En la era post vacuna conjugada contra el neumococo
Estudio de cohorte prospectiva sobre la epidemiología de la otitis media aguda en la era de la vacuna conjugada antineumocócica
Autor: Ravinder Kaur, Matthew Morris, Michael E. Pichichero Pediatrics 2017;140
Introducción
En la década de 1980, se llevó a cabo en Boston, Massachusetts, un estudio de cohorte prospectiva sobre la epidemiología de la otitis media aguda (OMA) en 698 niños que fueron observados al menos los primeros 3 años de vida.1 En ese período de tiempo, la presencia de fluido detrás de la membrana timpánica (MT) se consideró evidencia de OMA, la amoxicilina fue el principal antibiótico prescrito y estaban disponibles pocas alternativas de antibióticos.
Se re examinaba a los niños rutinariamente después de la OMA, y la persistencia del líquido detrás de la MT era considerada evidencia de fracaso del tratamiento antibiótico y se prescribían antibióticos adicionales.2 No estaba disponible ninguna vacuna para prevenir la OMA causada por cualquiera de las bacterias predominantes otopatógenas. En las tres décadas desde la publicación de ese trabajo seminal, ocurrieron cambios importantes en la definición de OMA, la demografía, la modificación de los factores de riesgo de OMA, los tratamientos antibióticos, las rutinas de seguimiento y las vacunas.
De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, ocurren anualmente más de 5.000.000 de casos de OMA en niños estadounidenses, lo que lleva a> 10.000.000 prescripciones anuales de antibióticos y ~30.000.000 consultas médicas anuales. 3-6 Es la afección más común tratada con antibióticos, y es motivo de preocupación el aumento de la incidencia de resistencia a los antibióticos entre los organismos responsables de la OMA.
Los autores comenzaron un estudio prospectivo, longitudinal de una cohorte de niños en sus primeros 3 años de vida en Rochester, Nueva York, para reevaluar la epidemiología, la etiología y la inmunobiología de la OMA durante la era de la vacuna antineumocócica conjugada (PCV por su sigla en inglés).7-16 Lo central en el diseño del estudio de los autores fue la confirmación microbiológica de casi todos los diagnósticos de OMA por cultivo de fluido del oído medio (FOM) recolectado por timpanocentesis (una técnica raramente utilizada en todo el mundo). 6,17
El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis son los 3 principales otopatógenos que causan OMA, 6,17pero la implementación de programas de inmunización infantil contra S pneumoniae llevó a cambios en la proporción de las infecciones causadas por estos organismos.10, 14-16
Aquí, los autores describen la epidemiología de la OMA en base a su estudio de los últimos 10 años (2006-2016). Las principales diferencias desde el estudio de los años ochenta incluyen una definición mucho más estricta de OMA y de fracaso del tratamiento antibiótico, la aparición de resistencia a los antibióticos entre 3 de los otopatógenos bacterianos dominantes, y la consecuencia de la incorporación de la PCV.
Se determinó la influencia de las PCVs sobre la incidencia, la demografía de aquellos que experimentan OMA, los factores de riesgo para la OMA y la etiología en esta gran cohorte dirigida prospectivamente. Análogamente, se realizó la caracterización de los factores que contribuyen a la propensión a la otitis, en los niños que sufren de otitis media recurrente con ≥ 3 episodios dentro de los 6 meses o ≥4 en un año.
► Métodos
♦ Población de pacientes
Los niños incluidos en este estudio estaban dentro de sus primeros 3 años de vida y fueron reclutados como parte de una cohorte prospectiva como fue descrito previamente.13Se reclutaron niños sanos de término a los 6 meses de edad y se manejaron con recolección de muestras nasofaríngeas y de sangre a intervalos regulares de los 6 a los 36 meses (consultas de los 6-, 9-, 12-, 15-, 18-, 24- y 36 meses) y en cada episodio de OMA. El estudio fue aprobado por la Universidad de Rochester y la Junta de Revisión de Temas de Investigación del Hospital General de Rochester.
► Definiciones
1. (A) OMA: El diagnóstico de OMA fue hecho por 2 otoscopistas validados. Se diagnosticó OMA con un inicio agudo de una posible otalgia y si tenían MTs con: (a) abultamiento leve, moderado o severo, (b)si se observaba completamente opacificada o con un derrame nebuloso o purulento, y (c) si la movilidad de la MT estaba reducida y / o ausente, en forma consistente con las guías de la Academia Americana de Pediatría 2013.5
(B) Definición estricta de propensión a la otitis (ePO): Se consideró que un niño tenía ePO si él o ella experimentó por lo menos 3 episodios de OMA dentro de los 6 meses o al menos 4 episodios de OMA en un año.
(C) No propensión a la otitis (NPO): Un niño que no tuvo episodios de OMA o con baja frecuencia de episodios de OMA.
(D) Fracaso del tratamiento antibiótico: Si un niño regresó a la consulta con síntomas y signos de OMA dentro de las 2 semanas posteriores a la recepción de tratamiento antibiótico por un episodio de OMA previo, ese episodio fue considerado fracaso del tratamiento de la OMA y se realizó una segunda timpanocentesis.
2. Tratamiento:Luego del diagnóstico de la OMA, cada niño recibió una dosis alta de amoxicilina y / o clavulanato por 5 días sin distinguir la edad del niño.18 En base a los resultados del cultivo de la timpanocentesis que identifica la frecuencia de otopatógenos resistentes a la amoxicilina en la población estudiada (50% del H influenzae y el 100% de M catarrhalis son productores de β-lactamasa), los pacientes son tratados predominantemente con amoxicilina-clavulanato.
Un curso corto de 5 días de tratamiento se basa en la investigación propia de los autores 18 y en un protocolo de Bases de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane que muestran un beneficio marginal en el tratamiento antibiótico de 10 días sobre el de 5 días.19Los niños alérgicos a la amoxicilina o que anteriormente no habían tolerado la amoxicilina y / o clavulanato recibieron cefdinir (~ 15% de los casos).
3. Factores de riesgo para OMA: Se administró un cuestionario a los padres detallando el sexo, la raza y la etnia, la asistencia a la guardería y si el niño estaba expuesto a humo de tabaco en forma pasiva en casa (tabaquismo de los padres).
4. Antecedentes familiares de OMA recurrente: Una historia de OMA recurrente en un hermano o en los padres se consideró si tenían > 3 episodios de OMA o una cirugía de inserción de tubos en el oído por FOM persistente o recurrente en un hermano o cualquiera de los padres, antes de que el niño fuera matriculado en el estudio.
