La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una conjuntivitis alérgica crónica, bilateral, a veces asimétrica, con episodios de exacerbaciones agudas durante las estaciones cálidas. En aproximadamente 23% de los casos, sin embargo, los individuos afectados tienen síntomas durante todo el año sin ninguna remisión (forma perenne). En 16 % de los casos, las exacerbaciones estacionales iniciales pueden convertirse en la forma perenne tras una media de 3 años. La QCV tiene predilección por el medio ambiente; es más frecuente en condiciones climáticas cálidas y secas, como en América del Sur, África Central y Occidental, las zonas mediterráneas, Oriente Medio, Japón y el subcontinente indio.
Suele afectar a los varones jóvenes antes de los 10 años; sin embargo, la preponderancia masculina en la QCV tiende a desaparecer después de los 20 años. La QCV tiene un curso autolimitado en la mayoría de los casos y resuelve después de la pubertad. Los antecedentes personales o familiares de atopia están presentes en 5-20% de los pacientes con QCV; el asma es la enfermedad atópica que se observa de forma más común, seguida de rinitis alérgica y eccema.La QCV involucra de manera principal a las conjuntivas tarsal y bulbar y tiene un buen pronóstico visual. En casos graves con inflamación crónica recurrente, sin embargo, puede causar pérdida visual permanente debido al compromiso corneal. Las complicaciones corneales por lo general se desarrollan en pacientes con forma perenne de la enfermedad debido a la actividad de largo tiempo de la conjuntivitis. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la afectación corneal en la QCV son cruciales para prevenir la deficiencia visual permanente. Las complicaciones corneales se pueden manejar con éxito en la mayoría de los pacientes mediante una combinación de intervenciones médicas y quirúrgicas.
2. Patogénesis y manifestaciones clínicas
Tanto las reacciones de hipersensibilidad tipo I como tipo IV parecen desempeñar un papel en la patogénesis de la QCV. Los linfocitos 2 generan diferentes citocinas e interleucinas (IL), que incluyen IL-3, IL-4 e IL-5, y son responsables de la hiperproducción de IgE y la activación y la diferenciación de los eosinófilos y las células cebadas. En la degranulación, los eosinófilos liberan mediadores inflamatorios, entre ellas la proteína catiónica eosinofílica (PCE), la peroxidasa y la proteína básica mayor (PBM). Otros mediadores secretados por las células inflamatorias son las metaloproteinasas matriciales (MPM), el factor de crecimiento transformador (TGF) beta-1, el factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF). El compromiso corneal en la QCV grave se debe a la interacción recíproca entre la conjuntiva y la córnea. Los mediadores segregados de eosinófilos activados, como PBM, PCE y MPM-9, son tóxicos para el epitelio corneal y degradan la membrana basal epitelial y el estroma corneal. Los fibroblastos corneales activados expresan receptores para mediadores Th2, IL-4 e IL-13 y contribuyen a la cascada de reacciones inflamatorias y el daño tisular, lo que incrementa la reacción inflamatoria conjuntival así como las complicaciones corneales de la QCV.
Los síntomas oculares en QCV son picazón con gravedad que varía de leve a grave, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, enrojecimiento, lagrimeo y secreción mucoide. La QCV implica de forma principal la conjuntiva y su característica es una reacción conjuntiva papilar con predominio en el tarso y el limbo superiores (Fig. 1). Las papilas limbales son gelatinosas y confluyentes y tienden a involucrar el limbo superior. Los depósitos limbales transitorios, conocidos como puntos de Horner-Trantas, consisten en concentraciones eosinofílicas y restos de células epiteliales que persisten de 2 días a 1 semana. De acuerdo con la ubicación predominante de la afectación conjuntiva, la QCV se puede clasificar en tipos palpebrales, limbales o mixtos.
3. Compromiso corneal en la queratoconjuntivitis vernal
El compromiso corneal ocurre en alrededor de 50% de los pacientes con QCV palpebral e incluye erosiones epiteliales puntuales, epiteliopatía gruesa, macroerosiones, neovascularización, queratitis infecciosa y cicatrices corneales. La enfermedad del ojo seco puede desarrollarse en la forma grave de la enfermedad debido a cambios en la función y el número de las células caliciformes y los nervios corneales. Otras complicaciones reportadas en la QCV son queratocono y deficiencia de células madre del limbo.
