Introducción
A principios de la década de 1990, un cuerpo emergente de experiencias clínicas por parte de gastroenterólogos y alergólogos identificó las características de una nueva enfermedad, la esofagitis eosinofílica (EE). Las descripciones identificaron niños que presentaban síntomas inespecíficos como dolor abdominal y vómitos y adultos que presentaban características estereotipadas de disfagia e impactaciones de alimentos. Común a los 2 grupos fue que un gran porcentaje de pacientes tenía atopia, todos tenían eosinofilia esofágica densa y la mayoría respondía a la dieta de restricción de alimentos específicos o esteroides tópicos. Se hicieron rápidos progresos en este campo debido a las sólidas colaboraciones entre alergólogos y gastroenterólogos en la identificación de características clínicas clave, enfoques terapéuticos impactantes y nuevas dianas terapéuticas.
Durante la última década, apareció una tendencia similar con respecto a un grupo emergente de niños y adultos con y sin atopia que presentaban síntomas inespecíficos y en quienes de manera posterior se descubrió que tenían eosinofilia gastrointestinal (GI) densa. Debido al compromiso entre los alergólogos y los gastroenterólogos con respecto a la EE, existe una plantilla para considerar los enfoques de evaluación clínica y los esfuerzos terapéuticos de estos pacientes. Aún más importante, la fisiopatología de estas condiciones se someterá a una evaluación más rápida y específica debido a estas colaboraciones.
Las enfermedades GI eosinofílicas (EGIE) son un grupo de trastornos caracterizados por síntomas de disfunción GI visto en combinación con inflamación eosinofílica de manera más común de la mucosa GI, pero a menudo de las capas musculares o serosas; se deben descartar otras etiologías de estos hallazgos. En 1970, un sistema de clasificación por Klein et al delineó la participación de la gastroenteritis eosinofílica (GEE) de acuerdo con la profundidad de la inflamación eosinofílica dentro del tracto gastrointestinal, en específico las capas mucosa, muscular y serosa (Tabla 1). Entre las EGIE, aquellos con inflamación de la mucosa tienden a presentarse con diarrea y de forma potencial malabsorción y sangrado; aquellos con inflamación muscular pueden presentar obstrucción, y aquellos con enfermedad serosa pueden presentar ascitis eosinofílica. Aunque los estudios sugieren que la forma de la mucosa, en particular en gastritis eosinofílica (GE), es la más común, no todas las capas se examinan de forma rutinaria por biopsia, por lo que se desconoce la prevalencia exacta de cada subtipo. Del mismo modo, aunque el estómago y el duodeno son los segmentos reportados con involucro con mayor frecuencia, también son los examinados más a menudo por biopsia en la endoscopia, lo que hace difícil tener conclusiones firmes. En pacientes que se presentan con cualquier agrupación de estos síntomas, es necesario referir a un gastroenterólogo para evaluación y es probable que se justifique una esofagogastroduodenoscopia o una colonoscopia.
La literatura más reciente clasifica a las EGIE como un grupo de enfermedades que afectan a diferentes órganos dentro del tracto GI, como EE, GE, GEE y colitis eosinofílica (CE), en las que la inflamación eosinofílica se limita al esófago, estómago, intestino delgado, y colon, de manera respectiva. En algunas circunstancias, varias partes del tracto gastrointestinal pueden estar involucradas. El beneficio de esta categorización más reciente es que permite a los médicos no sólo interpretar los síntomas y valores de laboratorio según qué parte del tracto gastrointestinal se afecta, sino también dirigir el tratamient como en otras enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal.
La presentación clínica varía y depende de la ubicación en la que inicia la inflamación. Excepto para la EE, la literatura actual carece de criterios diagnósticos consensuados y enfoques terapéuticos aceptados para otras EGIE. Esta revisión se enfoca en el estado del arte con respecto a los tratamientos y la investigación futura sobre las EGIE excepto EE, que se revisó de manera extensa en otra parte. Para esta revisión, las EGIE se refieren a GE, GEE y CE a menos que se especifique lo contrario.
