Tos crónica en niños

Una guía para su diagnóstico y tratamiento

Estudio descriptivo sobre tos crónica, su evaluación y manejo

Autor: Christopher Hine, Francis Gilchrist, Will Carro BMJ Open. 2017 Mar 13;7(3)

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► Introducción
La tos es una queja común de los padres y una fuente de preocupación. Casi todos (92%) los niños en el Reino Unido habrán consultado a un médico por tos como síntoma predominante al menos una vez al llegar a los 5 años. También es una fuente común de remisión a clínicas de atención secundaria y terciaria, especialmente cuando la tos es persistente, intrusiva o recurrente. La mayoría de los niños no tienen una patología subyacente preocupante, pero se debe realizar una evaluación clínica cuidadosa para establecer que pacientes requieren estudios y tratamiento.

La tos es un proceso defensivo normal que permite el aclaramiento del exceso de moco o de material aspirado. La tos comienza con la estimulación de los receptores de la tos. Esto da como resultado un reflejo de inspiración profunda seguido por un cierre muy breve de la glotis acompañado por la contracción de los músculos respiratorios. La apertura de la glotis lleva a un flujo máximo transitorio de aire seguido de menores flujos espiratorios y de la progresiva compresión dinámica de la vía aérea, ya que cada tos continúa a volúmenes más bajos. Los residuos y secreciones de la vía aérea se mueven a lo largo de una combinación de estos flujos de aire y actividad ciliar. El sonido de cada tos está determinado por una serie de factores incluidos el contenido del lumen de las vías respiratorias (principalmente moco), el calibre y la rigidez de la vía aérea.
► Epidemiología de la tos
Los niños son particularmente propensos a la tos porque ellos tienen un incremento de la frecuencia de infección respiratoria y aumento de la sensibilidad del receptor de la tos. Es "normal" que los niños tosan por 14-21 días después de una infección del tracto respiratorio inferior. Estudios prospectivos de tos aguda después de una infección viral en niños encontraron que la mitad duran más de una semana, un cuarto se mantendrá por más de 2 semanas y aproximadamente el 5% por más de 4 semanas.
Las infecciones virales son muy comunes en la infancia y algunos niños normales tendrán 10-12 infecciones al año. Por otro lado, los adultos tienen típicamente 2-4 infecciones respiratorias virales por año. Por lo tanto muchos niños con tos aparentemente persistente, de hecho padecen infecciones víricas secuenciales.
La tos también ocurre en ausencia de infección reciente u otros disparadores obvios. Por lo contrario, los niños sanos que estuvieron sin infecciones respiratorias durante un mes toserán entre 1 y 34 veces por día (media 11 veces). Una familia o individuo que es sensible a la tos puede considerar esta tos normal y a la infrecuente como patológica. Sin embargo, la tos prolongada o nocturna es inusual y la tos no resuelta y persistente puede deteriorar significativamente la calidad de vida.
Las encuestas de la población general revelaron que la tos en ausencia de infección aparente es común durante la infancia. Los padres de hijos de 12 a 14 años reportaron tos en el 28% de los niños y en el 30% de las niñas. La tos de más de 3 semanas de duración también es común y como un síntoma aislado afecta aproximadamente al 5% de los niños de 6 a 12 años.
► Describiendo la tos
Como con la mayoría de los problemas, son necesarios una historia clínica completa y un examen completo para embarcarse en la investigación. Además de las preguntas habituales sobre los detalles del nacimiento, antecedentes familiares y de crecimiento y desarrollo, hay cuatro preguntas específicas que ayudan a alcanzar un diagnóstico.
► ¿Cuándo empezó?
Esta es una pregunta de apertura útil en la consulta. Los síntomas que se describen desde la infancia temprana sugieren una problema congénito. A menudo los padres atribuyen la tos a un evento único y puede ser necesario el reaseguro. Por ejemplo, es común que los padres permanezcan preocupados durante años después del diagnóstico de 'neumonía' en cualquier etapa de la infancia. La experiencia de los autores es que esta palabra asusta a los padres y cuando se usa requiere una explicación cuidadosa en ese momento.