3.1 Queratopatía superficial y úlcera en escudo
La queratopatía superficial es la complicación corneal más común en la QCV. Esta complicación se presenta de inicio con erosiones epiteliales localizadas o difusas puntuales. El daño continuo al epitelio resulta en el desarrollo de queratopatía epitelial gruesa seguida de macroerosiones. La queratopatía superficial no tratada podría extenderse a la capa de Bowman y dar lugar a la formación de úlcera en escudo en cerca de 3-20% de los pacientes con QCV. Esta úlcera es más común en los tipos palpebrales y mixtos de la enfermedad. Las úlceras en escudo son defectos epiteliales de forma ovalada con márgenes elevados y tienden a ocurrir en las partes centrales o superiores de la córnea. Las proteínas secretadas y la mucina pueden acumularse en la superficie del estroma desnudo y formar una placa densa. La úlcera en escudo es una complicación que amenaza la vista en la QCV, que puede resultar en pérdida visual permanente en 6% de los ojos afectados. La pérdida visual es secundaria a cicatrices corneales, vascularización, queratitis infecciosa y rara vez, perforación corneal. Cameron describió una clasificación para las úlceras en escudo según las características clínicas, la respuesta al tratamiento y las complicaciones. El grado 1 consiste en úlceras con una base transparente, el grado 2 representa úlceras con una acumulación inflamatoria visible blanca o amarilla en su base, y el grado 3 denota úlceras que tienen una placa opaca elevada por encima del nivel del epitelio normal adyacente.
Se cree que los mecanismos mecánicos y químicos se involucran en la patogénesis de la queratopatía superficial y las úlceras en escudo. El trauma repetitivo de las papilas gigantes tarsales en la córnea superior resulta en abrasiones corneales y defectos epiteliales. Las citocinas y las enzimas inflamatorias liberadas por los eosinófilos, como la neurotoxina eosinofílica, la PBM eosinofílica, la peroxidasa de eosinófilos y la PCE, son tóxicas para el epitelio corneal y podrían iniciar o incrementar la disrupción epitelial. El depósito de moco, fibrina y restos inflamatorios sobre la úlcera en escudo puede causar la formación de placa que afecta la penetración de medicamentos, impide la curación epitelial y estimula la neovascularización corneal. Ésta puede ser la razón de la falta de curación de la úlcera en escudo hasta que la placa inflamatoria se desbrida.
3.2 Queratitis infecciosa
La queratitis infecciosa es una de las complicaciones más graves de la QCV que ocurre en 10% de los pacientes con úlceras en escudo. Esta complicación suele causarse por bacterias como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus sanguis II, especies de Corynebacterium, Neisseria meningitides, Klebsiella pneumonia y especies de Brevibacterium. La queratitis fúngica, causada por Aspergillus y Penicillium, también se reporta en pacientes con QCV, con o sin una úlcera en escudo. Los factores de riesgo para el desarrollo de queratitis microbiana en la QCV incluyen defectos epiteliales persistentes y la aplicación prolongada de corticoesteroides tópicos. Además, las propiedades antimicrobianas de la película lagrimal en los pacientes con QCV pueden comprometerse debido a niveles reducidos de lactoferrina y anomalías en la composición de la inmunoglobulina.
3.3 Queratocono
La ectasia corneal es una complicación bien establecida de la QCV de larga evolución. La prevalencia de queratocono detectado de forma clínica en la QCV varía de 0.77% a 26.8% según el área geográfica y método de cribado. Hidropesía corneal se reporta en 6-30% de estos casos. Los patrones topográficos corneales anormales en ausencia de signos detectables de queratocono se reportan en 0.61-71% de los pacientes con QCV. Además, también se comprobó que el espesor de la córnea central y la biomecánica corneal disminuyen de forma significativa en estos pacientes. Otros tipos de ectasia corneal que se reportaron en asociación con la QCV son adelgazamiento corneal superior, queratoglobo y degeneración marginal pelúcida. La asociación entre la ectasia corneal y la QCV subraya la importancia de obtener topografía corneal anual y/o tomografía en sujetos con QCV de larga evolución.
Los factores de riesgo para el desarrollo de queratocono en la QCV son el género masculino, inflamación crónica con frotamiento ocular frecuente y tipos palpebrales y mixtos de QCV. El traumatismo ocular crónico debido a los frecuentes frotamientos oculares produce la liberación de citocinas inflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, IL-6 y MPM-13. También se demostró que los niveles de enzimas lisosomales, entre ellas las catepsinas B y G, la fosfatasa y la esterasa ácidas, se elevan en estas córneas lo que puede desencadenar apoptosis de queratocitos estromales. La apoptosis de células estromales corneales y la degradación de tejidos por citocinas inflamatorias puede conducir al desarrollo de queratocono en individuos con predisposición genética.