Epidemiología
Dada la rareza de las EGIE, los datos epidemiológicos son limitados y principalmente de series de casos; por lo tanto, la prevalencia exacta es desconocida. Un grupo de gastroenterología de un solo centro diagnosticó a 30 pacientes con GEE durante un período de 8 años, lo que indica una frecuencia de 0.67% de las endoscopias superiores realizadas. Sin embargo, la prevalencia entre los pacientes sometidos a las endoscopias no se puede extrapolar para indicar la prevalencia en una población de pacientes no seleccionados. Para abordar esto, Spergel et al aplicaron una encuesta electrónica a 10,874 médicos estadounidenses, alergólogos pediatras y adultos, inmunólogos y gastroenterólogos. Un total de 1,836 respuestas (17%) identificó una prevalencia de GEE o CE en 28 de 100,000 según los pacientes atendidos por gastroenterólogos y en 2 de 100,000 según los pacientes atendidos por alergólogos e inmunólogos. De manera más reciente, Mansoor et al establecieron una base de datos poblacional para investigar la epidemiología de EGIE en los Estados Unidos mediante la extracción de datos de registros electrónicos de salud de 26 principales sistemas de atención de salud de 1999 a 2017. Los resultados de su estudio estimaron una prevalencia de GEE en 5.1 de 100,000 personas y de CE en 2.1 de 100,000 personas. Del mismo modo, Jensen et al realizaron un análisis retrospectivo del IMS Enlace Vida Salud (IMS Health, Alexandria, Virginia) y PharMetrics Plus (DGI, LLC, Fairfax, Virginia) al revisar bases de datos para estimar la prevalencia de EGIE en pacientes de 0 a 64 años, con un prevalencia estimada de 6.3, 8.4 y 3.3 de 100,000 para GE, GEE y CE, de manera respectiva. Aunque los estudios que se basan en encuestas y revisiones de registros médicos electrónicos es probable que tengan imprecisiones y no la prevalencia verdadera, se puede concluir a partir de la literatura disponible que las EGIE son raras, con una estimación de menos de 50,000 pacientes afectados en los Estados Unidos.
Las EGIE a menudo se asocian con otras condiciones atópicas tales como alergias alimentarias, asma y dermatitis atópica. De manera más específica, se observaron comorbilidades atópicas en 38.5% de pacientes con GE, 45.6% de aquellos con GEE, y 41.8% de aquellos con CE, con una mayor proporción de enfermedad atópica concomitante en pacientes pediátricos. Las EGIE tienen una edad máxima de diagnóstico en la tercera década de la vida, aunque se reportan en pacientes pediátricos. De manera más específica, Jensen et al reportaron la mayor prevalencia de GEE entre niños menores de 5 años, con GE más prevalente en los grupos de mayor edad y no se observó diferencia de edad para la CE. Aunque la EE tiene un claro predominio masculino, la literatura sobre la predilección sexual por otras EGIE es mixta. Jensen et al notaron un predominio femenino para GE, pero no diferencia significativa para GEE y CE. Mark et al notaron una mayor prevalencia de todas las EGIE diferentes a EE en pacientes femeninas, mientras que Durieu et al observaron una fuerte predilección masculina en pacientes con CE. También se señaló que la forma serosa es más común en mujeres de al menos 40 años. Por lo tanto, los datos demográficos pueden variar entre las EGIE y se necesitan estudios futuros para caracterizar mejor estas diferencias.
