Los alimentos como desencadenantes de reacciones alérgicas ganan más importancia, y hasta 60% de las alergias alimentarias en niños mayores, adolescentes y adultos se relacionan con alergia a aeroalérgenos. En contraste con las alergias alimentarias clásicas donde se piensa que la sensibilización primaria ocurre en el tracto gastrointestinal y se dirige principalmente contra alérgenos alimentarios estables, se considera que la sensibilización primaria en las alergias alimentarias relacionadas al polen y otras reacciones cruzadas es contra aeroalérgenos.
A pesar de que los datos epidemiológicos son escasos, no hay duda que el aumento en las alergias al polen va seguido por un aumento en las así llamadas alergias a alimentos relacionados al polen.
La reacción cruzada se basa en la unión de un anticuerpo IgE a estructuras homólogas de alérgenos– epítopos lineales compartidos o–en la mayoría de los casos–conformacionales (es decir, similitudes estructurales). Dichas estructuras se pueden conservar entre proteínas con funciones similares. Aunque para algunas reacciones cruzadas se conoce el sensibilizador primario (por ejemplo, homólogos de Bet v 1), hay mucha menos información disponible para otras reactividades cruzadas, como las causadas por proteínas similares a la taumatina.
Ejemplos de alérgenos que comparten epítopos alergénicos son los miembros de las familias de panalérgenos PR10, profilinas, glucanasas y tropomiosinas. Pueden ocurrir reacciones cruzadas de la IgE a carbohidratos de las plantas; sin embargo, en la mayoría de los casos, no se relacionan con una reacción clínica. Se pueden identificar al probar IgE específica para bromelaina o su estructura glicana, MUXF, unida a un esqueleto proteico, por ejemplo, BSA.
Los reportes de alergias alimentarias específicas relacionadas con aeroalérgenos específicos son inconsistentes. Esta inconsistencia no es sorprendente, ya que la mayoría de los pacientes alérgicos están sensibilizados al polen u otros alérgenos inhalados de más de una especie de planta, por ende, hay una plétora de posibles reacciones cruzadas entre aeroalérgenos y alergias alimentarias. Además, las diferencias geográficas y los diferentes hábitos nutricionales pueden desempeñar un papel importante en este contexto.
De manera reciente, la EAACI publicó guías basadas en la evidencia para Alergia a Alimentos y Anafilaxia. El objetivo de este documento de posición es extender el conocimiento sobre reactividades cruzadas entre alergias a inhalantes y alimentos. Además de la información condensada de las guías, este documento intenta proveer consejo basado en expertos y recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento adecuados.
Las reacciones cruzadas también son frecuentes en la alergia alimentaria primaria causada por proteínas estables de alimentos (por ejemplo, en la avellana y otras nueces, en los cacahuates y otras legumbres, en la leche de vaca y cabra, en el bacalao y otras especies de pescado). Sin embargo, estas no se encuentran dentro del enfoque de este documento de posición.
Antecedentes clínicos
La tabla 1 resume las alergias alimentarias comunes y menos frecuentes debidas a reacciones cruzadas con aeroalérgenos en Europa. Aunque muchos de estos alérgenos con reacción cruzada ya se determinaron, otros aún deben ser identificados.
Los síntomas de alergia alimentaria aparecen por lo general de minutos hasta 2 horas después de la ingesta de los alimentos, y pueden involucrar uno o más órganos blancos, como la mucosa oral, la piel, los tractos gastrointestinal y respiratorio, y el sistema cardiovascular.
Urticaria por contacto de los sitios orofaríngeos (antes descrita como SAO; síndrome de alergia oral) es por mucho la presentación clínica más frecuente de alergia alimentaria encontrada en pacientes adolescentes y adultos. Los síntomas por lo general aparecen en los primeros 5 a 15 minutos después de la ingesta del alimento y consisten en prurito en labios, lengua, paladar, oídos y garganta, y se pueden asociar con angioedema leve en estos mismos sitios. En un subgrupo de pacientes, se pueden observar parches rojos o ámpulas de corta duración en la mucosa oral. Se ve resolución espontánea en la mayoría de los casos en 10 a 30 minutos, aunque algunos pacientes pueden desarrollar reacciones sistémicas subsecuentes. Estos síntomas de mucosa pueden ser desencadenados por cualquier alimento y se observan con más frecuencia como un síntoma aislado en pacientes alérgicos al polen con alergia asociada a frutas y nueces. En contraste, la sensibilización a frutas frescas y nueces sin alergia concomitante al polen conlleva a síntomas más pronunciados.
