Introducción

Las guías de asma recomiendan que un paciente con comorbilidades tales como la rinitis, se trate para esa condición si el asma del paciente no puede controlarse bien. Como resultado, los pacientes con asma podrían necesitar usar corticoesteroides inhalados (CSI) como medicamento controlador para el asma de manera simultánea con corticoesteroides intranasales (CSIN) para la rinitis alérgica (RA). Los CSIN disponibles de manera actual en Estados Unidos de América incluyen propionato de beclometasona (Qnasl y Beconase AQ [descontinuado]), budesonida (Rhinocort Aqua), ciclesoinda (Omnaris y Zetonna), flunisolida (Nasarel [descontinuado]), furoato de fluticasona (Flonase), furoato de mometasona (Nasonex), y acetónido de triamcinolona.

La indicación clínica para el uso de CSI y CSIN va en aumento, y, por lo tanto, pueden ocurrir efectos adversos. Desafortunadamente, hay pocos estudios sobre el efecto de la terapia combinada. La mayoría de los datos provienen del uso de los CSIN en la RA. La dosis de los CSIN es menor que la de los CSI, pero la dinámica de absorción de la nariz comparada con la de los bronquios es desconocida, por lo tanto es difícil tener conclusiones firmes.

En general, los CSIN son seguros. Los efectos adversos incluyen irritación nasal, epistaxis, perforación del tabique nasal, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) y retraso en el crecimiento. Como se discute después, la perforación tabique nasal es extremadamente rara y la supresión del eje HHS es inconsistente y no tiene significancia clínica. Estudios previos con propionato de beclometasona encontraron un efecto de los CSIN sobre el crecimiento, y estudios recientes, mejor diseñados también encontraron un efecto mínimo sobre el crecimiento de CSIN que de forma previa se pensó que no tenían. Estudios basados en la población revelan que no hay aumento del riesgo de cataratas o glaucoma. El propósito de este artículo es discutir los datos de seguridad de los CSIN reportados en estudios de RA y estudios de terapia combinada con CSIN y CSI.

Efectos adversos locales: atrofia nasal y perforación del tabique nasal

En estudios de seguimiento a largo plazo no se encontró evidencia de atrofia nasal con los CSIN. En un estudio de 315 pacientes con alergia del tracto respiratorio superior tratados por más de 5 años con propionato de beclometasona intranasal, no demostró evidencia de daño en la mucosa, en muestras de biopsia nasal. Otro estudio evaluó 87 pacientes tratados con propionato de beclometasona intranasal por 1 a 6 años y no encontró evidencia de atrofia de la mucosa.

Se reportaron casos aislados de perforación del tabique nasal. Estos eventos se asociaron a devascularización atribuible a trauma, cirugía del tabique nasal, abuso de descongestionantes y el uso de cocaína.

Estudios tempranos acerca de los efectos sistémicos de los CSIN

Una revisión de la literatura de más de 20 estudios acerca de los CSIN encontró alguna evidencia de efectos en el crecimiento y el eje HHS. En un estudió de niños de 6 a 9 años con rinitis alérgica perene (RAP) que utilizaron propionato de beclometasona intranasal por más de 12 meses se reportó un efecto pequeño pero significante sobre el crecimiento. De igual manera, un estudio de knemometría semanal en 44 niños de 6 a 15 años tratados con budesonida 200 µg dos veces al día por 6 semanas encontró una reducción significativa en la velocidad de crecimiento de las extremidades inferiores. Sin embargo, los autores fueron cautelosos en las conclusiones acerca del crecimiento a largo plazo. Un estudio subsecuente de knemometría en 38 niños de 7 a 15 años no encontró efectos significativos en el crecimiento con budesonida a dosis de 200 o 400 µg. En términos de la supresión del eje HHS, la mayoría de los estudios no encontraron efectos de los CSIN en el cortisol (cortisol urinario y plasmático) o en la hormona adenocorticotrófica. Sin embargo, un estudio de budesonida y propionato de beclometasona encontraron algunos efectos de la budesonida y el propionato de beclometasona en el cortisol urinario en voluntarios sanos, y otro estudio de voluntarios sanos encontró una disminución de la excreción urinaria de cortisol durante la noche con propionato de fluticasona, pero no con acetónido de triamcinolona o propionato de beclometasona. Sin embargo, los estudios revisados son antiguos, y los estudios más nuevos se diseñaron para detectar mejor los efectos sistémicos mínimos.