► ¿Cuánto tiempo ha durado?
La definición de cuando una tos se vuelve "crónica" no tiene un consenso mundial. Los autores siguieron la opinión de los expertos de las recomendaciones de la Sociedad Torácica Británica para la evaluación y el manejo de la tos en los niños para separar a los niños en tres grupos. Los niños con síntomas que duran menos de 3 semanas se describen como "tos aguda". Este período de tiempo permite que se resuelvan la mayoría de las tos de causas infecciosas simples.
Los niños que tienen un episodio de tos que dura entre 3 y 8 semanas se describen como niños con 'tos  aguda prolongada". Este intervalo cubre el tiempo que tardan en resolver algunas tos asociadas con infecciones respiratorias agudas, especialmente las asociadas con Bordetella pertussis o Mycoplasma. Durante este período, la tos debería ir resolviendo gradualmente en intensidad y disminución de secreciones. Es aceptable "ver y esperar" una tos que continúa más allá de las 4 semanas si no hay otros indicadores preocupantes para una urgencia (por ejemplo, cuerpo extraño). Los niños con síntomas continuos durante más de 8 semanas tienen "tos crónica".
► ¿La tos es húmeda o seca?
En la evaluación de la tos es útil obtener una descripción precisa de su naturaleza y gravedad. Cada vez más, los autores encontraron que los padres a menudo registran episodios de tos con dispositivos móviles y si el niño no tose o no tose durante una consulta, puede ser útil para determinar la causa probable de cualquier tos. Los padres pueden tener dificultades para describir la forma en que suena la tos o en describir con exactitud la gravedad, pero la descripción de una tos húmeda es una de los factores notificados más confiables.
El término de una tos "húmeda" describe el sonido de las secreciones mientras se desplazan durante la expulsión de la tos. No describe la localización anatómica de las secreciones, su naturaleza, o si son patológicas o no. En niños que cursan con síntomas por más de 3 meses, una tos húmeda demostró ser el indicador más sensible de una patología subyacente. Una tos húmeda diaria es un indicador sensible de una "tos específica", es decir, es probable que haya un diagnóstico subyacente.
► ¿Cuándo ocurre?
El momento de los episodios de tos ayuda particularmente para el estableciendo del diagnóstico probable. Si los episodios son desencadenados por la alimentación, entonces es importante la evaluación posterior de la deglución del niño. El reflujo gastroesofágico también debe considerarse como una causa común de tos crónica en todas las edades. Un niño con reflujo significativo y problemático puede presentar episodios de tos asociados con la posición horizontal y el vómito sin esfuerzo, pero es poco común que se presenten con síntomas clásicos. La desaparición de los síntomas durante el sueño es prácticamente un diagnóstico de hábito o tos psicógena.
► Examen

Aquellos con tos húmeda persistente deben tener una pesquisa básica del funcionamiento del sistema inmune y prueba de sudor.

A menos que ya lo hayan hecho, siempre pídale al niño que tosa. Los niños más pequeños raramente tosen a petición. Por lo tanto, es importante permanecer atentos durante la consulta. A veces el sonido de una tos en sí mismo es diagnóstico y hay varios adjetivos útiles que se pueden utilizar para describir la tos. La tos puede ser seca o húmeda (productiva o húmeda).
Una tos seca, como ladrido se produce en el crup. Una tos muy similar ocurre en niños con vías aéreas estrechas y  ligeramente flexibles. Una marcada fase espiratoria prolongada con tos sugiere que hay obstrucción de las vías respiratorias pequeñas o medianas. A veces hay sibilancias audibles acompañando. Ambos hallazgos sugieren asma.
Aparte de la tos, el examen físico suele ser a menudo completamente normal, pero esto no excluye patología importante. Es vital trazar siempre los parámetros del crecimiento. Cualquier niño con trastorno del crecimiento requiere una investigación minuciosa y como mínimo aquellos con tos húmeda persistente deben tener una pesquisa básica del funcionamiento del sistema inmune y prueba de sudor. Se deben buscar otras características físicas específicas.
