Introducción
El síndrome metabólico (SM) es la
culminación de varios factores de riesgo cardiovascular. Muchas organizaciones propusieron
criterios para el diagnóstico de SM. Según la definición de la Federación Internacional
de Diabetes (IDF), además de la obesidad central, debe haber al menos dos de
los siguientes criterios para el diagnóstico:
• Niveles elevados de triglicéridos
• Reducción de los niveles de
lipoproteínas de alta densidad
• Presión sanguínea elevada
• Glucosa plasmática en ayuno elevada
La mayoría de los criterios para este
síndrome son las consecuencias de la resistencia a la insulina.
En el caso de
la resistencia a la insulina, las cantidades normales de insulina son
inadecuadas para producir una respuesta normal de insulina de las células de
grasa, el músculo y el hígado; es un estado que precede a la diabetes mellitus
tipo 2 y al SM, que afecta alrededor de 20% de las personas en todo el mundo.
Las personas con SM tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad del hígado graso y
ciertos tipos de tumores malignos. Su descripción es importante, ya que esta entidad
puede causar un riesgo de enfermedad cardiovascular más atribuible que cada
componente del síndrome de manera individual. La genética, la inactividad
física, el envejecimiento, el estado proinflamatorio, los cambios hormonales y
los hábitos nutricionales son factores que pueden causar este síndrome. En la
literatura, muchas enfermedades de la piel tienen una asociación propuesta con
SM. Reconocer el SM es cada vez más importante para la prevención y el
tratamiento de estas enfermedades.
Enfermedades
inflamatorias de la piel
Liquen
plano
El liquen plano (LP) es una enfermedad
inflamatoria crónica que afecta la piel, las membranas mucosas y los anexos. El
LP se caracteriza por pápulas y placas poligonales, purpúricas (violáceas) y
pruríticas con líneas blancas finas, llamadas estrías de Wickham, así como
leucoplasia de las membranas mucosas (Fig. 1). Aunque la etiopatogenia no está
clara, se propone que hay una reacción autoinmune. Se sugiere que los
linfocitos T citotóxicos atacan los queratinocitos basales, lo que conduce a la
apoptosis de las células. También hay algunos estudios que describen el LP en
asociación con dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina y
enfermedades cardiovasculares, lo que sugiere su conexión con el SM. Con el aumento
del estrés oxidativo en la inflamación crónica, los productos reactivos de
oxígeno están altos y pueden causar enfermedades cardiovasculares. La
alteración del metabolismo celular de los carbohidratos que se afectan por el
LP también se sugiere para causar diabetes mellitus. Un estudio prospectivo de
casos y controles observó que la prevalencia de SM en pacientes con LP fue
mayor que en el grupo control. También hubo una mayor prevalencia de SM en
pacientes con lesiones de la membrana mucosa que en aquellos que no tenían
lesiones de la membrana mucosa. La prevalencia de SM en pacientes con LP fue
26.6% en el mismo estudio.
Enfermedades
alérgicas de la piel
Urticaria
crónica
La urticaria crónica es un trastorno
cutáneo común que se define como ronchas persistentes o recurrentes y/o
angioedema de al menos 6 semanas. En la etiopatología de la enfermedad, se
conocen las infecciones crónicas y la inflamación, pero la mayoría de los casos
son idiopáticos. En un estudio transversal en un hospital, la prevalencia de SM
fue mayor en pacientes con urticaria crónica que en controles sanos. En este
estudio, cerca de 30% de los pacientes con urticaria crónica tenían SM. El
factor de necrosis tumoral, la proteína catiónica eosinofílica y tres niveles
del complemento son más altos en los pacientes con síndrome metabólico que en
el grupo control. Estos pacientes tienen una urticaria grave que es difícil de
controlar con antihistamínicos. Como es el caso de la asociación psoriasis-SM,
la inflamación puede ser responsable de esta relación. Sólo hay unos pocos
casos que se conocen sobre la coexistencia de urticaria crónica y componentes
de SM.