Después de la mucosa oral, la piel es el órgano involucrado con más frecuencia en las reacciones alérgicas a alimentos y también en la alergia alimentaria por reacción cruzada. La urticaria aguda generalizada con o sin angioedema es la presentación cutánea más común de alergia alimentaria. En ocasiones sólo se observa un rubor generalizado, esto es, un eritema pruriginoso. Además, la urticaria por contacto (una reacción local de habón y eritema en el sitio de contacto con el alimento) se observa de forma bastante común. La dermatitis atópica se puede exacerbar en pacientes sensibilizados al polen después de provocación oral con alimentos con reacción cruzada.
Los síntomas gastrointestinales (náusea, espasmos abdominales, vómito y diarrea) rara vez son la manifestación única de alergia alimentaria por reacción cruzada. De manera similar, los síntomas respiratorios inducidos por alergia alimentaria como rinoconjuntivitis, broncoespasmo o edema laríngeo se ven de manera excepcional como manifestación única de alergia alimentaria, pero con más frecuencia en asociación con reacciones alérgicas hacia otros órganos blanco. Aunque relativamente raro, también se observan reacciones anafilácticas en alergias alimentarias asociadas al polen. En este contexto, deben investigarse el rol de los efectos de la matriz de los alimentos, la abundancia del alérgeno causante y los factores de aumento potencial.
Debido a la existencia de panalérgenos de reacción cruzada en alimentos vegetales, es de relevancia clínica realzar que ya la primera ingestión de un alimento que contiene dichos alérgenos relacionados al polen puede conducir a reacciones alérgicas. Esto se demostró para tres vegetales nuevos, es decir, espinaca de agua, frijol jacinto y berenjena de Etiopía para un subgrupo de individuos alérgicos al polen no expuestos hasta ese momento. Se reportaron otros ejemplos por alergia a la yaca debidos a la presencia de homólogos Bet v 1 en la fruta exótica y homólogos Bet v 1 en el kiwi.
Abordaje diagnóstico
Diagnosticar una alergia alimentaria es muy similar a diagnosticar otras enfermedades alérgicas, aunque deben considerarse algunos aspectos en particular. Si se sospecha alergia alimentaria, es de utilidad el conocimiento sobre la sensibilización a aeroalérgenos que de manera potencial causen reactividad cruzada. El patrón de sensibilizaciones a pólenes comunes se puede determinar de una manera fácil y confiable con extractos estandarizados en pruebas cutáneas o por medición de IgE específica. Se obtendrá información adicional al realizar pruebas de IgE específica a alimentos. En algunas situaciones, las pruebas de IgE con moléculas únicas in vitro con formatos convencionales o de análisis en micromatrices pueden ser de utilidad. Si la historia clínica del paciente no es clara, una prueba de reto oral o en mucosa puede ser la única manera de confirmar la alergia alimentaria y por ende es de relevancia significativa en la práctica clínica, en especial para pacientes en riesgo de desarrollar reacciones sistémicas graves.
El procedimiento diagnóstico individualizado puede variar por la historia clínica de los pacientes y la presentación de los síntomas, de manera respectiva (Tabla 2).
Aspectos específicos de las pruebas cutáneas en la práctica clínica
En la sospecha de alergia alimentaria por reacción cruzada, las pruebas cutáneas con el aeroalérgeno y los alérgenos alimentarios relacionados se indican por lo general y dan información sobre sensibilización que no siempre va seguida de significancia clínica. Además, los extractos alimentarios disponibles de manera comercial no están biológicamente estandarizados. En particular, para los alérgenos alimentarios derivados de plantas, los extractos comerciales para pruebas cutáneas demuestran una baja sensibilidad, que resulta en un porcentaje alto de resultados falsos negativos. Este fenómeno se relaciona con la baja abundancia y/o falta de estabilidad de varios alérgenos a los procesos enzimáticos endógenos que se llevan a cabo en los extractos de alimentos vegetales. Aquí, las pruebas cutáneas con el material virgen por la técnica prick-prick son superiores. Los alimentos vírgenes pueden usarse en diferentes formas (por ejemplo, crudo o calentado). Las pruebas prick-prick con material virgen de frutas y verduras frescas ubican límites en la comparabilidad de estas pruebas debido a diferencias en el material alergénico crudo según la variedad, el grado de madurez y el almacenamiento. Otras limitaciones de las pruebas prick-prick vírgenes son la baja especificidad reflejada por el alto porcentaje de falsos positivos sin relevancia clínica y su dependencia en la disponibilidad del alimento fresco en cuestión.
