INTRODUCCIÓN
La anafilaxia dependiente de alimentos
inducida por ejercicio (ADAIE) es un tipo especial de alergia a los alimentos
mediada por IgE. Esta condición se desarrolla después de comenzar a hacer
ejercicio, en combinación con haber comido una comida causal, pero los síntomas
por lo general no son inducidos por hacer ejercicio o consumir solo la comida
causal.
Se debe confirmar el diagnóstico
definitivo ya que los pacientes a veces vuelven a presentar anafilaxia si el
diagnóstico queda pendiente. Se considera deseable reducir los alimentos
causantes según la historia clínica y pruebas de alergia, y luego se deben
llevar a cabo las pruebas de provocación. Sin embargo, la reproducibilidad de
estas pruebas no siempre es adecuada debido a que las condiciones individuales
y ambientales también influyen. En este artículo se muestra cómo confirmar el
diagnóstico definitivo y excluir ADAIE.
Si bien la cantidad de reportes sobre ADAIE
está en aumento, el mecanismo de desarrollo de la ADAIE aún no está claro. Esta
revisión resume el conocimiento actual sobre ADAIE e identifica los problemas
que permanecen sin solución.
La edad de inicio de la ADAIE es de forma típica
la edad escolar. Según un cuestionario administrado a enfermeras que trabajan
en escuelas japonesas, la prevalencia de ADAIE entre los niños que asisten a la
escuela secundaria fue 0.017% en 1999. Sin embargo, las enfermeras que trabajan
en las escuelas pueden fallar diagnósticos de ADAIE, ya que podrían estar
inconscientes de la condición; por lo tanto, la prevalencia de ADAIE es
probablemente más alta.
ALIMENTOS
CAUSANTES Y EJERCICIO
Los alimentos causantes de la ADAIE
difieren según el país. El trigo y el camarón se reportan como alimentos
causantes comunes de ADAIE en Japón, y se reporta que está en incremento la ADAIE
causada por frutas o vegetales; en Italia, se reportó ADAIE inducida por
tomates. La Tabla 1 muestra una lista de alimentos causantes publicados,
confirmados por medio de las pruebas de provocación. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que cualquier alimento puede desencadenar ADAIE. Por otra parte, Aihara
et al reportaron un paciente que tuvo síntomas sólo cuando se ejercitó después
de ingerir trigo y umeboshi. En algunos pacientes, la ADAIE se desarrolla
después ingerir una combinación de alimentos. En otros casos, alimentos no
especificados estuvieron involucrados en la ADAIE. Se reportaron como ADAIE
inespecífico.
En muchos casos, los ejercicios que
provocan los síntomas de ADAIE son deportes vigorosos como fútbol, correr, o
bailar.
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
De manera similar a las alergias
alimentarias inmediatas, los síntomas de la piel son más comunes en la ADAIE.
La mayoría de los pacientes presenta urticaria o angioedema, y algunos
pacientes experimentan hipotensión o síncope. En 30% de los casos positivos a
pruebas de provocación en niños, se observaron también síntomas respiratorios
como tos, sibilancia o disnea. El inicio de los síntomas por lo general se
encuentra dentro de una hora de iniciado el ejercicio; sin embargo, también se reportó
un inicio de ADAIE cinco horas después del ejercicio. En conclusión, las
personas deberían estar conscientes de los síntomas dentro de una hora de hacer
ejercicio, pero también se debe considerar la posibilidad de que se pueda
desarrollar una ADAIE más tarde.
DIAGNÓSTICO
Cuando se sospecha ADAIE, se debe realizar
una prueba de provocación. Los alimentos que se prueban deben seleccionarse
según la historia médica del paciente, así como los resultados de las pruebas
de sangre y punción cutánea.
Diagnóstico
diferencial
Un importante diagnóstico diferencial de ADAIE
es la anafilaxia relacionada a exposición de ácaros del polvo doméstico. Se reportaron
casos de anafilaxia después del ejercicio en combinación con un panqueque o
okonomiyaki (un panqueque japonés). En estos casos, de manera inicial se
sospechaba que el trigo era el alimento causante; sin embargo, al final se
encontró que el ácaro del polvo de casa mezclado fue el alérgeno causal de la
anafilaxia inducida por el ejercicio. Los ácaros del polvo doméstico se
propagan en la harina que se conserva a temperatura ambiente después de que se
abre la bolsa que contiene la harina. Por lo tanto, se debe recomendar a las
personas que almacenen la harina en el refrigerador después de abrirse.