En las siguientes secciones, se discuten estudios más recientes acerca de los efectos de los CSIN en el crecimiento, el eje HHS, y el ojo. Aunque la mayoría de los estudios de seguridad de los CSIN son estudios de RA, la sección final trata de la seguridad de los CSIN en estudios de pacientes con asma y RA que utilizaron terapia combinada con CSI y CSIN.

Efectos sistémicos en el crecimiento

Los estudios encontraron crecimiento lento para algunos CSIN, como el propionato de beclometasona, la budesonida, el furoato de fluticasona y el acetónido de triamcinolona. Como se mencionó antes, estudios previos de beclometasona y budesonida intranasales encontraron efectos en el crecimiento. Estudios subsecuentes reportaron efectos de supresión en el crecimiento con el propionato de beclometasona, pero no para la budesonida. En un estudio multicéntrico de propionato de beclometasona realizado en los Estados Unidos, 100 niños prepúberes de 6 a 9 años con RAP se trataron dos veces al día con 168 µg de propionato de beclometasona o placebo por 12 meses. La tasa promedio del cambio en la estatura de pie fue menor de manera significativa en niños en tratamiento con propionato de beclometasona comparado con los niños que utilizaron placebo. El cambio promedio en la estatura después de 12 meses de tratamiento fue de 5.0 cm en niños en tratamiento con propionato de beclometasona, mientras que el cambio promedio en la talla fue de 5.9 cm en los niños que recibieron placebo (P <0.01). La diferencia en las tasas de crecimiento apareció después de un mes de tratamiento, lo que sugiere que los efectos en el crecimiento ocurrieron de forma temprana en el tratamiento.

Sin embargo, un estudio con budesonida no encontró efecto significativo en el crecimiento. En este estudio multicéntrico, 229 niños de 4 a 8 años con RAP se trataron una vez al día con budesonida de 64 µg en atomizador nasal acuoso o placebo por un año. La velocidad de crecimiento media (DE) fue 5.91 (0.11) cm por años para el grupo que utilizó budesonida y 6.19 (0.16) cm por año para el grupo con placebo, y la diferencia en la velocidad de crecimiento entre los grupos (0.27 [0.18] cm por año; intervalo de confianza [IC] 95%, -0.07 a 0.62 cm por año) no fue significativa de manera estadística. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en tratamiento con budesonida y placebo en pacientes cuyo percentil de altura disminuyó durante el estudio (58.5% para budesonida y 54.1% para placebo; P = .64).

De igual manera, no se detectaron efectos en el crecimiento para propionato de fluticasona o furoato de mometasona. En un estudio multicéntrico de propionato de fluticasona en atomizador nasal acuoso, 150 niños de 3.5 a 9 años con RAP recibieron propionato de fluticasona a la dosis máxima recomendada de 200 µg/d o placebo por 1 año. El cambio promedio (DE) en la estatura fue de 119.1 (0.72) cm basales, a 125.5 (0.18) cm al final del estudio en el grupo que utilizó propionato de fluticasona y de 119.0 (0.71) cm a 125.4 (0.19) cm en el grupo en tratamiento con placebo. La diferencia de mínimos cuadrados entre los grupos (-0.12; IC95%, -0.600 a 0.352) no fue diferente de manera estadística, al mostrar velocidades de crecimiento equivalentes en los 2 grupos durante el periodo de tratamiento de 1 año. En un estudio de furoato de mometasona en atomizador nasal, niños de 3 a 9 años con RAP se trataron por un año con furoato de mometasona 100 µg o placebo. La estatura promedio para ambos grupos de tratamiento fue similar en todo momento (P ≥ .20), y los cambios en la estatura desde la medición basal fueron similares durante todo el tiempo, excepto en las semanas 8 y 52. Un análisis de la tasa de crecimiento no encontró diferencia significativa entre los 2 grupos de tratamiento. El rango promedio de crecimiento fue 0.018 cm/d para ambos grupos (P = .80). De manera notable, el propionato de fluticasona y el furoato de mometasona tienen biodisponibilidad sistémica más baja que el propionato de beclometasona, y esta característica podría explicar la diferencia entre el propionato de beclometasona vs el propionato de fluticasona o el furoato de mometasona en sus efectos sobre el crecimiento.

