Los antihistamínicos H1 de segunda generación (AHsg) en dosis estándar, que son la primera línea de tratamiento según la guía EAACI/GA2LEN/EDF/WAO para el manejo de la urticaria, son eficaces en menos de 50% de los pacientes con UCE. El aumento de la dosis de AHsg mejora las respuestas al tratamiento. Sin embargo, uno de cada tres o cuatro pacientes seguirá sintomático. La tercera línea de tratamiento, el omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, es más eficaz con una tasa de respuesta completa que varía de 26% a 83%, como se demuestra en varios estudios de referencia que incluyen XCUISITE, ASTERIA y el reciente ensayo de ligelizumab. Algunos de los que no responden al omalizumab se benefician de la ciclosporina, la cuarta línea de tratamiento. El tratamiento que recomienda la guía actual, a pesar de ser útil, no es perfecto, dado que se basa en prueba y error. De manera ideal, el tratamiento de pacientes con UCE debe individualizarse y debe tomarse en cuenta la probabilidad de que los pacientes respondan a la terapia, esto según los predictores de respuesta. De manera clara, la respuesta a los tratamientos varía entre los subgrupos de pacientes con UCE. Incluso dentro de estos subgrupos de UCE, las respuestas difieren entre pacientes. Al elegir una opción de tratamiento adaptada a las características clínicas o bioquímicas del paciente, deben evitarse los tratamientos que tienen menos probabilidades de ser efectivos. Este enfoque individualizado ahorra tiempo y costos.
En los años recientes, se describe que los marcadores específicos, incluidos los parámetros clínicos y de laboratorio de la UCE, pueden predecir la respuesta al tratamiento con AHsg, omalizumab y ciclosporina. La identificación de estos predictores sólo es posible con la disponibilidad de información de las medidas de resultados reportados por el paciente, que son herramientas globales y validadas para evaluar la actividad, el impacto y el control de la enfermedad. Por ejemplo, se reporta que los niveles bajos de IgE total se asocian con una mala respuesta al tratamiento con omalizumab y una buena respuesta a ciclosporina, y la respuesta se evaluó con la puntuación de la actividad de urticaria durante 7 días (UAS7).
Con estos antecedentes, se revisó de manera sistemática la evidencia publicada para los biomarcadores que predicen la respuesta al tratamiento con AHsg, omalizumab y ciclosporina en pacientes con UCE. El uso de predictores de la respuesta al tratamiento, en la práctica clínica, mejorar el tratamiento de UCE al ahorrar tiempo y dinero.
2 | MATERIALES Y MÉTODOS
2.1 | Estrategia de búsqueda, criterios de inclusión y criterios de exclusión
El protocolo de revisión se registró en PROSPERO (Número de registro CRD42019142381). Una búsqueda bibliográfica en la base de datos electrónica MEDLINE/PubMed se realizó en julio de 2019 de forma independiente por dos coautores (PK y JF) con palabras clave específicas (Urticaria crónica O Urticaria crónica espontánea O Urticaria crónica idiopática) y (Antihistamínico U Omalizumab O Ciclosporina O Ciclosporin) Y (Marcador O Biomarcador O Predictor O Predictores O Respuesta al tratamiento O Predictiva O Resistencia).
Para esta revisión sistemática, se incluyeron estudios con el objetivo principal de evaluar la asociación entre un biomarcador potencial o predictor y la respuesta al tratamiento en pacientes con UCE. De hecho, estudios originales con diferentes tipos de diseño de investigación, por ejemplo, estudios transversales, estudios de casos y controles, estudios prospectivos, etiqueta abierta y estudios retrospectivos. No se consideraron las reseñas, los reportes de casos y las publicaciones con resúmenes que no estuvieran en inglés. No se consideraron las publicaciones con texto completo que no estuvieran en ingles con resúmenes en inglés. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos para resúmenes adicionales elegibles de manera potencial. El resumen de la revisión de la literatura se resalta en la Figura S1.