3.4 Deficiencia de células madre del limbo
La deficiencia de células madre del limbo (DCML) es una complicación rara de la QCV de larga evolución con una incidencia reportada de 1.2%. La DCML es más común en pacientes mayores con QCV. Los hallazgos clínicos en los pacientes afectados son reflejo epitelial irregular apagado, ausencia de células empalizadas limbales de Vogt y conjuntivización de la córnea (Fig. 3). Según la histología, la presencia de células caliciformes en la córnea confirma el diagnóstico de DCML. Los mecanismos subyacentes responsables del desarrollo de la DCML incluyen el daño al microambiente del nicho de las células madre del limbo debido a la inflamación crónica del limbo y el daño a las células progenitoras del limbo por productos tóxicos de las células inflamatorias, junto con traumas mecánicos frecuentes.
4. Manejo del involucro corneal
Educar a los pacientes y a sus padres sobre el curso recurrente y crónico de la enfermedad es crucial para el manejo apropiado de las complicaciones corneales en la QCV. Se les debe informar que la terapia médica es paliativa y debe utilizarse durante un período prolongado para el control satisfactorio de los síntomas. Además, se recomienda aconsejar de manera adecuada al paciente y a los padres sobre las reacciones adversas de los corticoesteroides a largo plazo. Evitar desencadenantes como el viento, el polvo, el sol, el agua salada y los alérgenos es útil para reducir el enrojecimiento conjuntival en pacientes con QCV. Esta medida, sin embargo, no es suficiente para controlar los síntomas.
4.1 Manejo medico
El tratamiento no específico, incluido el aclaramiento del ojo con cantidades adecuadas de solución salina normal fría en la fase aguda de la enfermedad, elimina los alérgenos y las sustancias tóxicas de la superficie ocular y ayuda a aliviar los síntomas. El enjuague debe repetirse varias veces al día durante las exacerbaciones agudas. Los lubricantes tópicos no tienen ningún efecto sobre la respuesta inmune subyacente, pero ayudan al diluir y eliminar alérgenos y citocinas inflamatorias de la superficie ocular, y protegen la córnea del daño mecánico de las papilas tarsales grandes. Los agentes lubricantes son la modalidad principal para el manejo de las implicaciones en la córnea en la QCV, como ojo seco, erosiones epiteliales y úlcera en escudo. Las gotas cicloplégicas pueden ayudar a aliviar el dolor y la fotofobia en pacientes con complicaciones corneales. Se deben administrar antibióticos tópicos profilácticos en caso de defectos epiteliales corneales. La variedad de medicamentos más específicos para tratar y prevenir las exacerbaciones agudas de la QCV son los bloqueadores de receptores H1, estabilizadores de células cebadas, corticoesteroides e inmunomoduladores.
4.1.1 Bloqueadores de receptores H1, estabilizadores de células cebadas y fármacos de doble acción
Los antihistamínicos son el tratamiento de primera línea en el manejo de la fase aguda de la QCV y funcionan al bloquear la histamina endógena liberada por las células cebadas activadas. La nueva generación de bloqueadores selectivos H1, entre ellos el difumarato de emedastina 0.05% y el clorhidrato de levocabastina 0.05%, tienen una mayor duración de acción y menos reacciones adversas. Los antihistamínicos sistémicos, como la hidroxizina, la oxatomida, la cetirizina y la loratadina, pueden ser beneficiosos en la QCV dado el curso largo de la enfermedad y el riesgo de sensibilización a conservantes en los medicamentos tópicos. Estos medicamentos son útiles de forma específica en caso de enfermedad alérgica sistémica concurrente. Sin embargo, son menos eficaces que los antihistamínicos tópicos y pueden exacerbar el ojo seco preexistente.
Los estabilizadores de las células cebadas, como el cromolín sódico 2% y 4%, el nedocromil sódico 2%, el ácido espalmónico 4%, y la lodoxamida trometamina 0.1%, inhiben la liberación de mediadores inflamatorios de las células cebadas. Se administran 4-6 veces al día y sus efectos comienzan después de dos semanas de administración. Los estabilizadores de células cebadas deben iniciarse antes de las estaciones cálidas o continuar durante todo el año, según el tipo de enfermedad. Estos medicamentos son en general seguros; sin embargo, se reportaron reacciones adversas mínimas como sensación de ardor transitorio.