En contraste al propionato de fluticasona y el acetónido de triamcinolona, los estudios de furoato de fluticasona y acetónido de triamcinolona encontraron disminución en la velocidad de crecimiento en los niños. En un estudio multinacional del atomizador nasal acuoso de furoato de fluticasona, 373 niños de 5 a 8.4 años con RAP recibieron 110 µg de furoato de fluticasona o placebo una vez al día por 52 semanas. La media de mínimos cuadrados en la velocidad de crecimiento fue de 5.19 cm por año para el grupo con furoato de fluticasona y 5.46 cm por año para el grupo en tratamiento con placebo (diferencia promedio, -0.27 cm por año; IC 95%, -0.48 a -0.06 cm por año). Los autores notaron que el IC 95% se podría utilizar como una guía para los clínicos debido a que el IC sugiere una reducción mínima en la velocidad de crecimiento de 0.06 cm por año y una reducción máxima de 0.48 cm por año.

De igual manera, un estudio de acetónido de triamcinolona intranasal encontró que el acetónido de triamcinolona tuvo un efecto leve sobre el crecimiento en los niños. En este estudio multicéntrico, 216 niños de 3 a 9 años con RAP recibieron acetónido de triamcinolona en atomizador nasal (110 µg/d) o placebo por 12 meses después de pasar por 4 a 6 meses de periodo de escrutinio o basal antes del tratamiento. La media de los mínimos cuadrados de la velocidad de crecimiento fue de 5.65 cm por año en el grupo de acetónido de triamcinolona y en el grupo placebo de 6.09 cm por año (diferencia promedio, -0.45 cm por año; IC 95%, -0.78 a -0.11 cm por año; P = .01) (Fig. 1) La diferencia en la velocidad de crecimiento fue evidente dentro de dentro de los 2 meses de tratamiento y se estabilizó en el periodo de tratamiento. Durante los 2 meses del periodo de seguimiento, la velocidad promedio de crecimiento en el grupo con acetónido de triamcinolona aumentó a 6.59 cm por año, un valor aproximado a la velocidad media de crecimiento observada durante los 4 a 6 meses del periodo de escrutinio o basal (6.70 cm por año). En contraste, la velocidad media de crecimiento en el grupo placebo durante el periodo de seguimiento fue 5.89 cm por año, menor que la velocidad media de crecimiento del grupo de escrutinio o basal de 6.06 cm por año y una velocidad media de crecimiento durante el periodo de tratamiento de 6.09 cm por año. Este incremento de la velocidad media de crecimiento en el grupo con acetónido de triamcinolona durante el periodo de seguimiento sugiere un periodo de crecimiento acelerado posterior al tratamiento después de un periodo de retraso en el crecimiento durante el tratamiento con CSIN

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés: FDA) siguió los estudios de furoato de fluticasona y de acetónido de triamcinolona para evaluar los efectos de los CSI y los CSIN en el crecimiento en los niños. Las guías de la FDA recomiendan que la población de pacientes incluya sólo niños en etapa prepuberal, que la velocidad de crecimiento—y no el cambio de estatura con respecto a la medición basal—sea el resultado principal; y que el diseño del estudio incluya un periodo basal de al menos 16 semanas, un periodo de tratamiento de al menos 48 semanas, y un periodo de seguimiento de al menos 8 semanas. También se recomienda un modelo de regresión lineal para comparar las velocidades de crecimiento de los grupos de tratamiento y control durante la fase de tratamiento. Ambos estudios de furoato de fluticasona y acetónido de triamcinolona, mediante el uso riguroso de los elementos de diseño recomendados por la FDA, detectaron efectos pequeños y significativos de manera estadística de los CSIN sobre la velocidad de crecimiento en niños con RAP. Estudios nuevos, mejor diseñados probablemente indiquen un efecto pequeño de los CSIN sobre el crecimiento que no se detectó de forma previa.