Una nariz inflamada con o sin marcadores de alergia debe hacer pensar en goteo pos nasal o asma. Revise si hay tos en salvas. Su presencia debería llevar a mayor investigación. Hay que buscar los surcos de Harrison o las deformidades de la pared torácica. Si se presentan sugieren que es probable que los síntomas hayan ocurrido durante un período de tiempo prolongado y existe un aumento del trabajo respiratorio. Es útil comprobar cuidadosamente la tasa respiratoria y documentar las saturaciones de oxígeno en vigilia.
► Investigaciones
♦ Función pulmonar
Los autores recomiendan que se realicen pruebas de función pulmonar en los niños con tos crónica que son capaces de hacerlos. La mayoría de los niños mayores de 5 años pueden realizar una adecuada espirometría y el examen de la forma de la curva flujo-volumen ayuda a identificar si hay restricción u obstrucción. La presencia de reversibilidad al salbutamol (un aumento ≥12% del FEV₁) confirma el diagnóstico de asma. La presencia de un óxido nítrico espirado elevado (FeNO) es menos específico pero podría ser útil en la práctica clínica.
♦ Hisopado o cultivo de esputo
La mayoría de los niños con tos crónica no expectoran el esputo. Sin embargo, si lo hacen es útil intentar el cultivo del esputo. Puede ser útil para intentar una muestra de esputo inducida usando solución salina hipertónica con asistencia de fisioterapeutas respiratorios. El rendimiento diagnóstico del esputo inducido es cercano al de las muestras del lavado broncoalveolar en niños con fibrosis quística.
Para aquellos que no son capaces de expectorar, entonces un hisopo puede proporcionar información adicional útil. Ciertamente, puede ayudar a guiar la terapia antibiótica. Sin embargo, tanto los hisopados como las muestras de esputo tienen un rendimiento diagnóstico menor que las muestras obtenidas en broncoscopia flexible.
♦ Radiografía de tórax
Cualquier niño con tos crónica húmeda debe tener una radiografía de tórax. Los niños con tos crónica y una radiografía de tórax normal es más probable que tenga síntomas que se resuelvan espontáneamente. El momento óptimo de cualquier imagen debe ser considerado cuidadosamente; a menudo una radiografía de tórax tomada durante una enfermedad aguda (una exacerbación de la tos, coriza, temperatura) mostrará cambios consistentes con infección y es útil esperar al menos 6 semanas a partir de un episodio infeccioso si es posible para que el paciente esté en una situación de "basal".
♦ Evaluación del inmunofenotipo básico
Los autores recomiendan que los niños con tos crónica húmeda tengan una evaluación básica de su inmunofenotipo. Esta incluye como mínimo un recuento sanguíneo completo, inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgE) y anticuerpos funcionales. La interpretación de los resultados de los anticuerpos funcionales puede ser un poco complicada, ya que es común que los niños normales tengan respuestas ligeramente más bajas a algunos de los serotipos neumocócicos.
Sin embargo, todavía encuentran que esta es una prueba relativamente útil y la realizan en sus prácticas. Si hay otros marcadores diagnósticos de inmunodeficiencia, como falta de crecimiento o eccema severo, se requiere una evaluación más detallada y se pueden incluir pruebas de estallido respiratorio de neutrófilos y subtipos de linfocitos.
♦ Prueba de sudor
Aunque a la mayoría de los niños nacidos en el Reino Unido hoy en día se les diagnostica la fibrosis quística como resultado de pruebas de detección de recién nacidos, un número significativo de niños con fibrosis quística sigue siendo diagnosticado tarde. Es más probable que la pesquisa pierda a los niños con fibrosis quística con suficiencia pancreática y pueden (y lo hacen) presentarse más tarde con tos y cambios en las radiografías de tórax. Por lo tanto, sigue siendo una prueba útil para emprender cuando uno se enfrenta a un niño con tos húmeda persistente.