Aspectos clínicos de las pruebas in vitro en la práctica clínica
La detección de IgE específica a alérgenos se indica por lo general en casos de sospecha de reacciones alérgicas a alimentos asociadas con una historia clínica incierta o pruebas cutáneas negativas, con alimentos sospechosos no disponibles para pruebas cutáneas, reacciones alérgicas graves a alimentos, con condiciones que impiden pruebas en piel o su interpretación (por ejemplo, enfermedad activa de la piel, aplicación de antihistamínicos) o en niños pequeños. Además, las pruebas in vitro ofrecen la posibilidad de determinar IgE específica dirigida a proteínas individuales (diagnóstico molecular o resuelto por componente). Sin embargo, la interpretación de esta prueba implica que el médico está familiarizado con las familias de proteínas de alérgenos más importantes. Varias bases de datos proveen información útil.
Los anticuerpos IgE dirigidos contra epítopos de carbohidratos de glicoproteínas vegetales, los llamados N-glicanos, se encuentran presentes en 10-20% de los pacientes con alergia al polen. Estos anticuerpos IgE son altamente reactivos de forma cruzada contra casi todos los alimentos vegetales. En la mayoría de los casos, estos anticuerpos son biológicamente inactivos y por ende no tienen relevancia clínica.
La medición de IgG o IgG4 específica para alimentos no da información adicional clínicamente relevante en la sospecha de alergia alimentaria.
Discrepancia entre hallazgos clínicos e inmunológicos
Para la interpretación de sensibilidad contra alérgenos con reactividad cruzada, es necesaria la diferenciación entre reacciones cruzadas clínicamente relevantes e irrelevantes. Se detectan más alérgenos de reacción cruzada con pruebas cutáneas y/o in vitro que con la historia clínica de síntomas a los alimentos correspondientes. A la fecha, no se entienden por completo los mecanismos subyacentes que llevan de la sensibilización a reacciones cruzadas a alimentos después de la ingesta. Los niveles de anticuerpos IgE en suero tienen valor predictivo limitado para el resultado de las pruebas de reto oral o la gravedad de las reacciones clínicas. La hipótesis que sólo los pacientes con síntomas graves relacionados al polen estacional desarrollan síntomas de alergia a alimentos no se pudo confirmar. Hay un grupo de pacientes que desarrolló alergia alimentaria mucho tiempo después de sus primeros síntomas de alergia al polen. En casos raros, es posible que la alergia a polen se mantenga “silente” mientras la sensibilización a alimentos con reacción cruzada se hace clínicamente aparente.
Prueba de provocación oral
Cuando no es concluyente la historia clínica del paciente, un reto de provocación oral es la única herramienta diagnóstica para diferenciar entre una alergia alimentaria clínicamente relevante y una sensibilización silente. En particular para frutas y verduras, los alimentos de reto deben prepararse frescos. El mismo problema para elegir material crudo que se reporta para las pruebas prick-prick afecta las pruebas de reto oral. Los retos abiertos son válidos si llevan a resultados negativos o claramente positivos con síntomas objetivos. De manera reciente se llevaron a cabo esfuerzos en un proyecto fundado en Europa (Eurprevall) para trabajar hacia la estandarización de protocolos para DBPCFCs.