Efectos sistémicos en el eje HHS

Estudios revelaron que algunos CSIN producían supresión del eje HHS. Para el propionato de fluticasona los resultados son mixtos. En un estudio de 423 adultos con rinitis alérgica estacional de moderada a grave, no hubo evidencia de que el propionato de fluticasona (25, 100, o 400 µg dos veces al día por 2 semanas) suprimiera el eje HHS. De igual manera, no hubo evidencia de que el propionato de fluticasona (100 µg o 200 µg diarios por 2 semanas) suprimiera el eje HHS en 250 niños de 4 a 11 años con rinitis alérgica estacional. Tampoco se detectó supresión del eje HHS en niños muy pequeños. En este estudio, 65 niños de 2 a 3 años con síntomas de RA recibieron 200 µg de propionato de fluticasona o placebo por 6 semanas. No hubo diferencia significativa en la concentración de cortisol libre urinario corregido con creatinina (CLU) de 12 horas entre los dos grupos.

Sin embargo, en 2 estudios se reportó un efecto del propionato de fluticasona sobre el eje HHS. En un estudio cruzado de 4 vías de propionato de fluticasona, propionato de beclometasona y acetónido de triamcinolona en 16 voluntarios adultos sanos, el propionato de fluticasona (200 µg/d), pero no así el propionato de beclometasona (336 µg/d) o el acetónido de triamcinolona (220 µg/d), demostró significancia estadística en la supresión de la excreción del CLU durante la noche. No hubo efecto de alguno de los 3 CSIN sobre el cortisol sérico antes y después de la estimulación con hormona adrenocorticotrófica. En otro estudio cruzado de 4 vías, 59 niños de 4 a 10.5 años con RAP recibieron 110 µg/d de acetónido de triamcinolona, 220 µg/d de acetónido de triamcinolona, 200 µg/d de propionato de beclometasoana, y placebo por 2 semanas cada tratamiento. No se encontró diferencia significativa en los cambios en las tasas del cortisol urinario y creatinina para el acetónido de triamcinolona (110 o 220 µg/d), pero se encontró una reducción significativa en la proporción cortisol-creatinina urinaria para el propionato de fluticasona.

Dos estudios de furoato de mometasona intranasal no encontraron evidencia de supresión del eje HHS del furoato de mometasona. Un estudio evaluó en 2 fases los efectos del furoato de mometasona en 96 niños de 3 a 12 años con RA. En la primera fase, los niños mayores de 5 a 12 años recibieron furoato de mometasona en atomizador nasal (50, 100, o 200 µg/d) o placebo por 7 días. No se encontró diferencia significativa entre la concentración plasmática de cortisol basal en el día 7 y el día 8, en cualquiera de los 4 grupos de tratamiento; en los grupos tratados con furoato de mometasona no hubo diferencia significativa en las concentraciones de cortisol plasmático y el CLU en 24 horas. Durante la segunda fase se investigaron los efectos de más larga duración del furoato de mometasona en niños pequeños. Los niños de 3 a 5 años recibieron 50 µg de furoato de mometasona, 100 µg de furoato de mometasona, 200 µg de furoato de mometasona, o placebo una vez al día por 14 días, y se evaluó la función del eje HHS por la respuesta a la estimulación con cosintropina al día final del tratamiento. Estos pacientes más jóvenes tuvieron una respuesta normal a la estimulación con cosintropina, y las concentraciones medias del cortisol plasmático antes y después de la estimulación con cosintopina para el grupo con furoato de mometasona no presentaron diferencia significativa con el placebo. En el segundo estudio, 98 niños prepúberes de 3 a 9 años con RAP se trataron una vez al día con 100 µg de furoato de mometasona en atomizador nasal o placebo por 1 año. La función del eje HHS se evaluó en 31 pacientes con la prueba de estimulación con cosintropina al inicio, la semana 26 y 52. De los 31 pacientes, 17 recibieron furoato de mometasona y 14 recibieron placebo, todos tuvieron respuesta normal a la estimulación con cosintropina en los 3 puntos de tiempo del estudio. En la semana 26, la respuesta a la estimulación con cosintropina fue mayor de manera significativa en el grupo con furoato de mometasona que en el grupo placebo, pero no hubo diferencia significativa entre los grupos en la concentración de cortisol plasmático. En ambos grupos, en la semana 52, no se encontró diferencia significativa en la respuesta a la estimulación con cosintropina o la concentración plasmática de cortisol.