Presentación clínica
La presentación clínica de las EGIE varía en función del área afectada del tracto gastrointestinal. Por ejemplo, el estómago de forma típica actúa como un depósito de alimentos a medida que se inicia el proceso digestivo. Por lo tanto, los pacientes con GE puede presentarse con síntomas principalmente de náuseas, vómitos y saciedad temprana. En algunas circunstancias, los pacientes, en especial las adolescentes pueden presentar una úlcera aislada que se podría perforar y no responde a los inhibidores de la bomba de protones. En el estudio de Jensen et al, los síntomas más comunes observados por 774 pacientes con GE fueron dolor abdominal, dolor de pecho y dolor de garganta, y náuseas y vómitos. Es de destacar que se observó que 10.2% de los pacientes con GE tenían EE concurrente, lo que podría explicar la prominencia de dolor de garganta. El intestino delgado es donde se absorben los nutrientes y se secreta fluido, y por lo tanto se presentan síntomas inespecíficos de GEE que incluyen diarrea, vómitos y dolor. Debido a su área de superficie masiva, las interrupciones en el barrera del intestino delgado pueden conducir a desnutrición, anemia y enteropatía perdedora de proteínas. Un estudio de Reed et al, que describió 44 pacientes con GEE, notó que los vómitos y el dolor abdominal eran los síntomas más comunes, que ocurren en 71% y 62% de la cohorte, de manera respectiva. Del mismo modo, Jensen et al reportaron dolor abdominal, diarrea y náuseas y vómitos como los síntomas más comunes entre 954 pacientes con GEE. El colon participa en la absorción de fluidos, y así los pacientes con CE pueden presentar diarrea, dolor abdominal y hematoquecia. Aunque los pacientes con EGIE diferentes a EE pueden tener obstrucción, la estenosis no se ve de manera común, lo que difiere de la EE.
Patogénesis
Los eosinófilos están presentes en todas las regiones del tracto gastrointestinal con la excepción del esófago y pueden participar en la homeostasis inmune. En apoyo de esto están los estudios basados en ratones que asociaron la ausencia de eosinófilos con desregulación de la barrera mucosa. Los eosinófilos aumentan debido a respuestas inmunes específicas, como para las infecciones por helmintos y las enfermedades alérgicas, donde la interleucina (IL)-5 es clave para mejorar la eosinofilopoyesis y la activación. Cuando los eosinófilos están presentes en números crecientes, sus funciones efectoras, principalmente debido a su capacidad para liberar proteínas catiónicas almacenadas en gránulos citoplásmicos y para liberar diferentes citocinas, contribuyen a la defensa del huésped.
A pesar de estos hallazgos, un gran número de eosinófilos en la mucosa, en especial cuando se asocian con cambios arquitectónicos, podrían indicar un proceso patológico. Dada la prevalencia de la enfermedad atópica en pacientes con EGIE, se sugirió que la exposición a un alimento u otro antígeno podría conducir a la acumulación de eosinófilos. Aunque aún no se dilucidan los mecanismos exactos, es probablemente central una respuesta de célula T-cooperadora inmune tipo 2 (TH2). Al demostrar la dominancia del impacto de TH2 en las EGIE, Jaffe et al reportaron un aumento en las citocinas TH2 IL-4 e IL-5 después de la estimulación mitogénica en pacientes adultos con GEE. De manera interesante, cuando se compararon respuestas de células T CD4 específicas a alérgenos de alimentos entre pacientes con GEE, pacientes con alergia a los cacahuetes mediada por inmunoglobulina E (IgE), y controles sanos, Prussin et al notaron 2 subpoblaciones TH2. De manera específica, los pacientes con GEE tenían una asociación única con una respuesta IL-5+ a los alimentos (IL-5+, IL-4+) que difiere de aquellos con alergia al cacahuate mediada por IgE, que fue principalmente IL-5- (IL-5-, IL-4+). Esto sugiere diferentes respuestas de citocinas TH2 que podrían explicar los diferentes presentaciones clínicas de la patología mediada por IgE o eosinofílica. En apoyo de esto, Upadhyaya et al demostraron la heterogeneidad TH2 de estas 2 subpoblaciones al mostrar que se requirieron múltiples rondas de exposición al antígeno para generar las subpoblaciones TH2 IL-5+ vistas en la GEE.
Aunque una respuesta TH2 es clave en la EE, no está claro si la EE y otras EGIE comparten una patogénesis común. Las características que son comunes incluyen atopia en muchos pacientes y muchos pacientes demuestran sensibilización a alérgenos alimentarios y eosinófilos o inflamación TH2. Sin embargo, como se discute con más detalle a continuación, la respuesta a la terapia dietética es menos efectiva en las EGIE que en la EE. Además, Caldwell et al demostraron que el transcriptoma en la GE difiere del de la EE, al argumentar que podrían existir diferencias en los mecanismos subyacentes que requieren mayor estudio.
