Hoy en día, casi todos los productos industriales de látex de caucho natural (LCN) se obtienen del árbol del caucho, Hevea brasiliensis que produce una salvia lechosa que, después de que varias etapas de fabricación, se convierte en una materia que se puede utilizar para muchos productos, tales como guantes desechables. El LCN contiene alérgenos que pueden causar reacciones alérgicas inmediatas de tipo I en personas expuestas a productos que contienen LCN. Una reacción retardada de tipo IV (dermatitis alérgica por contacto) también puede desarrollarse a partir del contacto con productos de LCN, pero a menudo es causada por los aceleradores químicos utilizados en el proceso de fabricación.
Se sabe que el LCN puede reaccionar de forma cruzada con polen y alérgenos de alimentos derivados de plantas específicas, tales como plátanos, kiwis y aguacates.
El primer elemento del LCN se describió en 1600 AC, pero no fue hasta 1927 que las reacciones inmediatas a LCN se describieron por primera vez en la literatura. En 1979, Nutter describió el primer caso de la alergia clínica al LCN diagnosticada con una reacción de prueba cutánea positiva por escarificación y síntomas inmediatos en respuesta al uso de guantes de LCN. El aumento del los casos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la década de 1980 llevó a una mayor preocupación entre los trabajadores de la salud (TS), pero la gente en general también quería protegerse de la infección por el VIH, y por lo tanto aumentó el uso de dispositivos de protección, como guantes de goma y condones. Esta alta demanda repentina de productos de LCN superó la capacidad de producción, y llevó a la creación de nuevas instalaciones de producción en los países productores de LCN; debido a esto, el tiempo desde la recolección de LCN a la fabricación de guantes se redujo de varios meses a 4-6 semanas, y esto puede haber dado lugar a un mayor contenido de proteína en los guantes. Esta situación es una explicación para el fuerte aumento de la incidencia de la alergia clínica al LCN a finales de 1980 y durante la década de 1990.
Hoy, 20 años más tarde, parece que el número de personas sensibilizadas o clínicamente alérgicas al LCN disminuyó. Varias intervenciones se establecieron en el sector de la salud para confinar el problema, por ejemplo, la sustitución de productos de LCN con alternativas sin látex, o la compra de productos de LCN con un contenido reducido de proteína. Este estudio tuvo como objetivo examinar la aparición de pruebas cutáneas positivas a LCN (sensibilización LCN), alergia clínica al LCN (prueba cutánea para LCN positiva e historia clínica de alergia al LCN) y pruebas cutáneas positivas para polen de abedul en tres períodos definidos de tiempo (2002-2005, 2006-2009 y 2010-2013) en pacientes examinados en el Departamento de Dermatología y Centro de Alergia, del Hospital Universitario de Odense (HUO). También se evaluó un subgrupo cosensibilizado a alimentos frescos.
Material y método
Población de estudio
Todos los pacientes investigados por alergia tipo I en el Centro de Alergias y el Laboratorio de Pruebas de Parche del Departamento de Dermatología, HUO, en el período de 2002 a 2013 se sometieron a pruebas cutáneas para los aeroalérgenos estándares, tales como el polen, la caspa de animales, los ácaros, y además se les buscó sensibilización al LCN. Los pacientes con reacciones alérgicas inmediatas de tipo I y reacciones en mucosas por lo general se realizaron las pruebas en el Centro de Alergia, mientras que los pacientes con reacciones eccematosas fueron por lo general puestos a prueba en el laboratorio de pruebas de parches. Los datos se recogieron de forma retrospectiva
Métodos
Los resultados de las pruebas se dividieron en tres períodos: 2002-2005, 2006-2009, y 2010-2013. Se incluyó extracto de LCN (Soluprick®; ALK-Abelló, Hørsholm, Dinamarca) en la serie de pruebas de alergia por inhalación estándar (por ejemplo, caspa de animales, ácaros del polvo, polen y mohos) en los tres períodos. Una reacción cutánea positiva se define como el desarrollo de un diámetro medio del habón de ≥3 mm a los 15 minutos. Se incluyeron un control positivo (histamina) y un control negativo. Los pacientes se consideraron sensibilizados al LCN si hubo una reacción cutánea positiva al extracto de LCN, mientras que la alergia clínica al LCN se definió como una prueba cutánea positiva al extracto de LCN combinada con antecedentes de síntomas inmediatos cuando se expone al LCN (urticaria de contacto, urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, asma, síntomas gastrointestinales, anafilaxia, empeoramiento de eccema de las manos, o picazón).