Enfermedades
ampulosas autoinmunes
Las enfermedades ampulosas autoinmunes son
un grupo de diversas enfermedades autoinmunes que se caracterizan por la
formación de ampollas en la piel y las membranas mucosas. En la etiopatogenia
de estos dermatides, existen autoanticuerpos circulantes y en unión a los tejidos
que atacan varios componentes de la piel. Los autoanticuerpos contra
desmogleínas causan la formación de ampollas intraepidérmicas en el pénfigo,
mientras que los autoanticuerpos contra los hemidesmosomas son la causa de la
formación de ampollas subepidérmicas en el penfigoide. Las dermatosis ampulosas
autoinmunes se clasifican en dos subgrupos según el nivel de separación:
intraepidérmica o subepidérmica. En las enfermedades del grupo pénfigo, hay una
separación intraepidérmica, mientras que en el grupo del pénfigo, hay una
separación subepidérmica. Además del dolor intenso que se causa por la erosión
de estas lesiones con ampollas, el efecto más importante de estas lesiones es
el prurito. Se especula que los autoanticuerpos se unen a los mastocitos dérmicos,
inducen su activación y secreción de mediadores después de que se unen con su
antígeno. Entre los mediadores, la histamina induce de manera directa el
prurito y los cambios vasculares, mientras que la triptasa potencia el prurito
y los cambios vasculares de forma indirecta por medio de las acciones de los
neuropéptidos. La triptasa estimula las neuronas, que a su vez secretan
neuropéptidos. Los pacientes también tienen deterioro de la ingesta oral y una
pérdida significativa de líquidos, electrolitos y proteínas. Estas
complicaciones son en especial comunes en el caso de una afección extensa de la
superficie corporal. Existen varios reportes sobre la asociación de
enfermedades ampulosas autoinmunes entre otros trastornos autoinmunes y tumores
malignos. El tratamiento de estas dermatosis se basa en corticoesteroides
sistémicos, agentes inmunosupresores y el reemplazo de la pérdida de líquidos y
proteínas. Los efectos secundarios de los glucocorticoides incluyen
osteoporosis, aterosclerosis, hipertensión, resistencia a la insulina,
hiperlipidemia y obesidad central. Estos efectos secundarios de los
corticoesteroides también son el criterio para el diagnóstico de SM.
Varios autores propusieron que existe una
asociación entre el grupo del pénfigo de las enfermedades y el SM. En un
estudio poblacional aleatorizado retrospectivo, existe una prevalencia mayor de
hipertensión, diabetes mellitus, obesidad e hipertrigliceridemia en pacientes
con enfermedad de pénfigo que en el grupo control. Esta asociación puede deberse
al uso crónico de corticoesteroides. También hay reportes de una asociación
entre el penfigoide bulloso y los componentes del SM. Un grupo observó una
mayor prevalencia de diabetes en pacientes con penfigoide ampolloso que en el
grupo control. El penfigoide ampolloso también se encontró en relación con
enfermedades neurológicas.
Los pacientes con un diagnóstico de
enfermedades ampulosas autoinmunes deben seguirse de cerca para detectar signos
de SM, en especial durante el tratamiento con corticoesteroides sistémicos y
agentes inmunosupresores. El advenimiento del uso de productos biológicos puede
minimizar los efectos secundarios de los corticosteroides.
Trastornos
de la pigmentación
Vitiligo
El vitiligo es una enfermedad adquirida
caracterizada por parches despigmentados. Se describen muchos factores en
relación con la etiopatogenia del vitiligo: genéticos, inmunológicos,
autoinmunológicos, citotóxicos, neuronales e inflamatorios. Los pacientes con vitiligo
a menudo se evalúan para detectar comorbilidades autoinmunes, como alopecia
areata, enfermedad autoinmune tiroidea, enfermedad de Addison, anemia
perniciosa, diabetes mellitus tipo 1 y miastenia gravis. De manera reciente,
varios autores propusieron la asociación entre SM y vitiligo. Esta hipótesis se
basa en un aumento de las citocinas proinflamatorias en el vitiligo.
Existen varias hipótesis que describen el
deterioro del metabolismo de los lípidos y la glucosa en tales pacientes:
aumento de los niveles de homocistina en los pacientes con vitiligo, falta del
efecto antiinflamatorio de la melanina y daño directo de los radicales de
oxígeno reactivo. El deterioro del metabolismo de los lípidos y la resistencia
a la insulina también pueden asociarse con el vitiligo. Se encontró que algunos
pacientes con vitiligo tienen niveles disminuidos de lípidos séricos.
Enfermedades
del tejido conectivo y vasculitis
Lupus
eritematoso
El lupus eritematoso (LE) es una
enfermedad autoinmune caracterizada por un espectro amplio de manifestaciones
clínicas, que van desde una forma cutánea localizada (LE cutáneo) hasta una
forma sistémica con el potencial de ser mortal (LE sistémico [LES]). La
literatura sugiere que la inflamación crónica y el efecto adverso del
tratamiento aumentan el riesgo de desarrollar SM en esta cohorte. La asociación
de SM y LES ya se describió.