Los desacuerdos sobre la elegibilidad de un estudio para su inclusión en la revisión se resolvieron mediante discusión de consenso entre los dos líderes investigadores (JF, PK) y, cuando fue necesario, los demás coautores (MKC, MM). Después de una selección inicial de títulos y resúmenes, los estudios que no cumplían con los criterios de inclusión se eliminaron. Los datos se extrajeron de estudios relevantes y se gestionaron de manera especial en tablas diseñadas.
2.2 | Extracción de la información y evaluación de sesgo
Se extrajo información específica de cada estudio elegible y se documentó en tablas. Las características identificadas fueron el nombre del predictor investigado, el nombre del primer autor, el año de publicación, el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la dosis del fármaco, la duración del tratamiento, la eficacia del tratamiento, el valor de corte, la asociación entre niveles/valores de los predictores y respuesta al tratamiento, los valores de predicción y el país en el que se realizó el estudio. Los resultados de las búsquedas se importaron a una base de datos Endnote y los duplicados se eliminaron. Los debates adicionales entre los coautores se llevaron a cabo para revisar el riesgo de sesgo, evaluar la calidad de los estudios y resolver cualquier discrepancia como se explica en la siguiente sección. El número final de estudios incluidos en la revisión sistemática fue de 73, consistió en 31 estudios prospectivos, 31 estudios retrospectivos, 5 estudios transversales, 4 ensayos controlados aleatorizados y 2 estudios sin información sobre el diseño proporcionado (Figura S1).
2.3 | Análisis y presentación de la información
Los resultados se presentan y discuten en un enfoque narrativo. Los niveles de evidencia de la asociación entre un biomarcador y la respuesta al tratamiento se evaluaron con un sistema de calificación desarrollado por de Croon et al, que se utilizó en estudios previos. La evidencia se clasificó como “sin evidencia”, “inconsistente”, “débil” o “fuerte” según el resultado y el número de estudios de diferentes centros y equipos (por ejemplo, si un equipo publicó tres estudios sobre el mismo biomarcador que muestra la misma asociación, se contó como un estudio). Sin embargo, en el caso de dos estudios producidos por el mismo equipo en un marco diferente de tiempo con un diseño diferente de estudio, se contaron a los estudios como dos entidades separadas. Algunos estudios mostraron una asociación significativa para más de un resultado, por lo tanto, se incluyeron en más de una tabla. Las tablas incluyen estudios relevantes con resultado significativo e insignificante de manera estadística determinado por un valor p de < 0.05, y de acuerdo con esto, se determinaron los niveles de evidencia de asociación. Los datos no se ajustaron por posibles factores de confusión.
Los niveles de evidencia de “asociación” son los siguientes:
(i) Fuerte cuando hay tres estudios disponibles que encuentran una asociación en la misma dirección o ≥ cuatro estudios disponibles, de los cuales >66% encontraron una asociación significativa en la misma dirección y no más de 25% encuentra una asociación opuesta;
(ii) Débil cuando hay dos estudios disponibles que encuentran una asociación significativa en la misma dirección o tres estudios disponibles, de los cuales dos encuentran una asociación significativa en la misma dirección y el tercer estudio no encuentra una asociación significativa;
(iii) Ninguna/poca evidencia: ≤ de un estudio disponible;
(iv) Inconsistente para los casos restantes.
Los niveles de evidencia para “sin asociación” son los siguientes:
(i) Fuerte cuando > cuatro estudios están disponibles, de los cuales >85% no encuentran asociación;
(ii) Débil cuando > cuatro estudios están disponibles, de los cuales >75% no encuentran asociación.
