Actualización de la Guía de Práctica Clínica: Amigdalectomía en niños

Actualización de una guía de 2011 desarrollada por la Academia Americana de Otorrinolaringología-Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello proporciona recomendaciones basadas en evidencia

Autor: Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, Friedman NR, Giordano T, Hildrew D, Kim TW, et al Fuente: Otolaryngology–Head and Neck Surgery https://doi.org/10.1177/0194599818807917 Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)—Executive Summary

Resumen ejecutivo
Objetivo:
Esta actualización de la guía de 2011 desarrollada por la Academia Americana de Otorrinolaringología-Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello proporciona recomendaciones basadas en evidencia sobre el cuidado y manejo pre, intra y postoperatorio de niños de 1 a 18 años de edad bajo consideración de amigdalectomía.

Definiciones La amigdalectomía se define como un procedimiento quirúrgico realizado con o sin adenoidectomía que extirpa completamente la amígdala, incluida su cápsula, mediante la disección del espacio peritonsillar entre la cápsula de la amígdala y la pared muscular.   La infección de garganta se define como un dolor de garganta causado por una infección viral o bacteriana de la faringe, las amígdalas palatinas o ambas, que puede o no ser un cultivo positivo para el estreptococo del grupo A. Esto incluye el término faringitis estreptocócica, amigdalitis aguda, faringitis, adenotonsilitis o amigdalofaringitis.   La respiración obstructiva del sueño (OSDB, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico clínico caracterizado por anomalías obstructivas del patrón respiratorio o la adecuación de la oxigenación / ventilación durante el sueño, que incluye ronquidos, respiración bucal y pausas en la respiración. oSDB abarca un espectro de trastornos obstructivos que aumentan en gravedad desde los ronquidos primarios hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS). Los síntomas diurnos asociados con oSDB pueden incluir falta de atención, poca concentración, hiperactividad o somnolencia excesiva. El término oSDB se usa para distinguir oSDB de SDB que incluye apnea central y / o anomalías de la ventilación (por ejemplo, hipoventilación asociada a hipopnea).   La apnea obstructiva del sueño (AOS) se diagnostica cuando oSDB se acompaña de una polisomnografía anormal con un índice de apnea-hipopnea obstructiva ≥1. Es un trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior y / o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales de sueño.

La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en los Estados Unidos, con 289.000 procedimientos ambulatorios realizados anualmente en niños <15 años de edad, según los datos más recientes publicados.

Esta guía está dirigida a todos los clínicos en cualquier entorno que interactúen con niños que puedan ser candidatos a una amigdalectomía.

Propósito:
El propósito de esta guía multidisciplinaria es identificar oportunidades de mejora de la calidad en el manejo de niños bajo consideración para amigdalectomía y crear recomendaciones explícitas y accionables para implementar estas oportunidades en la práctica clínica.
Específicamente, los objetivos son educar a los médicos, pacientes y cuidadores acerca de las indicaciones para la amigdalectomía y la historia natural de las infecciones de garganta recurrentes.
Los objetivos adicionales incluyen los siguientes:

• Optimizar el manejo perioperatorio de los niños que se someten a una amigdalectomía.
   
• Enfatizar la necesidad de evaluación e intervención en poblaciones especiales.
   
• Mejorar el asesoramiento y la educación de las familias que están considerando la amigdalectomía para sus hijos, destacando las opciones de manejo para pacientes con factores modificadores , y reduciendo variaciones inapropiadas o innecesarias en la atención.
   
• Los niños de 1 a 18 años considerados para la amigdalectomía son el paciente objetivo de la guía.

