Noticias SLaai: Inmunoterapia oral para alergia a alimentos: La perspectiva FAST

Aunque la aplicación en la práctica de la inmunoterapia oral para la alergia alimentaria (ITOA) es habitual en Japón y es común en Europa, continúa su uso en controversia en América del Norte. No es la intención de este artículo involucrarse en esa polémica, sino el reconocer que hay al menos docenas de alergólogos en América del Norte que tratan a miles de pacientes alérgicos a los alimentos con ITOA. Los autores no sostienen que las colecciones de anécdotas sean las mismas que los datos. Sin embargo, creen que surgen preguntas en la práctica cotidiana del tratamiento de la alergia a los alimentos que deben abordarse, pero es poco probable que sean el objetivo de ensayos clínicos controlados prospectivos. Se espera que, al unir la experiencia clínica con los datos de ensayos clínicos controlados prospectivos, el campo del tratamiento de la alergia a los alimentos avance más rápido que los 100 años que se tardó en lograr un consenso sobre la ITSC para la sensibilidad a los aeroalérgenos.

El 8 de julio de 2017, el FAST (Equipo de Apoyo para la Alergia a Alimentos), una organización sin fines de lucro dedicada a apoyar a la ITOA en la práctica privada de alergia, convocó una reunión multidisciplinaria de médicos, profesionales de nivel medio y enfermeras de consultorios que practican o están interesados en practicar la ITOA. Sesenta y ocho médicos que representan a 32 prácticas que, en conjunto, trataron a 2280 pacientes participaron en una discusión estructurada de la ITOA. La transcripción de esa reunión se editó y reformateó para este reporte. Debido a que no hubo una recopilación formal de datos de los participantes y no se tomaron votos, este reporte de la reunión representa el mejor intento de los autores para transmitir de manera objetiva las discusiones en la reunión. Por necesidad, las recomendaciones presentadas son la opinión de los autores sobre el consenso de los participantes.

Las discusiones reportadas aquí se centraron en lo que parecía ser exitoso y lo que no funcionó. Se dio consideración amplia hacia los eventos adversos, las tasas de abandono y la variedad de enfoques para el aumento de la dosis y la dosis de mantenimiento. Sin embargo, durante la reunión sólo hubo un reporte de datos recopilados y analizados de forma sistemática que se reportó en otro lugar. Sin embargo, la seguridad y eficacia de la ITOA se demostró de manera repetida en ensayos clínicos controlados. Se reportan las experiencias de los alergólogos que tradujeron esos ensayos clínicos a la práctica.

Escoger al paciente correcto

La ITOA es una terapia exigente para pacientes que son alérgicos a un alimento en particular y que están motivados para tomar las medidas destinadas a reducir su sensibilidad. La edad apropiada para la ITOA puede variar según los alimentos. Debido a que la mayoría de los niños adquieren tolerancia natural a la leche de vaca, el huevo de gallina y el trigo, es importante ponderar la probabilidad de superar la alergia contra el riesgo y el estrés de la ingestión accidental en el ínterin.

Un elemento clave en la selección de los pacientes es la educación tanto del paciente como de la familia con respecto al proceso de la ITOA, los riesgos de reacciones y efectos secundarios y, lo que es más importante, el resultado esperado. Se debe llegar a un acuerdo entre los médicos y la familia con respecto a los objetivos de la terapia. ¿La intención es disminuir el riesgo de una reacción para contaminación por trazas o exposición accidental, o es la intención permitir la adición de los alimentos a la dieta regular? También debe haber una discusión sobre la duración del mantenimiento y la posibilidad de la tolerancia. Se debe tomar una decisión sobre qué alimento o alimentos se tratarán y tener en cuenta el deseo de los alimentos, la dificultad de evitar determinados alimentos y los hábitos culturales de alimentación. Los factores importantes por considerar en la decisión sobre la ITOA se enumeran en la Tabla 1.