El reto doble ciego, controlado con placebo, con alimento alergénico virgen es el mejor procedimiento disponible para la confirmación de alergia alimentaria relacionada a aeroalérgenos. Se basa en dos alimentos (por ejemplo, bebida, pudín, etc.) con color, consistencia y sabor idénticos: uno contiene el alimento virgen picado en una cantidad definida y el otro no. De manera inicial se puede realizar una provocación en mucosa. La cantidad de alérgeno en el alimento de provocación varía de acuerdo al alérgeno y la historia clínica del paciente. Por ejemplo, 1 ml de solución bebible debe contener 0.14 de apio. Para “alimentos clásicos”, la dosis puede ser mucho menor. El intervalo entre el verdadero y placebo debe ser al menos de 24 horas o más en caso de reacciones que requieran tratamiento. Deben registrarse los síntomas subjetivos (por ejemplo, SAO, prurito, etc.) y síntomas objetivos de reacciones alérgicas como rinoconjuntivitis, asma alérgica, urticaria, angioedema, diarrea, vómito, disnea o disminución de la tensión arterial, que sólo deben aparecer después de la administración del verdadero y no placebo. Puede requerirse una dosis acumulada del alimento virgen el día siguiente debido a posibles efectos matriz.
En caso de sospecha de exacerbación de la dermatitis atópica o de síntomas gastrointestinales de inicio tardío, el procedimiento diagnóstico y la significancia de la provocación oral difiere del abordaje descrito; pueden ser necesarias provocaciones repetidas.
Consecuencias terapéuticas después de detectar reacciones cruzadas
Una dieta de eliminación se debe recomendar sólo si la alergia alimentaria por reacción cruzada se basa en una historia clínica clara o una observación clínica después de pruebas de provocación oral. Se presentan información y recomendaciones mas detalladas en las Guías de Alergia Alimentaria. Los pacientes atópicos no se deben poner a dieta sólo de acuerdo a su patrón de sensibilización.
El tratamiento sintomático se orienta sobre guías generales para el tratamiento de alergias con antihistamínicos, esteroides y epinefrina.
La inmunoterapia a alérgenos se describe como benéfica en algunas alergias alimentarias asociadas al polen en algunos estudios. Algunos estudios sugieren que la inmunoterapia a alérgenos del polen amenora los síntomas en mucosa que resultan del alimento asociado. Desafortunadamente, estos resultados no son consistentes en diversos estudios.
Un año de ITSL con extracto de polen de abedul no mejoró los síntomas orales con la manzana a pesar de una disminución en los síntomas relacionados al abedul con tratamiento. En contraste, la inmunoterapia subcutánea con alérgenos modificados de polen de abedul para el tratamiento de síntomas orales mostró eficacia en pacientes con alergia al apio y al polen de abedul.
Una evaluación definitiva de la inmunoterapia con alérgenos con extracto de polen en alergias alimentarias asociadas a polen sólo se puede dar en base a estudios más grandes controlados con placebo. Para pacientes con alergia alimentaria grave, pero sin síntomas clínicos de alergia al polen de árboles, la inmunoterapia no puede recomendarse hoy en día.
Aspectos específicos de aeroalérgenos relevantes llevando a alergia alimentaria
Abedul
Las alergias alimentarias asociadas al polen de abedul o polen de árboles son las más importantes por su alta prevalencia en el centro y norte de Europa. Por lo general, las alergias alimentarias relacionadas al polen de abedul se acompañan de síntomas leves. Sin embargo, en algunos estudios sobre alergia a la soya mediada por polen de abedul, un porcentaje considerable de pacientes respondió con síntomas sistémicos como anafilaxia. Además, el consumo de persimonio y yaca indujeron episodios anafilácticos en pacientes alérgicos al polen de abedul. Además, estudios con alergia a apio y zanahoria en pacientes alérgicos al polen reportaron reacciones sistémicas en aproximadamente 50% de los pacientes de acuerdo a historias clínicas y hasta 50% de los pacientes tuvieron reacciones sistémicas bajo el reto.
Después de cocinarse, de manera característica la mayoría de los alimentos asociados al polen de los árboles que contienen alérgenos termolábiles son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los estudios dieron evidencia que pequeñas cantidades de alérgenos relacionados al polen de avellanas tostadas y apio cocido aún son capaces de provocar síntomas en pacientes altamente sensibilizados.