Los fármacos de doble acción, como olopatadina 0.1% y 0.2%, ketotifeno 0.025%, bepotastina 1.5%, y alcaftadina 0.25%, tienen tanto bloqueo selectivo del receptor H1 como propiedades estabilizadoras de las células cebadas. El principal beneficio de estos medicamentos es la inhibición inmediata del receptor de la histamina, que alivia de forma rápida el enrojecimiento y la comezón, combinado con la ventaja a largo plazo de la estabilización de las células cebadas. Estas características hacen que los fármacos de doble acción sean adecuados para la dosificación dos veces al día. Estos fármacos son bien tolerados con efectos secundarios mínimos. Los efectos antiinflamatorios de la olopatadina y el ketotifeno no se limitan al antagonismo del receptor H1 y a la estabilización de las células cebadas. También inhiben la liberación de TNF-α, leucotrienos y otras citocinas de eosinófilos, basófilos y células epiteliales conjuntivales, y ejercen así sus efectos antiinflamatorios con mayor eficacia que otros agentes antihistamínicos. La olopatadina al 0.7% fue recién liberada con la dosificación de una vez al día. Se demostró que la alcaftadina estabiliza el epitelio conjuntival cuyas uniones estrechas protegen la superficie ocular al servir como barreras físicas para alérgenos. También se reportó que la bepotastina, otro agente de doble acción reciente, es tan eficaz como la olopatadina en el control de los signos y los síntomas de la QCV. Sin embargo, la bepotastina puede proporcionar un alivio más rápido a los síntomas de malestar ocular, riego e hiperemia conjuntival.
4.1.2 Corticoesteroides
Los corticoesteroides tópicos son los fármacos más eficaces para el tratamiento de la QCV, y cerca de 85 % de los pacientes afectados necesitan usar estos agentes durante la fase activa de la enfermedad. Estos medicamentos nunca deben considerarse como el tratamiento de primera línea debido a sus efectos secundarios, como glaucoma, cataratas, curación retardada de la herida y mayor susceptibilidad a la infección. Los corticoesteroides se indican en pacientes con formas moderadas a graves de la enfermedad que no responden a los antihistamínicos y a los estabilizadores de células cebadas o que tienen compromiso corneal en cualquier etapa. Los corticoesteroides oftálmicos tópicos se pueden dividir en dos categorías. Los esteroides de potencia alta incluyen betametasona sódica 0.1%, fosfato sódico de dexametasona al 0.1%, acetato de prednisolona al 1%, fosfato de prednisolona al 1%, y difluprednato al 0.05%. Los esteroides de potencia alta tienen un efecto antiinflamatorio más alto, pero también se asocian con un riesgo mayor de reacciones adversas. Los esteroides potentes se reservan para casos refractarios o aquellos con complicaciones corneales. En ausencia de compromiso de la córnea, los esteroides de potencia baja, como el loteprednol etabonato 0.5%, el acetato de fluorometolona 0.1% y la rimexolona 1%, son los corticoesteroides de primera línea en la QCV activa.
Los casos con QCV resistente y grave pueden beneficiarse de la inyección supratarsal de esteroides de acción prolongada. Sin embargo, la inyección supratarsal de esteroides es un tratamiento temporal para el control de la inflamación refractaria, y el tratamiento a largo plazo requiere medicamentos antialérgicos. Los casos graves que no responden a estas terapias tópicas pueden requerir tratamiento con corticoesteroides orales (prednisona 1 mg/kg/día) por un período corto de tiempo.
Inmunomoduladores
4.1.3 Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores tópicos, como la ciclosporina A y el tacrolimus, recién ganaron popularidad en el manejo de la QCV. Estos medicamentos son inhibidores de la calcineurina y tienen varias acciones que contribuyen a su eficacia en la QCV. Bloquean la proliferación de linfocitos Th2 y la producción de IL-2, inhiben la liberación de histamina de los basófilos y las células cebadas al bloquear la producción de IL-5 e inhiben la quimiotaxis de los eosinófilos. Varios estudios demostraron que la ciclosporina tópica A de 0.05-2% cuatro veces al día puede reducir los signos y los síntomas de la QCV sin reacciones adversas graves. Este tratamiento reduce la demanda de esteroides, lo que resulta en el control de QCV con estabilizadores de células cebadas solos. La ciclosporina tópica A también es útil en la mejora de las úlceras en escudo resistentes a los corticoesteroides. Los efectos de la ciclosporina, sin embargo, comienzan después de 2-4 semanas de tratamiento, lo que requiere una duración corta de tratamiento con esteroides tópicos para el control agudo de las exacerbaciones de la QCV. El efecto adverso de las gotas de ciclosporina A son ardor leve transitorio e incomodidad tras la aplicación del fármaco. Además, los síntomas reaparecen y por lo tanto requieren terapia adicional después de la interrupción de las gotas oftálmicas de ciclosporina en la mayoría de los casos. La ciclosporina A oral (3-5 mg/kg/día) se utilizó con éxito en un caso con QCV grave refractaria que desarrolló complicaciones que amenazan la vista.
Se reportó que la pomada oftálmica de tracolimus al 0.1% y las gotas oftálmicas de ciclosporina al 2% tienen una eficacia similar en la reducción de los signos y los síntomas de la QCV sin diferencia significativa en las reacciones adversas entre los dos medicamentos. Otros estudios demostraron que el tacrolimus tópico al 0.1% es eficaz en la QCV grave resistente a esteroides y ciclosporina. El uso prolongado de tacrolimus al 0.1% no causa reacciones adversas oculares aparte de irritación leve y sensación de ardor en la aplicación. Los síntomas de QCV pueden reaparecer tras la interrupción del tratamiento.