5. Amamantamiento: Los autores definieron la duración de la lactancia materna preguntando a los padres cuán a menudo el niño fue amamantado a los 6 meses de edad, proporcionando a los padres los siguientes porcentajes: 0%, 50%, o el 100% del tiempo.
6. Atopia: Un niño con atopia presentando reacciones alérgicas de hipersensibilidad a uno o más de los siguientes: eccema, rinitis alérgica o asma alérgica.
7. Estado de vacunación: Todos los niños del estudio recibieron 4 dosis ya sea de PCV 7-valente (inscritos antes de abril de 2010) o PCV 13-valente(inscrito después de abril de 2010) a los 2, 4 y 6 meses de edad con un refuerzo a los 15 meses, junto con el esquema de inmunización regular pediátrico.
► Recolección de muestras y microbiología
Los detalles de la recolección, procesamiento y análisis de las muestras se describieron anteriormente. 13, 20,21Se realizó la timpanocentesis y se obtuvieron 50 a 250 μl de FOM. Se aislaron bacterias de FOM según los procedimientos de cultivo de laboratorio estándares. Se realizaron pruebas de susceptibilidad a los antibióticos como se describió anteriormente.14, 16
► Análisis de los datos
Los odds ratios de los factores de riesgo fueron calculados utilizando regresiones logísticas múltiples con OMA u otitis recurrente como resultado. Los modelos al comienzo contenían todas las variables con interacciones bidireccionales, y se realizó un modelo de selección paso a paso tanto en ambas direcciones hacia adelante así como en retroceso usando el criterio de información Bayesiano en la R versión-3.1.1. Para la distribución de los otopatógenos en el FOM durante la OMA tanto en las poblaciones ePO y NPO, se utilizó una diferencia en las pruebas de proporciones (χ2 o prueba exacta de Fisher). Se consideró significativo un valor de p <0,05.
► Resultados
Los datos fueron analizados para 615 niños que fueron controlados por al menos 2 años después de la inscripción a los 6 meses de edad. El número medio de episodios de OMA disminuyó de 0,38 por niño durante el año 1 a 0,15 por niño en el año 3. A la edad de 1, el 23% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y el 3,6% presentaron ≥ 3 episodios. El pico de incidencia de OMA ocurrió ~ 12 meses de edad. En la población del estudio, 26 niños tuvieron fracaso del tratamiento de la OMA (~ 5%), los cuales fueron diagnosticados nuevamente con OMA dentro de los 15 días siguientes al primer tratamiento antibiótico.
♦ Variables asociadas con el aumento del riesgo de OMA
Los análisis univariados de los factores revelan un número de variables significativamente asociadas con un mayor riesgo de experimentar OMA en el primer, segundo, o tercer año de vida. Para ≥1 episodio de OMA en el primer año de vida, las variables incluidas fueron sexo masculino, antecedentes familiares de infección del oído, blancos no hispanos y asistencia a la guardería.
Una asociación negativa con la exposición al humo del tabaco fue atribuible a las interacciones con la raza. En el segundo y tercer año de la vida de los niños, solo la asistencia a la guardería y la historia familiar de OMA, respectivamente, estuvieron asociados significativamente con el riesgo de tener OMA.
Aunque la atopia y la lactancia materna no se asociaron significativamente con riesgo de OMA dentro de un grupo de edad particular, la atopia aumentó significativamente el riesgo de experimentar por lo menos 1 OMA a los 3 años de edad (P=0,011) y la lactancia materna disminuyó significativamente este riesgo (P=0,024).
Debido a que muchas de estas variables estaban estrechamente correlacionadas, los autores utilizaron regresión logística para explorar la contribución de cada variable al riesgo de OMA. El análisis multivariable mostró que la asistencia a la guardería, ser blanco no hispano y la atopia estaban asociados con riesgo de tener OMA; además, los niños que tenían hermanos además de una historia familiar de OMA tenían mayor riesgo de padecer OMA. La disminución del riesgo por la exposición al humo del tabaco se eliminó del modelo multivariable debido a las interacciones con la raza.
♦ Edad al primer diagnóstico de OMA
Para determinar la asociación entre el riesgo de padecer una OMA posterior y la edad al momento del primer diagnóstico de OMA, los autores incluyeron a 231 niños que experimentaron su primer episodio de OMA antes de los 3 años de edad. Los niños experimentando un primer episodio de OMA antes de los 12 meses de edad tenía un ~ 70% de posibilidad de experimentar al menos un episodio más de OMA. La regresión logística indicó que la edad en la que un niño experimenta por primera vez una OMA se asoció significativamente con episodios adicionales de OMA (P <0,0001), con edades más tempranas del primer episodio de OMA predisponiendo a los niños con más fuerza hacia futuros episodios de OMA.
♦ Variables asociadas con el aumento del riesgo de otitis media recurrente
El análisis univariado identificó al sexo masculino, el antecedente familiar de OMA y la concurrencia a guardería como significativamente asociado con la condición ePO. Debido a que muchas de estas variables estaban correlacionadas, se realizó una regresión logística multivariable, identificando al sexo masculino, los antecedentes familiares de OMA y la asistencia a la guardería como factores de riesgo de ePO, mientras que la lactancia materna fue protectora.
♦ Otopatógenos en niños ePO y NPO
La proporción de aislamientos en FOM de S. pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis cambió con el tiempo desde la introducción de las PCVs. El despliegue de las diferentes fórmulas de PCV fue seguido por cambios en la prevalencia relativa de S pneumoniae, H influenzae, y M catarrhalis.
En particular, dividiendo el periodo de estudio en 3 eras (pre-PCV: 1995-2001, PCV7: 2001-2010, PCV13: 2010-2016) se muestra una disminución significativa de la prevalencia deS pneumoniae y un aumento simultáneo de la prevalencia de M catarrhalis como patógenos causantes de OMA, especialmente desde la introducción de laPCV13.
El H influenzae ha seguido siendo un otopatógeno predominante, y los últimos datos de los autores de2016 revelan un aumento en la prevalencia de H influenzae. De 2006 a 2016, las muestras de cultivo de FOMno fueron positivos para ningún otopatógeno en el 27,6% ± 3,6% de los casos.
Durante el marco temporal de 2006-2016, se observaron las mismas proporciones de otopatógenos en los niños ePO y NPO excepto para H influenzae, que fue significativamente más prevalente en ePO(35,2%) que en NPO (25,8%, P=0,02). Múltiples otopatógenos fueron raramente aislados del FOM tanto en ePO como en NPO.
