Noticias SLaai: Influencias de las bacterias del medio ambiente y sus metabolitos en las alergias, el asma y la microbiota del anfitrión

1 | INTRODUCCIÓN

En los últimos 50 años, la incidencia de enfermedades alérgicas y asma está en aumento de manera continua en los países ricos. Esta tendencia ahora también llegó a países del segundo mundo con desarrollo económico rápido, lo que resulta en la actualidad en 334 millones de pacientes de asma en todo el mundo y 30 millones de pacientes menores de 45 años en Europa. Se espera un aumento de la prevalencia del asma en los próximos años.

Las terapias actuales pueden lograr alivio sintomático, pero son incapaces de curar la enfermedad o reducir su prevalencia. Por consiguiente, el asma constituye una gran carga para los sistemas de salud con costes globales en Europa de 19.3 millones de euros en 2010, para pacientes de 15-64 años. Por lo tanto, hay una necesidad elevada de desarrollar nuevas estrategias para la prevención del asma y la alergia.

Ya que hay indicaciones iniciales de que el medio ambiente influye, al menos en parte, en el desarrollo del asma, y en especial por la exposición microbiana durante la infancia, podría valer la pena modular el microbioma o usar metabolitos bacterianos para prevención del asma en candidatos en riesgo. El asma incluye diferentes fenotipos clínicos, los más simples son el asma no alérgica y alérgica, esta última también es más común en la infancia. Como la mayoría de los estudios abordan el asma alérgica, los autores se centrarán en este fenotipo.

En esta revisión, se resume la evidencia actual de estudios epidemiológicos y experimentales de que las bacterias ambientales y/o sus metabolitos podrían explotados para prevenir el asma y las alergias en el futuro.

2 | EXPOSICIONES EN LA VIDA TEMPRANA: INFLUENCIA SOBRE LA COLONIZACIÓN MICROBIANA Y EL RIESGO PARA ALERGIAS Y ASMA

La hipótesis de la higiene propone que la creciente prevalencia de enfermedades alérgicas se relaciona de forma causal con una menor exposición a microbios ambientales e infecciones inofensivas, con un aumento paralelo de la riqueza económica. Además, el momento de las exposiciones microbianas parece ser relevante en particular durante las primeras etapas de desarrollo. De varias observaciones que sugieren que ciertos factores ambientales durante la infancia desempeñan un papel fundamental para el desarrollo posterior de enfermedades alérgicas y asma, se destacan cuatro ejemplos y se discuten vículos potenciales al microbioma.

Primero, el modo de nacimiento, es decir, vaginal o cesárea, se asocia con el riesgo de desarrollar enfermedades atópicas más tarde en vida y con diferente colonización microbiana del recién nacido. Un estudio de cohortes basado en población en Noruega mostró un aumento de 42% del riesgo de asma en niños nacidos por cesárea. De manera similar, la cesárea se asoció con rinitis alérgica, e incluso dos veces más estar sensibilizado a al menos un alérgeno en una cohorte de estudio de los Estados Unidos. Estos hallazgos se confirmaron por un metaanálisis que muestra un riesgo 20% mayor de tener un diagnóstico de asma y rinitis alérgica después de la cesárea en comparación con el parto vaginal. Como las tasas de cesáreas están en aumento a nivel mundial, queda por determinar cómo esta tendencia afectará el riesgo de alergias y asma en países de prevalencia baja. Cabe destacar que, diferentes susceptibilidades a enfermedades después del parto vaginal o cesárea no se vincula de manera necesaria a una colonización microbiana diferente en los recién nacidos. Del mismo modo, es posible que las razones médicas que llevan a las cesáreas sean los motivos principales del mayor riesgo de enfermedades alérgicas. Además, estudios recientes demostraron que la diferenciación simple entre el parto vaginal y la cesárea no refleja la complejidad de este asunto ya que existen diferencias conocidas de la microbiota intestinal del lactante después del nacimiento o no por parto. Estas diferencias en muchos casos también se conectan a las condiciones médicas que llevaron a las cesáreas no electivas, que no se estudiaron de forma suficiente con respecto a su influencia en el microbioma intestinal del niño. De manera interesante, un estudio reciente mostró que dentro 6 semanas después del nacimiento, la microbiota del bebé se determina de forma predominante por el sitio del cuerpo y los factores maternos, pero es independiente de la forma de nacimiento. A primera vista, estos hallazgos podrían contradecir la importancia de la colonización microbiana para las enfermedades alérgicas, al menos cuando se trata del modo de nacimiento de un bebé. Sin embargo, también podrían apuntar hacia las primeras 6 semanas como una ventana crucial de tiempo para la determinación de la susceptibilidad del bebé hacia la alergia y el asma. Además, una revisión sistemática reciente por Rutayisire et al reveló una mayor abundancia de ciertas bacterias intestinales después del parto vaginal en comparación con la cesárea. Esto se refiere a géneros particulares de Actinobacteria, Bacteriodetes y Bifidobacteria. La subrepresentación de ciertas bacterias después la cesárea podría restaurarse en parte por transferencia del microbiana vaginal. Sin embargo, aún está por verse si este enfoque tendrá efectos a largo plazo en el desarrollo de enfermedades alérgicas.