Los pacientes a los que se les realizó la prueba cutánea para LCN se recuperaron de la base de datos en el Centro de Alergia, HUO del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2013. Si los pacientes se probaron más de una vez, se utilizó el resultado de la primera prueba. Estos pacientes también se probaron con extracto de abedul y con alimentos frescos si se sospechaba alergia a alimentos. Si se encontró una reacción positiva a alimentos frescos, la relevancia se evaluó de acuerdo a una historia de síntomas inmediatos causados por la comida.
Los datos del Laboratorio de Prueba de Parche, del Departamento de Dermatología se recogieron en el mismo periodo, y se incluyeron también los resultados de pruebas de parche de la base de datos del banco de alérgenos. Se utilizó TRUE Test ® para las pruebas de parche con mezclas de caucho (tiuram mix y carba mix). La prueba se realizó de acuerdo a los criterios ICDRG.
Los niveles de IgE específica al LCN se incluyeron cuando estaban disponibles, y se analizaron con ImmunoCAP (Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Suecia). Los análisis se realizaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Un nivel de IgE específica de >0.35 kU/l se consideró positiva.
Se incluyó información sobre el material culpable, dermatitis atópica, asma o rinoconjuntivitis, junto con información sobre sexo, edad, categoría profesional, y el número de casos reportados a la Junta Nacional de Industriales Lesiones en Dinamarca.
En los casos con resultado negativo en la prueba cutánea y un resultado negativo para la IgE específica al LCN y una sospecha clínica de alergia al LCN, el paciente se sometió a prueba de reto con un guante de látex o reto conjuntival con extracto de LCN, en función de la historia clínica. Se realizaron pruebas de reto bajo vigilancia para anafilaxia.
Estadística
Los datos se presentan como porcentajes. Las comparaciones entre 2002-2005, 2006-2009 y 2010-2013 se hicieron con una prueba de χ2 para tendencias. Las comparaciones entre la alergia clínica al LCN y sensibilización se hicieron con un análisis de tablas basadas y χ2. Un valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Sensibilización al LCN y alergia clínica al LCN
En el período del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2013, un total de 8580 pacientes (Fig. 1) se sometieron a pruebas con LCN. En el Centro de Alergia, la edad media de los pacientes evaluados fue de 35 años, y el 64% eran mujeres; en el Laboratorio de Pruebas de Parche, la edad media fue de 46 años, y el 63% eran mujeres. Entre todos los pacientes analizados, 238 tuvieron una reacción positiva a la prueba cutánea para LCN (sensibilización a LCN), y 65 tenían una alergia clínica LCN (una reacción positiva a la prueba cutánea para LCN, y una historia clínica de alergia al LCN). La edad media de los pacientes sensibilizados al LCN fue de 40 años, y el 64% eran mujeres.
Los pacientes se agruparon en tres periodos de tiempo (Tabla 1). Algunos de los pacientes se diagnosticaron con alergia clínica al LCN antes de 2002. En estos casos, los pacientes se agruparon en el período en que se vieron en el HUO por primera vez. Cuatro de los 20 pacientes en el período de 2010-2013 y 1 de los 14 pacientes en el período de 2006-2009 llegaron con un diagnóstico previo de alergia clínica al LCN.
La Tabla 1 muestra que el número de pacientes sensibilizados a LCN disminuyó con el tiempo, de 6.1% en 2002-2005 a 1.9% en 2006-2009 y luego a 1.2% en 2010 hasta 2013 (p <0.0001). La misma tendencia se observó en los pacientes con alergia clínica. En 2002-2005, un total de 1.3% eran alérgicos a LCN, y esto disminuyó a 0.5 y 0.6% en 2006-2009 y 2010-2013, de manera respectiva (p <0.004).
Los datos relativos a la IgE específica a LCN mostraron que 93% (53/57) de los pacientes con alergia a LCN tenían IgE específica elevada (8 pacientes no se probaron).
Se encontraron enfermedades atópicas en 84% de los pacientes sensibilizados al LCN (Tabla 1): rinoconjuntivitis (72%), dermatitis atópica (46%), o asma (39%).
Entre los pacientes sensibilizados al LCN, 64% tenía sensibilización concomitante al polen de abedul. Entre las personas con alergia al LCN, 46% tenían sensibilización concomitante al polen de abedul; entre los pacientes sensibilizados pero sin alergia clínica, 70% tenían sensibilización concomitante de al polen de abedul (117/166) (Tabla 1).