La proporción de aislamientos de S pneumoniae en el FOM que fueron susceptibles a la penicilina en forma intermedia fue del 24%, mientras que los resistentes a la penicilina fueron del 16%; los no susceptibles a la penicilina fueron del 40%. La proporción de H influenzae productor de β-lactamasa aislado del FOM(haciendo que los organismos sean resistentes a la amoxicilina) fue del 45%, y la proporción de M catarrhalis productora de β-lactamasa fue del 100%.
► DISCUSIÓN
La OMA es una enfermedad compleja con muchos factores diferentes que contribuyen a su epidemiología. Mediante la aplicación de estrictos criterios de inclusión y diagnóstico, confirmando cada OMA por timpanocentesis y cultivos microbiológicos durante un período de 10 años, los autores realizaron un inédito estudio para investigar los factores de riesgo asociados con infecciones de OMA. Buscaron actualizar el trabajo de Teele y colaboradores1 publicado en 1989 después de la finalización de su estudio prospectivo de cohortes en Boston, Massachusetts, con respecto a la epidemiología de la otitis media durante los primeros años de vida en los niños.
♦ Incidencia
En el estudio de los autores, al año de edad, el 23% de los niños experimentaron ≥1 episodio de OMA y el 3,6% tuvieron ≥ 3 episodios de OMA. A los 3 años de edad ~ 60% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y ~ 24% tuvieron ≥3 episodios de OMA, y ~ 11% cumplen la definición de ePO. En el informe de 1989 de la cohorte pediátrica de Boston, a los 3 años de edad>80% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y>40% tuvieron≥ 3 episodios; parece que hubo una disminución significativa de los casos de OMA comparando los resultados con la situación actual.
La explicación más probable es el cambio en la definición de OMA y la confirmación de todos los diagnósticos en la cohorte en Rochester, Nueva York, por timpanocentesis. Sin embargo, observamos que Chonmaitree y colaboradores22 en Galveston, Texas, aplicaron criterios diagnósticos similares a los de los autores y encontraron que el 46% de los niños tenían ≥1 episodio de OMA al año de edad; una incidencia mayor que la incidencia del 23% que observaron los autores, probablemente debido a las diferencias demográficas de las poblaciones en los niños de este estudio comparados con la cohorte de Galveston, Texas.
La tasa observada de cultivo negativo de FOM que dio como resultado que no se detectaron otopatógenos durante la OMA en la población estudiada fue de ~27% entre 2003 y 2016 (era PCV). Los investigadores que realizaron estudios durante la era pre-PCV (1980-2000) habían reportado unas tasas muy variables de cultivos negativos (7%, 23 22%, 24 24% 25, y 42% 26) en muestras de FOM de OMA. Las observaciones de los autores caen dentro de este rango, pero no encontraron evidencia de una tendencia hacia el aumento del cultivo negativo en el FOM desde la introducción de las PCVs.
Utilizando una detección de cadena de la polimerasa en un subconjunto de muestras de cultivo negativas los autores detectaron la presencia de S pneumoniae, H influenza, o M catarrhalis en el 17% de las muestras de cultivo negativas del total de la detección de otopatógenos en> 88% de las muestras de FOM durante la OMA. 27 En general, la disminución de la incidencia de otitis media (incluyendo OMA, otitis media con derrame, y otitis media supurativa crónica) en la última década fue reportada en una revisión reciente.28
Sin embargo, los estudios incluidos en esa revisión incluyen muchos estudios que pueden tener defectos metodológicos significativos.29 Los rigurosos criterios diagnósticos de OMA empleados en este estudio eliminan los errores o sobre diagnósticos de OMA, lo que se ha señalado como un desafío importante.30,31
La media del número de episodios en la cohorte de este estudio fue sólo del 0,4 con un rango de 0 a 5 episodios comparado con el 1,2 con un rango de 0 a 6 episodios de Teele y colaboradores, 1 triplicando la reducción. La incidencia máxima de OMA ocurrió a los 6 a 12 meses de edad en este estudio lo que es consistente con Teele y colaboradores 1, 32,33y con varios estudios prospectivos anteriores.22, 28,34
♦ Factores de riesgo para OMA
Se publicaron varios metaanálisis sobre los factores de riesgo de la OMA, incluyendo las otitis medias crónicas y/o recurrentes.35-37En el estudio de los autores se examinaron muchas variables, incluyendo sexo, raza, hermanos, antecedentes familiares de infección de oído, exposición al humo del tabaco, lactancia materna, atopía y asistencia a guardería para identificar aquellos que podrían ser predictivos de riesgo de OMA y OMA recurrente.
≈ Sexo
Los autores encontraron que el sexo masculino es un factor de riesgo para el desarrollo de OMA en el primer año de vida pero no en el segundo o en el tercer año de vida. El análisis multivariable no identificó al sexo masculino como factor de riesgo para OMA cuando se estimó el riesgo acumulativo en los primeros 3 años de vida.
El sexo masculino fue un factor de riesgo significativo de ser ePO tanto en el análisis univariado como en el multivariable lo que es consistente con Teele y colaboradores 1,33 y con la mayoría de los estudios epidemiológicos.38-40Se observó frecuentemente que los varones tienen una mayor susceptibilidad a las enfermedades infecciosas; esto se ha atribuido a las interacciones entre las hormonas sexuales y los balances de las T helper 1 y las citoquinas 2.41
≈ Historia familiar
El factor de riesgo más fuerte para OMA y ePO fue una historia familiar de OMA, lo que fue consistente con los hallazgos de Teele y colaboradores.1La evaluación de la contribución genética al desarrollo de la otitis media continúa siendo un desafío. Los investigadores evaluaron la asociación potencial entre los polimorfismos simples de un solo nucleótido de genes seleccionados en la determinación de la susceptibilidad a OMA recurrente.42-47
Esposito y colaboradores42 mostraron una asociación entre variantes en factores de codificación de genes de inmunidad innata o adaptativa y la OMA recurrente. Recientemente, se realizaron estudios de asociación amplia del genoma de OMA y se identificó el locus6q25.3 asociado con OMA, 46 y las regiones del cromosoma 17q12 y 10q22.3 asociadas con OMA recurrente.47
≈ Etnia
El análisis multivariable de los autores identificó un aumento significativo en el riesgo de OMA asociado con personas de raza blanca no hispanas. Teele y colaboradores1incluyeron sólo personas blancas no hispanas en su estudio, por lo que no se puede comparar.
Los niños afroamericanos y asiáticos americanos tienen menos probabilidad de tener OMA probablemente debido al tipo de cuidados; la raza se confunde con múltiples factores sociales.48 En el conjunto de datos de los autores, el 19,2% de los niños afroamericanos e hispanos asistieron a guarderías en comparación con el32,2% de los niños blancos (P =0,0825).
