1.1 | Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que involucra una disfunción de la barrera cutánea y un desequilibrio inmunológico. Se caracteriza por manifestaciones clínicas de piel seca, eccema crónico y prurito intenso y a menudo se acompaña de asma, rinitis alérgica y una cierta predisposición genética familiar.
La DA puede afectar hasta 20% de los niños y de 1 a 3% de los adultos. Los factores genéticos, ambientales e inmunológicos se incluyen en los mecanismos actuales de la patogénesis de la DA. Los estudios encontraron que los pacientes con DA tienen (1) un aumento de eosinófilos en sangre e IgE en suero (principalmente en la DA extrínseca, no en la DA intrínseca), (2) niveles elevados de factores inflamatorios séricos como IL-4, IL-5, IL-31, e IL-33, (3) infiltración de células Th2, células cebadas y eosinófilos en la piel. Los eosinófilos pueden activarse por la IL-31 y liberar una variedad de proteínas citotóxicas como la proteína catiónica eosinofílica (PCE), lo que conduce a daño tisular. Las células cebadas liberan una variedad de sustancias como triptasa, histamina e IL-31, que podrían unirse a los receptores correspondientes en terminaciones nerviosas en la piel y luego producir prurito.De manera adicional, la disfunción de los queratinocitos en la epidermis también desempeña un papel en la patogenia de la DA. Los queratinocitos en las lesiones cutáneas pueden secretar más linfopoyetina del estroma tímico (LPET) para activar a las células Th2 y células B. La IL-4 puede favorecer la expresión de las quimiocinas y los factores proinflamatorios en los queratinocitos y disminuir la expresión de los factores asociados con la barrera cutánea y péptidos antimicrobianos, lo que hace que la epidermis sea más sensible a los factores ambientales.
1.2 | Neuropéptidos
Los neuropéptidos se refieren a sustancias activas endógenas que se encuentran en los tejidos neurales y participan en el proceso de regulación funcional del sistema nervioso. Un neuropéptido tiene la característica de ser de contenido bajo, actividad alta y distribución amplia, regula principalmente las funciones fisiológicas (tales como el comportamiento en la alimentación, trastornos del sueño y conducción del dolor) en el cuerpo. Estudios previos demuestran que los neuropéptidos se liberan principalmente, por el nervio aferente para transmitir las señales sensoriales, o por el nervio eferente para regular sustancias endocrinas. Sin embargo, estudios recientes demuestran que los neuropéptidos pueden regular la función de las células inflamatorias en la piel y afectar la función de los queratinocitos. Los neuropéptidos se dividen en múltiples familias, incluida la familia de las taquicininas (sustancia P), la superfamilia de péptidos del gen de la calcitonina (relacionada con el gen del péptido calcitonina), la familia de péptidos relacionados con el glucagón (péptido intestinal vasoactivo, olipéptido de la adenilato ciclasa de la pituitaria), la familia de genes del neuropéptido Y (neuropéptido Y), la familia de endotelinas, la familia de péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral), la familia de la bombesina (péptido liberador de gastrina) y otros como la endorfina, colecistocinina y galanina.
1.3 | Piel-sistema nervioso-sistema inmune
La cantidad de fibras nerviosas que secretan neuropéptidos en la piel cambia de manera regular bajo condiciones fisiológicas, y aumenta en el proceso de crecimiento del cabello y disminuye en el proceso de regresión del cabello. Pero los estímulos dañinos o el estrés pueden cambiar la cantidad de fibras nerviosas que secretan neuropéptidos, el aumento de neuropéptidos puede inducir o exacerbar la respuesta inflamatoria de la piel, las fibras nerviosas asocian el ambiente externo con la piel y el sistema nervioso mediante la secreción de neuropéptidos. Los neuropéptidos pueden promover la inflamación, relajar los vasos sanguíneos, causar dolor y prurito y estos efectos pueden convertirse en mecanismos potenciales para que los neuropéptidos participen en la DA, y se muestran los mecanismos específicos de los neuropéptidos en la Figura 1 y la Tabla 1. Las células en la piel como los queratinocitos y las células cebadas pueden secretar el factor de crecimiento nervioso (FCN) para aumentar el número de fibras nerviosas, lo que amplifica la respuesta inflamatoria. La exposición a largo plazo de la piel a estímulos externos provocará inflamación, para causar así daño a la piel. Los neuropéptidos, incluidos el neuropéptido Y, la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina ejercen su papel en las lesiones de la DA al regular la función de las células inflamatorias como las células T, las células cebadas y la liberación de factores inflamatorios, incluida la IL-1, el TNF-α. Estos mediadores inflamatorios, citocinas y sustancias vasoactivas se convierten en desencadenantes importantes del daño cutáneo y la producción de prurito.