4.2 Manejo quirúrgico
4.2.1 Manejo de las papilas gigantes
El manejo quirúrgico de las papilas gigantes se indica cuando no responden a la terapia médica y causan compromiso corneal recurrente, como las úlceras en escudo. La eliminación de las papilas gigantes no sólo elimina la fricción mecánica a la córnea, sino que también reduce las células inflamatorias y mediadores presentes en la conjuntiva. Las papilas gigantes junto con la conjuntiva tarsal se pueden extirpar por medio de una incisión subconjuntival de 1-2 mm posterior al margen del párpado. Se debe tener cuidado para evitar el margen del párpado, la placa tarsal y las glándulas meibomianas. La escisión quirúrgica de las papilas gigantes mejora las lesiones corneales en 1 semana; sin embargo, la reformación de las papilas gigantes es muy común después de la escisión simple (82.4%). El láser de CO2 también se puede utilizar de forma segura para eliminar papilas gigantes en los ojos en la QCV refractaria sin complicaciones intraoperatorias o postoperatorias, excepto por un edema postoperatorio ligero. Este tratamiento puede repetirse en casos recurrentes; no se notificó cicatrización conjuntival postoperatoria incluso después de repetir el procedimiento.
Se introdujeron varias modificaciones para reducir la tasa de recurrencia después de la escisión de las papilas. Un criotratamiento quirúrgico de las papilas conjuntivas tarsales combinado con trasplante de membrana amniótica puede reducir la tasa de recurrencia a 12.5% en el seguimiento de cuatro meses. Esta opción quirúrgica, sin embargo, puede promover la inflamación y causar cicatrices conjuntivales. La resección quirúrgica en combinación con el trasplante de membrana amniótica para cubrir el defecto conjuntivo sin crioterapia adicional es un enfoque quirúrgico eficaz para el manejo de papilas gigantes refractarias. No se notificó recurrencia de las papilas con este tratamiento hasta los 14.2 meses de seguimiento. La extirpación quirúrgica de las papilas se puede combinar con la aplicación intraoperatoria de la mitomicina C en el sitio de la escisión durante 2 minutos. La mitomicina C aplicada en el momento de la resección de las papilas demostró reducir de forma significativa el nivel de PCE y el número de células inflamatorias en la película lagrimal. El uso de mitomicina C no disminuye la tasa de rebrote papilar, pero sí las papilas reaparecen, son menos graves y es menos probable que causen daños en la córnea. No se observaron complicaciones relacionadas con la mitomicina C en 12-18 meses de seguimiento. La resección quirúrgica de las papilas gigantes combinada con injerto conjuntivo autólogo es otro método eficaz sin recurrencia observada después de 9-27 meses. Sin embargo, este procedimiento sólo elimina el trauma mecánico de las papilas gigantes, sin efectos sobre el proceso inmunológico subyacente. Por lo tanto, los pacientes deben recibir tratamiento médico postoperatorio. El injerto de membrana mucosa después de la escisión de la papila gigante es otra intervención quirúrgica que resulta en una mejora completa de las papilas gigantes y las úlceras en escudo en los casos refractarios. No se reportó recurrencia de úlceras en escudo o queratitis puntual difusa después de este procedimiento, por lo tanto se reduce la necesidad de esteroides tópicos posteriores. No hubo recurrencia de las papilas gigantes en el área del injerto de membrana mucosa. Sin embargo, más allá de la unión del injerto, las papilas gigantes pueden reaparecer pero no causar epiteliopatía corneal. En comparación con la conjuntiva, la mucosa oral carece de septos y contiene diferentes células de Langers capaces de inducir tolerancia a los alérgenos. Además, el número de células efectoras, como células cebadas, eosinófilos y basófilos, es mucho menor en la mucosa oral que en la conjuntiva. Por lo tanto, el injerto de membrana mucosa puede reducir la gravedad de la inflamación durante las reactivaciones alérgicas posteriores en comparación con los autoinjertos conjuntivales. A pesar de estas ventajas, la escisión papilar con injerto de membrana mucosa es un procedimiento que consume tiempo, con la necesidad de un segundo sitio quirúrgico y sus riesgos concomitantes.
Ningún ensayo clínico comparó la eficacia y la seguridad de las intervenciones quirúrgicas antes mencionadas entre sí, así como con la terapia médica. Además, la escisión quirúrgica de las papilas gigantes puede conducir a complicaciones de larga evolución, como cicatrices conjuntivales y ojo seco. Por lo tanto, es aconsejable posponer cualquier intervención quirúrgica hasta que se demuestre que la terapia médica no mejora las papilas gigantes.