≈ Cuidado diurno
La asistencia a guardería fue el predictor único más fuerte de OMA y de convertirse en ePO en el estudio de cohorte de los autores, probablemente debido a la exposición ambiental aumentada de los niños a la colonización nasal de otopatógenos e infecciones virales respiratorias superiores que facilitan la patogénesis de la OMA. Teele y colaboradores1 no incluyeron la guardería como un factor de riesgo, pero otros investigadores consideraron a la guardería como un factor de riesgo importante para OMA. 40, 44,49-52
≈ Exposición al humo del tabaco
Estudios previos revelaron riesgo de OMA tanto alto como nulo con la exposición pasiva al humo. 35,52-55 Teele y colaboradores1 no encontraron una asociación de la exposición al humo con la OMA utilizando un análisis multivariable, pero el análisis univariado mostró que tener padres que fumaban era un factor de riesgo para OMA en el primer año de vida.
Sorprendentemente, el análisis univariado de los autores encontró una disminución en la incidencia de OMA entre los niños menores de 12 meses con exposición pasiva al humo de tabaco, pero esta asociación no fue significativa después de los cálculos multivariables. En este estudio, ~13% de los niños estaban expuestos a que los padres fumaran en general.
Sin embargo, el 28% de los niños afroamericanos e hispanos y sólo el 9% de los niños blancos no hispanos estaban expuestos al humo del tabaco en el hogar (P <0,0001). Debido a que ser de raza blanca no hispano es un factor de riesgo significativo de OMA en este estudio, la identificación de que la exposición pasiva al humo de tabaco protege contra la OMA puede atribuirse a la incidencia significativamente reducida al humo de tabaco en las poblaciones con mayor riesgo de OMA.
≈ Atopia
Los autores encontraron que la atopia es un factor de riesgo para OMA pero sin asociación con la condición ePO. Aunque Teele y colaboradores1 no exploraron la atopía como un factor de riesgo de OMA, investigadores de otros estudios revelaron una asociación de la atopia y la OMA recurrente y la otitis media crónica con efusión.37,56 Lack y colaboradores57 demostraron que la obstrucción de la trompa de Eustaquio puede ocurrir debido a las alergias.
≈ Amamantamiento
Los niños que fueron amamantados el 50% del tiempo hasta los 6 meses de edad tuvieron significativamente menos probabilidades de experimentar al menos 1 episodio de OMA, y la lactancia materna se asoció con una disminución general del riesgo de OMA. Teele y colaboradores también encontraron que los bebés amamantados tenían un menor riesgo de OMA, así como de OMA recurrente, lo que es consistente con muchos otros estudios. 35, 40, 44, 58,59 Sabirov y colaboradores60demostraron el mecanismo probable por el cual la lactancia materna disminuye el riesgo de OMA; el amamantamiento estimula la respuesta inmune de los lactantes, medida como mayores concentraciones de anticuerpos contra los otopatógenos.
≈ Edad en el primer episodio de OMA y la condición ePO
Los autores encontraron que la edad más temprana del primer episodio de OMA fue un predictor importante de la probabilidad de convertirse en propenso a la otitis. Teele y colaboradores1 hicieron una observación similar así como hizo Macintyre y colaboradores.34, 61
♦ Otopatógenos en el ePO y NPO
Antes de las PCVs, varios estudios informaron a S pneumoniae y H influenzae como los principales otopatógenos de la otitis media, incluyendo las OMA recurrentes.26, 62-67Los autores obtuvieron prospectivamente FOM por timpanocentesis desde 1995 y observaron muchos cambios dinámicos en las proporciones de aislamientos deS pneumoniae, H influenza, y M Catarrhalis.
La introducción de las PCVs se asoció consistentemente con una disminución de las OMAs causadas por S pneumoniae seguida de un aumento de las cepas que expresan tipos capsulares no vacunales.14-16 También observaron consistentemente un aumento decepas resistentes a los antibióticos deS pneumoniae, H influenza y M catarrhalis, más en niños tratados frecuentemente con antibióticos debido a que son propensos a las otitis.
El estudio de los autores tiene debilidades inherentes al diseño del estudio. Los puntos fuertes incluyen un diseño de estudio longitudinal prospectivo junto con un tamaño grande de la muestra; definiciones estrictas de OMA, propensión a la otitis y fracaso del tratamiento antibiótico; consistencia de los criterios de diagnóstico aplicados por sólo 2 otoscopistas altamente calificados y validados; y consistencia en el tratamiento antibiótico aplicado.
Otra fortaleza que también es una debilidad se relaciona con el hecho de que los niños tenían timpanocentesis para confirmar el diagnóstico y determinar la etiología de la OMA. Los autores ya habían demostrado que la timpanocentesis es un procedimiento terapéutico.30,68 No solo el procedimiento reduce el dolor tan pronto como se alivia la presión de la infección del oído medio sino que también reduce la incidencia de OMA posterior y la necesidad de insertar tubos de timpanostomía.30
Es probable que los resultados de los autores sean generalizables a otros escenarios de prácticas pediátricas de atención primaria que atienden a una población típica de un lugar de atención suburbano. Las poblaciones infantiles que difieren considerablemente de la descripción demográfica de la cohorte de los autores pueden no tener resultados similares.
► Conclusiones
La epidemiología de la OMA sufrió cambios en los últimos30 años, especialmente desde la introducción de las PCVs. Debido a que los factores de riesgo para OMA que los autores identificaron en este estudio son predominantemente similares a los descritos por Teele y colaboradores, 1concluyeron que gran parte del cambio en la prevalencia de otopatógenos puede ser atribuido a la influencia de la vacuna y a los cambios en el diagnóstico de la OMA versus la otitis media con efusión.
En comparación con 30 años atrás, (1) el número de episodios de OMA y el número de niños propensos a la otitis ha disminuido, y los principales contribuyentes a este disminución son la introducción de las formulaciones de PCV y criterios de diagnóstico más estrictos; (2) la OMA en forma precoz en la vida sigue siendo un predictor de predisposición a la otitis; (3) la concurrencia a guardería y los antecedentes familiares de OMA son factores de riesgo predominantes tanto de OMA como de convertirse en propensos a otitis; y (4) la mezcla de otopatógenos ha sufrido múltiples cambios dinámicos que probablemente continuarán en los próximos años.
