Noticias SLaai: Insectos asesinos: ¿Quién está en riesgo de anafilaxia por picaduras de insectos?

Introducción

La mayoría de las picaduras de insectos causan una reacción local transitoria, que se resuelve después de varios días. Sin embargo, las reacciones alérgicas sistémicas a picaduras de insectos ocurren en hasta 0.8% de los niños y 3% de la población adulta en general. Las reacciones alérgicas sistémicas son mediadas por IgE y se caracterizan por urticaria, angioedema, náusea, diarrea, hipotensión, obstrucción de las vías respiratorias superiores, o broncoconstricción. Las reacciones más graves o fatales se caracterizan por el compromiso de las vías respiratorias o colapso cardiovascular. La incidencia de la mortalidad por picaduras de insectos es desconocida, con una estimación mínima de al menos 40 muertes anuales por año en los EE.UU. según una revisión de los datos nacionales de mortalidad en los EE.UU. entre 1980 y 1999.

Esto es con toda seguridad una subestimación ya que es probable que la incidencia esté subreportada debido a la incapacidad para identificar la causa de muerte súbita y la naturaleza aleatoria de los acontecimientos. La alergia a la picadura de insectos representa más de 10% de todos los casos de anafilaxia que se presentan a los servicios de emergencia. Las reacciones sistémicas de insectos son más comunes en los adultos jóvenes, pero la muerte es más común en los adultos mayores. Una historia completa del episodio anafiláctico es importante de forma crítica en la evaluación del paciente. Los insectos que pican de la orden de los himenópteros son los responsables de la mayoría de los pacientes evaluados por anafilaxia por insectos. Estos insectos incluyen las abejas y los abejorros, los véspidos (avispones, avispas, avispas) y las hormigas de fuego importadas (IFAs). Las reacciones sistémicas debidas a insectos que pican se producen, sobre todo con las picaduras de insectos redúvidos, pero no se discuten en esta revisión. Otros insectos que pican pueden causar anafilaxia, tales como las hormigas saltadoras en Australia y las hormigas aguja asiáticas en Corea. Esta revisión se centra en las picaduras de insectos que de manera más común causan anafilaxia en América del Norte.

Después de que pica un himenóptero volador, el aguijón debe removerse tan rápido como sea posible ya que el veneno puede liberarse durante varios segundos. Una IFA única a menudo inflige múltiples picaduras, ya que se sostiene a la piel con sus mandíbulas mientras pica en repetidas ocasiones. Por lo tanto, las IFAs deben retirarse de la piel de manera inmediata. La epinefrina intramuscular es el fármaco de elección inicial en el tratamiento agudo de la anafilaxia inducida por veneno. Aproximadamente 60% de los sujetos con antecedentes de anafilaxia después de una picadura de insecto van a experimentar reacciones similares con picaduras posteriores. Los médicos deben educar a los pacientes que la alergia al veneno puede ser mortal, y deben llevar consigo epinefrina para la autoadministración de emergencia en caso de una picadura. Estos pacientes deben ser evaluados por un alergólogo/inmunólogo u otro médico que esté capacitado y con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la alergia a los insectos. El diagnóstico de alergia a los insectos requiere tanto la historia de un evento de picadura y la evidencia de IgE específica a los insectos, de preferencia por medio de pruebas cutáneas. La inmunoterapia para picaduras de insectos se recomienda para pacientes con antecedentes de reacciones sistémicas y con IgE específica al insecto sospechoso. En los niños menores de 16 años, se recomienda la inmunoterapia para las reacciones que implican más que la piel y con IgE específica al insecto sospechoso.

La inmunoterapia de insectos, que utiliza venenos para la mayoría de los insectos y los extractos de todo el cuerpo de las AFIs, es la única terapia que tiene un efecto inmunomodulador en pacientes con alergia a la picadura de insectos. La inmunoterapia reduce el riesgo de anafilaxia por picaduras posteriores y mejora la calidad de vida relacionada con la salud al reducir la ansiedad. Para las picaduras de insectos voladores, los pacientes en los EE.UU. se tratan con inmunoterapia de veneno (VIT) que contiene todos los venenos a los que tiene IgE específica, cuando no puede ser exacta la identificación del insecto causante por parte del paciente. La duración mínima de la terapia por lo general es de 3 a 5 años. Los sujetos con alergia a la abeja de miel, alta probabilidad de picaduras repetidas, anafilaxia durante la VIT, trastornos de células cebadas, o una reacción inicial grave que pone en peligro la vida deben considerarse para la terapia de por vida. Puesto que los adultos mayores tienen un mayor riesgo de muerte por anafilaxia, por lo general se les debe ofrecer la inmunoterapia de manera independiente de las comorbilidades. La inmunoterapia sólo debe administrarse en un entorno clínico equipado con equipo de reanimación, y los pacientes deben mantenerse bajo observación durante al menos 30 minutos después de la inyección de inmunoterapia. Los pacientes con sensibilidad a las AFIs se tratan de manera similar, con inyecciones de mantenimiento de extracto de cuerpo completo (WBE) durante un mínimo de 3 a 5 años. La decisión de interrumpir la inmunoterapia es compleja. Los médicos deben sopesar las preferencias de cada paciente, estilo de vida, las comorbilidades, y otros factores de riesgo al tomar una decisión.