Además de los factores de riesgo
cardiovascular de los componentes del SM, también hay factores específicos de
riesgo cardiovascular del lupus, como los anticuerpos antifosfolípidos. Un
grupo sugiere un fenotipo clínico alternativo de SM en pacientes con LES, lo
que demuestra que existe una mayor prevalencia de SM en pacientes con LES que
en el grupo control, a pesar de las medidas similares de obesidad central en
ambos grupos. Otro centro descubrió que la prevalencia de SM varía de 18% a 30%
en los pacientes con LES. En un tercer estudio, que fue un estudio transversal
y de casos y controles, también hubo una mayor prevalencia de SM en pacientes
con LES que en el grupo control.
Existen varias hipótesis sobre la
etiopatogenia del SM en pacientes con LE: los efectos adversos del tratamiento,
la inflamación crónica, el estrés oxidativo y la alteración del metabolismo de
los lípidos y la glucosa, como consecuencia de la inflamación crónica. El papel
del tratamiento del SM en pacientes con LES sigue en controversia.
Muchos estudios revelaron una relación
entre la enfermedad cardiovascular y el LES de acuerdo con factores de riesgo
clásicos o específicos del lupus. La detección de SM en la población con LE es
importante para prevenir complicaciones que amenazan la vida.
Síndrome
de Sjögren
El síndrome de Sjögren es un trastorno
inflamatorio crónico sistémico, que se presenta de manera común con xeroftalmia
y xerostomía. Cuando el síndrome de Sjögren coexiste con LES, artritis
reumatoide o esclerodermia, se vuelve a etiquetar como una enfermedad mixta del
tejido conectivo. Un número creciente de estudios demostraron que el LES se
asoció con enfermedades cardiovasculares y SM. La superposición puede sugerir
que existe una asociación entre los componentes de SM y el síndrome de Sjögren.
En un estudio multicéntrico de cohorte en base a población, hubo una mayor
incidencia de hipercolesterolemia y obesidad.
Síndrome
de Behçet
El síndrome de Behçet representa un
trastorno inflamatorio crónico que afecta a múltiples órganos con vasculitis
generalizada. La etiología sigue sin estar clara, lo que sugiere una causa
multifactorial. El síndrome de Behçet puede tener compromiso mucocutáneo,
ocular, vascular, musculoesquelético, gastrointestinal y del sistema nervioso
central. Puede haber una tasa alta de mortalidad en pacientes jóvenes
secundario a la ruptura de aneurismas arteriales, afectación neurológica o
trombosis. Un estudio reveló que los pacientes con síndrome de Behçet tenían un
riesgo 2.67 veces mayor de SM que los controles sanos. Además, existe una
asociación entre la afectación gastrointestinal y neurológica del síndrome de
Behçet con el SM. Existe una hipótesis no probada acerca de la relación entre
el SM y los efectos adversos del tratamiento con corticoesteroides y fármacos
inmunosupresores.
Vasculitis
La vasculitis es un trastorno autoinmune
que se caracteriza por la inflamación de los vasos que puede tener una variedad
de presentaciones clínicas variables. Se demostró aterosclerosis prematura y
acelerada en pacientes con vasculitis cardíaca, y la enfermedad cardiovascular
es una causa importante de mortalidad en pacientes con vasculitis de vasos
pequeños. Además del riesgo de eventos cardiovasculares debido a la participación
de los vasos cardíacos, la asociación entre vasculitis y SM presenta otro
riesgo más de desarrollar un evento cardiovascular. Un estudio reciente sugirió
que puede haber un mayor riesgo de SM y vasculitis asociada con anticuerpos
antineutrófilos. En el grupo de pacientes con vasculitis asociada al anticuerpo
anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), 39 (43%) cumplieron con los criterios del
Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el
Colesterol para SM en comparación con 22 (25%) de los controles (P = 0.012). Entre los pacientes con
vasculitis asociada a ANCA, la presencia de SM se asoció con un aumento de los
niveles de PCR y neopterina. La tasa de recaída fue mayor en los pacientes con
SM que en los que no tenían SM. También hubo niveles más altos de péptido C
reactivo en pacientes con SM que en el grupo control.
Conclusiones
Los trastornos cutáneos autoinmunes
representan enfermedades complejas con una etiología subyacente difícil de
alcanzar, donde una variedad de factores inmunológicos, metabólicos, genéticos
y ambientales desempeñan un papel en la fisiopatología de las enfermedades
respectivas. Se plantea la hipótesis de que el SM influye en varios trastornos
autoinmunes de la piel, donde la inflamación crónica puede explicar el vínculo
entre estas enfermedades autoinmunes y el SM. La dieta, la actividad física y
el abandono del hábito de fumar deben incluirse en el manejo del SM con estas
afecciones cutáneas autoinmunes.
Begüm Ü, Ümit T. Autoimmune skin diseases and the metabolic syndrome. Clinics in Dermatology Volume 36, Issue 1, January–February 2018, Pages 67-71
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dr. Rodrigo Alejandro de la Cruz Cruz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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