3 | RESULTADOS
3.1 | Actividad alta de la enfermedad, proteína C reactiva, dímero D, urticaria crónica inducible concomitante y el tratamiento previo con corticoesteroides son los marcadores de falta de respuesta o respuesta deficiente a AHsg
Para la predicción de una buena respuesta a los AHsg, no se demuestra evidencia débil ni fuerte para cualquiera de los parámetros. Para la falta de respuesta o respuesta deficiente a AHsg, se demuestra una evidencia fuerte para UAS7 o UAS elevados, donde los predictores son los niveles elevados de proteína C reactiva y dímero D. Una UAS o UAS7 elevadas se relacionaron de manera significativa con la falta de respuesta a AHsg en la UCE en dos estudios, uno que demuestra una razón de posibilidades de 1.335 (p < 0.001) y el otro de 1.008 (p = 0.02). El tratamiento previo con corticoesteroides, urticaria crónica inducible concomitante (UCInd) y un menor puntaje en el cuestionario de calidad de vida en la urticaria crónica (CU-Q2oL) demuestran una evidencia débil. Se reportan otros marcadores con fuerza inconsistente de evidencia (Tabla 1). Sin embargo, existen pruebas sólidas de que no hay asociación con la edad, el sexo, la duración de la enfermedad y el nivel sérico de C4 con la de respuesta a AHsg (Tablas 1 y 2; Tablas S1 y S2).
3.2 | Los niveles bajos de IgE total son un marcador de falta de respuesta o mala respuesta al omalizumab
En cuanto a la predicción de una buena respuesta al omalizumab, no se demostró evidencia débil o sólida para cualquiera de los parámetros. Hay evidencia fuerte de que los niveles basales bajos de IgE sérica total son un predictor de falta de respuesta o respuesta deficiente (Tabla 3). Se demuestra evidencia débil para la positividad de prueba cutánea de suero autólogo (PCSA) como un predictor de lentitud de respuesta al omalizumab. La evidencia de posibles marcadores de respuesta al aumento de la dosis de omalizumab es inconsistente. Hay evidencia sólida de que no hay asociación de la edad, el género y los anticuerpos antitiroideos, así como evidencia débil de que no hay asociación de la PCR con la respuesta al tratamiento con omalizumab (Tablas 3 y 4; Tabla S3-S8).
3.3 | Resultado positivo del ensayo de liberación de histamina de basófilos y niveles bajos de IgE total son los marcadores de buena respuesta a la ciclosporina
Existe fuerte evidencia para el ensayo de liberación histamina basófila positivo (ELHB) y evidencia débil de niveles bajos de IgE total para predecir una buena respuesta a la ciclosporina. Para la predicción de la falta de respuesta o mala respuesta a la ciclosporina, no se demuestra ni evidencia débil o sólida para cualquiera de los parámetros. Se reportan varios marcadores con una fuerza inconsistente de evidencia como se resume en la Tabla 5. Hay un nivel alto de evidencia para la no asociación de la edad con la respuesta a ciclosporina, y evidencia débil de no asociación con la duración de la enfermedad (Tablas 5 y 6; Tabla S9 y S10).
La Figura 1 destaca los predictores de falta de respuesta a AHsg y omalizumab y predictores de respuesta a ciclosporina. El Cuadro S11 resume predictores sólidos con un fuerte nivel de evidencia para todos los tratamientos.
4 | DISCUSIÓN
Ésta es la primera revisión sistemática de los posibles predictores del resultado del tratamiento con las 3 opciones terapéuticas recomendadas por las guías en el manejo de la UCE. Este estudio demuestra que la falta de respuesta a antihistamínicos y omalizumab, así como la respuesta a ciclosporina se pueden predecir, aunque con una sensibilidad y especificidad desconocida, con marcadores clínicos y de laboratorio disponibles de manera fácil. Estos resultados, por lo tanto, benefician a los médicos que ayudan a los pacientes en el manejo de su UCE, y que guían el desarrollo abordajes terapéuticos dirigidos y personalizados.
4.1 | Posibles biomarcadores de falta de respuesta o respuesta deficiente a los antihistamínicos de segunda generación
La UAS7 es un diario basado en los resultados del paciente que se recomienda por las guías internaciones de urticaria que evalúa la actividad y la respuesta de la enfermedad al tratamiento de acuerdo con el número de habones y la intensidad del prurito. Seis de ocho estudios apoyan la hipótesis de que una UAS7 alta (4 estudios) o UAS (2 estudios) es un marcador de falta de respuesta a los AHsg (Tabla 2). Esto significa que los pacientes con una actividad alta de la enfermedad, que es frecuente y con muchas ronchas acompañadas de prurito intenso, deben esperar una respuesta menos favorable al tratamiento con AHsg en comparación con los pacientes con enfermedad leve, y los médicos deben estar preparados para intensificar el tratamiento en estos pacientes. Por otro lado, el CU-Q2oL es un instrumento válido que evalúa la calidad de vida de enfermedades específicas en pacientes con UCE. Dos estudios incluidos en esta revisión sistemática demuestran que los no respondedores a AHsg tienen menores puntuaciones en el CU-Q2oL Esto demuestra que es un predictor emergente.
La PCR es un marcador sensible de inflamación y hasta un tercio de los pacientes con UCE tienen niveles elevados de PCR. Tres estudios retrospectivos proporcionan evidencia de que los niveles de PCR son más altos en los que no responden a los AHsg. Un estudio prospectivo reporta que los niveles séricos de PCR son más altos en los que no responden a los antihistamínicos y con mayor actividad de la enfermedad. Los niveles altos de PCR se asociaron con la positividad de PCSA, actividad alta de la urticaria y elevación de los marcadores de la inflamación y la coagulación. Es de destacar que un estudio de Yan et al reveló que la mutación de un solo polimorfismo de nucleótidos rs216008 puede afectar de manera negativa la respuesta al AHsg desloratadina. Además, ciertos polimorfismos de un solo nucleótido de PCR, como los que llevan el rs3093059C, pueden relacionarse con niveles elevados de PCR en el suero y una mala respuesta al AHsg mizolastina.
La UCInd, por ejemplo, el dermografismo sintomático y la urticaria por presión de respuesta retardada, puede coexistir con la UCE y su presencia parece indicar una mayor duración de la UCE y la falta de respuesta a los AHsg. De hecho, la UCInd es una comorbilidad común de la UCE refractaria, que se presenta en 24% de los pacientes con UCE. Las tasas de respuesta a las dosis estándar de AHsg en la UCE son más altas de manera significativa que en la UCInd. En un estudio se encontró que la UCInd concomitante está presente en 24% de los pacientes con UCE resistentes a los antihistamínicos en comparación con 12% de pacientes con UCE respondedora. Además, los pacientes con UCE con UCInd concomitante requieren de una terapia más frecuente después de 5 años y dosis más altas de AHsg. Una conclusión de este hallazgo es que en los pacientes con UCE debe buscarse UCInd concomitante. Los pacientes con UCE más UCInd y sus médicos tratantes deben estar preparados para pasar a tratamientos más efectivos, esto si una prueba corta de AHsg no ayuda a lograr el control de la enfermedad.
La guía internacional de urticaria sugiere considerar un curso corto de glucocorticoesteroides orales en caso de una exacerbación grave de UCE. Ulambayar y colaboradores reportan que 94% de los pacientes con UCE resistente a AHsg requieren el uso de corticoesteroides en comparación con 52% de los que responden a los antihistamínicos. El estudio de Trinh y colaboradores confirma que el uso de corticoesteroides y la falta de respuesta al tratamiento con antihistamínicos se relaciona. El uso de corticoesteroides como medicamento de rescate en pacientes con UCE resistente a antihistamínicos apunta de manera principal a la necesidad de mejorar su tratamiento y cambiarlos a un tratamiento más eficaz.
El dímero D, un marcador de fibrinólisis en la inflamación crónica, se eleva en hasta 33% de los pacientes con UCE y se relaciona con una enfermedad más grave y angioedema recurrente. Los niveles de dímero D se elevaron más en los no respondedores a antihistamínicos H1 en 3 estudios. De manera adicional, niveles más elevados de dímero D se asocian con la presencia de autoanticuerpos que incluyen anticuerpos antitiroperoxidasa, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.