Tratamiento

Dieta y estilo de vida

De acuerdo con el Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros Prácticos de Alergia e Inmunología, uno de los principios de tratamiento para los pacientes con riesgo de reacciones sistémicas de las picaduras de insectos es la educación respecto de la prevención de exposición a insectos. Los pacientes deben ser educados a fondo sobre la manera de evitar las picaduras de insectos. Algunas de estas medidas incluyen lo siguiente:

-Contar con profesionales capacitados que exterminen nidos conocidos o sospechosos en las inmediaciones de la casa del paciente

-Evitar la ropa de colores brillantes, estampados florales y prendas holgadas

-Evitar perfumes, desodorantes y spray para el cabello con aromas fuertes

-Usar pantalones largos, zapatos cerrados, calcetines, cubrir la cabeza y guantes de trabajo cuando se trabaja al aire libre

-Ser cauteloso cerca de arbustos, árboles frutales, y los áticos; evitar contenedores de basura y áreas de picnic

-Tener cuidado al beber de latas de refresco previamente abiertas y mantener los alimentos cubiertos al comer al aire libre; utilizar las bebidas con tapas y tener cuidado con los insectos dentro de popotes o bebidas enlatadas.

-Considerar tener insecticidas aprobados efectivos disponibles a distancia

-No aplastar o golpear insectos; cuando algunos insectos están lesionados, envían

señales químicas que incitan a otros insectos para atacar

Tratamiento farmacológico

El segundo principio del tratamiento identificado por el Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros Prácticos de Alergia e Inmunología es la disponibilidad de medicamentos de emergencia.

-La epinefrina es el fármaco de elección para el tratamiento de la anafilaxia. Es el único medicamento que reduce la hospitalización y la muerte. La estimulación de los receptores alfa-1 previene y alivia el edema de las vías respiratorias, la hipotensión y el choque. Sus efectos beta-1 agonistas provocan un aumento de la fuerza y la velocidad de las contracciones cardíacas, y sus efectos beta-2 agonistas conducen a la broncodilatación y la disminución de la liberación de mediadores por las células cebadas y los basófilos. Se aconseja a los pacientes con antecedentes de alergia a las picaduras de insectos llevar epinefrina inyectable. Estos pacientes deben ser educados sobre cómo autoadministrarse la epinefrina y en qué circunstancias hacerlo. No existen contraindicaciones para el uso de epinefrina en el entorno de la anafilaxia.

-La educación proporcionada por profesionales de la salud es útil para los pacientes y sus cuidadores para mejorar la administración de la epinefrina y el tratamiento de la anafilaxia. Los programas de educación específicos reducen la ansiedad de sujetos afectados.

Epinefrina

-Dosis estándar: 0.3 mg (adultos), 0.15 mg (niños) [dosis ideal es de 0.01 mg/kg, pero los autoinyectores sólo están disponibles en dos dosis]; inyectada por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo

-Contraindicaciones: No hay contraindicaciones en el ámbito de la anafilaxia

-Interacciones con otros medicamentos principales: los efectos de la epinefrina pueden ser menores en los sujetos que reciben antagonistas alfa-1 o beta-bloqueadores de forma crónica.

-Efectos secundarios principales: arritmia cardiaca, dolor torácico, hipertensión, enfermedad vascular isquémica, taquicardia, ansiedad, sudoración, palidez, náuseas/vómitos y temblores

-Puntos especiales: La epinefrina es el único medicamento que reduce las hospitalizaciones y la muerte por anafilaxia; se debe considerar la reducción de dosis de epinefrina en pacientes con hipertensión no controlada conocida o arritmia cardiaca

-Costo/costo-eficacia: La epinefrina es barata pero los autoinyectores son caros; sin embargo, el potencial de ahorro de vida hace la terapia costo-efectiva ($190.00 a $247.00 USD por un autoinyector).