En segundo lugar, la lactancia materna, en comparación con la alimentación con fórmula, es beneficiosa para la salud infantil, ya que se vincula a morbilidad infecciosa y mortalidad menores, mayor inteligencia y, probablemente, menor riesgo de sobrepeso y diabetes. Sin embargo, la influencia de la lactancia materna en las enfermedades alérgicas es poco concluyente y los resultados de numerosos estudios a menudo se obstaculizan por las limitaciones metodológicas. No obstante, un metaanálisis exhaustivo reciente reveló evidencia para la protección contra el asma (de 5 a 18 años) y, en menor extensión, contra el eccema (edad inferior a 2 años) y la rinitis alérgica (edad inferior a 5 años). Aunque el nivel de confianza de la evidencia es de bajo a muy bajo, los resultados fueron consistentes entre los estudios para estos resultados alérgicos. En general, una mayor diversidad microbiana intestinal se vincula a la disminución de las enfermedades alérgicas. Sin embargo, la lactancia materna se acompaña por una menor diversidad donde especies específicas de Bifidobacterias se ajustan a la distinta composición de los oligosacáridos de la leche en la leche materna de las madres de manera indivual. La lactancia materna no sólo influye en el ajuste de las Bifidobacterias, sino también contribuye a la colonización de los niños por este género que está ausente en las fórmulas de leche. Por lo tanto, no solo la diversidad bacteriana per se es importante, sino que también la correcta composición de la microbiota intestinal y si se adaptan o no a las necesidades del huésped se rige por las respectivas ventanas de tiempo de vida.

En tercer lugar, se describió una relación inversa para el riesgo de enfermedades alérgicas y el contacto temprano con un mayor número de personas, como crecer en familias numerosas o asistir a guarderías dentro de los primeros 2 años de vida. Un estudio en 114 niños mostró que el número de hermanos mayores se correlaciona de forma positiva con la diversidad microbiana intestinal y la riqueza bacteriana a la edad de 18 meses. Sin embargo, la composición microbiana intestinal y la diversidad no se asociaron con síntomas de bronquitis asmática y eccema en la primera infancia. En un estudio transversal más reciente de 105 niños sanos, los bebés menores de 1 año con hermanos mayores tenían más probabilidades de tener una microbiota nasal dominada por Moraxella y microbiota fecal dominada por Bifidobacterium. Sin embargo, no existe en la actualidad una asociación causal entre la microbiota alterada por el contacto con los hermanos y la enfermedad alérgica.

En cuarto lugar, una de las observaciones más importantes que apoyan la hipótesis de la higiene son los llamados estudios de granjas, que demuestran que los niños que crecen en granjas tradicionales son menos propensos a enfermedades alérgicas que los niños que viven en el campo, pero no en una granja. Esta asociación ya se demostró para enfermedades tales como sensibilización alérgica, fiebre del heno, asma diagnosticada por médicos, o bronquitis obstructiva recurrente. La protección parece asociarse con la exposición a una gama amplia de microbios proporcionados por el entorno de la granja, por ejemplo, como resultado del consumo de leche de vaca no pasteurizada o la presencia de cobertizos de animales. De manera más específica, la abundancia de ciertas especies bacterianas se incrementó en el ambiente de la granja, como Bacillus sp., Corynebacterium sp., y Listeria monocytogenes. Se observó el mismo aumento para el taxón fungoso Eurotium.