En Europa central, todas las familias de alérgenos de polen y alimentos vegetales con reacción cruzadas bien caracterizadas se pueden encontrar en el polen de abedul. En contraste, hasta la fecha no se identificaron alérgenos con reactividad cruzada específicos a especies en el polen de artemisa y pastos. El alérgeno mayor del polen del abedul, Bet v 1, es reconocido por más de 95% de los pacientes alérgicos al polen del abedul. Los alérgenos relacionados en alimentes derivados de las plantas se identificaron como los alérgenos mayores predominantes en la alergia alimentaria relacionada a polen (Tabla 3).
Los alérgenos menores son reconocidos por 10-32% de los pacientes alérgicos al polen. Además de Bet v 1, se conoce que cuatro alérgenos del polen (Bet v 2, Bet v 6, Bet v 7 y Bet v 8) son responsables por reacciones cruzadas con alimentos vegetales. La reacción cruzada entre Bet v 1, Bet v 2 y Bet v 6 y frutas exóticas conduce a reacciones relativamente graves cuando se consumen por primera vez.
Los alérgenos relacionados a Bet v 1 son comúnmente infrarrepresentados en los extractos. Por lo que el diagnóstico de alergia a legumbres asociada a polen de abedul no se debe de excluir con unas pruebas cutáneas o IgE negativa a extractos de legumbres. Gly m 4 de la soya y Ara h 8 del cacahuate están disponibles de forma comercial y se recomiendan en pacientes con alergia al polen de abedul con sospecha de alergia a soya o cacahuate, pero con pruebas diagnósticas negativas basadas en extracto. Hasta la fecha, sólo los extractos de avellana se “adicionan” con el alérgeno recombinante mayor Cor a 1 para aumentar la sensibilidad in vitro en un sistema comercial de prueba.
Artemisa
El polen de Artemisa vulgaris es una causa mayor de polinosis a finales del verano en Europa. Las alergias alimentarias por reacción cruzada parecen ser mucho menos frecuentes que en pacientes con alergia al polen de árboles, pero en parte, estas alergias pueden ser más graves (Tabla 4). Varios casos de reacciones anafilácticas al apio se reportaron en pacientes con monosensibilización al polen de artemisa.
El alérgeno dominante para la sensibilización es el glicoalérgeno Art v 1 al cual están sensibilizados más del 95% de los pacientes. Desafortunadamente, no hay información confiable sobre la prevalencia de alergia alimentaria en pacientes sensibilizados sólo al polen de artemisa. Al usar dos alérgenos (Art v 1 y Art v 4), se pudo identificar al 91% de los pacientes como sensibilizados a la artemisa por pruebas de IgE in vitro. Sin embargo, a la fecha no hay información disponible que demuestre reactividad cruzada de alérgenos bien definidos de artemisa con alérgenos de alimentos vegetales.
Un numero de asociaciones se describió sobre la base de estudios de casos clínicos y reacción cruzada in vitro. En pocos pacientes alérgicos a artemisa/apio, se confirmó la presencia de alergia al apio por DBPCFC.
De manera reciente, se identificó a Art v3, la nsLTP de artemisa como el polen sensibilizador en un colectivo de pacientes chinos alérgicos al durazno.
Pastos
El polen de pasto es uno de los aeroalérgenos más importantes a nivel mundial. Los anticuerpos IgE reactivos a carbohidratos se atribuyen a la sensibilización al polen de pastos y se encontró reactividad cruzada con estructuras glicanas de otras fuentes alergénicas, en particular alimentos vegetales. La IgE de reacción cruzada dirigida a determinados carbohidratos de glicoproteínas que se encuentran en pacientes sensibilizados al polen de pastos tiene pobre actividad biológica.
Otra causa de reactividad cruzada extensa es el grupo de 12 alérgenos (profilinas) que pertenece a la familia de proteínas altamente conservadas en las plantas. La mayoría de los individuos sensibilizados a profilinas no reacciona a los alimentos correspondientes en las pruebas de reto. Datos recientes confirmaron que la IgE para la profilina del polen de pastos se detectó en panaderos con asma y alergia a alimentos y polen. De hecho, pacientes con sólo alergia al trigo mostraron reacción cruzada extensa in vitro a otros granos, pero poco a polen de pastos relacionados taxonómicamente. En contraste, pacientes sólo con alergia al polen de pastos mostraron reacción cruzada extensa in vitro a cereal y pastos.