El tratamiento previo con corticoesteroides se clasificó como un predictor emergente en lugar de definitivo de falta de respuesta a los AHsg como lo respaldaron dos estudios. Estudios prospectivos y multicéntricos adicionales deben evaluar este marcador por su valor predictivo y sus propiedades.
En el análisis de la literatura, se encontraron varios marcadores que pueden relacionarse con la falta de respuesta de la UCE a los AHsg. Para ninguno de ellos la evidencia disponible justifica la clasificación como predictor, pero estudios adicionales pudieran cambiar eso. Por ejemplo, el angioedema es frecuente en pacientes con UCE refractaria a antihistamínicos H1.
En un estudio de Maurer et al, 46% de los pacientes se clasificaron con UCE con angioedema. La urticaria crónica resistente a antihistamínicos se asocia con asma atópica, rinitis y rinosinusitis, enfermedad tiroidea e hipertensión. La prevalencia de obesidad central, la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia fueron mayores de manera significativa en pacientes con urticaria crónica en comparación con los controles sanos. El análisis de regresión logística indica que una actividad de urticaria con una puntuación ≥13 y la presencia de síndrome metabólico son predictores independientes de urticaria crónica no controlada. En un estudio por Staubach et al que incluyó a 56 pacientes, los pacientes con UCE con PCSA positiva requirieron más antihistamínicos de manera significativa que aquellos pacientes con UCE y PCSA negativa durante un brote (11.1 vs 4.5 antihistamínicos por semana).
De manera interesante, la basopenia y la eosinopenia son frecuentes en la UCE y se relacionan con enfermedades graves, autoinmunes y UCE resistente a los antihistamínicos. Por ejemplo, se demostró que 14% y 10% de los pacientes con UCE presentan basopenia y eosinopenia, de manera respectiva, y ambos parámetros se correlacionan de manera fuerte.
Los no respondedores a AHsg tienen un menor recuento sanguíneo de basófilos y eosinófilos en comparación con los respondedores. Además, un estudio demostró que el grupo de UCE resistente a los antihistamínicos tiene basopenia más grave, y otro mostró que la actividad de la enfermedad se correlaciona de manera negativa con los basófilos sanguíneos. Ambas, la eosinopenia y la basopenia en la UCE se asocian con ser mujer, tener una actividad alta de la enfermedad, positividad en la PCSA, ELHB positivo, IgE total baja, PCR elevada y niveles elevados de IgG antitiroperoxidasa.
La respuesta inducida por histamina de roncha y eritema se discute como una prueba farmacológica clínica útil para evaluar la relación dosis-respuesta a un antihistamínico. Sin embargo, su falta de correlación con respuestas clínicas en la UCE y la urticaria crónica inducible indica que no debe usarse como predictor o para comparar eficacia clínica de los antihistamínicos en estas enfermedades.
4.2 | Biomarcadores potenciales de no respuesta o respuesta pobre al omalizumab
Numerosos estudios apoyan los niveles bajos de IgE como un predictor de no respuesta o respuesta baja al omalizumab (Tabla 4). En un estudio por Straesser et al, se analizaron los niveles séricos de IgE de pacientes con UCE de acuerdo con la subdivisión en 4 cuartiles diferentes. Se encontró que la razón de posibilidades ajustada para la respuesta a omalizumab fue de 13.8 para aquellos con niveles séricos de IgE en el percentil 75 (>168.0 UI/ml) que para aquellos en el percentil 25 (<15.2 UI/ml, p < 0.001). En otro estudio se encontró que los niveles basales bajos de IgE se asocian con la falta de respuesta al omalizumab, se estableció un nivel de corte de 42 kUA/L para los no respondedores. Se observaron resultados similares en otros estudios que demostraron que los niveles de IgE eran más bajos de manera marcada en el grupo que no respondía que en los respondedores parciales o completos. Además, el aumento al doble o más en los niveles totales de IgE en las primeras 4 semanas de tratamiento con omalizumab aumenta la probabilidad de respuesta. Niveles basales totales de IgE por encima de 43 UI/ml y niveles aumentados dos o más veces de IgE en la semana 4 se correlacionan con una mejoría de la UCE en la semana 12 de tratamiento según lo evaluado por UAS. Weller et al encontraron que los niveles elevados de IgE total son comunes en los respondedores completos (77.5%) y rara vez se detectan en no respondedores (20%) al omalizumab (p < 0.001). De manera más reciente, Asero confirmó que la mayoría de los respondedores tempranos a omalizumab tienen una IgE total basal elevada (>100 UI/ml; p < 0.05).