Los neuropéptidos también promueven la secreción de citocinas como CCL22 que favorece la adhesión e infiltración de células inflamatorias. Por lo tanto, los neuropéptidos pueden cambiar el microambiente de las lesiones de la DA al afectar varias etapas de la respuesta inflamatoria, y promover así la aparición del desarrollo de inflamación crónica en la DA. Se seleccionaron varios neuropéptidos importantes como el neuropéptido Y, la sustancia P, el PRGC, el PIV, ET, SST, PNC, CCC y PLG.
2 | EL ROL DE LOS NEUROPÉPTIDOS EN LA DERMATITIS ATÓPICA
2.1 | Neuropéptido Y (NPY)
El neuropéptido Y (NPY) es un polipéptido que consta de 36 residuos; pertenece a la familia de los polipéptidos pancreáticos y se distribuye de manera amplia en los sistemas central y nervioso de los mamíferos. Hay cinco tipos de receptores NPY, a saber, Y1, Y2, Y3, Y4 e Y5.
La transmisión de señales del receptor NPY-Y1 desempeña un papel destacado en la conducta alimentaria y el equilibrio energético, la secreción de hormonas sexuales, la respuesta al estrés, el comportamiento emocional, la excitabilidad neuronal y el consumo de etanol. Varios reportes identificaron que además de las terminaciones nerviosas simpáticas y sensoriales, el NPY puede expresarse por varias células, como los linfocitos, los monocitos y las células cromafines y tiene un impacto en las células cebadas, las células de Langerhans y los monocitos. Entre ellos, las células cebadas, las células de Langerhans y los linfocitos participan en la patogénesis de la DA. El aumento de las fibras nerviosas distribuidas en la epidermis, las papilas dérmicas y alrededor de los vasos sanguíneos se encontró en las lesiones cutáneas de los pacientes con DA. El NPY se eleva más en el plasma de pacientes con DA que en el grupo de control sano, lo que indica que el NPY incrementado puede liberarse de las fibras nerviosas de la piel y es relevante para la patogenia de la DA.
Las células cebadas aumentan en la piel de los pacientes con DA y están cerca de las terminaciones nerviosas, lo que indica que las células cebadas amplifican la respuesta inflamatoria por medio de la interacción con los nervios sensoriales. Los estudios demuestran que el NPY puede activar el receptor Mrg en las células cebadas y promover la desgranulación celular. El NPY actúa sobre las células cebadas para promover la secreción de FCN y los estudios encontraron que los niveles de NFG se elevan en las lesiones de DA. El FCN puede promover el crecimiento de terminaciones nerviosas en las lesiones cutáneas; entonces la piel es más sensible a los estímulos y los nervios secretan más neuropéptidos que participan en la respuesta inflamatoria. Como resultado, el NPY puede mantener la inflamación neurogénica y agravar la progresión de la DA.
La célula de Langerhans, como célula presentadora de antígenos en la piel, desempeña un papel en las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas en la DA. Los estudios indican que las CD (células dendríticas) expresan ARNm y receptores de NPY en la epidermis, lo que sugiere que las DC pueden promover mejorar la autofunción mediante el NPY autocrino. Además, el NPY puede promover la fagocitosis de macrófagos por medio del receptor Y5; promover la presentación de antígenos a las células Th2 por las DC mediante el receptor Y1; regular los niveles de TNF-α e IL-12 liberados por macrófagos; y activar a los macrófagos y neutrófilos para producir ROS y causar más daño tisular. Dados los efectos dañinos de ROS y TNF-α en las lesiones de DA, el NPY puede promover la liberación de ROS y TNF-α para exacerbar el daño de la piel.