Es de destacar que la exposición a granjas durante el primer año de vida se asoció con un riesgo significativamente menor de asma diagnosticada por médico y sensibilización atópica en comparación con la exposición posterior, y los niños de los agricultores de tiempo completo estaban más protegidos que los agricultores de tiempo parcial. Estas observaciones se probaron de manera reciente al mostrar una prevalencia baja de asma en los niños de los Amish tradicionales, una comunidad que no usa electricidad o máquinas agrícolas vs mayor prevalencia de asma en niños de la comunidad Hutterite que usan técnicas de cultivo altamente industrializadas en los Estados Unidos. Ambos grupos de agricultores permanecieron aislados dentro de sus comunidades en los Estados Unidos y son muy similares en la mayoría de los otros factores asociados con el riesgo de asma, como la lactancia materna, el número de hermanos y la contaminación del aire. De acuerdo con los autores de este estudio, la exposición intensa y presumiblemente sostenida a los microbios a principios de la infancia en la comunidad Amish modula e influye en el sistema inmune para prevenir el desarrollo posterior de asma. Esta contención se validó en un modelo múrido de asma experimental donde los extractos de polvo de la casa Amish protegen de la inflamación de vías respiratorias alérgicas y la hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) mientras que el polvo de los hogares Hutteritas no. En un estudio similar, la exposición a microbios en relación con el desarrollo del asma se comparó entre los Karelians finlandeses y rusos, Ambas poblaciones están geográficamente adyacentes pero los Karelians rusos se exponen a una mayor carga bacteriana (agua potable, polvo de la casa) y tienen de manera sustancial menor prevalencia de asma y atopia (evaluada por cuestionario) comparado con los Karelians finlandeses.

Aunque estos estudios proporcionan evidencia convincente de que el medio ambiente microbiano modula el riesgo de asma, una influencia genética en el riesgo de asma no puede excluirse por completo. Hutterite y Amish siguen una endogamia estricta al casarse sólo dentro de sus comunidades y originarse de pocas familias fundadoras. Esto condujo a la acumulación de varios loci de riesgo que difieren entre ambas poblaciones. Es de destacar que varios genes asociados con el riesgo de asma están presentes en Hutterite, pero no en la comunidad Amish.

No obstante, es tentador especular que a mayor diversidad microbiana a la que se exponen los niños durante su vida temprana, se reduce el riesgo de enfermedades alérgicas en la edad adulta y que esto se relaciona de manera causal con la diversidad de la colonización temprana del microbioma. Esta hipótesis se refuerza por las observaciones de que una reducción de la diversidad microbiana intestinal en la primera infancia se asocia con un aumento en el riesgo del diagnóstico de atopia/enfermedades alérgicas, mientras que una diversidad del microbioma demostró ser beneficiosa para la salud. La fuerza de la influencia bacteriana en estas enfermedades, sin embargo, aún no se investiga de forma precisa, en especial no para asma. Además, el asma abarca diferentes fenotipos, el desarrollo de los cuales podría ser influenciado en una forma diferente por bacterias ambientales.

3 | INFLUENCIAS BACTERIANAS SOBRE LAS RESPUESTAS INMUNOLÓGICAS Y LAS FUNCIONES DE LA BARRERA EPITELIAL PULMONAR DESDE LOS MODELOS ANIMALES

El contacto temprano con las comunidades microbianas complejas es un factor principal para el desarrollo de un sistema inmune equilibrado. Una comprensión detallada de los mecanismos de cómo las comunidades microbianas influyen en la respuesta inmunológica es clave para el desarrollo de nuevas estrategias preventivas o terapéuticas. Debido a problemas éticos y factibilidad, es casi imposible investigar de forma mecánica ciertas especies bacterianas y su influencia en el desarrollo de enfermedades alérgicas o el sistema inmune en humanos. Por lo tanto, muchos estudios se realizaron con modelos múridos, Sin embargo, los hallazgos de las intervenciones experimentales en modelos de ratón a veces son difíciles de traducir a las enfermedades humanas. Por otro lado, hay una alta homología genética entre estas dos especies y comparten muchas características del sistema inmune. Por estas razones,

los estudios en múridos son absolutamente esenciales para preseleccionar las especies candidatas e investigar posibles mecanismos, antes de que puedan investigarse un número limitado de candidatos prometedores en estudios clínicos. A lo largo esta línea, se demostró la capacidad de las cepas bacterianas para dar forma a las respuestas inmunes y el desarrollo de la enfermedad en una serie de estudios de ratón bien diseñados.

En un trabajo característico, Gollwitzer et al reportaron que la formación de un microbioma pulmonar complejo en ratones neonatales induce células T reguladoras, y promueve así la tolerancia a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico. Por el contrario, la diversidad microbiana reducida conduce al cambio de clase de anticuerpos a IgE en neonatos y da como resultado niveles elevados de IgE de larga duración. Además, el tratamiento antibiótico de ratones neonatales causó un cambio en la composición del microbioma intestinal con diversidad reducida como lo demostró la secuencia ARNr 16S, que finalmente condujo a una mayor gravedad de inflamación alérgica respiratoria. Sobre la colonización microbiana de recién nacidos libres de gérmenes al alojarse en condiciones libres de patógenos específicos, se evitó la acumulación de células T asesinas naturales en el intestino y el pulmón, lo que mejoró la inflamación alérgica respiratoria. Las células T asesinas naturales son inductores potenciales de respuestas Th2 por medio de secreción alta de IL-4 e IL-13. La importancia de una microbiota compleja se demostró por Herbst et al, que recolonizaron ratones libres de gérmenes por la convivencia con animales en condiciones libres de patógenos. Mientras que los ratones libres de gérmenes eran propensos a inflamación alérgica respiratoria y aumento de hiperreactividad aérea, los ratones recolonizados mostraron menor hiperreactividad de la vía aérea y niveles reducidos de inflamación inducida por antígeno.

La inducción de células T reguladoras también es una estrategia para la evasión inmune por patógenos que pueden tener efectos duales en el huésped. Por ejemplo, Helicobacter pylori (H. pylori) se clasifica como carcinógeno del grupo I para el cáncer gástrico, por un lado; pero también se relacionó de manera inversa con el asma infantil, por otro lado. Para entender el mecanismo de base, los ratones “asmáticos” se suplementaron de forma oral con H. pylori o Clostridium leptum, lo que mejoró la inflamación pulmonar y la hiperreactividad de la vía aérea mediante la inducción de células T reguladoras. Los síntomas del asma se aliviaron aún más en ratones neonatos infectados en comparación con animales adultos, lo que una vez más destaca la importancia de ventanas para intervención en la vida temprana. El tratamiento con metronidazol y tetraciclina anuló esta protección contra el asma. Sin embargo, como es probable que las comunidades bacterianas adicionales a H. pylori se afectaran por el tratamiento con antibióticos, no está claro si los efectos benéficos preclínicos se relacionaron de manera directa con H. pylori o de forma indirecta por H. pylori al inducir una microbiota protectora.

En algunos casos, las diferentes rutas de aplicación bacteriana parecen ser igualmente efectivas: la aplicación oral o subcutánea de Mycobacterium vaccae inactivado por calor antes del reto con alérgeno mejoró los síntomas de asma experimental en un grado similar. En esta línea, la aplicación intranasal de Acinetobacter lwoffii y Lactococcus lactis liofilizados, que se identificaron en establos agrícolas tradicionales, también redujo la inflamación alérgica respiratoria en ratones. En contraste con los ejemplos anteriores, la respuesta inmune se dirigió hacia Th1 mediante la activación de células dendríticas (DC). De manera muy reciente, Stein et al descubrieron una nueva vía celular que media la protección contra la alergia por el Lactococcus lactis aislado de establos derivado de granjas en ratones: esta cepa se absorbe por las células dendríticas y necesita acidificarse en endosomas, sobre los cuales el ARN se reconoce por el TLR13. En otro modelo de ratón, el polvo de granja administrado de manera intranasal protegió contra el asma por inducción de la enzima A20 modificadora de ubiquitina en el epitelio pulmonar. Durante la exposición crónica al polvo de la granja, la inducción de la A20 condujo a una liberación reducida de citocina hacia las células dendríticas. Por último, esto resultó en respuestas inmunes tipo 2 suprimidas a los ácaros del polvo doméstico. También se investigaron las bacterias probióticas en modelos múridos de dermatitis atópica. Aquí, la suplementación oral con Weissela cibaria WIKIM28 aislada del kimchi (es una preparación fermentada de origen coreano confeccionada a base de diferentes vegetales sazonados con diferentes especias) mejoró los síntomas y redujo la respuesta Th2, mientras que se incrementó la cantidad de células T reguladoras y la secreción de IL-10. También se demostró un incremento de células T reguladoras en un modelo similar de dermatitis atópica con mezcla de siete Bifidobacterias y bacterias de ácido láctico presentadas en agua para beber que condujo a niveles reducidos de citocinas Th2 y mejoró la enfermedad de fenotipo experimental. Además, el potencial antiinflamatorio de las células T reguladoras mostró ser responsables de las respuestas reducidas Th2, Th17 y de linfopoyetina estromal tímica en un modelo experimental de alergia después de la administración oral de Lactobacillus rhamnosus 35.