Enfoque del tratamiento

Antes del tratamiento, se les miden los participantes los niveles de IgE específica al alimento, pruebas cutáneas por prick (SPT), biometría hemática (BH), IgE total y en ocasiones la prueba de componentes y el nivel de la vitamina D. La mayoría de los participantes en la reunión usan un protocolo que adaptaron de un colega o un estudio publicado. Hay dos enfoques diferentes para iniciar la ITOA: 1) comenzar con dosis crecientes, durante uno o algunos días, hasta que haya una reacción y luego reducir la dosis entre ½ y 1/10 de la dosis desencadenante y continuar con un régimen de escalada estándar, o 2) comenzar con cada paciente en la misma dosis con un régimen de escalada estándar (similar a la práctica de la ITSC y la mayoría de los estudios de la ITO). Este último es el enfoque es más común.

Los pacientes se dosifican en casa una o dos veces al día, el más usado una vez al día. Los intervalos de aumento de la dosis estándar (aumento de dosis) fueron de 1 a 2 semanas con aumento de dosis menos frecuente cuando el paciente lo solicitó o debido a reacciones o por dosis omitidas. El aumento de dosis, como las escaladas de la ITSC, debe administrarse en un entorno médico controlado. Si se olvida la dosis diaria domiciliaria, un centro, con amplia experiencia, permite a los pacientes reanudar la dosificación habitual si el tiempo transcurrido desde la última dosis es de 72 horas o menos, reduce la siguiente dosis en 50% si el intervalo es de tres a cinco días, y se requiere un regreso a la clínica para la dosificación bajo observación si pasaron más de 5 días desde la última dosis. La falta de aplicación repetida de las dosis debido a la poca de adherencia es una razón para discutir la interrupción de la ITOA.

Las dosis de la ITOA nunca deben administrarse con el estómago vacío y hay una restricción de actividad de dos horas después de la dosis. El grupo consideró que la exposición oral era importante y que las dosis no deben estar encapsuladas y tragarse, y pasar por alto la boca. Sólo una minoría de las clínicas usa antihistamínicos o probióticos de manera rutinaria en un esfuerzo por minimizar las reacciones adversas. La enfermedad aumenta el riesgo de una reacción. La mayoría de los participantes ajustan la dosis domiciliaria en caso de infección del tracto respiratorio o de exacerbación del asma, al reducir la dosis 50% o retenerla en caso de surgir una condición más grave. Durante una enfermedad con vómito, la dosis de la ITOA se retendrá hasta que la ingesta oral se restablezca. El enfoque para volver a la dosis premórbida fue muy variable. Si la dosis se omite por algún motivo, la dosificación normal debe reanudarse durante 5-7 días antes de la siguiente visita de dosificación.

Alimentos de la ITOA

Las clínicas representadas tenían su experiencia más grande en el tratamiento de pacientes con alergia al cacahuate. Muchas clínicas también tratan a pacientes con otros alimentos. Las características de los alimentos utilizados para el tratamiento se muestran en la Tabla 2.

No hay clínicas que realicen pruebas de estabilidad en alimentos diluidos. Los preparados alimenticios se almacenan en refrigeración de diez a 21 días. Muchas clínicas congelan los alimentos diluidos. Los envases de vidrio se utilizan para soluciones muy diluidas debido a la preocupación sobre la adherencia de proteínas a los recipientes de almacenamiento de plástico. Aunque la mayoría de las clínicas preparan la comida en el lugar, algunas subcontratan a las farmacias de compuestos. Ninguno de los participantes reconoció ningún problema con las variaciones de lote a lotes, con las diluciones de alimentos o con la pérdida de la potencia durante el almacenamiento. Según esta experiencia con miles de pacientes, parece que son innecesarios los alimentos con control especial. La variedad de enfoques utilizados cuando la dosis alcanza el equivalente de 10-100 mg de alimento sólido se detalla en la Tabla 2.