La célula Th2 es la principal célula T infiltrante en la piel de los pacientes con DA, y los estudios sugieren que el NPY puede promover la producción de células Th2 e inhibir la producción de células Th1 y la secreción de IFN-γ. Además, dosis grandes de NPY también pueden movilizar las células NK, los monocitos en la sangre, lo que es atribuible a la función de la epinefrina ya que el NPY activa a las células cromafines.
De manera reciente, más y más estudios demuestran que el NPY desempeña un papel en la activación de las vías de señales del prurito en la médula espinal, e inhibe principalmente el prurito mecánico, pero también puede tener la función inhibidora sobre el prurito causado por la histamina y la IL-31. Los receptores Y1R y Y2R se encontraron en neuronas aferentes primarias y neuronas pruriginosas que expresan el péptido liberador de gastrina (PLG), lo que sugiere que el NPY puede regular la sensación de prurito al inhibir las moléculas de transmisión de señales del prurito liberadas en la médula espinal. La administración intratecal del agonista del receptor Y2 YY (PYY) 3-36 puede suprimir el prurito causado por la IL-31.
El neuropéptido Y promueve principalmente la infiltración de células inflamatorias y regula el desarrollo del prurito. Dado que la infiltración de células inflamatorias y el prurito son las características principales de la DA, se espera que el NPY se convierta en un objetivo terapéutico en el tratamiento de la DA.
2.2 | Substancia P
La familia de las taquicininas (TC) incluye las clases de neuropéptidos principalmente, la SP, el neuropéptido A, el neuropéptido B y el neuropéptido K. LA TC sintética se puede almacenar sola o junto con transmisores clásicos en vesículas y puede liberarse bajo estímulos específicos o impulsos nerviosos.
Los estudios demuestran que los niveles de la SP se elevan en pacientes con DA, ya que el número de fibras nerviosas que expresan SP y los monocitos y células epidérmicas que expresan el receptor de la neurocinina 1 (NK1-R) aumenta en la piel, lo que indica que la SP desempeña un papel en la inducción de la inflamación neurogénica.
El tratamiento de dermatitis atópica inducida por el picrilcloruro en un modelo múrido NC/Nga con la administración oral del antagonista NK1: BIIF 1149 CL, puede reducir el comportamiento de rascado. Al tratar el prurito crónico en los pacientes con aprepitant, anatgonista de NK1-R, 80% de los pacientes tienen una media del grado de prurito de 8.4 a 4.9, según la escala visual análoga (EVA, rango de 0 a 10).
La SP puede liberarse por las fibras nerviosas, las células cebadas, los monocitos, los queratinocitos y los eosinófilos, luego activar MrgGPRX2, MrgGPRB2 y NK1-R en las células cebadas y provocar la desgranulación para producir TNF-α, LTB4, prostaglandina, histamina y mediar aún más la vasodilatación, la extravasación de plasma y el prurito. Experimentos recientes demuestran que el ácaro del polvo doméstico es un alérgeno importante en la DA, que puede activar las fibras nerviosas que expresan los canales iónicos TRPV1 y Tac1, y generar así la SP. Dado que tales neuronas están cerca de las células cebadas, la SP puede alcanzar una concentración suficiente para activar MRGPRB2 en la superficie de las células cebadas, y estimular así la desgranulación de las células cebadas (CC). La SP y la neurocinina A pueden actuar sobre los queratinocitos, lo que hace que produzcan leucotrienos, IL-1a, IL-1β, FCN e IL-6.
La producción de la SP se regula por el FCN y la IL-1, que amplifican la respuesta inflamatoria y agravan el prurito. La SP también puede incrementar los niveles de ICAM-1 y VCAM-1, selectina P e IL-8 en las células endoteliales vasculares. Además, la SP también puede promover la producción de PCM-1 y ésta última tiene un efecto quimiotáctico sobre los monocitos, lo que permite a los monocitos entrar en la piel y participar en la respuesta inflamatoria.