4.2.2 Manejo de la úlcera en escudo
El propósito principal del manejo de las úlceras en escudo es prevenir el trauma mecánico de papilas adoquinadas grandes en la córnea y promover la curación de los defectos epiteliales mediante la prevención de la liberación de citocinas inflamatorias y la eliminación de residuos inflamatorios de la cama de la úlcera. El daño mecánico y químico se puede tratar con gotas lubricantes, estabilizadores de células cebadas y esteroides. En los casos en que la resolución de las papilas es inadecuada, se puede considerar la posibilidad de eliminar las papilas gigantes. La úlcera en escudo grado I por lo general mejora mediante terapia médica sola y puede dejar cicatrices leves. La úlcera grado 2 se trata de manera similar a la de grado 1; cuando el tratamiento médico falla después de 1 semana, sin embargo, podría considerarse el desbridamiento superficial de los márgenes y la base con eliminación de depósitos inflamatorios. Las úlceras grado 3 siempre requieren la extirpación quirúrgica de la placa después del control médico inicial de la QCV activa. Se propusieron diferentes técnicas quirúrgicas para la extirpación de placas de úlcera. Cuando está floja la fijación de la placa al lecho ulceroso, se realiza un raspado simple (desbridamiento quirúrgico) con muy buenos resultados. Cuando la fijación es firme, sin embargo, se requiere una queratectomía verdadera debido a la ausencia de un plano de escisión entre la placa y el lecho del estroma corneal. Este procedimiento también puede realizarse mediante queratectomía fototerapéutica láser excimer. El resultado de la intervención quirúrgica es espectacular con reepitelización dentro de 1-4 semanas. La recurrencia de úlceras en escudo se reportó en 14.5% de los ojos, lo que requiere una repetición del procedimiento quirúrgico.
El trasplante de membrana amniótica con desbridamiento quirúrgico es un procedimiento eficaz que resulta en la curación de úlceras en escudo dentro de 1-6 semanas. Este procedimiento se puede considerar en úlceras en escudo grado 2 y 3 que son refractarias al desbridamiento superficial combinado con terapia con esteroides o si se contraindican los corticoesteroides (por ejemplo, respuestas con esteroides). La membrana amniótica promueve la curación por medio de varios mecanismos junto con sus efectos antiinflamatorios y antifibróticos. Al igual que un lente de contacto de vendaje, protege el epitelio contra el parpadeo, promueve la diferenciación y la migración de las células epiteliales y refuerza la adhesión de las células epiteliales basales. Se demostró que las lentes de contacto de vendaje hidrogel de gran diámetro (22 mm) que cubren 5 mm de la conjuntiva más allá del limbo promueven la curación de las úlceras en escudo refractarias. Estas lentes proporcionan una barrera contra el microtrauma causado por las papilas tarsales agrandadas, lo que conduce a una disminución en la liberación de mediadores inflamatorios como PCE y PBM. La rotura del ciclo de destrucción epitelial corneal y la posterior liberación del mediador inflamatorio promueven la reepitelialización de las úlceras en escudo. Sin embargo, el ajuste de los lentes de contacto con vendas puede ser difícil en pacientes con QCV, y hay un riesgo mayor de queratitis infecciosa relacionada con los lentes de contacto en individuos que usan corticoesteroides tópicos. Ningún estudio comparó la eficacia de diferentes enfoques, como desbridamiento quirúrgico, trasplante de membrana amniótica y lentes de contacto de vendaje de gran diámetro, en el manejo de la úlcera en escudo.
4.2.3 Manejo del queratocono
El queratocono en asociación con la QCV tiende a comenzar a una edad mucho más temprana, progresar a un ritmo rápido y muy a menudo se presenta en un estadio avanzado. La reticulación corneal (RC) es ahora el tratamiento de elección para prevenir la progresión de la ectasia corneal. Fortalece la córnea y previene la progresión de la enfermedad y por lo tanto retrasa o evita la necesidad de trasplante de córnea. La realización de RC en niños con queratocono con QCV puede ser difícil debido a la inflamación ocular crónica que puede obstaculizar la reepitelización corneal postoperatoria. Por lo tanto, la inflamación ocular preoperatoria debe controlarse de manera intensiva. Algunos estudios reportaron sobre los resultados clínicos de RC realizada en pacientes con QCV y queratocono progresivo. Los resultados indican que la RC epitelial y transepitelial es efectiva para estabilizar la condición ectásica y mejorar la agudeza visual sin complicaciones significativas, como la vascularización corneal o la nebulosidad. Se demostró que la adición del implante de anillo corneal intraestromal al procedimiento de RC mejora los resultados de la RC. La recidiva postoperatoria de la QCV no tuvo efectos nocivos en los resultados del procedimiento de implante de anillo o de la RC. La inflamación constante de la superficie ocular, junto con la deficiencia parcial de células madre del limbo, sin embargo, puede causar retraso en la cicatrización de la herida después del procedimiento RC, lo que aumenta el riesgo de infección corneal, vascularización y fusión. Por lo tanto, estos casos necesitan un tratamiento antiinflamatorio intensivo antes de la RC.