En conjunto, aunque la inducción de células T reguladoras parece ser un tema general por el cual las bacterias pueden inducir protección contra el asma, otras células y vías parecen estar también involucradas. En particular, son claramente necesarios los estudios sobre los efectos sinérgicos de las combinaciones de bacterias, que reflejen protección incrementada en un ambiente microbiano más diverso.

4 | BACTERIAS PROBIÓTICAS Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES ALÉRGICAS

La aplicabilidad en general de las bacterias probióticas para influir de manera positiva en el desarrollo del microbioma temprano y, por lo tanto, supuestamente en la aparición de enfermedades alérgicas, ya se investigó en estudios intervencionistas en humanos. Dos metaanálisis de 2015 reportaron sobre la prevención primaria de la dermatitis atópica (DA) e incluyeron 17 y 29 estudios aleatorizados controlados. Ambos análisis concluyeron que existe un beneficio en el riesgo de DA por los probióticos utilizados durante el embarazo y/o en infantes. Los resultados son consistentes con un análisis anterior de COCHRANE; sin embargo, los tres análisis indicaron que la generalización de los efectos no se recomienda ya que los diseños de los estudios involucrados eran demasiado diferentes. Además, no se observó una ventaja clínica para otras enfermedades alérgicas y el asma, ya que los estudios clínicos iniciales con bacterias vivas como estrategias para la prevención de enfermedades revelaron hallazgos contradictorios. Algunos demostraron efectos beneficiosos sobre condiciones atópicas que no se confirmaron por otros. Sin embargo, la gran heterogeneidad entre los diferentes estudios dificulta las comparaciones directas ya que estos mostraron un rango alto de dosis y periodos de aplicación, muchas cepas diferentes usadas en diferentes combinaciones, y la presencia o ausencia de prebióticos.

Además, la interacción entre las cepas de bacterias administradas y el microbioma del huésped, así como el epitelio y el sistema inmune es muy compleja y puede diferir de manera sustancial entre los individuos. Por lo tanto, una alternativa podría ser usar compuestos bacterianos definidos o metabolitos en lugar de bacterias vivas. Las posibles ventajas de estos compuestos son de manera presumible mayor biodisponibilidad, evaluación más fácil de las relaciones dosis-respuesta, y muy probablemente una menor variabilidad de respuestas clínicas. Además, las propiedades fisicoquímicas definibles de un compuesto aislado facilitarán de manera considerable la investigación de su modo de acción.

5 | POTENCIAL DE LOS METABOLITOS BACTERIANOS PARA LA MODULACIÓN INMUNE

Varios estudios in vitro con células humanas con sobrenadantes de cultivos crudos (SPT) de bacterias probióticas ya mostraron expresión reducida de marcadores de activación de células profesionales presentadoras de antígeno (APC) por SPT de Lactobacillus rhamnosus GG, producción reducida de TNF-α después del cultivo con SPT de Lactobacillus reuteri CRL1098 y disminución de citocinas proinflamatorias en células dendríticas humanas por SPT de Bifidobacterium breve CNCM I-4035. Si estos estudios proporcionan evidencia de la presencia de sustancias bioactivas que son capaces de dar forma a las respuestas inmunes, su naturaleza precisa permanece indefinida.

Sin embargo, la evidencia de compuestos bacterianos específicos que tienen características inmunológicas moduladoras aún es limitada. De manera reciente, los autores identificaron el D-triptófano (D-Trp), derivado de la bacteria probiótica Lactobacillus rhamnosus GG y Lactococcus casei W58 como un compuesto. La administración oral de D-Trp disminuyó las respuestas inmunes asociadas a Th2 y mejoró el fenotipo de la inflamación alérgica respiratoria en un modelo de ratón. Además, los metabolitos del triptófano derivado de las bacterias se propusieron también para influir en la respuesta inmune.