En conjunto, es dudoso el rol de la alergia alimentaria asociada al polen de pastos.
Ambrosía
El concepto de que el polen de ambrosía pueda compartir alérgenos con alimentos derivados de las plantas apareció hace 40 años cuando Anderson y colaboradores encontraron una asociación entre la alergia al melón y el plátano con polinosis a la ambrosía. Al inicio del nuevo siglo, otros estudios mostraron que muchos pacientes alérgicos al melón reaccionaron de manera clínica a un número de alimentos derivados de plantas sin relación botánica, como durazno, higo, kiwi y pueden mostrar también sensibilización al látex. El alérgeno mayor del melón se identificó como el panalérgeno profilina. La confirmación de la sensibilización a la profilina en pacientes alérgicos a la ambrosía (detectable en la minoría de aquellas personas sólo alérgicas) puede deberse a reactividad contra Bet v 2.
Si los alérgenos específicos a ambrosía son capaces de inducir sensibilización clínicamente relevante a alimentos con reactividad cruzada es aún incierto. Esto parece ser poco probable ya que ningún paciente de una serie de 140 sujetos consecutivos monosensibilizados a la ambrosía reportó reacciones adversas inducidas por alimentos vegetales.
Plátano
Se describe una asociación entre polinosis al árbol de plátano y alergia alimentaria, pero no está completa la caracterización detallada de los alérgenos de reacción cruzada.
Hasta ahora, se identificaron cuatro alérgenos del polen de plátano: Pla a 1 y Pla a 2 parecen ser los mejores indicadores para polinosis específica al árbol de plátano ya que son responsables de 79% de la capacidad de unión a la IgE contra el extracto del polen del árbol de plátano. La presencia de anticuerpos IgE específicos contra la profilina se describió como causa de reacción cruzada entre fuentes alergénicas sin relación botánica. La sensibilización a la profilina se demostró en alrededor de 47% de pacientes con polinosis al árbol de plátano. Sin embargo, parece que ninguno de los dos alérgenos mayores ni la profilina pueden explicar la reactividad cruzada detectada entre el polen del árbol de plátano y alimentos vegetales.
Por último, Pla a 3 (una proteína de transporte lipídico de plátano nsLTP) se caracterizó como alérgeno menor (27%) en la polinosis al árbol del plátano sin alergia alimentaria asociada. Éste se consideró como un alérgeno mayor (64%) en pacientes alérgicos al polen de plátano con alergia alimentaria al durazno reclutados en el área mediterránea. De la misma manera, no se pudieron realizar conclusiones generales sobre el sensibilizador primario ya que Pla a 3 y nsLTP de durazno mostraron diferentes actividades biológicas en ensayo de liberación de histamina dependiendo de la prueba de suero de cada paciente individual.
Látex
Desde 1980, el látex natural ganó importancia como un alérgeno después de un uso ocupacional más frecuente y exposición privada. Los grupos de alto riesgo para desarrollar alergia al látex son el personal médico, los trabajadores de la industria de látex y los pacientes con múltiples cirugías. La alergia al látex (Hevea brasilensis) se presenta como urticaria por contacto o con síntomas respiratorios después de la inhalación de partículas de látex o anafilaxia durante la cirugía. Para los trabajadores de la salud, la prevalencia de alergia al látex parece ir en declive debido al éxito de las medidas preventivas.
Se identificó un número de alérgenos de látex (Tabla 5). Los pacientes con sensibilización o alergia al látex pueden desarrollar alergia contra el aguacate, el plátano, el kiwi, la castaña y otros alimentos. De manera reciente, se reportaron casos de reactividad cruzada entre látex y tapioca y látex y curry. Probablemente según los hábitos nutricionales, se reportan diferentes patrones de alergia alimentaria asociada a alergia al látex. En un estudio de 137 pacientes con alergia al látex bien documentada, se cribaron los sueros para anticuerpos IgE específicos para frutas. Se encontraron anticuerpos IgE específicos contra frutas en 69% de los sueros, 42% reportaron síntomas alérgicos después de la ingesta de alimentos específicos. En contraste, 86% de los pacientes con antecedentes de alergia a frutas sin factores de riesgo para sensibilización al látex tuvieron anticuerpos IgE específicos al látex y 11% mostraron síntomas cínicos significativos después de una prueba de reto al látex. Las reacciones locales como SAO leve a moderada fueron las más comunes. En aproximadamente 10% de los casos, se presentó alergia alimentaria con síntomas de anafilaxia. De manera reciente, se investigó la reactividad cruzada entre la heveína del látex y el dominio similar a la heveína de las quitinasas de la fruta clase I y a pesar de una alta reactividad cruzada entre estas moléculas, no se encontró correlación con la incidencia de alergia a alimentos vegetales asociada a látex.
El Ficus benjamina, una planta interior popular en casa y oficina, libera alérgenos al aire. El desarrollo de una alergia alimentaria vía inhalación seguida de síntomas de alergia posterior al consumo de higo es posible. Se demostró la presencia de estructuras con reactividad cruzada.
Olivo
El polen del árbol del olivo (Olea europeae) es un sensibilizador relevante en el sur de Europa y la costa del Mediterráneo, donde las plantas se cultivan para el fruto del olivo y la producción de aceite de oliva. La alergia al polen de Oleaceae se reporta rara vez como ligada a alergia alimentaria. No existen reportes de pacientes monosensibilizados al polen del olivo con afección por alergia alimentaria comparado con lo que se sabe de la monosensibilización al abedul. La contribución de la reactividad cruzada de alimento-polen viene de componentes homólogos compartidos por el polen de olivo, de manera específica la profilina, el nsLTP y una glucanasa. Se reportan el durazno, la manzana, la pera, el kiwi, el melón y las nueces como causas del síndrome de alergia oral en pacientes alérgicos al polen del olivo. La gravedad de los síntomas asociados a alimentos parece estar en relación con el alérgeno involucrado, donde el nsLTP es el que en más ocasiones se encuentra positivo en reacciones graves, y la profilina cuando se detecta el síndrome de alergia oral. La información sobre la relevancia de la sensibilización a la glucanasa del polen del olivo y la alergia alimentaria es escasa en la actualidad.
Ácaro del polvo de casa
Los crustáceos y los moluscos pueden ser causa de reacciones alérgicas graves a alimentos. El alérgeno mayor identificado es la proteína muscular tropomiosina. Las tropomiosinas alergénicas no sólo se encuentran en crustáceos (por ejemplo, camarón, langosta, cangrejo, langostinos) y moluscos (por ejemplo, calamar, caracol y mejillón) sino también en arácnidos (por ejemplo, ácaros del polvo de casa) e insectos (por ejemplo, cucaracha). En contraste a estas tropomiosinas de invertebrados, las tropomiosinas de vertebrados parecen no ser alergénicas. Las tropomiosinas de ácaros Der p 10 y Der f 10 muestran un alto grado de similitud a las tropomiosinas de crustáceos y moluscos. La similitud de secuencia de aminoácidos y reactividad de los epítopos son la base de la reactividad cruzada in vitro entre especies invertebradas.
Para pacientes alérgicos a los ácaros, existen reportes de reacción contra el camarón. Usualmente, la tropomiosina parece ser la proteína involucrada en esta reacción cruzada. Es interesante que las pruebas de inhibición demostraron que en ocasiones los ácaros parecen ser el agente sensibilizante y en ocasiones el camarón. Los caracoles parecen ser el principal molusco involucrado en reacciones cruzadas de relevancia clínica con el ácaro. Experimentos de inhibición demostraron que los ácaros son los agentes sensibilizantes. De manera interesante, en esta reactividad cruzada, parecen involucrarse otros alérgenos diferentes a la tropomiosina, como Der p 4, Der p 5, Der p 7 y hemocianina.
Epitelio animal
La alergia respiratoria a los alérgenos liberados por epitelio animal se registra de manera común en la población alérgica. Muchos de los sujetos reaccionan con la exposición a dicho animal, como mascotas en la casa, aves para criaderos o en el campo. Los reportes de alergia alimentaria asociada no se publican con frecuencia. Los dos síndromes descritos con más frecuencia son el síndrome puerco-gato y el síndrome ave-huevo.
El síndrome puerco-gato incluye pacientes que tienen alergia al inhalar el epitelio de gato y reaccionan con la ingesta de carne de puerco. Estos casos se reportan de manera regular en la literatura, y algunos autores sugieren que este síndrome puede ser algo subestimado en términos de prevalencia o gravedad. La molécula alergénica involucrada en esta reacción cruzada parece ser la albúmina de mamífero, aunque algunas proteínas aún desconocidas pudieran estar involucradas. Basado en el reconocimiento de la albumina por la IgE, se puede esperar una reactividad clínica más amplia tanto a otros epitelios como carnes. Algunos reportes apuntan hacia esta dirección. De manera reciente, varios estudios dieron evidencia de reacciones alérgicas tardías a alfa-gal presente en proteínas de carne de mamíferos. Se piensa que la sensibilización primaria ocurre por picadura de garrapata. En un estudio reciente por González-Quintela se reportó una correlación significativa entre la IgE específica contra alfa-gal y la presencia de gato. Sin embargo, falta verificar cuáles proteínas de gato son aéreas y activan la vía de sensibilización.
El síndrome ave-huevo describe los pacientes que reaccionan a la inhalación de productos de heces derivados de la piel del ave, plumas y plumaje en ambientes interiores, con alergia a la yema de huevo. La albúmina sérica del ave se relaciona con esta reactividad cruzada, y es su inhalación la causa de sensibilización. Existen varios reportes en la literatura y, como para la albumina de mamífero, se puede esperar una reactividad clínica más amplia causada por huevo y plumas de otras especies de aves.
Reactividad cruzada: de fuentes alergénicas a alérgenos únicos
Al demostrar Charles Blackley en 1873-1880 al polen de pastos como el agente causal de la fiebre del heno, se describieron muchas fuentes alergénicas que causan alergias por aeroalérgenos y alimentos, y aunque se reportan nuevas fuentes, parece ser probable que la identificación de fuentes aún desconocidas contribuirá de manera marginal al panorama. Es posible, sin embargo, que la globalización en aumento del mercado de alimentos lleve a que se exponga la población a nuevos alimentos. El calentamiento global además puede causar alergia a aeroalérgenos en poblaciones nuevas no expuestas. Para las moléculas alergénicas individuales, los últimos 20 años tuvieron una explosión en moléculas caracterizadas, muchas de las cuales ya están disponibles en forma recombinante. Este conocimiento de fuentes alergénicas y moléculas se documenta ahora en tiempo real en plataformas web (Tablas 1, 6).
Después de la identificación de fuentes alergénicas y moléculas responsables de reacciones individuales a aeroalérgenos y alergia alimentaria, existe ya una tercera ola donde el conocimiento de los patrones de reacción cruzada puede permitir describir el perfil de riesgo de un paciente con una cierta respuesta IgE. Las plataformas técnicas están ahora disponibles para el análisis de un gran número de alérgenos individuales, pero estos deben validarse de maneta cuidadosa para su uso en investigación, motivados por necesidades clínicas y no tecnológicas. Por ejemplo, al comparar secuencias y estructuras relacionadas, se pueden identificar determinantes de reactividad cruzada con significancia clínica versus aquellos sin relevancia clínica.
Establecimiento de los estándares para la investigación a futuro
Desde el conocimiento actual sobre reactividad cruzada inmunológica y clínica, es evidente que la clínica se basa en la presencia de la IgE que reconoce epítopos compartidos entre moléculas alergénicas. Esta condición inmunológica, sin embargo, no es suficiente para ayudar a la decisión terapéutica (es decir, evitar alérgenos) y puede llevar a intervención excesiva que reduzca la calidad de vida del paciente.
Cuando se combinan los datos inmunológicos y clínicos con estudios poblacionales, se debe tener como objetivo el mayor valor informativo. Las descripciones clínicas deben incluir datos como edad, sintomatología, región geográfica y calidad del diagnóstico. Se encuentra más allá de los límites de este grupo de trabajo calificar todos los trabajos publicados de reactividad cruzada entre aeroalérgenos y alimentos, pero es concebible que cuando estén disponibles estudios epidemiológicos a mayor escala, se podrá crear una base de datos que categorice la evidencia para las reacciones cruzadas. Sólo cuando dichas bases de datos validadas estén disponibles, será posible la búsqueda de datos para elucidar el riesgo de un paciente.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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