Estas quimiocinas y factores inflamatorios tienen efectos quimiotácticos sobre los eosinófilos, y está claro que los eosinófilos también son las principales células infiltrantes en las lesiones de DA, lo que demuestra aún más el papel de la SP en la patogenia de la DA. Por lo tanto, la SP puede participar en la patogénesis de la DA al promover la producción de prurito, estimular a los queratinocitos para secretar factores inflamatorios, promover la función de quimiotaxis de macrófagos y eosinófilos.
2.3 | Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) es un neuropéptido distribuido de manera amplia en el sistema nervioso y también se encuentra en el sistema cardiovascular y los tejidos pulmonares. El PRGC se involucra en la transmisión de información nociceptiva y la formación de sensibilización al dolor en la periferia y en la médula espinal. El PRGC también tiene un efecto vasomotor fuerte, la inyección subcutánea de PRGC causa vasodilatación y reacción de exacerbación. El PRGC puede regular la función de los queratinocitos, las células cebadas y las células presentadoras de antígenos. Se encuentra que el PRGC se eleva en el plasma de los pacientes con DA y el número de PRGC que expresan las fibras nerviosas también aumenta en las lesiones cutáneas de la DA. Los estudios demuestran que el prurito en los pacientes con DA puede aumentar mediante la estimulación térmica, y el uso de antagonistas del PRGC puede reducir el prurito causado por estímulos del calor dañinos, la histamina y la cloroquina. Por lo tanto, el PRGC puede mediar el prurito y otros procesos patológicos en pacientes con DA.
Los investigadores descubrieron que el PRGC puede aumentar la inmunidad celular Th2 e inhibir la inmunidad Th1, y promover así el daño inflamatorio mediado por Th2 en la DA. En cuanto a los ratones tratados con la inyección subcutánea de PRGC o la intervención con PRGC in vitro en las células de Langerhans, las células de Langerhans pueden inhibir la presentación de antígenos a las células Th1 al tiempo que mejoran el efecto de Th2. El equilibrio de las células Th1/Th2 se regula por las células de Langerhans en la piel; la célula de Langerhans induce diferentes tipos de células Th al secretar varias quimiocinas y citocinas, y promover así ciertas células Th para ejercer efectos proinflamatorios en las enfermedades. Los estudios encontraron que el PRGC puede mejorar la presentación de antígenos de las células de Langerhans a las células Th2 e inhibir su presentación de antígeno a las células Th1. El PRGC ejerce este papel al promover que las células de Langerhans liberen quimiocinas como CCL17/22 y aumentar los niveles de la IL-4 producida por células T cocultivadas, y determinar así la posición dominante de las células Th2 en la DA. Otros efectos proinflamatorios del PRGC incluyen promover la vasodilatación y el edema tisular, activar la desgranulación de células cebadas y promover la adhesión de leucocitos. Por lo tanto, el PRGC puede participar en la patogenia de DA al promover la producción del prurito y la quimiotaxis de las células Th2.
2.4 | Endotelina
La endotelina-1 (ET-1), secretada por las células endoteliales vasculares, es un péptido de aminoácidos que activa los receptores ETA y ETB acoplados a la proteína G. La endotelina-1 se pensaba de manera inicial que era un vasoconstrictor eficaz, pero también puede causar prurito en los humanos. Cuando se estimulan, las células cebadas, las células endoteliales, los queratinocitos y los nervios sensoriales liberan endotelina-1. Los estudios de inmunohistoquímica demostraron que la ET-1 se sobreexpresa en la epidermis de los pacientes con DA. Estos estudios sugirieron que la expresión incrementada de la ET-1 en los queratinocitos y las células cebadas puede ayudar a inducir el prurito en los pacientes con DA.
El receptor de ETA (ETAR) participó en la producción de citocinas, moléculas de adhesión e histamina por la ET-1 en las células cebadas. Los resultados también mostraron que ETAR favorece principalmente la expresión de IL-25, que puede ser otro mecanismo para que la ET-1 participe en la patogenia de la DA. La IL-25 demostró de manera previa desempeñar un papel clave en la patogenia de la DA por medio de las vías ERK1/2 y p38, e inclinar el microambiente hacia un tipo Th2. Estudios recientes encontraron que la ET-1 promueve la liberación de IL-12 e IL-23 de las células dendríticas para participar en las respuestas de diferenciación tipo Th1 y Th17, mientras que Th17 y Th1 participan en la fase crónica de la DA. Desde este punto de vista, la sobreexpresión de la ET-1 participa en la patogenia de la DA al regular la interacción entre las CD y las células T.