Diagnóstico
El diagnóstico de EGIE requiere (1) presencia de síntomas GI recurrentes, (2) demostración de infiltrado GI eosinofílico, y (3) ausencia de otras causas de ambos. aunque existen criterios diagnósticos de consenso para EE, faltan para otras EGIE debido a la rareza de estas condiciones y el conocimiento sobre el umbral de números de eosinófilos y/u otros hallazgos histopatológicos que indiquen patología GI. Para abordar esto, DeBrosse et al evaluaron la cantidad y la ubicación de los eosinófilos en el tracto gastrointestinal de sujetos pediátricos sanos y notaron un gradiente, con ninguno presente en el esófago sano, un máximo de 26 eosinófilos por campo de alta potencia (eos/cap) en el duodeno sano, y 50 eos/cap notados en el colon ascendente con números que disminuyen a los 30 segundos de manera más distal. Se utilizaron diferentes definiciones de inflamación eosinofílica patológica en varios estudios, con rangos que van desde 20 a 80 eos/cap, acuerdo con que parte del intestino se tomaron las muestras. Factores adicionales como la localización y la profundidad de las biopsias obtenidas, los análisis utilizados para los exámenes histológicos, la experiencia del patólogo, y el conocimiento de la variación geográfica en el número normal de eosinófilos en un tracto gastrointestinal saludable que probablemente existen afectan la interpretación confiable. Lesiones en parche de color salmón ricas con un infiltrado de eosinófilos se pueden ubicar en toda la mucosa del intestino delgado y pueden ayudar en el diagnóstico. En general, según estudios previos en controles sanos, los picos de eosinófilos mayores a 30 eos/cap en el estómago, 50 eos/cap en el duodeno, y 30 eos/cap en el intestino grueso (de acuerdo con la ubicación) en un segmento afectado se utilizan de manera común para ayudar en el diagnóstico. La evaluación de los hallazgos celulares asociados y los cambios arquitectónicos vistos en las EGIE, tales como eosinófilos degranulados, eosinófilos intraepiteliales, abscesos de criptas, y cambios epiteliales degenerativos y regenerativos, podrían asistir en un diagnóstico preciso. Un metaanálisis reciente realizado por Kiss et al analizó datos sobre la densidad de los eosinófilos en pacientes sanos. Ellos notaron que la media acumulada de eosinófilos por campo de alta potencia fue 8.25 (intervalo de confianza de 95% 4.71-11.8), 11.52 (intervalo de confianza de 95% 7.21-15.83) y 11.10 (intervalo de confianza de 95% 9.11-13..09) para el duodeno, el íleon terminal y el intestino grueso y el recto, de manera respectiva. Sin embargo, concluyeron que de acuerdo con la literatura actual no hay corte normal para la densidad de eosinófilos debido a que muchos estudios incluyeron pacientes con síndrome de intestino irritable y trastornos GI funcionales como sujetos de control y se sugirió que se necesitan estudios multicéntricos para establecer valores normales.
Las EGIE sólo pueden diagnosticarse después de que se descartaron otras etiologías de eosinofilia GI. Por lo tanto, una de las funciones esenciales de los alergólogos, inmunólogos y gastroenterólogos es evaluar posibles enfermedades que podrían contribuir a la eosinofilia GI (Tabla 2). El diagnóstico diferencial incluye infección, síndrome hipereosinofílico (SHE), alergia a medicamentos, condiciones inflamatorias crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades autoinmunes, enfermedad crónica injerto contra huésped, malignidades como leucemia y linfoma, y el síndrome de inmunodesregulación polendocrinopatía enteropatía ligado a X. Entre las causas infecciosas, las infecciones parasitarias son una causa prominente; por lo tanto, se recomiendan una historia de viaje y una muestra de heces para huevos y parásitos para obtener serología paraStrongyloides stercoralis y/o Toxocara canis. En general, la historia o el examen físico permiten la exclusión rápida de otras causas.