La mayoría de los alimentos de la ITOA se compran en el supermercado local, mientras que otros están más disponibles en los comercios minoristas en línea. Muchos médicos clínicos permiten el uso de dulces a base de nueces (por ejemplo, M&Ms® y Reese's®). Se prefiere la forma más alergénica de la comida. Para la mayoría de los alimentos, eso significa crudo (por ejemplo, las claras de huevo crudas), pero para los cacahuetes significa tostado. De manera alternativa, se usa la forma más común de consumo (por ejemplo, las nueces pecanas crudas). La etiqueta de contenido del producto del paquete del Departamento de Agricultura de los EEUU o la Base de Datos de Nutrientes Agrícolas de los EEUU se utiliza para determinar el contenido de proteína de los alimentos.

Muchos productos de cacahuate pueden estar contaminados con nueces de árbol. Por lo tanto, muchas clínicas que tratan la alergia al cacahuate evalúan la alergia a las nueces de árbol antes de iniciar la ITOA de cacahuate. La aversión al gusto es un problema particular en la ITOA de la nuez, pero en especial con los cacahuetes. El sabor a cacahuate es difícil de enmascarar. Además de los dulces de cacahuate y chocolate y las mantequillas con sabor a cacahuate, algunas familias probaron sabores salados (por ejemplo, salsa).

Alimentos múltiples

Algunas prácticas de la ITOA tratan múltiples alimentos al mismo tiempo. Las nueces de árbol son los alimentos más comunes en la multi-ITOA, pero además de las nueces de árbol en adición con el cacahuate también se hicieron otras combinaciones (por ejemplo, la leche más el huevo o el cacahuate más el huevo). Varias clínicas reportaron que trataron con el anacardo y luego hicieron el reto con el pistacho una vez que el paciente recibió el mantenimiento, para aprovechar la reactividad cruzada de esas nueces. Lo mismo se realizó con la nuez del nogal que protege contra la nuez. Basado en números pequeños, este enfoque parece ser exitoso para la mayoría de los pacientes, pero no para todos. Al considerar la ITO de alimentos múltiples, se debe considerar la cantidad de alimentos insensibles en el contexto de los objetivos de la familia y la capacidad del paciente para consumir la cantidad de alimentos recetados.

Dosis objetivo de mantenimiento

La dosis correcta de mantenimiento es desconocida para cualquier alimento, pero se relaciona, en parte, con el objetivo de la ITOA en particular para el paciente (Tabla 1). Los pacientes que tienen la intención de seguir evitando el alimento al que se desensibilizaron es probable que necesiten una dosis más baja que aquellos que pretenden incorporar los alimentos en su dieta. Fue claro en la discusión que éste es un campo en rápida evolución y no hay consenso claro. De manera similar, se desconoce la frecuencia ideal y la duración de la dosificación de mantenimiento, ya sea diaria, un día sí y otro no, o incluso menos frecuente. Los médicos de la ITOA recomiendan en general una dosificación indefinida.

Tratamiento de las reacciones

Durante la discusión previa a la ITOA, se les debe decir a los padres y a los pacientes que cualquier dosis puede desencadenar una reacción alérgica. La reeducación con respecto a la identificación y el manejo de las reacciones, incluidos los criterios para el uso de la epinefrina, se deben incluir en cada visita de la dosificación. Las reacciones la ITOA deben tratarse como cualquier otra reacción alérgica a alimentos. Si se produce una reacción, se debe realizar el esfuerzo para identificar algún factor desencadenante, como una infección del tracto respiratorio superior, actividad física o emocional excesiva dentro de las dos horas posteriores a la administración, la aplicación de la dosis con el estómago vacío u otra causa coincidente de la reacción. Los médicos a menudo disminuyen la dosis 50% el día después de una reacción sistémica y luego trabajan de nuevo durante los próximos días.