2.5 | Péptido intestinal vasoactivo (PIV)
El péptido intestinal vasoactivo (PIV), que consta de 28 aminoácidos, es un tipo de neurotransmisor que existe en los sistemas nerviosos central y entérico. Múltiples reportes indican que el PIV puede activar a las células cebadas mediante MRGPRX2 o VPAC2 y conducir a la liberación de citocinas como TNF-α, GM-CSF, IL-3 y CXCL10.
Los reportes demuestran que el contenido de PIV aumenta en el plasma y en la piel de los pacientes con dermatitis atópica, el PIV inhibe la diferenciación Th1 y promueve la diferenciación Th2, y este efecto se media al inhibir la fosforilación de JAK2/STAT4 en las CD y promover la producción de c-Maf y JunB, e inhibir los niveles de IL-12. El PIV tiene una función quimiotáctica en Th2 al estimular a las CD para producir CCL22 e inhibir la liberación de CXCL10 para inhibir la función Th1, que es muy similar a la función del PRGC. Por lo tanto, el PIV puede participar en la patogenia de la DA al promover a las células cebadas para liberar productos inflamatorios y en la quimiotaxis de células Th2.
2.6 Colecistocinina (CCC)
La colecistocinina (CCC), una hormona peptídica, se compone de 33 aminoácidos ácidos. La CCC se extrajo de manera original del intestino superior de los animales. Después, se encontró en la corteza cerebral, el hipocampo, la amígdala y el hipotálamo. El papel central de la CCC no está claro, pero algunos datos muestran que se relaciona con la conducta alimentaria, la obesidad y la regulación del dolor. Los reportes demuestran que la CCC puede inhibir el prurito causado por la SP, que puede ser por medio de la inhibición de la desgranulación de las células cebadas. La SP parece aumentar el nivel del receptor CCCB en las células cebadas, y en los ratones intervenidos con CCC se reduce la inducción de la SP y el comportamiento de rascado. Sin embargo, se requieren más ensayos clínicos para demostrar que la CCC tiene un efecto antipruriginoso en la DA.
2.7 | Péptido natriurético cerebral
El péptido natriurético cerebral (PNC) consta de 32 aminoácidos y es un miembro de la familia del péptido natriurético secretado principalmente por el corazón. El PNC se confirmó de manera original como una molécula de transmisión de señales del prurito, sintetizada y secretada por las neuronas del ganglio de la raíz dorsal (GRD) y de manera posterior se encontró que se expresaba en la capa dérmica de la piel normal. También se detectó PNC en la epidermis del área lesionada en la DA, lo que indica que el PNC puede desempeñar un papel promotor en el prurito en la médula espinal y la piel. Además, el PNC puede hacer que los queratinocitos secreten varios reguladores inflamatorios mediante la vía GSK3, como IL-17A, CXCL10 o MMP9. La IL-31, como un factor estimulante del prurito en la DA, puede favorecer el contenido de PNC en las neuronas del ganglio de la raíz dorsal y de la piel, y provocar el prurito sinérgico. Entonces, es probable que el PNC sea un neuropéptido con retroalimentación negativa en la vía que promueve el prurito por medio de la IL-31, ya que la IL-31 no promovió la secreción de la SP o el PRGC.
2.8 | Péptido liberador de gastrina (PLG)
El péptido liberador de gastrina (PLG) es un neuropéptido presente en el sistema nervioso. Los reportes anteriores sobre el PLG se centraron en su transducción de señales del prurito en la médula espinal. Se cree que las neuronas PLG+ en el GRD actúan sobre las neuronas RPLG+ en el asta dorsal de la médula espinal para liberar PLG, lo que transmite el prurito. La vía PLG-RPLG controla la conducción del prurito mediado por la histamina y el prurito no causado por la histamina y no tiene ningún efecto sobre el umbral de conducción del dolor. Los estudios demuestran que el PLG tiene un efecto sobre la generación del prurito crónico en pacientes con DA. La inyección intratecal de PLG puede causar un mayor comportamiento de prurito en ratones con DA, y la inhibición de la vía de transmisión de señales STAT3 puede inhibir este aumento.