En un estudio cruzado de 4 vías con budesonida, furoato de mometasona, acetónido de triamcinolona y placebo, no se encontraron indicios de supresión del eje HHS. Veinte adultos con RA se trataron por 5 días con budesonida 200 µg/d, furoato de mometasona 200 µg/d, acetónido de triamcinolona 220 µg/d, y placebo. Se tomaron muestras seriadas de sangre y orina cada 24 horas al finalizar cada día 5 del periodo de tratamiento. No se encontró diferencia estadística con el grupo placebo y los grupos de tratamiento con CSIN en el área bajo la curva (ABC) del cortisol plasmático durante la noche, el ABC del cortisol plasmático durante el día, los niveles plasmáticos de cortisol a las 8 am, o el ABC del cortisol plasmático en 24 horas. El perfil del cortisol plasmático en 24 horas fue igual en los grupos con CSIN y el grupo placebo (Fig. 2). Además, no se encontraron diferencias significativas entre el placebo y los grupos con CSIN en las proporciones del CLU o cortisol-creatinina urinarios a las 24 horas, durante la noche, 8 am, y durante el día.

En 3 estudios de ciclesonida intranasal, la ciclesonida se asoció con disminución mayor en el CLU en 24 horas y los niveles de cortisol en plasma, pero los descensos no fueron significativos de manera estadística. En un estudio de 6 semanas de niños de 2 a 5 años con RAP, los grupos de tratamiento con ciclesonida (25, 100 y 200 µg/d) presentaron disminución en el CLU de 24 horas y el cortisol en plasma durante la mañana, pero no se encontraron diferencias de manera estadística con el placebo. En un estudio que se llevó a cabo durante 12 semanas de niños de 6 a 11 años con PAR, los grupos en tratamiento con ciclesonida (25, 100 y 200 µg/d) también hubo una disminución en el CLU en 24 horas en comparación con el grupo placebo, pero similar al grupo de 2 a 5 años de edad, el descenso no fue significativo de manera estadística. No se encontró disminución del nivel de cortisol en plasma durante la mañana. Además, en un estudio de adolescentes y adultos de 12 a 73 años de edad con PAR, 6 semanas de tratamiento con ciclesonida 200 µg/d no tuvieron ningún efecto en el ABC de niveles de cortisol en plasma en 24 horas.

Tampoco hay evidencia que el furoato de mometasona suprima el eje HHS. En un ensayo de 6 semanas, niños de 2 a 11 años con RAP recibieron 110 µg/d de furoato de fluticasona en atomizador nasal o placebo. No se encontraron indicios de supresión del eje HHS con el furoato de fluticasona. El furoato de fluticasona no tuvo efecto sobre la media geométrica de las proporciones séricas del cortisol o el CLU. La media geométrica de la proporción de cortisol desde el periodo basal a la semana 6 fue similar en el grupo con furoato de fluticasona (0.94) y el grupo con placebo (0.98) Ningún participante presentó niveles bajos de excreción de CLU en la sexta semana.