► Comentario:
El presente estudio analiza la epidemiología de la OMA basándose en el diagnóstico clínico durante la era de las distintas formulaciones de PCV, utilizando definiciones estrictas de OMA. Determinaron que la incidencia y frecuencia de la propensión a la OMA decreció y que la predominancia de los otopatógenos sufre cambios dinámicos. Los factores de riesgo predominantes de OMA y de ser propenso a la otitis son la concurrencia a la guardería y una historia familiar de infecciones óticas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
Fuente:
En la década de 1980, se llevó a cabo en Boston, Massachusetts, un estudio de cohorte prospectiva sobre la epidemiología de la otitis media aguda (OMA) en 698 niños que fueron observados al menos los primeros 3 años de vida.1 En ese período de tiempo, la presencia de fluido detrás de la membrana timpánica (MT) se consideró evidencia de OMA, la amoxicilina fue el principal antibiótico prescrito y estaban disponibles pocas alternativas de antibióticos.
Se re examinaba a los niños rutinariamente después de la OMA, y la persistencia del líquido detrás de la MT era considerada evidencia de fracaso del tratamiento antibiótico y se prescribían antibióticos adicionales.2 No estaba disponible ninguna vacuna para prevenir la OMA causada por cualquiera de las bacterias predominantes otopatógenas. En las tres décadas desde la publicación de ese trabajo seminal, ocurrieron cambios importantes en la definición de OMA, la demografía, la modificación de los factores de riesgo de OMA, los tratamientos antibióticos, las rutinas de seguimiento y las vacunas.
De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, ocurren anualmente más de 5.000.000 de casos de OMA en niños estadounidenses, lo que lleva a> 10.000.000 prescripciones anuales de antibióticos y ~30.000.000 consultas médicas anuales. 3-6 Es la afección más común tratada con antibióticos, y es motivo de preocupación el aumento de la incidencia de resistencia a los antibióticos entre los organismos responsables de la OMA.
Los autores comenzaron un estudio prospectivo, longitudinal de una cohorte de niños en sus primeros 3 años de vida en Rochester, Nueva York, para reevaluar la epidemiología, la etiología y la inmunobiología de la OMA durante la era de la vacuna antineumocócica conjugada (PCV por su sigla en inglés).7-16 Lo central en el diseño del estudio de los autores fue la confirmación microbiológica de casi todos los diagnósticos de OMA por cultivo de fluido del oído medio (FOM) recolectado por timpanocentesis (una técnica raramente utilizada en todo el mundo). 6,17
El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis son los 3 principales otopatógenos que causan OMA, 6,17pero la implementación de programas de inmunización infantil contra S pneumoniae llevó a cambios en la proporción de las infecciones causadas por estos organismos.10, 14-16
Aquí, los autores describen la epidemiología de la OMA en base a su estudio de los últimos 10 años (2006-2016). Las principales diferencias desde el estudio de los años ochenta incluyen una definición mucho más estricta de OMA y de fracaso del tratamiento antibiótico, la aparición de resistencia a los antibióticos entre 3 de los otopatógenos bacterianos dominantes, y la consecuencia de la incorporación de la PCV.
Se determinó la influencia de las PCVs sobre la incidencia, la demografía de aquellos que experimentan OMA, los factores de riesgo para la OMA y la etiología en esta gran cohorte dirigida prospectivamente. Análogamente, se realizó la caracterización de los factores que contribuyen a la propensión a la otitis, en los niños que sufren de otitis media recurrente con ≥ 3 episodios dentro de los 6 meses o ≥4 en un año.
► Métodos
♦ Población de pacientes
Los niños incluidos en este estudio estaban dentro de sus primeros 3 años de vida y fueron reclutados como parte de una cohorte prospectiva como fue descrito previamente.13Se reclutaron niños sanos de término a los 6 meses de edad y se manejaron con recolección de muestras nasofaríngeas y de sangre a intervalos regulares de los 6 a los 36 meses (consultas de los 6-, 9-, 12-, 15-, 18-, 24- y 36 meses) y en cada episodio de OMA. El estudio fue aprobado por la Universidad de Rochester y la Junta de Revisión de Temas de Investigación del Hospital General de Rochester.
► Definiciones
1. (A) OMA: El diagnóstico de OMA fue hecho por 2 otoscopistas validados. Se diagnosticó OMA con un inicio agudo de una posible otalgia y si tenían MTs con: (a) abultamiento leve, moderado o severo, (b)si se observaba completamente opacificada o con un derrame nebuloso o purulento, y (c) si la movilidad de la MT estaba reducida y / o ausente, en forma consistente con las guías de la Academia Americana de Pediatría 2013.5
(B) Definición estricta de propensión a la otitis (ePO): Se consideró que un niño tenía ePO si él o ella experimentó por lo menos 3 episodios de OMA dentro de los 6 meses o al menos 4 episodios de OMA en un año.
(C) No propensión a la otitis (NPO): Un niño que no tuvo episodios de OMA o con baja frecuencia de episodios de OMA.
(D) Fracaso del tratamiento antibiótico: Si un niño regresó a la consulta con síntomas y signos de OMA dentro de las 2 semanas posteriores a la recepción de tratamiento antibiótico por un episodio de OMA previo, ese episodio fue considerado fracaso del tratamiento de la OMA y se realizó una segunda timpanocentesis.
2. Tratamiento:Luego del diagnóstico de la OMA, cada niño recibió una dosis alta de amoxicilina y / o clavulanato por 5 días sin distinguir la edad del niño.18 En base a los resultados del cultivo de la timpanocentesis que identifica la frecuencia de otopatógenos resistentes a la amoxicilina en la población estudiada (50% del H influenzae y el 100% de M catarrhalis son productores de β-lactamasa), los pacientes son tratados predominantemente con amoxicilina-clavulanato.
Un curso corto de 5 días de tratamiento se basa en la investigación propia de los autores 18 y en un protocolo de Bases de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane que muestran un beneficio marginal en el tratamiento antibiótico de 10 días sobre el de 5 días.19Los niños alérgicos a la amoxicilina o que anteriormente no habían tolerado la amoxicilina y / o clavulanato recibieron cefdinir (~ 15% de los casos).
3. Factores de riesgo para OMA: Se administró un cuestionario a los padres detallando el sexo, la raza y la etnia, la asistencia a la guardería y si el niño estaba expuesto a humo de tabaco en forma pasiva en casa (tabaquismo de los padres).
4. Antecedentes familiares de OMA recurrente: Una historia de OMA recurrente en un hermano o en los padres se consideró si tenían > 3 episodios de OMA o una cirugía de inserción de tubos en el oído por FOM persistente o recurrente en un hermano o cualquiera de los padres, antes de que el niño fuera matriculado en el estudio.
5. Amamantamiento: Los autores definieron la duración de la lactancia materna preguntando a los padres cuán a menudo el niño fue amamantado a los 6 meses de edad, proporcionando a los padres los siguientes porcentajes: 0%, 50%, o el 100% del tiempo.
