RECOMENDACIONES SOBRE COVID_19 EN PACIENTES ALERGICOS

RECOMENDACIONES SOBRE COVID_19 EN PACIENTES ALERGICOS

GENERALIDADES
El COVID_19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. Se detectó por primera vez en la ciudad de Wuhan China, en diciembre de 2019, habiendo llegado a más de 100 territorios.  El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud la declaró pandemia.  COVID_19 es una enfermedad infecciosa cuyos síntomas aparecerán dentro de los primeros 2 a 14 días posterior al contagio e incluyen fiebre, tos seca,  dificultad respiratoria, escalofríos, temblores en el cuerpo, dolor muscular, cefalea, dolor de gaganta, anosmia y ageusia o pérdia de la sensación del gusto.
Algunos pacientes presentan, congestión nasal, rinorrea leve y síntomas gastrointestinales nauseas, vómitos o diarrea. También se mencionan,diversos exantemas, pseudo sabañones, erupciones vesiculosas y urticaria. En casos graves, 1 de cada 6 personas, puede presentar neumonía, con severa dificultad para respirar. Sintomas que ameritarán acudir a solicitar atención médica de emergencia son: disnea, dolor o presión torácica persistente,  confusión, incapacidad para despertar o mantenerse despierto y coloración azulada en labios o rostro.

Cuadro 1 WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), ed. (28 de febrero de 2020). «Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)»

La OMS refiere que el COVID_19 puede infectar a personas de todas las edades, si bien se ha observado que las personas mayores y las que padecen algunas enfermedades (diabetes,  cardiopatías, obesidad) tienen más probabilidades de enfermarse gravemente cuando adquieren la infección.  La OMS incluye al asma por ser una afeccion crónica, dentro del grupo de mayor riesgo. 

Por lo tanto, la OMS no menciona como patología de riesgo el resto de las enfermedades alérgicas como Rinitis alérgica, Conjuntivitis alérgica, Urticaria crónica, Alergia Alimentaria y Dermatitis atópica. De esta forma podemos decir que los pacientes alérgicos no tendrían mayor riesgo de padecer COVID_19, que la población general.


ASMA y COVID_19
Se recomienda seguir las sugerencias del comité de Asma de SLAAI. https://drive.google.com/file/d/1sCSzffSgZsWDc0cz_apvIjdxAE9P8ImQ/view 
En el caso de asma de cualquier gravedad indique a todos los pacientes, a sus padres o cuidadores, que continúen tomando sus medicamentos en línea con su plan de acción personalizado para el asma.

ASMA EN NIÑOS y COVID_19
Los niños con asma deben seguir con su tratamiento de mantenimiento pautado por su pediatra, alergólogo o neumólogo para el control de su enfermedad durante la fase de pandemia del COVID_19. Así lo recomiendan diversas sociedades científicas internacionales, como GINA (Global Initiative for Asthma) o la Organización Mundial de la Alergia WAO (World Alergy Organization )
Tanto en niños como en adultos con asma y/o alergia el riesgo al contraer la enfermedad, parece  ser el mismo que el de las personas sin asma y sin alergia. La mayoría de los pacientes con asma no se han visto afectados de forma grave por esta enfermedad, en la actualidad no hay evidencia de que los corticosteroides inhalados (nasales o bronquiales), antihistamínicos o medicamentos biológicos tengan algún efecto sobre el riesgo de contraer COVID_19
También WAO aconseja evitar siempre la exposición al humo del tabaco

CORTICOIDES Y COVID_19
• Indique a los pacientes, a sus padres o cuidadores, que continúen usando corticosteroides inhalados porque el hecho de suspenderlos, puede aumentar el riesgo de exacerbación del asma. Comunicar que hay no hay evidencia de que los corticosteroides inhalados aumenten el riesgo de contraer COVID-19.
• Informe a los pacientes, a sus padres o cuidadores, que, si desarrollan síntomas y signos de una exacerbación de asma, deben seguir las indicaciones dadas para el manejo de crisis  y comenzar un ciclo de corticosteroides orales si está clínicamente indicado.
• El inhalador de dosis medida presurizada a través de un espaciador es el tratamiento preferido durante las crisis de asma. Los espaciadores no deben compartirse nunca y deberan ser desinfectados despues de cada uso. En caso de disponer solo  de nebulizador, el paciente lo utilizará en una habitación ventilada  y de ser posibles sin acompañantes para evitar su contagio en caso de positividad.