Efectos sistémicos en el ojo

Una cohorte retrospectiva y observacional de la incidencia de cataratas no encontró diferencias entre los usuarios y no usuarios de los CSIN, aunque si encontraron riesgo elevado entre los usuarios de corticoesteroides orales. Este estudio evaluó 286,078 individuos menores de 70 años que vivían en Inglaterra y Gales. De estos 286,078 individuos, 88,301 utilizaron CSIN, y 79% de los usuarios de CSIN sólo utilizaron propionato de beclometasona. La cohorte de corticoesteroides orales consistió en 98,901 individuos, y la cohorte no expuesta de 98,876 individuos. La incidencia de cataratas fue 1.0 por cada 1000 individuos por año en los no expuestos (IC 95%, 0.9-1.1), 1.0 por cada 1,000 usuarios de CSIN por año. (IC 95%, 0.9-1.2) 0.9 por cada 1,000 usuarios de propionato de beclometasona por año (IC 95%, 0.7 -1.0) y 2.2 por cada 1,000 usuarios de corticoesteroides orales (IC 95%, 2.0-2.3). No aumentó el riesgo relativo (RR) de catarata con el uso de CSIN (RR, 1.0; IC95%, 0.8-1.2) En contraste, el riesgo relativo de los corticoesteroides orales fue de 2.1 (IC95%, 1.8- 2.5), el aumento del riesgo fue significativo de manera estadística. Análisis más extensos encontraron que no hubo efecto del número de prescripciones de CSIN en el riesgo relativo de cataratas, en individuos menores de 70 años indicaron que el uso frecuente de CSIN no aumenta el riesgo de cataratas

Hay poca evidencia acerca de que los CSIN aumenten el riesgo de glaucoma o aumenten la presión intraocular (PIO). Un estudio de casos describió 2 individuos, uno de 71 años y otro de 61 años, con aumento de la PIO asociado al uso de propionato de beclometasona en atomizador nasal. La PIO regresó a la normalidad en ambos individuos al descontinuar el uso de propionato de beclometasona en atomizador nasal.

Sin embargo, estudios más amplios no encontraron asociación entre los INCS y la PIO o el glaucoma. En un estudio de casos y controles de 9,793 casos y 38,325 controles del programa para el adulto mayor del seguro universal de salud de Quebec no encontró asociación entre el uso de CSIN y el aumento de riesgo de hipertensión o glaucoma de ángulo abierto. De manera similar, ensayos aleatorizados controlados con placebo no encontraron ninguna evidencia de aumento del riesgo de glaucoma o elevación de la PIO. Una serie de 3 estudios con ciclesonida no encontró ninguna evidencia acerca del aumento del riesgo de glaucoma, como elevación de la PIO. Estos 3 estudios evaluaron 943 pacientes, de los cuales 390 eran adolescentes y adultos tratados con ciclesonida 200 µg/d por 52 semanas, y 186 niños de 2 a 11 años tratados con ciclesonida, 200 µg/d por 12 semanas. No se observaron diferencias significativas en la PIO entre los grupos tratados con ciclesonida y los grupos en tratamiento con placebo. Además, los adolescentes y adultos en la semana 52 del estudio se sometieron a evaluaciones oftalmológicas, que incluyeron evaluación de la formación de catarata con lámpara de hendidura. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron ciclesonida y los que recibieron placebo.

De la misma manera, en 2 estudios de furoato de fluticasona, no se encontró evidencia de aumento en el riesgo de glaucoma. En un estudio, 806 adolescentes y adultos de 12 años o mayores con RAP se trataron con 110 µg/d de furoato de fluticasona en atomizador nasal o placebo por 12 meses. En el otro estudio, 558 niños de 2 a 11 años con RAP en tratamiento con furoato de fluticasona 55 µg/d, furoato de fluticasona 110 µg/d o placebo por 12 semanas. En ambos estudios, la PIO se mantuvo en niveles menores de 21 mmHg en al menos 98% de los pacientes. Sin embargo, en un estudio de 12 meses en adolescentes y adultos, 12 pacientes tratados con furoato de fluticasona presentaron PIO arriba de lo normal (>21 mmHg). En ningún momento los pacientes que recibieron placebo tuvieron PIO arriba de 20 mmHg. Se diagnosticó catarata durante el estudio a 6 pacientes que recibieron furoato de fluticasona y a un paciente que recibió placebo en el ensayo de 12 meses, que no estaba presente desde el inicio.