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE que inhibe la unión de la IgE al receptor FcεRI en la superficie de células cebadas y basófilos, lo que da como resultado una reducción de los receptores FcεRI en los basófilos en pacientes con UCE. Por lo tanto, se puede postular que la densidad del receptor FcεRI puede ser un parámetro para la reactividad de los basófilos. Dos estudios proporcionan evidencia de que los pacientes que demuestran una mejoría clínica después del omalizumab tienen una reducción significativa en la densidad del receptor FcεRI en los basófilos. Además, hay una menor expresión basal de FcεRI en los no respondedores.
Varios estudios demuestran que el tratamiento previo con inmunosupresores puede ser un predictor de falta de respuesta o de respuesta deficiente al omalizumab, como lo ilustraron Ghazanfar et al en 2018, donde los inmunosupresores previos fueron la azatioprina, la ciclosporina y el metotrexato. Esta observación se repitió en otro estudio con un tamaño más grande de muestra, el cual reveló que un resultado pobre al tratamiento se observa en el grupo de pacientes que recibieron de manera previa ciclosporina. Sin embargo, no se demostraron resultados similares en los estudios restantes. Por lo tanto, la evidencia actual no es concluyente en este aspecto.
El dímero D y la IL-31 son marcadores prometedores para la respuesta al tratamiento al omalizumab en UCE, pero la evidencia es escasa. En un estudio, todos los que respondieron a omalizumab mostraron una disminución dramática en los niveles de dímero D después de la primera administración de omalizumab, en comparación a los no respondedores que no mostraron ninguna reducción. En otro estudio, el tratamiento exitoso con omalizumab en pacientes con UCE se asoció con disminución de los niveles de IL-31 sérica. Los datos de otros marcadores, por ejemplo, PCSA, ELHB y ANA y su relación con la respuesta al tratamiento con omalizumab son inconsistentes. Se necesitan más estudios prospectivos y a gran escala para arrojar más luz sobre la confirmación de si estos marcadores de autoinmunidad de IgG son de hecho predictores de falta de respuesta o respuesta deficiente al omalizumab. También se encontró evidencia inconsistente para los predictores de la respuesta al aumento de dosis del omalizumab.
En cuanto a los predictores del tiempo de respuesta a omalizumab en la UCE, hay evidencia débil que respalda que la positividad de la PCSA sea un marcador de respuesta lenta. Gericke y colaboradores reportan que los respondedores al omalizumab con un ELHB positivo y una PCSA positiva son 4.5 y 5.5 veces más probables a tener una respuesta lenta al tratamiento en comparación con los respondedores ELHB negativo y PCSA negativa. Este estudio también postula que el omalizumab actúa al reducir la expresión del FcεRI. En otro estudio, la positividad de la PCSA también se relacionó con un inicio lento del alivio con omalizumab.
La velocidad de la reaparición de los síntomas después del tratamiento con omalizumab es independiente de la duración de la UCE, el angioedema, el tratamiento recibido de manera previa y los datos demográficos del paciente. Más bien, los hallazgos sugieren que la UAS7 basal elevada y la disminución lenta de los síntomas indican una mayor probabilidad de reaparición rápida de los síntomas. En ASTERIA I y II y GLACIAL, los pacientes con UAS7 basal más baja y una respuesta rápida al tratamiento (es decir, una UAS7 alta por encima de la curva) tienen una menor probabilidad de un rápido retorno de los síntomas y los pacientes con UAS7 basal alta y una respuesta inicial más lenta al tratamiento (es decir, baja UAS7 AAC) tienen una mayor probabilidad de retorno rápido después descontinuar el tratamiento. El aumento de los niveles de IgE se relaciona con una recaída en pacientes con UCE que suspenden el omalizumab. En contraste, no hay una correlación de los niveles totales pretratamiento de IgE con el tiempo de respuesta al omalizumab y no hay diferencia en el tiempo de respuesta al tratamiento con omalizumab entre pacientes con niveles altos y normales de IgE.