Aunque hasta 90% de los pacientes con EGIE pueden tener eosinofilia periférica, la etiología subyacente no siempre se averigua, y cuando la eosinofilia en sangre con un recuento de eosinófilos superior a 1,500/mm3 en al menos 2 ocasiones, los pacientes deben evaluarse para SHE. El SHE se define como eosinofilia en sangre con un conteo de eosinófilo más de 1,500/mm3 en al menos 2 ocasiones o cuando hay evidencia de eosinofilia tisular prominente asociada a síntomas y eosinofilia sanguínea marcada después de que se descartaron otras causas secundarias. Por lo tanto, las EGIE no se consideran una forma de SHE. El SHE puede afectar muchos sistemas de órganos que incluyen, pero no se limitan, el corazón, los pulmones, la piel, el tracto GI y el sistema nervioso. Prussin publicó de manera reciente una lista de sugerencias de estudios a realizar en la evaluación del SHE en pacientes con eosinofilia GI y un recuento absoluto de eosinófilos superior a 1,500/mm2. Las evaluaciones deben buscar las historias de drogas, viajes y pruebas de detección de huevos y parásitos, serología de S. stercoralis, estudios de clonalidad del receptor de células T (para evaluar el SHE linfocítico), estudios de fusión de los genes FIP1-like-1 y del receptor-α del factor de crecimiento derivado de plaquetas (para evaluar el SHE mieloide), y un ecocardiograma cardíaco (para evaluar el daño al órgano diana).
Además, los alergólogos e inmunólogos deben considerar, de manera particular en pacientes adultos, la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA; antes conocida como el síndrome de Churg-Strauss). La GEPA es una vasculitis con afectación multisistémica que de manera común se asocia con asma, enfermedad sinusal crónica, pólipos nasales y eosinofilia periférica. Aunque el pulmón es el órgano involucrado más común, se pueden involucrar sistemas adicionales como el tracto GI que producen síntomas como dolor abdominal, diarrea y sangrado con evidencia en la mucosa de úlceras y colitis; por lo tanto, debería considerarse en el diferencial de EGIE si otras características clínicas están presentes. Los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos a menudo se obtienen como parte del diagnóstico, pero se observan en sólo 30% a 60% de los pacientes con GEPA. El Colegio Americano de Reumatología estableció criterios diagnósticos para GEPA en pacientes con vasculitis, que incluyen asma, más de 10% de eosinófilos, mononeuropatía o polineuropatía, opacidades pulmonares transitorias migratorias detectadas de forma radiográfica, anomalías de los senos paranasales, y una muestra de biopsia que contiene un vaso sanguíneo que muestra la acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares. La presencia de al menos 4 de estos criterios se observa que tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad superior de 99%.
Otra consideración para las causas de la eosinofilia GI son las enfermedades intestinales inflamatorias. Los 2 más comunes son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Cualquiera de estas enfermedades crónicas puede presentar síntomas de diarrea sanguinolenta, dolor abdominal o retraso del crecimiento y parámetros de laboratorio como anemia y aumento de la tasa de sedimentación de eritrocitos o proteína C reactiva. En general, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal parecen más enfermos que aquellos con EGIE quienes no tendrán una tasa mayor de sedimentación eritrocítica o proteína C reactiva.
Historia natural
Aunque la EE se considera crónica de forma típica con pocas excepciones, la literatura hasta el momento demuestra que la historia natural puede variar entre pacientes con otras EGIE. Pineton et al evaluaron los resultados a largo plazo de 43 pacientes diagnosticados con GEE y observaron 3 cursos diferentes de progresión de la enfermedad. De manera específica, 18 tenían una exacerbación inicial sin recaída (42%), 17 (37%) tenían enfermedades recurrentes, se describen como exacerbaciones múltiples separadas por períodos de remisión plena, y 9 (21%) tenían enfermedad crónica. Para aquellos con enfermedad recurrente, el intervalo entre las exacerbaciones fue muy variable y osciló entre meses y años. Cabe destacar que el recuento de los eosinófilos periféricos aumentó en todos los pacientes con recurrencia de la enfermedad en quienes estaba disponible, lo que indica que la evaluación de los eosinófilos en suero podría ser de utilidad clínica en la evaluación de la recurrencia. De manera similar, Reed et al señalaron que un tercio de su cohorte pediátrica y adulta con GEE también se sometió a remisión a largo plazo. Aunque se desconoce la verdadera prevalencia de cada curso de enfermedad entre pacientes con EGIE, es esencial entender la varianza en la historia natural para la educación del paciente y para analizar los resultados del tratamiento debido a que una parte de los pacientes tendrá una exacerbación inicial sin recaída.