Pruebas
de sangre y punción cutánea
En cuanto a las alergias alimentarias inmediatas
al trigo, la prueba de IgE específica a omega 5 gliadina es útil para
diagnosticar ADAIE relacionada con el trigo. Esta prueba podría diagnosticar ADAIE
relacionada con el trigo en 92.8% de los adultos y 46.1% de los niños. En
consecuencia, la precisión del diagnóstico de la prueba es inferior en niños
que en adultos. En Italia, 78% de los pacientes con ADAIE mostraron IgE a Pru p
3, una proteína de transferencia de lípidos del melocotón. La Pru p 3 tiene
reacción cruzada con otras proteínas de transferencia de lípidos de otras
frutas y vegetales. En el mediterráneo, las proteínas de transferencia de
lípidos se consideran una proteína causal relacionada con ADAIE; por lo tanto,
medir la IgE específica de Pru p 3 puede ser útil para diagnosticar ADAIE en
esta región.
La prueba cutánea con extracto comercial
no es lo suficientemente precisa para diagnosticar ADAIE. Se reportó que para
el trigo su sensibilidad y especificidad para ADAIE fueron cómo 40% y 74%, de
manera respectiva. Esta precisión baja podría explicarse porque el extracto
comercial contiene una proteína no relacionada y poco componente alérgico.
Cuando son negativas las pruebas cutáneas
y de sangre con extractos comerciales, se deben llevar a cabo pruebas de prick
to prick para los alimentos sospechosos.
Prueba
de provocación
Las pruebas de provocación por lo general
se realizan después de ingresar al hospital. Durante esta prueba, los pacientes
utilizan un ergómetro bajo observación cuidadosa 30-60 minutos después de comer
el alimento causal. Cuando los pacientes muestran síntomas de alergia como
urticaria o sibilancias después del ejercicio, la prueba de provocación se
considera positiva y viceversa cuando no se observan síntomas, la prueba se
considera negativa. Cuando la prueba de provocación es negativa, la aspirina
puede ser útil para provocar síntomas. Se sabe que la aspirina promueve la
degranulación de la histamina mediante la inhibición de la ciclooxigenasa.
Además, la aspirina aumenta la permeabilidad del intestino. Un total de 10
mg/kg de aspirina (máximo, 500 mg/kg) puede administrarse antes de comer la
comida causal. Se podría confirmar el diagnóstico definitivo y excluir ADAIE
con aspirina. Sin embargo, la ingesta de aspirina puede causar síntomas más
graves durante una prueba de provocación, y los pacientes pueden ser
intolerantes a la aspirina. Por lo tanto, los médicos deben considerar una
historia de reacciones alérgicas a la aspirina antes de administrarla durante
una prueba de provocación.
Barg et al encontraron que los pacientes
tenían más síntomas de alergia después de correr (69-78%) que después de usar
un ergómetro (19-24%). En consecuencia, se debe de correr en lugar de utilizar
un ergómetro para la prueba de provocación.
Factores
exacerbantes
Se describen muchos factores exacerbantes
para ADAIE, como la aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Algunos pacientes experimentan síntomas después de comer alimentos causales y
tomar aspirina sin ejercicio. Por lo tanto, el uso del término ADAIE se
cuestionó. Como la aspirina es ácido salicílico, el término anafilaxia “inducida
por salicilato dependiente de alimentos” se usó en un reporte de tales casos.
Del mismo modo, se demostró que la ingesta de uva y alcohol sin ejercicio
inducen anafilaxia. En este caso, se consideró que el alcohol es un factor
exacerbante para una alergia alimentaria a las uvas.
Otros medicamentos (inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores, antiácidos y cannabis),
clima (frío y temperaturas cálidas), condiciones generales (hipertermia,
infecciones, fatiga, estrés y menstruación) y bañarse también se reportaron
como factores exacerbantes para la ADAIE.