♦ Broncoscopia flexible
Cuando está disponible, la broncoscopia flexible es una investigación muy útil. Permite el muestreo microbiológico directo de cada lóbulo del pulmón, el lavado broncoalveolar (LBA). Esto es significativamente más sensible para determinar la naturaleza exacta de cualquier infección endobronquial persistente. Hay una serie de indicaciones claras que incluyen: sospecha de anomalía de las vías respiratorias, cambios localizados persistentes en la radiografía de tórax, evaluación de la enfermedad pulmonar por aspiración.
Aunque la broncoscopia flexible requiere anestesia general, es útil para establecer la presencia de grandes malacias de las vías respiratorias, anomalías congénitas y la extensión de la inflamación de cualquier secreción o inflamación de las grandes vías respiratorias. Los datos del BAL son útiles en identificar patógenos involucrados en la enfermedad pulmonar infecciosa y pueden guiar la terapia con antibióticos. Muy ocasionalmente un hallazgo inesperado es un cuerpo extraño intraluminal.
♦ Tomografía computarizada del tórax
La tomografía computarizada del tórax es el estándar de oro actual para evaluar la estructura de las vías respiratorias pequeñas. Los escáneres modernos pueden proporcionar imágenes detalladas con un tiempo de exploración muy corto y a menudo se pueden realizar escaneos sin sedación. La dosis de radiación involucrada no es insignificante (entre 20 y 150 veces la de una radiografía de tórax dependiendo de la edad y el protocolo utilizado) y se requiere una consideración muy cuidadosa cuando se elige a quién se le debe realizar imágenes. Los autores reservan las tomografías computarizadas para aquellos niños cuya tos persiste a pesar del tratamiento y cuando se han completado otras investigaciones.
Estudios en atención terciaria muestran que casi la mitad de los niños a los que se les realiza una tomografía computarizada del tórax por tos persistente húmeda de más de 6 meses de duración tienen anomalías. Como era de esperar, la posibilidad de demostrar una anormalidad en la TC es mayor si la radiografía de tórax basal es anormal, pero la radiografía de tórax basal normal no excluye las bronquiectasias. Por otra parte, la TC es excelente para demostrar cambios de parénquima más sutiles.
Videofluoroscopia
Los niños con neurodisabilidad tienen un mayor riesgo de incoordinación de la deglución y de aspiración recurrente. Esto ocurre comúnmente pero no invariablemente en combinación con reflujo gastroesofágico. La obtención de un estudio de alta calidad requiere de la participación de un radiólogo pediátrico y de terapeutas del habla y del lenguaje.
♦ Estudios ciliares
Las discinesias ciliares probablemente están sub diagnosticadas. En muchas instancias un niño con disquinesia ciliar tiene un inicio muy temprano de síntomas nasales (obstrucción nasal y rinorrea purulenta). Casi La mitad de los niños con disquinesia ciliar tienen dextrocardia con situs inversus porque los cilios son los responsables de la lateralización durante la embriogénesis. La función ciliar defectuosa conduce a la lateralización convirtiéndose en un evento "aleatorio".
En niños con dextrocardia, el diagnóstico raramente es un reto, pero los niños con levocardia a menudo se presentan tarde y puede haber soportado años de síntomas y muchos tratamientos sin éxito. El diagnóstico definitivo requiere biopsia ciliar o cepillado ciliar para ser examinado por microscopía electrónica. En muchos casos esto se hace en un centro especializado. El óxido nítrico exhalado (FeNO) tiende a ser bajo y los niveles de óxido nítrico nasal (nNO) son muy bajos.
♦ Manejo de la tos húmeda persistente
Los pediatras respiratorios suelen ser molestados por los colegas por la aparente falta de variación en los regímenes de manejo de niños con síntomas respiratorios recurrentes. En la práctica clínica hay tres grupos principales de tratamiento para los síntomas crónicos: antibióticos, esteroides y tratamientos antirreflujo. Estos aumentan considerablemente gracias a la asistencia de un gran equipo multidisciplinario que incluye fisioterapeutas respiratorios, dietistas, especialistas clínicos en enfermería y terapeutas del habla y del lenguaje.