RINITIS Y COVID_19
La rinitis alérgica es una inflamación crónica de la mucosa nasal que produce síntomas como secreciones, estornudos, prurito y obstrucción nasal.
La rinitis alérgica representa según ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) es un problema global de salud en todos los grupos etarios y junto con el asma son comorbilidades que coexisten muy frecuentemente. 

Recomendaciones en rinitis y COVID_19:
• Evitar dentro de lo posible los agentes que causan su alergia.
• No suspender el medicamento indicado por su médico, en especial el tratamiento de mantenimiento para la rinitis alérgica como lo son los corticoides tópicos inhalados ya que no se ha demostrado que este medicamento altere la función del sistema inmunológico (defensas) y el suspenderlo puede provocar aumento de los síntomas.
• Los medicamentos antihistamínicos no aumentan el riesgo para adquirir COVID_19.
• No suspenda la inmunoterapia alergénica específica. Debe contactar a su médico alergólogo para recibir indicaciones acerca de la dosis y el intervalo de aplicación de su vacuna.  
TRATAMIENTO BIOLOGICOS y COVID_19

Pacientes con tratamiento biológico.
Los pacientes en tratamientos biológicos (omalizumab, dupilumab,resiluzumab,mepolizumab, benrallizumab) deben continuar la administración, por el riesgo de agudización o empeoramiento de su enfermedad si se suspende.
• Informe a los pacientes, a sus padres o cuidadores, que deben continuar el tratamiento, porque no hay evidencia de que las terapias biológicas para el asma supriman inmunidad.
• Cuando los pacientes comienzan un nuevo tratamiento biológico, equilibren los riesgos y beneficios del tratamiento para iniciarlo.

CONJUNTIVITIS y COVID_19

La conjuntivitis alérgica es producida por un mecanismo mediado por IgE o hipersensibilidad inmediata por el contacto directo del alérgeno sobre la superficie conjuntival de pacientes sensibilizados, provocando activación mastocitaria y liberación de mediadores inflamatorios. 
El Covid_19 se transmite por gotitas respiratorias o aerosoles a la conjuntiva donde podrían desarrollar hiperemia conjuntival, quemosis, epífora o secreciones aumentadas y eventualmente la conjuntivitis. Está demostrado que la enfermedad puede transmitirse a través de las membranas mucosas, incluyendo la conjuntiva y saco conjuntival, el virus se ubica en las lágrimas y secreciones conjuntivales de los pacientes, pudiendo ser incluso la primera manifestación de la infección sistémica.   Se presenta en un 1% de los pacientes.
• Atender solo los casos de urgencias sin síntomas de Covid_19 
• Evitar exploraciones de las vías lagrimales.




Recomendaciones  para pacientes:
• Se recomienda consulta via telemedicina, solo en caso de urgencia extrema en forma presencial.
• Si usa lentes de contacto, cambiarlos por anteojos por un tiempo debido a que los usuarios de lentes de contacto tocan sus ojos más que el promedio de la gente
• No frotar los ojos, utilizar pañuelo desechable en lugar de usar sus dedos
• Utilizar lagrimas artificiales en caso de ojos secos

INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA COVID_19. 

Se sabe que la ITA es un tratamiento de probada eficacia en el control del asma y la rinoconjuntivitis alérgica desencadenada por aero alergenos; su uso mejora el control de enfermedad y los puntajes de calidad de vida de estos pacientes; además es el único tratamiento que reduce el riesgo de reacciones graves y fatalidad por picaduras de insectos.

Recomendaciones generales de la IT: 
• La aplicación de ITA no aumenta el riesgo de COVID_19.
• Aplicar en todos los servicios de inmunoterapia los protocolos de bioseguridad, de acuerdo a los estándares establecidos por las autoridades sanitarias locales. 

Inmunoterapia Subcutánea con alergenos en pacientes con rinitis alérgica (con o sin asma):  
• Sugerimos no iniciar ITA hasta que se levanten las medidas de confinamiento.
• Una vez levantadas las medidas: sugerimos continuar o reiniciar el tratamiento a una dosis menor de alergeno(s) mayor(es) de la última dosis administrada, si la misma se había interrumpido por el confinamiento. 