Los pacientes con queratocono y QCV concurrente son más propensos a ser intolerantes a los lentes de contacto y necesitan trasplante de córnea en comparación con los pacientes con queratocono solo. Otra indicación para el trasplante de córnea en los ojos con QCV son cicatrices corneales causadas por la curación de úlceras en escudo, úlceras infecciosas resueltas, hidrops agudo previo y DCML. La queratoplasia penetrante (QP) es una técnica establecida de trasplante de córnea para queratocono con resultados visuales y refractivos aceptables.
La inflamación constante de la superficie ocular y la vascularización y la tendencia a defectos epiteliales tróficos en la QCV pueden en teoría aumentar el riesgo de fallo del injerto después de la QP. Un número limitado de estudios evaluaron el efecto de la QCV en los resultados clínicos del trasplante de córnea en queratocono. Cameron et al reportaron que la presencia de QCV aumentaba el riesgo de fallo del injerto después de la QP. Mahmood y Wagoner reportaron que la QP en los ojos con queratocono y QCV proporcionaba excelentes resultados ópticos con tasas bajas de complicación. Wagoner et al reportaron que los resultados visuales, las complicaciones postoperatorias y la supervivencia del injerto fueron similares después de la QP para el queratocono en ojos con o sin QCV. Sin embargo, los ojos con QCV eran más propensos a desarrollar defectos epiteliales persistentes de aparición tardía. Egrilmez et al encontraron que los resultados clínicos después de la QP en queratocono con QCV concomitante eran similares a los de queratocono solo. Sin embargo, las suturas sueltas y las cataratas inducidas por esteroides eran más comunes en los casos con QCV. La queratoplasia laminar anterior profunda (QLAP) se considera la técnica preferida de trasplante de córnea en el queratocono. Esta terapia tiene como objetivo reemplazar de forma selectiva el estroma corneal anormal mientras se preserva el endotelio normal del receptor, lo que elimina el riesgo de rechazo del injerto endotelial. En un estudio comparativo retrospectivo, Feizi et al compararon los resultados clínicos después de la QLAP en pacientes con queratocono y sin QCV. Los resultados visuales y las tasas de supervivencia del injerto (95 vs 98.1%) fueron comparables en ambos grupos. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la sutura, como los abscesos de sutura y la vascularización del tracto de sutura, fueron más frecuentes en el grupo de QCV, lo que resultó en una cantidad con significancia mayor de astigmatismo queratométrico postoperatorio. En la actualidad, no hay ningún estudio publicado que compare los resultados de QP versus QLAP para el queratocono y la QCV para determinar qué técnica tiene el mejor enfoque cuando se indica el trasplante de córnea. Recién se compararon los resultados clínicos después de estas dos técnicas de queratoplasia en queratocono con QCV concomitante (el manuscrito está en revisión). Los resultados no mostraron diferencias en la agudeza visual, refracción y supervivencia del injerto entre dos técnicas de trasplante de córnea después de un seguimiento medio de 60 meses. Sin embargo, la QCV preexistente aumentó la tasa de rechazo de injerto estromal y vascularización de la interfaz después de la QLAP. Además, la reactivación postoperatoria de la QCV aumentó las probabilidades de problemas relacionados con la sutura después de QP y QLAP. Los resultados de los estudios mencionados sugieren que tanto la QP como la QLAP proporcionan resultados visuales, refractivos y anatómicos comparables en ojos de queratocono con QCV concomitante. La reactivación postoperatoria de la enfermedad puede aumentar la incidencia de complicaciones después del trasplante de córnea, entre ellas, suturas sueltas, cataratas inducidas por esteroides, defectos epiteliales persistentes de aparición tardía y rechazo o fracaso del injerto. Por lo tanto, es crucial posponer el trasplante de córnea hasta que el ojo se encuentre estable y se trate con intensidad cualquier reactivación de la enfermedad postoperatoria.