El enfoque del manejo varía en función de la causa subyacente y en presencia de una tos húmeda persistente se deben hacer esfuerzos para llegar a un diagnóstico específico. Existen guías de buena calidad para una serie de diagnósticos específicos incluyendo asma, fibrosis quística, inmunodeficiencias y discinesias ciliares.
En presencia de un niño en buen estado general, en ausencia de motivos específicos que causen la tos, se describieron varios tratamientos como "ensayos de tratamiento".
♦ Antibióticos
En niños con tos húmeda prolongada, la causa más probable es una bronquitis bacteriana persistente siendo los patógenos más comunes el Haemophilus influenza y el S. pneumoniae. El tratamiento se dirige a utilizar antibióticos de amplio espectro como amoxicilina-clavulánico durante 2 o 6 semanas lo que lleva a la resolución de aproximadamente el 50% o 70% de los casos respectivamente.
Aunque hay poca evidencia de alta calidad para guiar la terapia precisa, los autores usan un curso de dos semanas de amoxicilina-clavulánico con una revisión cuidadosa después de la finalización. En caso de mejora de los síntomas, se requiere un seguimiento para garantizar una auténtica resolución a largo plazo. Los síntomas persistentes requieren una investigación exhaustiva.
Después de la investigación, algunos niños no tienen un diagnóstico específico pero siguen teniendo síntomas significativos. En este grupo, los autores encontraron que el uso juicioso de la azitromicina como profilaxis (10 mg/kg tres veces a la semana) puede reducir significativamente la carga de los síntomas. Muchos niños más pequeños eventualmente no necesitan antibióticos y  se recomiendan terapias fuera de estos, particularmente en los meses de verano. Se carece de evidencia en esta área y se requiere investigación.
♦ Corticosteroides inhalados (CI)
En presencia de una tos seca aislada sin más indicios para el diagnóstico, se debe considerar el asma. La experiencia combinada de los autores sugiere que incluso los niños con tos húmeda al principio, a menudo con el tiempo, desarrollan síntomas más sugerentes de asma en el largo plazo. Como se describe más arriba, el asma es muy común y se describe un enfoque para su evaluación.
Cuando se realiza un ensayo terapéutico de CI a dosis baja, es útil establecer un límite para el período de evaluación de 8-12 semanas. Después de esto, la necesidad de tratamiento es revisada y se detiene si no ha sido útil. Es útil realizar pruebas de función pulmonar en los niños capaces de realizarlas (antes y después de la terapia) y asegurarse de que los padres registren cuidadosamente cualquier cambio en los síntomas. Una proporción de tos aparentemente persistente se resolverá espontáneamente y es importante no atribuir ningún cambio en los síntomas a los CI a menos que haya recaídas al retirarse.
♦ Tratamiento anti-reflujo
No hay suficiente evidencia que sugiera que los pacientes con tos seca (sin claves sobre la evaluación de una causa subyacente) deban seguir un tratamiento anti-reflujo para controlar sus síntomas. Incluso es poco probable que aquellos con síntomas ocasionales de reflujo gastroesofágico vean el beneficio (especialmente en los muy pequeños).

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► Conclusión
La tos es un síntoma muy común y casi todos los niños consultan a un médico con un episodio agudo de tos en la primera infancia. Una minoría pequeña pero significativa de niños presenta síntomas persistentes, recurrentes o problemáticos. Es útil en la práctica clínica determinar la naturaleza precisa y el patrón de los síntomas. Cuando la tos es persistente y húmeda, debe buscarse el diagnóstico subyacente y todos los niños deben tener, al menos, una radiografía de tórax, análisis de sangre basales y una prueba de sudor.
♦ Comentario:
La tos es uno de los síntomas de consulta más frecuente en pediatría. Los diagnósticos diferenciales son muy amplios, por lo que se requiere un exhaustivo interrogatorio al niño y su familia y una minuciosa evaluación clínica. El presente artículo destaca la importancia de determinar la duración y las características de la tos. La tos crónica seca se relacionaría a menudo con una infección por Pertussis y la tos crónica húmeda generalmente tiene una causa subyacente y requiere más investigación.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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