Para esta actualización de la guía, la Academia Americana de Otorrinolaringología-Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello seleccionó un panel que representa los campos de enfermería, anestesiología, consumidores, medicina familiar, enfermedades infecciosas, otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello, pediatría y medicina del sueño.
Claves para la práctica:
El grupo de actualización de la guía realizó recomendaciones sólidas para las siguientes declaraciones de acción clave:
(1) Los médicos deben recomendar la observación vigilante de una infección recurrente de la garganta si ha habido <7 episodios en el último año, <5 episodios por año en los últimos 2 años, o <3 episodios por año en los últimos 3 años.
(2) Los médicos deben administrar una dosis intraoperatoria única dedexametasona intravenosa a niños que se sometan a una amigdalectomía.
(3) Los médicos deben recomendar ibuprofeno, acetaminofeno o ambos para controlar el dolor después de una amigdalectomía.
El grupo de actualización de la guía hizo recomendaciones para los siguientes acciones clave:
(1) Los médicos deben evaluar al niño con infección recurrente de garganta que no cumple con los criterios anteriores para modificar factores que pueden favorecer la amigdalectomía, que puede incluir, entre otros, antibióticos múltiples alergias / intolerancia, PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), o antecedentes de> 1 absceso peritonsillar.
(2) Los médicos deben preguntar a los cuidadores de niños con respiración obstructiva del sueño e hipertrofia amigdalina acerca de las condiciones comórbidas que pueden mejorar después de la amigdalectomía, como retraso del crecimiento, bajo rendimiento escolar, enuresis, asma y problemas de conducta.
(3) Antes de realizar una amigdalectomía, el médico debe derivar a los niños con respiración obstructiva del sueño para realizar una polisomnografía si tienen <2 años de edad o si presentan alguno de los siguientes síntomas: obesidad, síndrome de Down, anomalías craneofaciales, trastornos neuromusculares, células falciformes Enfermedad, o mucopolisacaridosis.
(4) El médico debe recomendar la polisomnografía antes de la amigdalectomía para la respiración obstructiva del sueño en niños sin ninguna de las comorbilidades enumeradas previamente para quienes la necesidad de una amigdalectomía es incierta o cuando existe discordancia entre el examen físico y la gravedad informada de la obstrucción del sueño, la respiración desordenada.
(5) Los médicos deben recomendar la amigdalectomía en niños con apnea obstructiva del sueño documentada mediante polisomnografía nocturna.
(6) Los médicos deben asesorar a los pacientes y cuidadores y explicar que la respiración con trastornos obstructivos del sueño puede persistir o recurrirdespués de una amigdalectomía y puede requerir un tratamiento adicional.
(7) El clínico debe asesorar a los pacientes y cuidadores sobre la importancia de manejar el dolor post-tonsilectomía como parte del proceso de educación perioperatoria y deben reforzar esta asesoría al momento de la cirugía con recordatorios sobre la necesidad de anticipar, reevaluar y tratar adecuadamente el dolor después de la cirugía.
(8) Los médicos deben organizar la monitorización nocturna de los niños después de la amigdalectomía si tienen menos de 3 años o tienen apnea obstructiva grave del sueño (índice de apnea-hipopnea ≥10 eventos obstructivos / hora, nadir de saturación de oxígeno <80%, o ambos).
(9) Los médicos deben hacer un seguimiento con los pacientes y / o cuidadores después de una amigdalectomía y documentar en el expediente médico la presencia o ausencia de sangrado dentro de las 24 horas de la cirugía (sangrado primario) y el sangrado que ocurre más tarde que 24 horas después de la cirugía (sangrado secundario).
(10) Los clínicos deben determinar su tasa de hemorragia post-tonsilectomía primaria y secundaria al menos una vez al año.
El grupo de actualización de la guía hizo una fuerte recomendación contra dos acciones:
(1) Los médicos no deben administrar ni prescribir antibióticos perioperatorios a los niños que se someten a una amigdalectomía.
(2) Los médicos no deben administrar ni recetar codeína, ni ningún medicamento que contenga codeína, después de una amigdalectomía en niños menores de 12 años.
El nivel de la recomendación sobre documentar una infección de garganta recurrente fue una opción:
(1) Los médicos pueden recomendar la amigdalectomía para una infección de garganta recurrente con una frecuencia de al menos 7 episodios en el último año, al menos 5 episodios por año durante 2 años, o al menos 3 episodios por año durante 3 años con documentación en el registro médico de cada episodio de dolor de garganta y ≥1 de los siguientes: temperatura> 38.3 ° C (101 ° F), adenopatía cervical, exudado de amígdalas o prueba positiva para el grupo Un estreptococo beta-hemolítico.

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Diferencias con la guía previa:
Incorporar nuevos perfiles de evidencia para incluir el papel de las preferencias del paciente, la confianza en la evidencia, las diferencias de opinión, las oportunidades de mejora de la calidad y cualquier exclusión a la que no se aplique la declaración de acción.
Hubo 1 nueva guía de práctica clínica, 26 nuevas revisiones sistemáticas y 13 nuevos ensayos controlados aleatorios incluidos en la actualización de la guía actual.
Inclusión de 2 defensores del consumidor en el grupo de actualización de la guía.
Cambios en 5 criterios clave de la guía original: 1 (Vigilancia a la espera de una infección recurrente de la garganta), 3 (Amigdalectomía para la infección recurrente con factores modificadores),  4 (Amigdalectomía para la respiración obstructiva con trastornos del sueño), 9 (Asesoramiento para el dolor perioperatorio ), y10 (antibióticos perioperatorios).
Siete nuevos criterios clave:  5 (Indicaciones para polisomnografía), 6 (Recomendaciones adicionales para polisomnografía), 7 (Amigdalectomía para la apnea obstructiva del sueño), 12 (Monitoreo de pacientes hospitalizados después de una amigdalectomía), 13 (Ibuprofeno postoperatorio y acetaminofeno) , 14 (codeína posoperatoria) y 15a (Evaluación de resultados para el sangrado).
Mayor énfasis en la educación del paciente y / o cuidador y toma de decisiones compartida.

Fuente: