Introducción
Una cantidad de evidencia cada vez mayor demostró que la prevalencia del asma en pacientes de edad avanzada es similar a la de pacientes más jóvenes (rango 4.5%-12.7%). Se investigó la prevalencia de sensibilización atópica después de 60 años de edad en pocos estudios que la estimaron hasta 25%. De acuerdo con el Reporte Estadístico del Centro Nacional de Salud de EEUU para 2006, la prevalencia de la rinitis alérgica fue 7.8% en personas de 65 a 75 años y 5.4% en personas mayores de 75 años. Sin embargo, el Estudio Suizo sobre Contaminación Atmosférica y Enfermedad Pulmonar en Adultos (SALPADIA) reportó una mayor prevalencia de rinitis alérgica en personas ancianas (13% en hombres y 15% en mujeres).
En Italia, Ventura et al encontraron que la rinitis estaba presente en aproximadamente 17% de los pacientes mayores de 65 años que se refieren a una unidad de alergología. El asma es una enfermedad común que afecta a las personas durante toda la vida. Debido al aumento de la longevidad, la proporción de individuos de por lo menos 65 años de edad (en lo sucesivo, edad avanzada) está en aumento en todo el mundo. Para el año 2030, las personas de edad avanzada conformarán aproximadamente 20% y 36% de la población de los Estados Unidos y China, de manera respectiva. Dados estos cambios demográficos, el hecho de que el asma ya es común en pacientes de edad avanzada, y el inevitable envejecimiento de los niños afectados por la “epidemia de asma” en la segunda mitad del siglo 20, se espera que el impacto del asma en las personas de edad avanzada se magnifique en las próximas décadas. Al considerar que se espera que las personas mayores representarán hasta 17% de la población mundial en el año 2050, los datos epidemiológicos y los efectos farmacoeconómicos de la alergia, el asma, y la rinitis aumentarán de forma rápida.
Aunque el papel de la rinitis alérgica como factor de riesgo para el asma se conoce en poblaciones pediátricas y adultas, no se evaluó de manera amplia en la vejez. Existen pocos datos europeos y ningún dato italiano disponible sobre el perfil de la rinitis alérgica y la sensibilización de los pacientes de edad avanzada, en particular, las personas con asma.
Un estudio observacional multicéntrico reciente (sujetos de edad avanzada con asma [ELSA]) realizado por los autores en los pacientes mayores de 65 años con un diagnóstico médico de asma resaltó el impacto negativo de las características clínicas semejantes a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el control del asma. Como un análisis ampliado del mismo estudio, el presente estudio investigó la presencia de rinitis y el papel de la sensibilización de los aeroalérgenos en los pacientes de edad avanzada con asma.
Métodos
Un estudio transversal se llevó a cabo a partir de octubre de 2012 a mayo de 2013 en 18 clínicas nacionales italianas de salud de neumología y alergia. Los pacientes identificados con asma diagnosticada por un médico según las guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) y de por lo menos de 65 años de edad, se incluyeron de manera consecutiva. El estudio se realizó de acuerdo con las guías de la Declaración de Helsinki y los principios de las Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo de estudio se aprobó por los comités locales de ética. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes incluidos.
Se puede encontrar una descripción detallada de materiales y métodos en otros lugares. De manera breve, se registraron los hábitos de fumar, la puntuación de los Test de Control del Asma, y el número de exacerbaciones de asma grave (definidas por el uso de corticosteroides sistémicos durante 3 días y/u hospitalización durante el año anterior). Se estudiaron la sensibilización y la función respiratoria, con pruebas cutáneas para un panel estándar de aeroalérgenos (gramíneas, parietaria, ambrosía, abedul, ciprés, olivo, Dermatophagoides pteronyssimus y Dermatophagoides farinae, gato y epitelios de perro, Alternaria tenuis, y Aspergillus fumigatus) y pruebas de espirometría forzada, de manera respectiva. Se realizó una prueba de reversibilidad con salbutamol en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias (definida por el criterio de una relación menor que el quinto percentil entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] a la capacidad vital forzada [FVC]) y se realizó una prueba única de difusión de monóxido de carbono en el aliento en sujetos con el hábito de fumar y/o obstrucción respiratoria irreversible.
Los datos del presente estudio proporcionan un análisis extenso de la encuesta ELSA en relación con el patrón de sensibilizaciones, la presencia de rinitis, y su aparición temporal en comparación con el asma.
Diagnóstico de rinitis
Se realizó el diagnóstico de rinitis actual en los últimos 12 meses, con al menos 2 de los siguientes síntomas: estornudos repetidos y prurito nasal, congestión nasal por más de 1 hora, y/o rinorrea sin tener un cuadro gripal.
El tratamiento se documentó como (1) corticoesteroides inhalados por vía nasal (nICSs), (2) antihistamínicos de primera generación, (3) antihistamínicos de segunda generación, o (4) ninguno.
Sujetos con EPOC similar al asma
La presencia de bronquitis crónica, definida como “hipersecreción sintomática de moco con tos y expectoración diaria durante 3 meses o más en al menos 2 años consecutivos” y/o un resultado alterado de la prueba de difusión de monóxido de carbono fueron los criterios utilizados para definir este subgrupo de sujetos con asma. Aunque el estudio anterior, presentado antes de la actualización de GINA, definió este grupo como síndrome de superposición asma-EPOC (ACOS), en el presente estudio este grupo se definió como tener asma con características similares a EPOC, debido a que no se utilizó el criterio de la relación FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0.7 sugerido por la Iniciativa Global de GINA para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) para el diagnóstico de ACOS.
Control global del asma
Se realizó un análisis adicional sobre el control del asma basado en el Test de Control del Asma, para determinar la presencia o ausencia de rinitis y el patrón de sensibilización a aeroalérgenos. Además, debido a que el FEV1 se considera un factor de riesgo independiente de exacerbación del asma de acuerdo con la actualización de GINA de 2014, los mismos datos se analizaron en relación con un FEV1 disminuido vs al menos de 80%.
Análisis estadístico
Se analizaron las diferencias de las características demográficas, clínicas y patológicas con métodos estadísticos comunes para la comparación de medias y proporciones. Más aún, se evaluaron las asociaciones (razón de mommios [ORs]) de las características demográficas y clínicas con el control total del asma en 3 niveles (bien controlada, parcialmente controlada, y no controlada y en relación con un FEV1 inferior vs al menos de 80% de lo predicho con una logística multivariada ordinal (mommios proporcionales) y modelos de regresión logística, de manera respectiva. La dirección de la calificación en la regresión fue de 1 “bien controlada” a 3 “mal controlada”. Los resultados se presentan como ORs y sus intervalos de confianza de 95% (CIs). Se evaluaron asociaciones de características demográficas y clínicas en relación con el control del asma y el FEV1 inferior al 80% y se restringió el análisis a los sujetos con características del asma similares a EPOC. Para las pruebas estadísticas, los valores P inferiores a 0.05 se consideraron significativos en las pruebas de 2 colas. Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA 12.0 (State Corporation, College Station, Texas).
Resultados
En total, participaron 368 sujetos de edad avanzada con diagnóstico definitivo de asma. Dieciocho sujetos adicionales se incluyeron en la encuesta para la comparación con la data anterior.
La Tabla 1 (tercera columna) presenta los datos demográficos, clínicos y funcionales de los sujetos de estudio. La rinitis estaba presente en 59.0% de los sujetos (alérgicos en 47.6%, no alérgicos en 11.4%), con una edad de inicio significativamente diferente de la del asma (media SD, 49 + 18 vs 57 + 18 años). Se observó al menos 1 sensibilización en 52.4% de los sujetos, principalmente para más de 1 alérgeno (31.8%) y con más frecuencia para HDM (ácaros del polvo casero) (31.8%).
Aproximadamente dos tercios (59%) de los sujetos con asma y rinitis no recibieron ningún tratamiento para la rinitis. El primer fármaco de elección fue un antihistamínico oral (en 25% de los pacientes) y un nICS fue el fármaco de segunda elección (en 23% de los pacientes; datos no mostrados). Se consideraron estas 2 opciones en una minoría de los casos (7%), y cuando se eligió un antihistamínico, se seleccionó un antihistamínico de primera generación en 40% de los casos.
La Tabla 1 (columnas cuarta y quinta) presenta los datos demográficos de los sujetos con asma con y sin características semejante a EPOC. Los pacientes con EPOC vs aquellos sin EPOC fueron de mayor edad y mostraron una proporción significativamente mayor de exfumadores, sensibilización al HDM, presencia de comorbilidades, hipertensión, y asma más pobremente controlada. Las edades de inicio de la rinitis y el asma fueron similares entre los 2 grupos (49.1 + 18.2 vs 49.0 + 17.9 años y 56.9 + 20.4 vs 57.7 + 16.8 años, de manera respectiva).
Factores asociados con el control global del asma
Los datos se presentan en la Tabla 2. La prevalencia de asma no controlada y parcialmente contralada fue mayor en los pacientes sensibilizados a los aeroalérgenos, en particular a HDM, hierba, y abedul. Sin embargo, en el modelo final, sólo la sensibilización a HDM se asoció con un mayor riesgo de mal control del asma (Tabla 3). Se excluyó la sensibilización a los aeroalérgenos en el modelo final debido a la colinearidad con sensibilizaciones a alérgenos específicos; sin embargo, cuando se excluyen del modelo las sensibilizaciones a alérgenos específicos, la sensibilización a aeroalérgenos se asoció de manera positiva con asma no controlada y parcialmente controlada (OR 1.64; IC de 95% 1.03-2.61, P = 0.037; datos no mostrados). Se asoció la sensibilización a HDM y abedul de manera positiva con un FEV1 inferior a 80%, mientras que la sensibilización a A tenuis se asoció de manera negativa (Tabla 3). El análisis de las otros variables confirmó los resultados del estudio anterior.
Análisis restringido a los sujetos con EPOC similar al asma
Cuando se restringe el análisis a los sujetos con EPOC similar al asma (n = 101), aquellos sensibilizados a HDM vs aquellos que no sensibilizados a HDM tuvieron un riesgo mayor de asma no controlada en el análisis de regresión logística ordinal univariante y multivariante ajustado por el sexo, la edad y la comorbilidad (71.9% vs 51.8%, de manera respectiva, P = 0.068; OR 2.15, IC de 95% 0.91-5.11, P = 0.082; datos no mostrados). La proporción con FEV1 de menos de 80% fue mayor para los sujetos sin rinitis no alérgica que para aquellos con rinitis no alérgica (57.0% vs 33.3%, de manera respectiva, P = 0.090) y para los sensibilizados a HDM que para los que no sensibilizados a HDM (65.0% vs 45.0%, P = 0.060). De acuerdo con el análisis de regresión logística multivariada, la edad (término lineal) y HDM se asociaron con un mayor riesgo de FEV1 inferior a 80% (OR 1.10; IC de 95% 1.01-1.20, P = 0.021; OR 2.95, IC de 95% 1.20-7.23, P = 0.018, de manera respectiva). No se encontraron otras diferencias estadísticas.
Discusión
Las principales conclusiones de este estudio son que aproximadamente 60% de los sujetos ancianos italianos con asma tienen rinitis, principalmente alérgica y, a menudo no tratada, y cuya aparición precedió los síntomas del asma por una media de aproximadamente 10 años, similar a los datos registrados en los adultos más jóvenes. Se controló mejor el asma no alérgica que el asma alérgica y la sensibilización HDM fue mayor en las personas con EPOC con características similares al asma (39% vs 28%). El papel negativo de HDM en el control global del asma fue significativo cuando se restringe el análisis sólo a este grupo.