Tratamiento
Dada la rareza de las EGIE, no hay estudios controlados aleatorizados disponibles para guiar el tratamiento. En algunas circunstancias, las EGIE pueden ser difíciles de controlar y requieren cursos a largo plazo de corticoesteroides. Reed et al evaluaron la eficacia de varias terapias que incluyen corticoesteroides, terapia dietética, inhibidores de mastocitos, antagonistas H2 y antagonistas de los receptores de leucotrienos en 44 pacientes con GEE, se incluyeron pacientes pediátricos, por un promedio de 26.2 meses, donde 76% de los pacientes necesitaban más de 1 modalidad de tratamiento. Al incluir todas las modalidades de tratamiento, 60% tuvo la resolución de los síntomas y 51% tuvieron una resolución histológica. La terapia más eficaz fueron los corticoesteroides, con 22 de 36 pacientes que utilizaron corticoesteroides (61%) con resolución sintomática. Aunque 12 de 21 pacientes (57%) tratados con terapia dietética reportaron mejora sintomática, la mayoría de esos pacientes (71%) también se trataron con corticoesteroides, lo que complica la interpretación confiable. De los 28 pacientes en los que estuvo disponible la evaluación de la remisión histológica, 19 demostraron remisión después de la terapia, de los cuales 9 se trataron con corticoesteroides, 6 se trataron con una combinación de terapia dietética y esteroides, y 4 se trataron con terapia dietética. Las formulaciones de corticoesteroides en este estudio incluyeron corticoesteroides orales, budesonida como una suspensión viscosa o liberación enteral, o fluticasona tragada; sin embargo, los resultados no se analizaron de acuerdo con qué formulación de corticoesteroides o terapia dietética específica se utilizó. Ningún paciente tratado con inhibidores de mastocitos, antagonistas H2, o antagonistas de los receptores de leucotrienos solos tenían síntomas o resolución histológica. Otros estudios observaron de manera similar la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento. Pineton et al señalaron que en sus 43 pacientes con GEE, los corticoesteroides orales seguidos de una reducción rápida fueron el tratamiento más efectivo ya que se indujo la remisión en 95% de los pacientes (18 de 19) en los que se utilizó. Chen et al, asimismo, señalaron que de sus 15 pacientes con GEE, los 13 pacientes tratados con corticoesteroides orales seguidos de una reducción tenían remisión de los síntomas dentro de 2 semanas, con 5 pacientes con recaídas en los 12 meses después de la interrupción. También hay reportes de éxito con esteroides tópicos en forma de budesonida, de forma típica como cápsula de budesonida. Para el uso de cápsulas de budesonida para el tratamiento de GE, los pacientes a menudo reciben instrucciones para abrir la cápsula y tragar los gránulos mezclados con compota de manzana para una entrega óptima. Para los pacientes con enfermedad yeyunal o ileal, una cápsula intacta podría preferirse. Debido a que la fluticasona no está disponible en una forma que se dirige de forma fácil al tracto GI más allá del esófago, su uso en las EGIE en la actualidad está limitado. Sin embargo, hay reportes de pacientes en los que se observó que la fluticasona alivia la eosinofilia gástrica cuando se usa principalmente para el tratamiento de la EE.