Tratamiento simultaneo con CSIN y los CSI

La mayoría de los datos de seguridad de los CSIN surgen de estudios de RA, y hay pocos datos del tratamiento simultáneo con CSIN y los CSI. Sin embargo, 2 estudios de tratamiento simultáneo con propionato de fluticasona intranasal y propionato de fluticasona inhalada para rinitis y asma no encontraron evidencia de que el uso de propionato de fluticasona intranasal en conjunto con propionato de fluticasona inhalado aumente el riesgo de anormalidades en el eje de HHS. En un estudio, pacientes con diagnóstico de asma y edad mínima de12 años, se asignaron al azar para recibir 88 µg de propionato de fluticasona, 220 µg de propionato de fluticasona o placebo dos veces al día con inhalador dosis medida durante 26 semanas. En otro estudio, pacientes con asma y edad mínima al menos de 12 años, se asignaron al azar para recibir 250 µg de porpionato de fluticasona o 250 µg de propionato de fluticasona con salmeterol 50 µg dos veces al día con el dispositivo Diskus por 12 semanas. En ambos estudios, se les permitió a los pacientes continuar el uso de propionato de fluticasona intranasal a la dosis habitual. En ambos estudios combinados, 131 pacientes utilizaron propionato de fluticasona intranasal de manera simultánea con propionato de fluticasona inhalada, y 127 pacientes utilizaron monoterapia con propionato de fluticasona inhalada. Se evaluó el efecto sobre el eje HHS con la prueba de estimulación con cosintropina en la consulta de inicio y de terminación del estudio. No se encontraron diferencias en la proporción de pacientes con al menos una respuesta anormal del cortisol en cualquiera de los 4 grupos que utilizaron CSIN durante el tratamiento con CSIN y los que no utilizaron CSIN. La respuesta anormal de cortisol incluyó una estimulación previa de cortisol durante la mañana menor a 5 µg/dL, un incremento posterior a la estimulación menor a 7 µg/dL, un pico posterior a la estimulación menor de 18 µg/dL, o un aumento o disminución anormal. Sin embargo, cabe destacar que no se realizaron pruebas estadísticas para probar la significancia entre de los usuarios de CSIN y los no usuarios para una respuesta anormal al cortisol.

Conclusiones

El uso simultaneo de corticoesteroides inhalados e intranasales se convierte en una indicación cada vez más común; por lo tanto, es importante entender los aspectos de seguridad del uso simultáneo. Los CSIN administran corticoesteroides a diferentes órganos y tienen diferente posología que los CSI, y efectos sistémicos diferentes.

La mayoría de la información de la seguridad de los CSIN proviene de estudios de rinitis alérgica perenne y estacional. En estos estudios, los efectos sistémicos adversos son inconsistentes y en algunos casos no son significativos de manera clínica. Los estudios originales del crecimiento indican que los CSIN, excepto por el propionato de beclometasona, no tienen efectos sistémicos sobre el crecimiento. Sin embargo, estudios más amplios, nuevos y mejor diseñados detectan señales pequeñas pero significativas del efecto de los CSIN en el crecimiento, que de forma previa se pensó que no tenían efecto sobre el crecimiento. La mayoría de los estudios no encontraron evidencia de supresión del eje HHS, pero hay conflicto de datos. No hay evidencia de que los CSIN aumenten el riesgo de cataratas, y la evidencia acerca del aumento de riesgo de glaucoma es limitada a datos anecdóticos en la elevación de la PIO. Estudios amplios basados en la población no detectaron aumento en el riesgo de glaucoma o elevación de la PIO.

Los estudios de uso simultáneo de CSIN y los CSI se limitan a 2 estudios de propionato de fluticasona. Ninguno de estos estudios encontró evidencia alguna de efectos sistémicos de propionato de fluticasona, pero se requieren más estudios de terapia simultánea ya que el uso simultáneo de CSI y los CSIN es común en la práctica. En la actualidad, la suma de pruebas apunta a un mínimo, insignificante de manera clínica, de efectos sistémicos de los CSIN, pero los clínicos podrían querer tomar en cuenta el monitoreo si hay factores de riesgo, como la historia familiar de glaucoma.