Los estudios realizados en poblaciones no dentro de la ciudad reportan diferentes porcentajes de sensibilización a aeroalérgenos, lo que sugiere que 28% a74% de los adultos mayores con asma son sensibles al menos a 1 antígeno. En el presente estudio, 52% de los sujetos con asma eran sensibles al menos a 1 de los aeroalérgenos. Se observaron relaciones bien conocidas entre asma y enfermedades de las vías respiratorias superiores de manera consistente entre diversos grupos de edad. Pite et al reportaron que aproximadamente 81% de los sujetos de edad avanzada con los diagnósticos médicos de asma tuvieron rinitis actual y que aproximadamente 40% no se diagnosticaron o no se trataron. El presente estudio encontró un porcentaje menor de rinitis diagnosticada por un médico asociada con el asma (60%). Sin embargo, el presente estudio, aunque en un número limitado de pacientes, no se realizó en los encuestados, pero sí en los pacientes consecutivos remitidos a una red de alergólogos o médicos de tórax involucrados en la encuesta. Aunque los sujetos actuales se trataron de manera adecuada para el asma, sin duda se subtrataron para la rinitis, ya que sólo el 41% de ellos utiliza un nICs y/o antihistamínicos. Estos resultados confirman que la rinitis se subdiagnostica y trata con deficiencia en la vejez. Además, los datos actuales reflejan que, cuando se trata, se ignoraron las guías sobre el tratamiento de la rinitis. Hay consenso en considerar un nICs como un tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica moderada a grave y la rinosinusitis crónica en un paciente de edad avanzada. En el presente estudio, sólo 23% de los pacientes afectados por la rinitis se trataron con un nICS; y cuando los antihistamínicos eran el fármaco de elección o se combinaron con un nICS, una molécula de antihistamínicos de primera generación (por ejemplo, clorfeniramina, difenhidramina) fue la opción seleccionada en aproximadamente 40% e incluso en contra de un fuerte consejo. En su estudio previo, los autores informaron de un gran porcentaje de sujetos ancianos con asma no controlada y se encontró que 30% presentaron características similares a la EPOC, que se define por la presencia de bronquitis crónica o enfisema. Estos subgrupos de sujetos de edad avanzada con asma tuvieron un peor control del asma. En el presente estudio, se confirmaron las características similares al EPOC en un modelo multivariante para representar un factor importante en el mal control del asma (Tabla 3). La presencia de rinitis no fue diferente entre los 2 grupos (asmáticos 57.7% vs 62.4% con las características similares a EPOC) sin ninguna diferencia en las proporciones de sujetos con rinitis alérgica (47.6% vs 47.5%, de manera respectiva) o rinitis no alérgica (10.1% vs 14.9%). Aunque la proporción de sujetos sensibilizados no fue diferente entre los 2 grupos (52.4% vs 52.5%), es de interés que un mayor porcentaje de sujetos sensibilizados a HDM estaba presente en el grupo similar a EPOC. Según Huss et al, los alérgenos intramuros tienen un efecto significativo en las personas de edad avanzada y Perret et al en un estudio poblacional longitudinal reportaron una interacción significativa entre el tabaquismo y la atopia. En otras palabras, se observó un efecto sinérgico entre el tabaquismo activo y el asma que varió con el estado atópico, con un mayor porcentaje de sujetos que fumaban y tenían atopia con obstrucción respiratoria irreversible. El mayor porcentaje de sujetos con sensibilización a HDM encontrado entre los clasificados como asmáticos similares a EPOC (con los fumadores de inicio reciente y exfumadores) podría deberse a esta interacción.
Al mejor conocimiento de los autores, éste es el primer estudio en sujetos de edad avanzada con asma con reportes sobre la presencia, la duración y el tratamiento de la rinitis concomitante. Sólo se puede especular sobre el papel de la rinitis en el desarrollo del asma en estos sujetos de edad avanzada. Sin embargo, en estos sujetos de edad avanzada, el papel de la rinitis en el control del asma no fue significativa, a diferencia de lo que se informa por lo general en adultos jóvenes. Una debilidad de este estudio es que la rinitis no se clasificó como intermitente o persistente ni se calificó como leve a grave. No se sabe si estos sujetos con asma tenían rinitis leve o grave y los datos reportados indican un efecto negativo de la rinitis moderada a grave en el asma. Otro punto de este estudio que debe aclararse es que “el asma con las características similares a EPOC” se prefirió a “ACOS”, debido a que la relación FEV1/FVC postbroncodilatador era inferior al 0.7 sugerido por los criterios GINA GOLD actualizados, que no se utilizaron para el diagnóstico de ACOS.
En conclusión, los principales hallazgos de este estudio son que aproximadamente 60% de los sujetos de edad avanzada con asma tienen rinitis, principalmente alérgica y, a menudo no tratada, y cuyo inicio precedió a los síntomas del asma por una media de aproximadamente 10 años. El asma no alérgica se controló mejor que el asma alérgica. La sensibilización a HDM fue mayor en el asma con características similares a EPOC (39% vs 28%) con un papel negativo significativo en el control global de asma.
Phenotyping asthma in the elderly: allergic sensitization profile and upper airways comorbidity in patients older than 65 years
Lombardi, Carlo et al.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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