Noticias SLaai: ¿Cómo suspender el omalizumab en la urticaria espontánea crónica?

Al editor,

La eficacia clínica y la seguridad del omalizumab en la urticaria crónica crónica espontánea (UCE) se demostró en varios estudios clínicos y estudios de la vida real. La guía internacional de urticaria EAACI/GA²LEN/EDF/WAO recomienda al omalizumab como un opción de tratamiento adicional de tercera línea para pacientes con UCE. Hasta el momento, no hay consenso sobre cuándo y cómo suspender el tratamiento con omalizumab en pacientes con UCE que muestran una respuesta completa.

La urticaria crónica espontánea, en la mayoría de los pacientes, es una enfermedad autolimitada. La duración de la UCE suele ser superior a 1 año, y la tasa de remisión a 5 años es 34 a 86%. Debido a esto, la interrupción del omalizumab debe probarse de forma periódica en pacientes con enfermedad controlada por completo para comprender si la enfermedad está en remisión o no.

En muchos pacientes, esto se hace sólo con interrupción del tratamiento con omalizumab después de 6 meses o 1 año. De manera alternativa, se sugirió que se suspenda el omalizumab con la prolongación de los intervalos de tratamiento. Hasta ahora, hay muy poca información sobre qué tan bien funciona esto en la práctica clínica real.

Los autores evaluaron la respuesta de los pacientes con UCE a la interrupción del tratamiento mediante la prolongación del intervalo. Se incluyeron 19 de 86 pacientes con UCE que recibieron tratamiento con omalizumab en la Clínica de Alergia de la Universidad Erciyes entre 2017 y 2018. Estos 19 pacientes: (a) se trataron con omalizumab (300 mg/4 semanas) durante al menos 6 meses y (b) tenían una enfermedad controlada según se define por los puntajes de la prueba de control de la urticaria (UCT) ≥12 y la ingesta mínima de antihistamínicos (≤2 veces/semana). Se prolongó el intervalo de tratamiento en una semana y luego se evaluó la actividad de la enfermedad por UCT y la ingesta de antihistamínicos (AH). En pacientes que continuaron con enfermedad controlada, se continuó con el aumento de los intervalos de tratamiento por una semana por aplicación. Si su UCE permaneció controlada después de la prolongación de los intervalos de tratamiento a 8 o 9 semanas, se descontinuó el tratamiento con omalizumab y se monitorizó a los pacientes por recaída durante 3 meses. En los pacientes que mostraron enfermedad no controlada después de la prolongación del intervalo, se acortó el intervalo en 1 semana por aplicación hasta que la enfermedad estuvo de nuevo bajo control. Se evaluó la tasa de pacientes que interrumpieron con éxito el tratamiento con omalizumab mediante la prolongación del intervalo y se comparó con la de los pacientes que no lo hicieron. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (SPSS, Inc, Chicago, IL, v17). Los parámetros continuos se expresaron como mediana (rango intercuartil 25-75, IQR) a menos que se mencione lo contrario. Los autores usaron pruebas de Chi-cuadrada y U de Mann-Whitney para comparar las variables.

De los 19 pacientes que lo intentaron, nueve interrumpieron con éxito el tratamiento con omalizumab por prolongación del intervalo, y no mostraron recaída de su UCE durante al menos 3 meses después de su último tratamiento con omalizumab. Diez pacientes no pudieron prolongar los intervalos de tratamiento sin perder el control de su UCE. No se descontinuaron y recibieron su próxima aplicación de omalizumab con el último intervalo de tiempo (durante el cual se controló su UCE) (tabla 1). No se reportaron diferencias entre los dos grupos con respecto a la edad, el sexo, los fenotipos de urticaria o la duración del tratamiento con omalizumab (tabla 2).

Si bien está claro que la necesidad de aplicaciones adicionales de omalizumab en pacientes con UCE con respuesta completa debe probarse al interrumpir el tratamiento, no está claro cuál es la mejor manera de hacerlo. En los estudios clínicos fundamentales sobre omalizumab en UCE, los intervalos de tratamiento fueron siempre 4 semanas y el omalizumab se interrumpió de forma abrupta. En este estudio, 58% de los pacientes mostraron recurrencia de los síntomas de la urticaria cuando se intentó prolongar el intervalo, mientras que en 42% de los pacientes, la enfermedad permaneció controlada de forma completa durante al menos 3 meses. Estudios anteriores, donde el omalizumab se detuvo de forma abrupta, se reportaron tasas de recaída que oscilan entre 17 y 67%. Para evaluar si las tasas de recaída son diferentes en los pacientes que interrumpen el tratamiento con omalizumab mediante la prolongación del intervalo en comparación con aquellos que interrumpen el tratamiento de forma abrupta, se necesitan estudios controlados.

La guía internacional EAACI/GA²LEN/EDF/WAO recomienda que el tratamiento de la UCE debe tener como objetivo el control completo de los síntomas “tratar la enfermedad hasta que desaparezca” con el uso de tantos medicamentos como sea necesario y la menor cantidad posible. Los esfuerzos periódicos para prolongar el intervalo de tratamiento de la aplicación de omalizumab y para intentar la interrupción, en respondedores completos, cumplen con esta recomendación. Los pacientes que pueden tolerar la prolongación del intervalo reciben menos farmacoterapia y pueden estar listos para la interrupción. Si un paciente no puede tolerar la prolongación del intervalo, tampoco tolerará la interrupción brusca.

El concepto de individualizar los intervalos de tratamiento con omalizumab en pacientes con UCE y utilizar este enfoque para interrumpir el tratamiento no es nuevo. Las opiniones anteriores de expertos también aconsejaron prolongar el intervalo de tratamiento en lugar de una interrupción abrupta. Uysal y colegas propusieron el primer algoritmo con intervalos de dosis individualizados. Demostraron que prolongar el intervalo de tratamiento hasta 8 semanas fue eficiente, bien tolerado y rentable. Otro estudio mostró que prolongar los intervalos de dosificación de omalizumab no disminuyó su efectividad de mantenimiento, y los autores aconsejaron prolongar los intervalos hasta 12 semanas.

La interrupción del tratamiento con omalizumab por prolongación también puede tener beneficios para aquellos pacientes que no lo toleran. Con la interrupción abrupta, los pacientes que muestran recaídas corren el riesgo de sufrir períodos prolongados de aumento de la actividad de la enfermedad de UCE antes de reiniciar el tratamiento con omalizumab. En contraste, con la prolongación del intervalo, es posible programar y evaluar a los pacientes después de períodos que son sólo 1 semana más largos que el último intervalo, y si la UCE recurre, se puede mantener el último intervalo de tiempo más largo necesario para lograr el control total.

¿Cuál es la duración del intervalo ideal antes de intentar la interrupción? Como se ve en la tabla 1, la mayoría de los pacientes en este estudio desarrollaron pérdida de control después de extender su intervalo de tratamiento a 5 o 6 semanas. Por lo tanto, los autores proponen que la duración mínima del intervalo antes de la interrupción del tratamiento sea de 8 semanas. Las limitaciones de este estudio son el número bajo de pacientes, su diseño retrospectivo y la naturaleza de un solo centro. Se necesitan estudios más grandes que comparen los efectos de la prolongación del intervalo y la interrupción brusca del control de la enfermedad, la calidad de vida y la carga económica.

En conclusión, en pacientes con UCE con enfermedad bien controlada y consumo bajo de AH, la interrupción del tratamiento con omalizumab al prolongar el intervalo de tratamiento puede reducir las tasas de recaída y limitar la duración de la recaída antes de reiniciar el tratamiento.