Las investigaciones con bacterias comensales también revelaron compuestos inmunomoduladores. En un estudio en ratones con Bacteroides fragilis (esparcido en alimentos y cama), el polisacárido bacteriano A, presentado por células dendríticas, activó las células T CD4+ y condujo a una producción adecuada de citocinas Th1. Además, corrigió las deficiencias sistémicas de células T, los desequilibrios Th1/Th2 y dirigió la organogénesis linfoide en ratones libres de gérmenes. En otros estudios in vitro e in vivo se demostró una actividad antiinflamatoria del ácido graso corto butirato que se produce por bacterias anaeróbicas en el intestino (Eubacterium, Bifidobacterium, Butyricicoccus, Bacteroides sp.) después de la digestión de fibra. Incluso los compuestos de patógenos mostraron características antiinflamatorias. La inyección intranasal o intraperitoneal de la proteína recombinante activadora de neutrófilos de Helicobacter pylori (rNAP) previno la inflamación alérgica de la vía aérea en ratones; sin embargo, la función pulmonar no se evaluó en este modelo. En otro estudio de la inflamación alérgica respiratoria en ratones, el lipopolisacárido O111 de la E. coli (la aplicación intraperitoneal o intranasal de dosis no endotoxémica) suprimió la eosinofilia en las vías respiratorias e inhibió las respuestas inmunes Th2. De nuevo, no se mostró una influencia en la hiperreactividad de la vía aérea. Shim et al identificaron la flagelina B de Vibrio vulnificus como otro compuesto bacteriano que suprime el asma experimental en múridos (inflamación alérgica de la vía aérea por OVA o HDM). La flagelina B administrada por vía intranasal disminuyó la secreción de citocinas Th2 en el líquido de lavado broncoalveolar (BALF) y redujo la inflamación pulmonar neutrofílica y eosinofílica, mientras que aumentó las citocinas reguladoras como IL-10, TGFβ en el BALF y los nódulos linfáticos. Este efecto inmunomodulador también podría reproducirse en células monoclonales de sangre periférica humana de pacientes asmáticos que se sensibilizaron contra el ácaro del polvo doméstico. Además, Kitagaki et al reportaron inflamación alérgica reducida de la vía aérea en ratones después de la administración oral de oligodesoxinucleótidos con motivos bacterianos CpG.

En conjunto, estos estudios demuestran que una amplia variedad de metabolitos no relacionados de forma química suprime la inflamación de las vías respiratorias y manera parcial la hiperreactividad de las vías respiratorias. Por lo tanto, parece probable que existen muchos más metabolitos hasta ahora no identificados con propiedades antiinflamatorias.

6 | PERSPECTIVAS FUTURAS

En resumen, hay reportes iniciales de que los compuestos derivados de bacterias pueden ser inmunomoduladores en el huésped, pero el conocimiento del mecanismo aún es escaso. El siguiente paso importante será aclarar si los compuestos actúan de forma directa sobre las células huésped, por ejemplo, células inmunes, o de manera indirecta mediante la influencia del microbioma del huésped, o ambos en sinergia. También se necesitarán más investigaciones para identificar las células diana, los receptores y las vías de transmisión de señales subsecuentes. Ya que todas son moléculas biológicas y no productos farmacéuticos altamente efectivos, será necesario aclarar si una mezcla de los compuestos identificados aumenta los efectos beneficiosos por sinergia. Como un resultado hipotético, la presencia de ciertos componentes bacterianos podría influir de manera positiva en un desequilibrio microbiano entre los beneficios y los factores de riesgo para las enfermedades alérgicas (Fig. 2). Esto podría evitar o mejorar la sensibilización atópica por antígenos inocuos. Si es posible prohibir esta forma precursora de enfermedad alérgica, sería posible detener la marcha atópica y por lo tanto el inicio de la alergia.

Sin embargo, hasta el día de hoy todavía existen grandes lagunas de conocimiento que necesitan llenarse antes de desarrollar estrategias preventivas. A lo largo de esta línea, no está claro qué ruta de entrada para bacterias ambientales es más importante/efectiva para la colonización, es decir, de forma sistémica por medio de alimentos o de manera tópica mediante aerosoles o lociones. Además, la exposición a un cierto ambiente durante la infancia de forma clara tiene influencias beneficiosas, pero aún no se conoce cómo esto influye en el microbioma. Por último, aunque los estudios en animales proporcionaron ideas mecanísticas iniciales prometedoras, estos hallazgos preclínicos deben traducirse a la configuración clínica en términos de dosis aplicadas, formulación de tratamiento y puntos de tiempo más efectivos para desarrollar terapias nuevas y eficientes basadas en microbios o estrategias preventivas.