Dada la eficacia de la terapia dietética como opción de tratamiento para la EE, una pregunta común planteada a alergólogos e inmunólogos se refiere al papel de la terapia dietética en el tratamiento de las EGIE. Como con los corticoesteroides, no existen estudios aleatorizados para responder con precisión esta pregunta, pero los reportes de casos y series de casos reportaron tratamiento exitoso con dietas elementales en niños con EGIE, lo que indica que podría ser beneficioso en ciertos pacientes. Además, Ko et al evaluaron de manera retrospectiva la respuesta a la terapia dietética en 30 niños con GE, definida como al menos 70 eos/cap gástricos, con 43% de los pacientes que tienen EE concurrente y 21% que tienen concurrencia de GEE. Las terapias dietéticas probadas incluyeron una dieta elemental, una dieta de eliminación de 7 alimentos (leche, huevo, trigo, soya, cacahuate y nueces de árbol, pescado y mariscos, y carnes rojas), y evitación empírica de 1 a 3 alimentos. En general, 82% de los pacientes tuvo una respuesta clínica y 78% tuvo una respuesta histológica a la terapia dietética; sin embargo, el número máximo de niños en los que se evaluó la remisión histológica en cada grupo de terapia dietética fue sólo 5, lo que dificulta extrapolar estos resultados a poblaciones más grandes. Es interesante que los pacientes con EE concurrente fueron más resistentes al tratamiento, donde 6 de 16 pacientes persistieron con eosinofilia esofágica a pesar de la remisión de la inflamación gástrica. Aunque se observó que 86% de los pacientes estaban sensibilizados a varios alimentos por reacción positiva de la prueba cutánea por escarificación o por análisis séricos, la respuesta a la terapia dietética no se correlacionó con su sensibilización alimentaria.
En la cohorte descrita por Reed et al, 21 de 44 pacientes con GEE (47%) se trataron con terapia dietética, con 13 en una fórmula elemental, 7 en una dieta dirigida a pruebas, y 1 en una dieta no especificada. Doce de los 21 pacientes (57%) reportaron resolución de los síntomas; sin embargo, 15 de ellos también recibieron corticoesteroides durante su curso de tratamiento, lo que complica la interpretación precisa. Para complicar aún más la interpretación confiable es la falta de evaluación para la remisión histológica en todos los pacientes. Debido a la ausencia de estudios controlados aleatorizados sobre la terapia dietética para las EGIE, Lucendo et al revisaron de forma sistemática la literatura para evaluar la eficacia, sintomática e histológica, de las intervenciones dietéticas en niños y adultos con GEE y CE. Se incluyeron 30 estudios, la mayoría de los cuales se juzgó que eran de calidad baja debido a que estos eran reportes de casos o series de casos, donde el estudio de Ko et al fue el único estudio identificado de calidad media a alta. Se observó que las dietas elementales en niños conducen a la remisión clínica en 75.8% de los casos. La remisión histológica se observó en 5 de sólo 6 individuos en total, la mayoría de los cuales eran pacientes con GE de la cohorte de Ko et al. Las dietas empíricas de eliminación también se evaluaron. De 16 pacientes con dieta de eliminación de un solo alimento de sólo leche de vaca (todos niños), 62% tuvo mejoría sintomática, pero no estuvieron disponibles evaluaciones histológicas. Treinta y cuatro pacientes bajo dieta empírica de eliminación de 6 alimentos (leche de vaca, huevo, trigo, soya, pescado y mariscos, y cacahuate y nueces de árbol) o dieta de eliminación de 7 alimentos (además evitaron carne roja), con 29 pacientes (85.3%) que tuvieron mejoría sintomática; de manera similar, rara vez se obtuvo la evaluación de la remisión histológica. Las dietas de eliminación dirigidas por pruebas de alergia rara vez se usaron en los estudios, con sólo 4 pacientes en total se trataron con este método y sólo 1 tuvo evaluación para remisión histológica. En general, debido a la falta de estudios de calidad alta, que a menudo carecen de evaluación para la remisión histológica, la conclusión de esta revisión sistemática fue que el uso inequívoco de la terapia dietética para pacientes con GEE y CE no puede sostenerse en la investigación disponible en la actualidad.