4.3 | Biomarcadores potenciales de respuesta a ciclosporina
La UCE autoinmune tipo IIb se caracteriza por una triple positividad: (i) un ELHB positivo, un marcador de autoanticuerpos IgG funcionales, (ii) una PCSA positiva, un marcador de autorreactividad, y (iii) la presencia de autoanticuerpos IgG anti-FcεRIα evaluados por inmunoensayo. En el ELHB, el suero del paciente se incuba con basófilos de un donante sano, y la liberación de histamina resultante se expresa como un porcentaje de histamina total. En un ensayo clínico aleatorizado, Grattan et al demostraron positividad del ELHB basal en 72% de los que respondieron a la ciclosporina en comparación con 11% de los que no responden. Iqbal et al reportaron que 81% de los pacientes con ELHB positivo lograron una respuesta completa en comparación con 19% de los pacientes con ELHB negativo. En otro estudio, Hollander et al mostraron que la positividad del ELHB es un predictor de remisión completa mediada por ciclosporina. De manera reciente, Santiago et al demostraron que la media de los niveles séricos de IgE es más baja de manera significativa en los que respondieron a ciclosporina, lo que se correlaciona de manera negativa con la disminución de UAS7 a los 3 meses y los niveles totales no elevados de IgE se asociaron con una mayor probabilidad de respuesta a ciclosporina. Endo et al demostraron que los niveles basales bajos de IgE total se asocian con una UAS7 baja después del tratamiento con ciclosporina. Otros marcadores de respuesta a ciclosporina que deben investigarse más a fondo son la PCR, el dímero D y la PCSA. Por ejemplo, en un estudio nueve pacientes con UCE con PCR de alta sensibilidad elevada, se encontró que tenían una duración de tratamiento más corta. Asero et al observaron niveles plasmáticos elevados de dímero D basal en más de 60% de los pacientes con UCE grave y los niveles de dímero D siguieron la respuesta clínica al tratamiento con ciclosporina en muchos de los casos. Aunque una PCSA positiva se considera un marcador de tamizaje para la urticaria autoinmune tipo IIb, no hay evidencia de que la PCSA sea un predictor potencial respuesta al tratamiento para ciclosporina.
4.4 | Limitaciones
Hay heterogeneidad significativa entre los estudios, incluidos los diferentes antihistamínicos utilizados, diferentes límites de valores para el mismo parámetro y diferentes métodos para la medición de los mismos parámetros. Es importante destacar que ninguno de los predictores que se identificaron en este estudio se validaron de manera prospectiva en términos de su sensibilidad y especificidad. No deben utilizarse en este momento para orientar decisiones de tratamiento que no se ajustan a las guías internacionales del algoritmo de tratamiento.
5 | CONCLUSIÓN
Existen predictores clínicos y bioquímicos prometedores de falta de respuesta a los AHsg (UAS7 o UAS elevadas, PCR, dímero D, UCInd concomitante, tratamiento previo con corticoides y puntuaciones bajas de CU-Q2oL) y omalizumab (niveles bajos de IgE total), así como predictores de respuesta a la ciclosporina (resultados positivos de ELHB y niveles bajos de IgE). Se necesitan más estudios prospectivos aleatorizados para confirmar estos predictores e identificar otros adicionales. El uso de estos predictores puede ayudar a aconsejar a los pacientes sobre qué esperar de su tratamiento y priorizar a los pacientes en riesgo de no responder para considerar cambiar a terapias más efectivas.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Ana Karen Chávez Ruíz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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