, muchos de los autores de estos estudios presentaron importantes conflictos de interés. Además, en una evaluación ciega, casi todos los artículos sin conflicto de intereses encontraron efectos dañinos de forma potencial de los CE, mientras que hubo una fuerte asociación entre el conflicto de intereses relacionado con la industria y los resultados favorables de la industria del tabaco y los cigarrillos electrónicos, que indican que los CE son inofensivos. En cualquier caso, como el CE es cada vez más popular, existe una necesidad urgente de estudios prospectivos a largo plazo que permitan conocer sus efectos a medio y largo plazo sobre la salud de los pacientes asmáticos.