Inmunoterapia con veneno para himenópteros voladores y de cuerpo completo para hormigas de fuego importadas

La inmunoterapia con insectos es el tercer principio del tratamiento. Es el único tratamiento que es inmunomodulador y reduce el riesgo de reacciones sistémicas con picaduras posteriores por 50% o más.

-Los pacientes con alergia a las picaduras de himenópteros voladores se tratan por lo general con todos los venenos (abeja, avispa, avispa chaqueta amarilla, y/o mezcla de véspidos) a los que tienen una prueba cutánea o resultado serológico positivo, cuando la identificación del insecto responsable del paciente puede no ser precisa. Este enfoque también ofrece la máxima protección para futuros eventos de picadura. Algunos médicos usan venenos individuales para la inmunoterapia con veneno (ITV) cuando las circunstancias lo apoyan de manera firme a un insecto causal específico. La medición de los niveles de triptasa basales antes del inicio de la inmunoterapia de insectos es un predictor importante de la gravedad de las reacciones a las picaduras, el riesgo de reacciones sistémicas durante la inmunoterapia, la probabilidad de fallo de la inmunoterapia, y el riesgo de recaída después de la suspensión de la inmunoterapia. Un nivel basal de triptasa es una consideración para descartar trastornos de células cebadas, donde concentraciones de 911.5 ng/ml apoyan investigación adicional. Una variedad de esquemas se utiliza para la VIT, como el convencional, el rápido o el rápido modificado con una dosis de veneno de inicio de 0.05 hasta 0.1 ml de 0.01 a 1 mcg/ml. Los esquemas varían en cuanto a la rapidez con que se alcanza la dosis de mantenimiento. La dosis de mantenimiento de la VIT de 100 mcg (300 mcg para mezcla de véspidos) por lo general se administra cada 4 semanas. Muchos médicos prefieren un esquema de 4 semanas de 12-18 meses, seguido de intervalos de 6 a 8 o incluso 12 semanas. Para los pacientes que experimentan una reacción sistémica posterior a la picadura del mismo insecto utilizado en la VIT, un aumento en la dosis de mantenimiento de 200 mcg puede ofrecer una protección adicional. Un sujeto con una reacción sistémica grave al recibir la VIT en mantenimiento puede beneficiarse de repetir la prueba cutánea para determinar si se desarrolló una alergia adicional a las picaduras de insectos. La VIT es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Los efectos adversos más comunes son reacciones locales en el sitio de la inyección. Aproximadamente 3 y 12% de los pacientes tienen reacciones sistémicas inducidas por VIT. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) estima que la tasa de reacciones adversas relacionadas con la VIT es de 2% por inyección en la fase inicial y 0.26% por inyección en la fase de mantenimiento. Los pacientes que reciben VIT para abeja de la miel y los que tienen mediciones basales elevadas de triptasa tienen un riesgo mayor de reacciones sistémicas a la VIT. Los pacientes que reciben de forma concomitante betabloqueadores y/o IECAS también pueden estar en un riesgo mayor. De manera ideal, los pacientes no deben tomar estos medicamentos a menos que sea absolutamente necesario. Después de una reacción sistémica de la VIT, los médicos deben modificar la dosis, por lo general a la última dosis tolerada o un décimo de la dosis que causa la reacción, con cuidado al aumentar la dosis al mantenimiento. El pretratamiento con omalizumab (anti-IgE monoclonal humanizado) en pacientes con reacciones sistémicas recurrentes de VIT es eficaz para mejorar la tolerancia de la terapia; sin embargo, el omalizumab no está aprobado para su uso en sujetos que tienen reacciones a la VIT. La VIT por lo general se debe continuar por un mínimo de 3 a 5 años, aunque la decisión de interrumpir el tratamiento requiere un juicio clínico y la aportación del paciente. La alergia a la abeja de miel, la alta probabilidad de picaduras de repetición, la anafilaxia durante la VIT, los trastornos de células cebadas, la reacción inicial que pone en peligro la vida pueden requerir terapia de por vida. Algunos clínicos interrumpen la VIT cuando hay evidencia de una disminución de la IgE específica o aumento de la IgG específica. Sin embargo, no hay datos suficientes para apoyar una decisión clínica para interrumpir la terapia basada únicamente en cambios inmunológicos. Los médicos deben sopesar la preferencia del paciente, el nivel de ansiedad, calidad de vida, el riesgo de la exposición, las comorbilidades, y otros factores a la hora de tomar una decisión.