Además del papel del PLG en la médula espinal para conducir el prurito, los estudios demuestran que se incrementa la expresión de PLG en la piel de pacientes con DA, y eso se debe por el aumento de la IL-22. El PLG coopera con la IL-22 para incrementar el nivel del RPLG en los queratinocitos. El PLG puede estimular a los queratinocitos para que secreten LPET, que puede promover el desarrollo de DA y la aparición de asma.
3 | Discusión
En esta revisión, se menciona una variedad de neuropéptidos, que tienen efectos proinflamatorios como antiinflamatorios. En la dermatitis atópica, algunos neuropéptidos aumentan y amplifican los efectos proinflamatorios, mientras que otros los disminuyen. Los neuropéptidos pueden desempeñar un papel en la inflamación neurogénica al afectar la quimiotaxis y la infiltración de células inflamatorias, los niveles de factores inflamatorios, la presentación del antígeno e incluso las funciones del queratinocito.
Cuando la piel responde a estímulos externos (calor, alérgenos, productos químicos), el cuerpo responde de manera inmediata a los estímulos por medio de las fibras nerviosas. Se transmiten sensaciones específicas al sistema central para completar la actividad refleja. Los receptores específicos en las fibras sensoriales como el receptor activado de proteasa (RAP), el receptor transitorio potencial Ankyrina (RTPA), los receptores acoplados a la proteína G relacionada con Mas (Mrgpr) se activan, lo que conduce a la entrada de calcio y de manera posterior las fibras en la piel liberan neuropéptidos para participar en la inflamación neurogénica (Figura 2). La mayoría de los neuropéptidos aumentan en la etapa aguda de la inflamación y desempeñan efectos proinflamatorios, como vasodilatación, extravasación de plasma e infiltración de leucocitos. Además, cada vez más estudios creen que el estrés desempeña un papel importante en la aparición de la DA. Bajo la influencia de factores de estrés, el eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal se activa, y la hormona liberadora de corticotropina puede cooperar con la SP para promover la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) por las células cebadas.
En esta revisión, se resumen varios neuropéptidos y su función proinflamatoria en la dermatitis atópica. Es innegable que los neuropéptidos también tienen efectos antiinflamatorios. Por ejemplo, el PRGC puede promover la producción de IL-10 e inhibir la proliferación de células mononucleares de sangre periférica. El PIV puede inhibir la diferenciación y maduración de Th17 en el cuerpo. Por lo tanto, los neuropéptidos pueden regular el sistema inmunológico bajo condiciones fisiológicas, y mantenerlo dentro de los niveles normales, mientras en condiciones patológicas, los neuropéptidos muestran un efecto aumentado sobre la inflamación, ya que el efecto antinflamatorio no depende de los neuropéptidos, pero sí de los factores antiinflamatorios, por lo tanto, el desequilibrio de la respuesta inmune puede desencadenar inflamación neurogénica, y el desequilibrio inmunológico puede relacionarse con la genética, los factores ambientales, la proporción desequilibrada de células T y los polimorfismos de algunos genes relacionados con la inflamación. Además, los neuropéptidos participan en los diferentes mecanismos de acción por medio de varios receptores y vías de transmisión de señales intracelulares. La expresión de receptores y la selección de las vías de transmisión de señales pueden afectarse al mismo tiempo por factores inflamatorios. Por lo tanto, algunos neuropéptidos que se demuestra que desempeñan un papel proinflamatorio en la DA pueden ser nuevos objetivos para el tratamiento de la DA, debido a que los neuropéptidos son endógenos y pueden penetrar la capa epidérmica, se espera que los neuropéptidos modificados se utilicen de manera local para tratar la DA y aliviar los síntomas clínicos, sin embargo, la concentración del fármaco y el momento de su uso persisten como un gran desafío.
4. Conclusiones
Abundante literatura muestra que los neuropéptidos pueden convertirse en biomarcadores y objetivos novedosos de la DA, que pueden proporcionar una base para investigaciones clínicas futuras.
Current views on neuropeptides in atopic dermatitis
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Ana Karen Chávez Ruíz Residente 1er año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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