4.2.4 Manejo de la DCML
Esta rara complicación de la QCV se maneja de una manera similar a la descrita para otras causas de DCML. La intervención quirúrgica debe aplazarse en las exacerbaciones agudas de la enfermedad. La extirpación del pannus con trasplante de membrana amniótica sola es insuficiente para el manejo de la DCML total en los ojos con QCV. Los procedimientos de autoinjerto, como son el trasplante epitelial limbal simple, el trasplante epitelial limbal cultivado ex vivo, y el autoinjerto limbal conjuntival, no son prácticos al tener en cuenta la naturaleza bilateral de la enfermedad. Se sugiere un aloinjerto conjuntival del limbo livingrelado para los ojos con QCV y DCML. Este procedimiento, sin embargo, no debe realizarse en estos ojos tanto como sea posible ya que sus resultados podrían no ser tan buenos como los logrados en algunas otras indicaciones. Con la introducción reciente de nuevos inmunomoduladores sistémicos, el aloinjerto queratolimbal (AQL) podría ser una mejor alternativa en estos pacientes. Sin embargo, no se dispone de estudios específicos que evalúen el papel del AQL en la QCV. El seguimiento meticuloso, el control de la reactivación de la QCV y la inmunosupresión sistémica prolongada son necesarios para aumentar la tasa de supervivencia del trasplante de células madre limbales en estos ojos.
5. Enfoques algorítmicos de intervenciones en cornea en la QCV
Es crucial diagnosticar y tratar incluso las formas más leves de compromiso corneal en la QCV, ya que el retraso en el manejo de las complicaciones corneales podría conducir a resultados visuales deficientes debido a la queratitis bacteriana, cicatrices corneales y vascularización, e incluso perforación corneal. El paso inicial en el manejo de las complicaciones corneales es el control de la fase activa de la QCV y prevención de la recurrencia de la enfermedad. Una exacerbación aguda de la QCV se puede tratar con la ayuda de antihistamínicos tópicos y agentes de doble acción. Se requiere un curso corto de esteroides en la QCV moderada a grave. Los inmunomoduladores tópicos son eficaces para controlar los signos y síntomas de los pacientes con una forma recalcitrante activa de la enfermedad que no responde a la terapia antialérgica y corticoesteroide.
Las papilas gigantes que no responden al tratamiento médico se pueden extirpar de forma quirúrgica en el caso de compromiso corneal. La úlcera en escudo en estadio 1 por lo general responde a la terapia médica sola; el desbridamiento quirúrgico con o sin trasplante de membrana amniótica puede ser necesario para eliminar la placa inflamatoria y mejorar la reepitelización corneal en las úlceras en escudo en estadio 2 y 3. Este procedimiento debe realizarse lo antes posible para reducir el riesgo de opacificación y vascularización de la córnea. El frote ocular puede ser responsable del desarrollo de queratocono; por lo tanto, se les debe informar a los pacientes y sus padres sobre los peligros del frotamiento ocular en la patogénesis y la progresión de queratocono y se les anima a buscar tratamiento temprano para la QCV. Los pacientes con QCV crónica deben seguirse con topografía corneal y/o tomografía cada año. La detección temprana del queratocono ayuda a diseñar un manejo apropiado, que incluye RC para prevenir la progresión del queratocono, en especial en niños pequeños. El segmento del anillo corneal intraestromal se puede implantar para mejorar los resultados visuales en pacientes con queratocono y QCV. El trasplante de córnea puede indicarse en pacientes con queratocono u opacidades corneales graves. Ambas técnicas de queratoplasia, la QP y la QLAP, proporcionan excelentes resultados visuales y tasas altas de supervivencia del injerto. La reactivación de la QCV aumenta la tasa de complicaciones después del trasplante de córnea; por lo tanto, aconsejar a los pacientes para estar atentos a los síntomas de la QCV y buscar tratamiento temprano es de suma importancia para un resultado exitoso después de la queratoplasia. La DCML podría tratrarse con aloinjerto conjuntival vivo relacionado. Los procedimientos electivos, como la RC, el trasplante de córnea y el trasplante de células madre del limbo, deben realizarse sólo cuando se controle la inflamación ocular.
6. Búsqueda de literatura
Se buscó en todos los artículos que estaban en inglés o tenían disponible el resumen en PubMed Medline, Embase, Scopus, la base de datos de la Biblioteca Cochrane y Lilacs (desde 1980 en adelante). La búsqueda incluyó las siguientes palabras clave queratoconjuntivitis vernal (QCV), papilas conjuntivas, complicaciones corneales, úlcera en escudo, queratitis infecciosa, queratocono y deficiencia de células madre limbales. Otros términos utilizados fueron manejo, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y membrana amniótica. Se revisaron todos los artículos relevantes, como reportes de casos, estudios retrospectivos y prospectivos, ensayos clínicos aleatorizados y artículos de revisión. Además, se escanearon de forma manual las referencias de los artículos de investigación y los exámenes para identificar otros estudios pertinentes no incluidos en la base de datos electrónica. La búsqueda final de todas las bases de datos se realizó el 12 de julio de 2020.
Management of corneal complications in vernal keratoconjunctivitis: A review
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González Profesor
Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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