Muchos médicos reconocen un síndrome característico de esofagitis eosinofílica, como una enfermedad que se presenta con vómito más de dos horas después de la administración. Algunos centros dejan la ITOA cuando ocurre esto, pero otros reducen la dosis hasta que los síntomas se resuelven, mantienen el tratamiento en la dosis reducida durante un período de semanas o meses y luego intentan continuar la escalada. Algunos de estos pacientes tendrán un conteo elevado de eosinófilos en sangre periférica que se resuelve con el tiempo y puede ser un biomarcador útil. Algunos pacientes se benefician del tratamiento temporal con un bloqueador H2 o un inhibidor de la bomba de protones.

¿Debería un departamento de alergia participar en la ITOA?

Existen muchos procedimientos dentro del alcance de la práctica del alergólogo/inmunólogo que se realizan en algunos, pero no en todos, los departamentos de alergia. Los ejemplos incluyen las infusiones de inmunoglobulina intravenosa, la rinoscopia y la desensibilización a la aspirina. Antes de comenzar la ITOA, el alergólogo debe comprender la carga que esto representará en la clínica, incluido el aumento en el número de llamadas nocturnas y de fin de semana, emergencias tanto dentro como fuera del consultorio y el impacto de una terapia intensiva en el flujo de trabajo de la oficina. El alergólogo que practica la ITOA necesitará un mayor enfoque en la educación del paciente para preparar a los pacientes y a los padres para que respondan de manera adecuada a los eventos adversos que puedan ocurrir. El personal del departamento de la ITOA necesitará el mismo enfoque en la educación del paciente para reforzar los esfuerzos del médico tratante. Debido a que el uso generalizado de la ITOA es reciente y debido a que la ITOA aún no es el estándar de atención, las discusiones sobre el proceso, los riesgos y los beneficios potenciales consumen mucho tiempo. La obtención y la preparación de los alimentos requieren de capacitación del personal. Los pacientes con alergia a los alimentos pueden requerir uno o más retos de alimentos antes de la ITOA. Sólo aquellos que practican el tratamiento de alergia y con experiencia amplia en la realización de retos alimentarios deben considerar ofrecer la ITOA. Aunque todos los departamentos de alergia deben estar preparados para tratar la anafilaxia, esta capacidad es importante para un programa de ITOA.

Comentarios de cierre

A pesar de los avances en la investigación de la inmunoterapia con alimentos, las reacciones a los alimentos continúan dando lugar a cientos de miles de visitas a la sala de emergencias y a decenas de miles de episodios de anafilaxia en los E.U.A. cada año. Además, el impacto psicosocial de las alergias alimentarias no puede subestimarse. Existe una demanda pública enorme de una solución para los riesgos de las reacciones, pero también para el aislamiento social, la intimidación y la interrupción de la vida familiar causados por la alergia alimentaria. Los participantes en esta reunión reportaron que sus pacientes con ITOA se encuentran muy agradecidos. Las familias hablan sobre cómo la ITOA “cambió nuestras vidas”. Los médicos experimentados, 20 a 30 años en sus carreras, describen a la ITOA como la cosa más impactante y gratificante que hicieron en medicina.

Los participantes reconocieron las limitaciones de la información intercambiada con respecto a la recopilación de datos de eventos adversos, el manejo de los regímenes de dosificación y los resultados; sin embargo, las observaciones recopiladas de las 68 prácticas que trataron a 2280 pacientes que participaron en esta reunión, ya reportaron el tratamiento de alergia a los alimentos. Se aprendió que el elemento clave de la alergia a los alimentos es la comida, y que la alergia a los alimentos no necesita un medicamento, pero puede tratarse de manera eficaz con un alimento. Se intentan medir las tasas de éxito, los riesgos de reacción y el seguimiento a largo plazo por medio de un registro nacional con la expectativa de producir datos para su publicación y presentación en reuniones nacionales. Se espera que las observaciones de los alergólogos/inmunólogos sobre la ITOA, en un número de pacientes mucho más grande que cualquier otro posible en los ensayos de investigación tradicionales, puedan incorporarse en el cuerpo del conocimiento del tratamiento de la alergia alimentaria para mejorar el tratamiento de los pacientes y sus familias.