Inmunoterapia sublingual en rinitis y asma: mantener las dosis indicadas y 
por falta de provisión o cualquier otro motivo, este podrá ser reiniciado solamente después de recibir un nuevo esquema inicial de dosis de su médico tratante. 

Inmunoterapia con venenos de himenópteros: el inicio de inmunoterapia con 
venenos por reacción sistémica grave no se debe diferir, pero recomendamos no iniciarla en pacientes que hayan experimentado un menor grado de gravedad.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS y COVID_19

Los pacientes con Inmunodeficiencias Primarias (IDP) (tienen igual riesgo de sufrir una infección por COVID-19, como cualquier otra infección. 
No hay datos hasta ahora que validen la relación de IDP e infección por el Coronavirus SARSCoV-2 (COVID-19). Existen IDP que se asocian con padecimientos crónicos a nivel respiratorio, lo cual puede predisponer a una infección por COVID-19 más grave.

Recomendaciones de IDP.
Los pacientes con IDP que viven en áreas de alta prevalencia deben tomar todas las precauciones y cumplir las recomendaciones locales, regionales y nacionales (quedarse en casa, tele consulta, trabajar desde hogar.). 
• No suspender tratamiento para cualquier enfermedad asociada ya sea a nivel respiratorio, gastrointestinal, hematológico.
• No suspender tratamiento inmunológico establecido para los diferentes tipos de inmunodeficiencia primaria que presente el paciente
• Continuar con su tratamiento de inmunoglobulina intravenosa o subcutánea a dosis establecidas para su enfermedad de base. 
• Más allá de las precauciones mencionadas anteriormente, recomendamos un contacto telefónico inmediato con un médico si se sospecha infección (si es su experto en IDP o su médico de cabecera quien debe brindar el mejor consejo para cada paciente )




ALERGIA ALIMENTARIA y COVID_19

La alergia alimentaria es un problema de salud pública en auge que afecta a millones de personas en el mundo.  Las alergias alimentarias son una respuesta anómala del cuerpo a alimentos que de otro modo serian inofensivos, implicando al sistema inmunitario.  La gravedad de una reacción alérgica puede variar entre individuos. Mientras que una persona puede presentar anafilaxia que es una reacción sistémica y grave, otros pueden manifestar solo picor en la boca.
En muchas de estas patologías, si no coexisten con otras comorbilidades como asma, las consultas cara a cara podrían diferirse de forma electiva por varias semanas sin que suponga mayor riesgo y en algunos casos podrían abordarse mediante consulta por telemedicina.

Recomendaciones para la Alergia Alimentaria 
• En caso de sufrir una reacción alérgica,por primera vez se debe indicar al paciente la evitación del alimento, hasta que pueda realizarse su estudio alergológico.
• Si el paciente ha tenido o ha sufrido una anafilaxia anteriormente, debe contar con una adrenalina auto inyectable si es disponible en su país, o de una jeringuilla prellenada o ampolla de adrenalina y la correspondiente jeringuilla para su aplicación así como un Plan de Acción detallado para manejo de anafilaxia y pedir de inmediato ayuda a sistemas de emergencia 911 o dirigirse al servicio de salud más cercano de inmediato sin olvidar las medidas de seguridad para evitar contagios.
• Evitar tener en el hogar los alimentos a los que algún miembro de la familia sea alérgico para así evitar la ingesta accidental del mismo sobre todo en niños y evitar la necesidad de acudir a servicios de emergencias.
• Los pacientes con alergia alimentaria deben sostener la alimentación casera y no probar nuevos productos, considerar que los alimentos recibidos por entrega a domicilio pueden tener alérgenos alimentarios que provoquen reactividad cruzada. Al ordenarlos se debe especificar que el consumidor es alérgico a determinado ingrediente y solicitar que no sea utilizado en su orden.
• Los pacientes que están en fase de mantenimiento de inmunoterapia oral con alimentos (huevo, leche), deben continuar con la toma de esos alimentos según las indicaciones dadas por el alergólogo.
• Las provocaciones, salvo contadas excepciones altamente necesarias, también deben prorrogarse hasta que estén superadas las medidas asociadas a la pandemia.

MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS Y COVID_19

Hasta en el 20% de todos los casos se han descrito diversas manifestaciones dermatológicas, como son exantemas morbiliformes o vesiculares, urticaria, angioedema y dermatitis atópica, las cuales se pueden presentar durante la fase infecciosa o posteriormente a ella, sin poderse determinar si fue debido a la enfermedad en si o a los diversos tratamientos (reacciones de hipersensibilidad) que se utilizaron, principalmente antibióticos y antiinflamatorios. 
Las expresiones clínicas han sido: erupción eritematosa, urticaria generalizada, vesículas similares a la varicela, vasculitis y más recientemente: livedo reticularis unilateral transitoria. La principal región involucrada es el tronco y extremidades. El prurito es poco frecuente o ausente y generalmente las lesiones desaparecen en pocos días. Aparentemente no hubo ninguna correlación con la gravedad de la enfermedad.
Otras manifestaciones dermatológicas serían producidas por la activación del sistema de coagulación y pueden aparecer en extremidades y  dedos de los pies y manos.

Recomendaciones manifestaciones dermatológicas 
• Los pacientes que tengan manifestaciones dermatológicas deben solicitar atención médica por telemedicina y se recomienda llamar al personal sanitario o centro médico para que estos remitan o no al paciente al establecimiento sanitario adecuado o determinen realizar la prueba del hisopado diagnóstico.
• Los pacientes con urticaria que necesiten estudios diagnostico se pueden diferir hasta que se resuelvan las medidas sanitarias.
• Los pacientes con angioedema hereditario que desarrollen episodio agudo de angioedema deberían ser evaluado por su médico tratante o servicio de urgencia y de ser posible tener tratamiento para usar a demanda en su casa.
• En dermatitis atópica leve y moderada se puede renovar la medicación como venía haciendo y ser evaluado por telemedicina y en caso de dermatitis atópica severa considerar la consulta presencial.

TELEMEDICINA

El uso de la Telemedicina será la vía mas utilizada en la actualidad para poder suplir la demanda de atención médica segura tanto para pacientes como para los médicos tratantes  y así evitar la congestión de los sistemas sanitarios durante esta pandemia para el tratamiento y seguimiento de condicioones de manejo ambulatorio o emergencias que no comprometan la vida del paciente.  Se utilizarán los diferentes medios de comunicación preferentemente con imágenes via Skype, Videoconferencias por WhatsApp,FaceTime, Zoom o en su defecto correos electrónicos. 
Se recomienda la solicitud de Consentimiento informado previo a los pacientes y el respeto de las normativas legales existentes en los países donde este servicio esta ya legalmente regulado. Las condiciones que regularan estas consultas deberan ser concertadas entre ambas partes previamente si se amerita.

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

• Pruebas cutáneas para alergia durante la pandemia: y el patch test son practicas de bajo riesgo y deberían ser realizadas y/o  valoradas de acuerdo al cuadro clínico de cada paciente.
• Nebulizadores: deben evitarse para los ataques agudos debido al mayor riesgo de diseminación de COVID_19 (a otros pacientes, médicos, enfermeras y demás personal).
• Espirometría: Las pruebas de espirometría de rutina deben suspenderse para reducir el riesgo de transmisión viral.

RECOMENDACIONES GENERALES EN LAS ENFERMADADES ALERGICAS Y COVID-19

Todos los pacientes además deben seguir las medidas preventivas generales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que ha establecido para reducir la exposición de la trasmisión de COVID_19 como:
• Lavarse las manos durante 20 segundos o utilizar en su defecto alcohol en gel.
• Adoptar medidas de higiene respiratoria al toser o estornudar, cubrirse la boca o nariz con el codo flexionado, para que las pequeñas gotitas no sean inhaladas.
• Mantener distanciamiento social al menos de un metro de distancia entre una persona y otra.
• Evitar tocarse los ojos, nariz y boca, porque las manos tocan muchas superficies que pueden estar contaminadas con el virus.
• Usar una mascarilla facial
• Evitar el contacto cercano con personas que padecen infecciones respiratorias aguda, que presenten tos o fiebre.  
• Si tiene fiebre, tos o dificultad para respirar, buscar rápidamente asesoramiento médico con el prestador de salud que le corresponda, para ser guiado de los pasos a seguir, que permitan descartar COVID_19.
• Mantenerse informado y seguir las recomendaciones de los profesionales de la Salud.

BIBLIOGRAFIA

Websites:
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Articulos
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