6. Atopia: Un niño con atopia presentando reacciones alérgicas de hipersensibilidad a uno o más de los siguientes: eccema, rinitis alérgica o asma alérgica.
7. Estado de vacunación: Todos los niños del estudio recibieron 4 dosis ya sea de PCV 7-valente (inscritos antes de abril de 2010) o PCV 13-valente(inscrito después de abril de 2010) a los 2, 4 y 6 meses de edad con un refuerzo a los 15 meses, junto con el esquema de inmunización regular pediátrico.
► Recolección de muestras y microbiología
Los detalles de la recolección, procesamiento y análisis de las muestras se describieron anteriormente. 13, 20,21Se realizó la timpanocentesis y se obtuvieron 50 a 250 μl de FOM. Se aislaron bacterias de FOM según los procedimientos de cultivo de laboratorio estándares. Se realizaron pruebas de susceptibilidad a los antibióticos como se describió anteriormente.14, 16
► Análisis de los datos
Los odds ratios de los factores de riesgo fueron calculados utilizando regresiones logísticas múltiples con OMA u otitis recurrente como resultado. Los modelos al comienzo contenían todas las variables con interacciones bidireccionales, y se realizó un modelo de selección paso a paso tanto en ambas direcciones hacia adelante así como en retroceso usando el criterio de información Bayesiano en la R versión-3.1.1. Para la distribución de los otopatógenos en el FOM durante la OMA tanto en las poblaciones ePO y NPO, se utilizó una diferencia en las pruebas de proporciones (χ2 o prueba exacta de Fisher). Se consideró significativo un valor de p <0,05.
► Resultados
La asistencia a guardería fue el predictor único más fuerte de OMA y de convertirse en ePO♦ Demografía e incidencia de OMA
Los datos fueron analizados para 615 niños que fueron controlados por al menos 2 años después de la inscripción a los 6 meses de edad. El número medio de episodios de OMA disminuyó de 0,38 por niño durante el año 1 a 0,15 por niño en el año 3. A la edad de 1, el 23% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y el 3,6% presentaron ≥ 3 episodios. El pico de incidencia de OMA ocurrió ~ 12 meses de edad. En la población del estudio, 26 niños tuvieron fracaso del tratamiento de la OMA (~ 5%), los cuales fueron diagnosticados nuevamente con OMA dentro de los 15 días siguientes al primer tratamiento antibiótico.
♦ Variables asociadas con el aumento del riesgo de OMA
Los análisis univariados de los factores revelan un número de variables significativamente asociadas con un mayor riesgo de experimentar OMA en el primer, segundo, o tercer año de vida. Para ≥1 episodio de OMA en el primer año de vida, las variables incluidas fueron sexo masculino, antecedentes familiares de infección del oído, blancos no hispanos y asistencia a la guardería.
Una asociación negativa con la exposición al humo del tabaco fue atribuible a las interacciones con la raza. En el segundo y tercer año de la vida de los niños, solo la asistencia a la guardería y la historia familiar de OMA, respectivamente, estuvieron asociados significativamente con el riesgo de tener OMA.
Aunque la atopia y la lactancia materna no se asociaron significativamente con riesgo de OMA dentro de un grupo de edad particular, la atopia aumentó significativamente el riesgo de experimentar por lo menos 1 OMA a los 3 años de edad (P=0,011) y la lactancia materna disminuyó significativamente este riesgo (P=0,024).
Debido a que muchas de estas variables estaban estrechamente correlacionadas, los autores utilizaron regresión logística para explorar la contribución de cada variable al riesgo de OMA. El análisis multivariable mostró que la asistencia a la guardería, ser blanco no hispano y la atopia estaban asociados con riesgo de tener OMA; además, los niños que tenían hermanos además de una historia familiar de OMA tenían mayor riesgo de padecer OMA. La disminución del riesgo por la exposición al humo del tabaco se eliminó del modelo multivariable debido a las interacciones con la raza.
♦ Edad al primer diagnóstico de OMA
Para determinar la asociación entre el riesgo de padecer una OMA posterior y la edad al momento del primer diagnóstico de OMA, los autores incluyeron a 231 niños que experimentaron su primer episodio de OMA antes de los 3 años de edad. Los niños experimentando un primer episodio de OMA antes de los 12 meses de edad tenía un ~ 70% de posibilidad de experimentar al menos un episodio más de OMA. La regresión logística indicó que la edad en la que un niño experimenta por primera vez una OMA se asoció significativamente con episodios adicionales de OMA (P <0,0001), con edades más tempranas del primer episodio de OMA predisponiendo a los niños con más fuerza hacia futuros episodios de OMA.
♦ Variables asociadas con el aumento del riesgo de otitis media recurrente
El análisis univariado identificó al sexo masculino, el antecedente familiar de OMA y la concurrencia a guardería como significativamente asociado con la condición ePO. Debido a que muchas de estas variables estaban correlacionadas, se realizó una regresión logística multivariable, identificando al sexo masculino, los antecedentes familiares de OMA y la asistencia a la guardería como factores de riesgo de ePO, mientras que la lactancia materna fue protectora.
♦ Otopatógenos en niños ePO y NPO
La proporción de aislamientos en FOM de S. pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis cambió con el tiempo desde la introducción de las PCVs. El despliegue de las diferentes fórmulas de PCV fue seguido por cambios en la prevalencia relativa de S pneumoniae, H influenzae, y M catarrhalis.
En particular, dividiendo el periodo de estudio en 3 eras (pre-PCV: 1995-2001, PCV7: 2001-2010, PCV13: 2010-2016) se muestra una disminución significativa de la prevalencia deS pneumoniae y un aumento simultáneo de la prevalencia de M catarrhalis como patógenos causantes de OMA, especialmente desde la introducción de laPCV13.
El H influenzae ha seguido siendo un otopatógeno predominante, y los últimos datos de los autores de2016 revelan un aumento en la prevalencia de H influenzae. De 2006 a 2016, las muestras de cultivo de FOMno fueron positivos para ningún otopatógeno en el 27,6% ± 3,6% de los casos.
Durante el marco temporal de 2006-2016, se observaron las mismas proporciones de otopatógenos en los niños ePO y NPO excepto para H influenzae, que fue significativamente más prevalente en ePO(35,2%) que en NPO (25,8%, P=0,02). Múltiples otopatógenos fueron raramente aislados del FOM tanto en ePO como en NPO.
La proporción de aislamientos de S pneumoniae en el FOM que fueron susceptibles a la penicilina en forma intermedia fue del 24%, mientras que los resistentes a la penicilina fueron del 16%; los no susceptibles a la penicilina fueron del 40%. La proporción de H influenzae productor de β-lactamasa aislado del FOM(haciendo que los organismos sean resistentes a la amoxicilina) fue del 45%, y la proporción de M catarrhalis productora de β-lactamasa fue del 100%.