La inmunoterapia oral tuvo éxito al
permitir a los pacientes continuar comiendo los alimentos a los que son
alérgicos. En un inicio, los pacientes son capaces de comer cantidades pequeñas
de comida sin experimentar síntomas; entonces, pueden aumentar de forma gradual
la cantidad de comida a lo largo del tiempo, y la mayoría de los pacientes
parecen lograr la desensibilización. Sin embargo, se reporta que algunos
pacientes presentan síntomas con alimentos y ejercicio después de lograr la
desensibilización por medio de la inmunoterapia oral. En estos casos, el
ejercicio se considera el factor de exacerbación para una alergia a los
alimentos.
Los mecanismos de desarrollo de la ADAIE
son desconocidos, pero la ADAIE puede ser sólo una alergia alimentaria de
umbral alto. Se necesita más investigación para dilucidar cómo se desarrolla la
ADAIE y cómo se diferencia de las alergias a los alimentos. El ejercicio,
similar a la aspirina, puede sólo ser un factor de exacerbación de ADAIE, y bajar
el umbral de una alergia alimentaria. Si esto es cierto, la ADAIE debe renombrarse
como “alergia a los alimentos desencadenada por un factor exacerbante”, como lo
propusieron Brockow et al.
TRATAMIENTO
Se reportó que el tratamiento
farmacológico puede ser útil para la profilaxis de la ADAIE (Tabla 2), pero no
existe una estrategia de tratamiento para la ADAIE. El tratamiento de ADAIE de
forma típica es no comer el alimento causal antes de hacer ejercicio o evitar el
ejercicio dos horas después de comer los alimentos causales. Además, por lo
general a los pacientes se les recetan antihistamínicos, inhaladores agonistas
beta 2 y autoinyectores de adrenalina. Los pacientes deben educarse sobre la
administración adecuada de estos medicamentos. Por ejemplo, cuando los
pacientes experimentan urticaria, tos o sibilancias, deberían usar
antihistamínicos, un inhalador beta-2 agonista y autoinyector de adrenalina, de
manera respectiva. Además, cuando los pacientes presentan urticaria, picazón en
la piel, o tos, deben parar el ejercicio y deberán tomar sus medicamentos de
acuerdo con los síntomas y llamar una ambulancia.
PRONÓSTICO
En un estudio realizado en Boston, 47% de
los pacientes con ADAIE declararon que disminuyó el número de episodios
anafilácticos después de evitar los alimentos causales, mientras que 46% de los
pacientes afirmó que el número de episodios permaneció igual. En Japón, un
paciente experimentó síntomas repetidos de ADAIE durante 30 años. Otro reporte
mostró que la mayoría de los pacientes mejora de forma gradual. Sin embargo, no
hay estudios que indiquen que el pronóstico pueda evaluarse mediante pruebas de
provocación, y en ningún otro existen pruebas establecidas. Por lo tanto, se
necesita más investigación sobre el uso de pruebas de provocación, como
estudios de cohorte para el pronóstico.
ANAFILAXIA
DEPENDIENTE DE ALIMENTOS RELACIONADA CON EL TRIGO INDUCIDA POR EL EJERCICIO
Se reporta que las proteínas hidrolizadas
de trigo (PHT) causan anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de trigo
en Japón. Se pensó que los pacientes estaban sensibilizados a través de la piel
cuando se usa jabón que contiene PHT. Estos exhibieron síntomas
(principalmente, angioedema de los párpados) cuando usaron tales jabones o
cuando se ejercitaron después de comer trigo. Después de la interrupción del
jabón, los pacientes lograron de forma gradual la remisión. Un reporte en
Hiroshima, Japón, mostró que la duración media desde la interrupción del uso
del jabón a la remisión fue de aproximadamente seis años.
CONCLUSIÓN
La ADAIE es un tipo especial de alergia a
los alimentos. El diagnóstico debe hacerse de acuerdo con las pruebas de
provocación. Las pruebas de provocación con aspirina para ADAIE permiten
confirmar el diagnóstico definitivo cuando son positivas y excluir el
diagnóstico cuando son negativas. Se debe aconsejar a los pacientes evitar los
alimentos causales, así como factores exacerbantes o ejercicio. Como los
factores causales de ADAIE varían, es importante identificar los
desencadenantes y los factores de exacerbación en una base individual. Los
pacientes deben educarse sobre cómo usar sus medicamentos en el momento y
método de administración adecuado. Se necesita más investigación para aclarar
los mecanismos de ADAIE.
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen
Zárate Hernández Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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