Aunque la evidencia hasta la fecha demuestra que los corticoesteroides son la terapia más efectiva para las EGIE, es posible que existan fenotipos en las EGIE como se sugirió en la EE, lo que indica que podría haber un subconjunto de pacientes en los que sería eficaz la terapia dietética. Ciertas EGIE, o fenotipos dentro de ellas, podrían ser más susceptibles de terapia dietética, como se sugirió en la GE por Ko et al. Para demostrar esto, Katz et al reportaron sobre 12 niños con EGIE y los separaron en 2 cohortes. Un grupo se presentó en menores de 1 año y respondieron a la terapia dietética en la forma de evitar la leche de vaca, lo cual fue transitorio de forma típica. Un segundo grupo que se presentó más tarde en la infancia tuvo una historia atópica más fuerte y no respondió a la terapia dietética, y a menudo requirió terapia con corticoesteroides. Según las circunstancias clínicas, con atención a la gravedad de los síntomas, podría ser razonable ofrecer una dieta de eliminación empírica para pacientes motivados con el conocimiento que la eficacia global es desconocida. Son necesarios estudios futuros que incluyan la evaluación de la remisión histológica para caracterizar mejor el fenotipo de pacientes con EGIE que responden a la terapia dietética y a una dieta elemental.
Terapias adicionales distintas de los corticoesteroides y la terapia dietética se probaron en un número pequeño de pacientes. Debido a que las EGIE a menudo ocurren en pacientes con antecedentes atópicos, se probó un ensayo de omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, para tratamiento en 9 pacientes con GEE, con una disminución significativa de manera estadística del recuento de eosinófilos periféricos, pero no significativa en los eosinófilos tisulares. Por lo tanto, el omalizumab no se recomienda en la actualidad para el tratamiento de las EGIE. De forma similar, debido a que la IL-5 es una citocina central en la biología de eosinófilos, los anticuerpos monoclonales anti-IL-5 se probaron en un número pequeño de pacientes; sin embargo, se necesitan estudios en poblaciones más grandes de EGIE antes de que se pueden hacer conclusiones y no está actualmente en el pilar de terapia..
Las tiopurinas, como la azatioprina, que se usa con mayor frecuencia en la enfermedad inflamatoria intestinal, demostraron éxito en casos refractarios. Aunque se reportaron casos que demuestran el éxito de los antagonistas del receptor de leucotrienos en el tratamiento de la GEE, el tratamiento con montelukast en la EE no demostró ser efectivo y no es en la actualidad el tratamiento estándar para las EGIE. Los reportes de casos mostraron resultados contradictorios para cromolin oral, con algunos casos que reportaron beneficio vs estudios de grupos más grandes de pacientes con EE que no observaron un éxito similar. Reportes de caso también observaron el beneficio del ketotifeno, un antagonista del receptor H1 con efectos estabilizadores de los mastocitos, y los inhibidores de la bomba de protones. En general, dada la historia natural de los EGIE, no está claro si las remisiones descritas en los reportes de casos individuales se debieron a los medicamentos o la remisión espontánea. Los estudios hasta la fecha no apoyan el uso de antagonistas del receptor de leucotrienos, cromolin, inhibidores de la bomba de protones o ketotifeno como monoterapia para las EGIE. Sin embargo, si los pacientes tienen condiciones comórbidas para las que están indicados, la evidencia demuestra que es poco probable que sean dañinos.
Las EGIE son condiciones poco comunes; sin embargo, ya que la mayoría los pacientes con EGIE tienen otras condiciones atópicas, alergólogos e inmunólogos necesitan estar al tanto de las manifestaciones clínicas, evaluación y opciones de tratamiento para estos pacientes. Los roles clave de alergólogos e inmunólogos incluyen derivación a un gastroenterólogo para esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia en pacientes con historia clínica consistente y evaluación. Cuando se identifica eosinofilia GI, alergólogos e inmunólogos pueden proporcionar una evaluación para otras condiciones que puedan explicar este hallazgo. Son necesarios estudios futuros de calidad alta con colaboración robusta entre alergólogos y gastroenterólogos, como se ve en la EE, para más evaluar de forma adecuada la prevalencia, la historia natural y la eficacia de las opciones de tratamiento para los pacientes con EGIE.
Eosinophilic gastrointestinal diseases beyond eosinophilic esophagitis
Maureen Egan, Glenn T. Furuta
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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