► DISCUSIÓN
La OMA es una enfermedad compleja con muchos factores diferentes que contribuyen a su epidemiología. Mediante la aplicación de estrictos criterios de inclusión y diagnóstico, confirmando cada OMA por timpanocentesis y cultivos microbiológicos durante un período de 10 años, los autores realizaron un inédito estudio para investigar los factores de riesgo asociados con infecciones de OMA. Buscaron actualizar el trabajo de Teele y colaboradores1 publicado en 1989 después de la finalización de su estudio prospectivo de cohortes en Boston, Massachusetts, con respecto a la epidemiología de la otitis media durante los primeros años de vida en los niños.
♦ Incidencia
En el estudio de los autores, al año de edad, el 23% de los niños experimentaron ≥1 episodio de OMA y el 3,6% tuvieron ≥ 3 episodios de OMA. A los 3 años de edad ~ 60% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y ~ 24% tuvieron ≥3 episodios de OMA, y ~ 11% cumplen la definición de ePO. En el informe de 1989 de la cohorte pediátrica de Boston, a los 3 años de edad>80% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y>40% tuvieron≥ 3 episodios; parece que hubo una disminución significativa de los casos de OMA comparando los resultados con la situación actual.
La explicación más probable es el cambio en la definición de OMA y la confirmación de todos los diagnósticos en la cohorte en Rochester, Nueva York, por timpanocentesis. Sin embargo, observamos que Chonmaitree y colaboradores22 en Galveston, Texas, aplicaron criterios diagnósticos similares a los de los autores y encontraron que el 46% de los niños tenían ≥1 episodio de OMA al año de edad; una incidencia mayor que la incidencia del 23% que observaron los autores, probablemente debido a las diferencias demográficas de las poblaciones en los niños de este estudio comparados con la cohorte de Galveston, Texas.
La tasa observada de cultivo negativo de FOM que dio como resultado que no se detectaron otopatógenos durante la OMA en la población estudiada fue de ~27% entre 2003 y 2016 (era PCV). Los investigadores que realizaron estudios durante la era pre-PCV (1980-2000) habían reportado unas tasas muy variables de cultivos negativos (7%, 23 22%, 24 24% 25, y 42% 26) en muestras de FOM de OMA. Las observaciones de los autores caen dentro de este rango, pero no encontraron evidencia de una tendencia hacia el aumento del cultivo negativo en el FOM desde la introducción de las PCVs.
Utilizando una detección de cadena de la polimerasa en un subconjunto de muestras de cultivo negativas los autores detectaron la presencia de S pneumoniae, H influenza, o M catarrhalis en el 17% de las muestras de cultivo negativas del total de la detección de otopatógenos en> 88% de las muestras de FOM durante la OMA. 27 En general, la disminución de la incidencia de otitis media (incluyendo OMA, otitis media con derrame, y otitis media supurativa crónica) en la última década fue reportada en una revisión reciente.28
Sin embargo, los estudios incluidos en esa revisión incluyen muchos estudios que pueden tener defectos metodológicos significativos.29 Los rigurosos criterios diagnósticos de OMA empleados en este estudio eliminan los errores o sobre diagnósticos de OMA, lo que se ha señalado como un desafío importante.30,31
La media del número de episodios en la cohorte de este estudio fue sólo del 0,4 con un rango de 0 a 5 episodios comparado con el 1,2 con un rango de 0 a 6 episodios de Teele y colaboradores, 1 triplicando la reducción. La incidencia máxima de OMA ocurrió a los 6 a 12 meses de edad en este estudio lo que es consistente con Teele y colaboradores 1, 32,33y con varios estudios prospectivos anteriores.22, 28,34
♦ Factores de riesgo para OMA
Se publicaron varios metaanálisis sobre los factores de riesgo de la OMA, incluyendo las otitis medias crónicas y/o recurrentes.35-37En el estudio de los autores se examinaron muchas variables, incluyendo sexo, raza, hermanos, antecedentes familiares de infección de oído, exposición al humo del tabaco, lactancia materna, atopía y asistencia a guardería para identificar aquellos que podrían ser predictivos de riesgo de OMA y OMA recurrente.
≈ Sexo
Los autores encontraron que el sexo masculino es un factor de riesgo para el desarrollo de OMA en el primer año de vida pero no en el segundo o en el tercer año de vida. El análisis multivariable no identificó al sexo masculino como factor de riesgo para OMA cuando se estimó el riesgo acumulativo en los primeros 3 años de vida.
El sexo masculino fue un factor de riesgo significativo de ser ePO tanto en el análisis univariado como en el multivariable lo que es consistente con Teele y colaboradores 1,33 y con la mayoría de los estudios epidemiológicos.38-40Se observó frecuentemente que los varones tienen una mayor susceptibilidad a las enfermedades infecciosas; esto se ha atribuido a las interacciones entre las hormonas sexuales y los balances de las T helper 1 y las citoquinas 2.41
≈ Historia familiar
El factor de riesgo más fuerte para OMA y ePO fue una historia familiar de OMA, lo que fue consistente con los hallazgos de Teele y colaboradores.1La evaluación de la contribución genética al desarrollo de la otitis media continúa siendo un desafío. Los investigadores evaluaron la asociación potencial entre los polimorfismos simples de un solo nucleótido de genes seleccionados en la determinación de la susceptibilidad a OMA recurrente.42-47
Esposito y colaboradores42 mostraron una asociación entre variantes en factores de codificación de genes de inmunidad innata o adaptativa y la OMA recurrente. Recientemente, se realizaron estudios de asociación amplia del genoma de OMA y se identificó el locus6q25.3 asociado con OMA, 46 y las regiones del cromosoma 17q12 y 10q22.3 asociadas con OMA recurrente.47
≈ Etnia
El análisis multivariable de los autores identificó un aumento significativo en el riesgo de OMA asociado con personas de raza blanca no hispanas. Teele y colaboradores1incluyeron sólo personas blancas no hispanas en su estudio, por lo que no se puede comparar.
Los niños afroamericanos y asiáticos americanos tienen menos probabilidad de tener OMA probablemente debido al tipo de cuidados; la raza se confunde con múltiples factores sociales.48 En el conjunto de datos de los autores, el 19,2% de los niños afroamericanos e hispanos asistieron a guarderías en comparación con el32,2% de los niños blancos (P =0,0825).