-Los pacientes con alergia a la hormiga de fuego importada (IFA) se tratan de una manera similar a los que recibieron la terapia de VIT, excepto que se utiliza el WBE (WBE-IFA) en lugar del veneno purificado. Hay menos datos que demuestran la eficacia de la terapia con WBE-IFA en comparación con la VIT, pero los estudios disponibles muestran beneficios y el veneno está presente en el WBE. El veneno purificado de IFA no está disponible de manera comercial. Los esquemas convencionales y rápidos se utilizan con una dosis inicial de 0.05 ml de una concentración 1:100.000 de peso/volumen (p/v) de la solución de WBE. La dosis de mantenimiento mensual óptima no se está establecida, pero en general se utilizan 0.5 ml de 1:100 o 1:10 p/v del WBE. Esta dosis contiene aproximadamente la misma cantidad de veneno que 19 picaduras de hormigas de fuego. Una desventaja del WBE para la inmunoterapia de IFA es que contiene cantidades significativas de proteínas no alergénicas. El WBE-IFA no está estandarizada y por lo tanto hay más potencial de variabilidad en la eficacia. Los efectos adversos de la inmunoterapia con WBE-IFA son similares a la VIT. Los pacientes con reacciones sistémicas recurrentes a la inmunoterapia con WBE-IFA también utilizan omalizumab con éxito como pretratamiento. La duración óptima del tratamiento no se conoce, pero la mayoría de los médicos sugieren la inmunoterapia con WBE-IFA durante 3-5 años, a menos que estén presentes los mismos factores para la terapia de por vida mencionados con la VIT. El valor de repetir la prueba con WBE-IFA no está comprobado como medio para influir en la decisión de interrumpir la terapia.

Inmunoterapia con veneno de himenópteros

Procedimiento estándar: Incrementar hasta la dosis de mantenimiento de 100 mcg por insecto (300 mcg para mezcla de véspidos) de forma mensual durante 3-5 años; terapia de por vida en situaciones específicas

Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas en pacientes con antecedentes de anafilaxia

Complicaciones: Reacciones locales; riesgo de anafilaxia debido a inmunoterapia

Puntos especiales: Es la forma más eficaz disponible de inmunoterapia

Costo/costo-eficacia: costo medio de tratamiento completo de aproximadamente $3300 USD.

Inmunoterapia con WBE-IFA

Procedimiento estándar: Incrementar hasta una dosis de mantenimiento de 0.5 ml de 1/100 p/v (algunos utilizan 1/10 p/v) del extracto; terapia de por vida en situaciones específicas

Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas en pacientes altamente expuestos con antecedentes de anafilaxia

Complicaciones: Reacciones locales; riesgo de anafilaxia

Puntos especiales: WBE no está estandarizado.

Costo/costo-eficacia: escasez de datos farmacoeconómicos

Terapias emergentes

-Debido a la carga del tratamiento con inmunoterapia tradicional que requiere la acumulación de inyecciones mensuales en un entorno clínico supervisado, la inmunoterapia sublingual (ITSL) se investigó. Un ensayo aleatorizado controlado no mostró ninguna evidencia de que la ITSL sea menos eficaz que la VIT, pero el estudio se basó en un número pequeño de participantes. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados con muestras de gran tamaño para una mayor investigación de la ITSL como una opción de tratamiento.

-El omalizumab es eficaz como pretratamiento para los pacientes que tuvieron reacciones sistémicas recurrentes con la VIT. En este momento, esto es una indicación “fuera de etiqueta” para su uso.

-La prueba resuelta por componentes que utiliza alérgenos recombinantes y ensayos de activación de basófilos puede mejorar la especificidad del diagnóstico de la enfermedad. Estas pruebas pueden tener una utilidad cuando el diagnóstico no está claro o para identificar los insectos sospechosos para la terapia.

Consideraciones pediátricas

-Dado que la educación es un pilar en el tratamiento de la anafilaxia por veneno, los cuidadores de niños deben ser educados sobre las medidas de evitación y la administración de epinefrina.

-La dosis de epinefrina recomendada para la población pediátrica es de 0.01 mg/kg.

-Dado que los autoinyectores comerciales sólo están disponibles en 0.15 y 0.30 mg, la flexibilidad de dosis es limitada. Cuando la dosis de epinefrina recomendada es de entre 0.15 y 0.30 mg o menos de 0.15 mg, los médicos deben considerar la prescripción superior a la dosis recomendada ya que el riesgo de adrenalina en los niños es insignificante.

-Una dosis de mantenimiento menor de 50 mcg para la VIT puede proporcionar una protección eficaz con un mejor perfil de seguridad en la población pediátrica. La eficacia de la dosis más baja es motivo de debate.