≈ Cuidado diurno
La asistencia a guardería fue el predictor único más fuerte de OMA y de convertirse en ePO en el estudio de cohorte de los autores, probablemente debido a la exposición ambiental aumentada de los niños a la colonización nasal de otopatógenos e infecciones virales respiratorias superiores que facilitan la patogénesis de la OMA. Teele y colaboradores1 no incluyeron la guardería como un factor de riesgo, pero otros investigadores consideraron a la guardería como un factor de riesgo importante para OMA. 40, 44,49-52
≈ Exposición al humo del tabaco
Estudios previos revelaron riesgo de OMA tanto alto como nulo con la exposición pasiva al humo. 35,52-55 Teele y colaboradores1 no encontraron una asociación de la exposición al humo con la OMA utilizando un análisis multivariable, pero el análisis univariado mostró que tener padres que fumaban era un factor de riesgo para OMA en el primer año de vida.
Sorprendentemente, el análisis univariado de los autores encontró una disminución en la incidencia de OMA entre los niños menores de 12 meses con exposición pasiva al humo de tabaco, pero esta asociación no fue significativa después de los cálculos multivariables. En este estudio, ~13% de los niños estaban expuestos a que los padres fumaran en general.
Sin embargo, el 28% de los niños afroamericanos e hispanos y sólo el 9% de los niños blancos no hispanos estaban expuestos al humo del tabaco en el hogar (P <0,0001). Debido a que ser de raza blanca no hispano es un factor de riesgo significativo de OMA en este estudio, la identificación de que la exposición pasiva al humo de tabaco protege contra la OMA puede atribuirse a la incidencia significativamente reducida al humo de tabaco en las poblaciones con mayor riesgo de OMA.
≈ Atopia
Los autores encontraron que la atopia es un factor de riesgo para OMA pero sin asociación con la condición ePO. Aunque Teele y colaboradores1 no exploraron la atopía como un factor de riesgo de OMA, investigadores de otros estudios revelaron una asociación de la atopia y la OMA recurrente y la otitis media crónica con efusión.37,56 Lack y colaboradores57 demostraron que la obstrucción de la trompa de Eustaquio puede ocurrir debido a las alergias.
≈ Amamantamiento
Los niños que fueron amamantados el 50% del tiempo hasta los 6 meses de edad tuvieron significativamente menos probabilidades de experimentar al menos 1 episodio de OMA, y la lactancia materna se asoció con una disminución general del riesgo de OMA. Teele y colaboradores también encontraron que los bebés amamantados tenían un menor riesgo de OMA, así como de OMA recurrente, lo que es consistente con muchos otros estudios. 35, 40, 44, 58,59 Sabirov y colaboradores60demostraron el mecanismo probable por el cual la lactancia materna disminuye el riesgo de OMA; el amamantamiento estimula la respuesta inmune de los lactantes, medida como mayores concentraciones de anticuerpos contra los otopatógenos.
≈ Edad en el primer episodio de OMA y la condición ePO
Los autores encontraron que la edad más temprana del primer episodio de OMA fue un predictor importante de la probabilidad de convertirse en propenso a la otitis. Teele y colaboradores1 hicieron una observación similar así como hizo Macintyre y colaboradores.34, 61
♦ Otopatógenos en el ePO y NPO
Antes de las PCVs, varios estudios informaron a S pneumoniae y H influenzae como los principales otopatógenos de la otitis media, incluyendo las OMA recurrentes.26, 62-67Los autores obtuvieron prospectivamente FOM por timpanocentesis desde 1995 y observaron muchos cambios dinámicos en las proporciones de aislamientos deS pneumoniae, H influenza, y M Catarrhalis.
La introducción de las PCVs se asoció consistentemente con una disminución de las OMAs causadas por S pneumoniae seguida de un aumento de las cepas que expresan tipos capsulares no vacunales.14-16 También observaron consistentemente un aumento decepas resistentes a los antibióticos deS pneumoniae, H influenza y M catarrhalis, más en niños tratados frecuentemente con antibióticos debido a que son propensos a las otitis.
El estudio de los autores tiene debilidades inherentes al diseño del estudio. Los puntos fuertes incluyen un diseño de estudio longitudinal prospectivo junto con un tamaño grande de la muestra; definiciones estrictas de OMA, propensión a la otitis y fracaso del tratamiento antibiótico; consistencia de los criterios de diagnóstico aplicados por sólo 2 otoscopistas altamente calificados y validados; y consistencia en el tratamiento antibiótico aplicado.
Otra fortaleza que también es una debilidad se relaciona con el hecho de que los niños tenían timpanocentesis para confirmar el diagnóstico y determinar la etiología de la OMA. Los autores ya habían demostrado que la timpanocentesis es un procedimiento terapéutico.30,68 No solo el procedimiento reduce el dolor tan pronto como se alivia la presión de la infección del oído medio sino que también reduce la incidencia de OMA posterior y la necesidad de insertar tubos de timpanostomía.30
Es probable que los resultados de los autores sean generalizables a otros escenarios de prácticas pediátricas de atención primaria que atienden a una población típica de un lugar de atención suburbano. Las poblaciones infantiles que difieren considerablemente de la descripción demográfica de la cohorte de los autores pueden no tener resultados similares.
► Conclusiones
La epidemiología de la OMA sufrió cambios en los últimos30 años, especialmente desde la introducción de las PCVs. Debido a que los factores de riesgo para OMA que los autores identificaron en este estudio son predominantemente similares a los descritos por Teele y colaboradores, 1concluyeron que gran parte del cambio en la prevalencia de otopatógenos puede ser atribuido a la influencia de la vacuna y a los cambios en el diagnóstico de la OMA versus la otitis media con efusión.
En comparación con 30 años atrás, (1) el número de episodios de OMA y el número de niños propensos a la otitis ha disminuido, y los principales contribuyentes a este disminución son la introducción de las formulaciones de PCV y criterios de diagnóstico más estrictos; (2) la OMA en forma precoz en la vida sigue siendo un predictor de predisposición a la otitis; (3) la concurrencia a guardería y los antecedentes familiares de OMA son factores de riesgo predominantes tanto de OMA como de convertirse en propensos a otitis; y (4) la mezcla de otopatógenos ha sufrido múltiples cambios dinámicos que probablemente continuarán en los próximos años.
► Comentario:
El presente estudio analiza la epidemiología de la OMA basándose en el diagnóstico clínico durante la era de las distintas formulaciones de PCV, utilizando definiciones estrictas de OMA. Determinaron que la incidencia y frecuencia de la propensión a la OMA decreció y que la predominancia de los otopatógenos sufre cambios dinámicos. Los factores de riesgo predominantes de OMA y de ser propenso a la otitis son la concurrencia a la guardería y una historia familiar de infecciones óticas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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