La prevalencia de sensibilización al polen de abedul, según la base de datos, fue casi idéntica en los tres períodos (2002-2005, 27.8%; 2006-2009, 21.0%; 2010-2013, el 27.5%).
Materiales culpables, síntomas y estatus ocupacional entre los pacientes con alergia al LCN
La Tabla 2 muestra que los materiales culpables eran guantes de látex (75%), globos (33%), condones (13%), colchones (8%), materiales utilizados durante cirugía (5%), ropa (2%), bandas de caucho (2%), y una muñeca de látex utilizada para fines educativos (2%).
Los síntomas de la exposición al LCN eran urticaria (65%), angioedema (17%), rinoconjuntivitis (16%), anafilaxia (13%), urticaria (10%), asma (10%), picazón inmediata como único síntoma (10%), y exacerbación inmediata de eccema de las manos (dermatitis de contacto) (6%).
En cuanto a situación laboral, 31% (20/65) de la pacientes alérgicos a LCN eran trabajadores sanitarios, y 54% (35/65) tenían otros trabajos (por ejemplo, profesores, peluqueros y choferes); en 15% (10/65), la ocupación no se registró. En general, se reportaron 34% (Tabla 1) de los casos con alergia clínica al LCN a la Junta Nacional de Lesiones Industriales.
Historia de reacción a los alimentos frescos y cosensibilización a alimentos frescos y polen de abedul
La Tabla 3 muestra los datos sobre la historia de reacción a los alimentos entre los 154 pacientes sensibilizados al LCN identificados en el Centro de Alergia. Entre éstos, 52% tenía antecedentes de reacción a los alimentos. Los principales alimentos eran kiwis (27%), plátanos (24%), tomate (16%), zanahoria (12%), y aguacates (12%). La proporción de pacientes con alergia clínica al LCN y una historia concomitante de reacción a los alimentos fue de 54%; la proporción de pacientes con sensibilización al LCN sin relevancia clínica y una historia concomitante de reacción a los alimentos fue del 51% (Tabla 3).
La tabla 4 muestra el número de reacciones positivas a la prueba cutánea a alimentos frescos en pacientes sensibilizados al LCN, divididos en aquellos con alergia clínica y los que sólo tienen la sensibilización al LCN. Tanto la sensibilización a alimentos frescos y la alergia clínica a los alimentos (por historia) parecen ser más comunes entre los pacientes con sensibilización al LCN pero sin síntomas clínicos al LCN que entre los pacientes con alergia clínica. Sin embargo, cabe señalar que el número de pruebas cutáneas realizadas con alimentos frescos oscilaron entre 117 para el apio a 4 para la castaña entre los pacientes sensibilizados al LCN. Entre los pacientes con sensibilización al LCN y una reacción positiva a la prueba cutánea para alimentos frescos, ~70% tenían una reacción concomitante al polen de abedul.
Prueba de parche
Entre los pacientes en el Laboratorio de Prueba de Parche, 24 pacientes eran alérgicos al LCN. Entre ellos, 23 se probaron con parche con tiuram mezcla y carba mezcla: 13% (03/23) tuvieron una reacción positiva a carba mezcla, y 8% (2/23) tuvieron una reacción positiva a tiuram mezcla.
Retos con LCN
Trece pacientes se sometieron a un desafío conjuntival. Once de estos pacientes tenían un resultado negativo de la prueba cutánea al LCN, y un resultado negativo para la IgE específica al LCN. Dos de los 13 pacientes tuvieron una reacción positiva a la prueba cutánea para LCN y una IGE específica elevada para LCN, y una historia no clara de síntomas inmediatos sospechosos a la exposición al LCN. Un reto al LCN se consideró importante para verificar el diagnóstico en estos 2 casos.
Cuatro pacientes (31%; 04/13) tuvieron un resultado de reto positivo, como desarrollar conjuntivitis (4/4), rinitis (2/4), asma (1/4) y urticaria (1/4). Dos de los 4 pacientes con resultado positivo al reto fueron los 2 pacientes con una reacción positiva a la prueba cutánea al LCN y un resultado positivo para la IgE específica al LCN, mientras que 18% (2/11) de los pacientes con reacción negativa a la prueba cutánea para LCN y un resultado negativo para IgE específica para LCN tuvieron un resultado positivo al reto.
Entre los 44 pacientes retados con guante, sólo 1 paciente tuvo un resultado positivo de la prueba de reto y reaccionó con rinoconjuntivitis. Ninguno de los 44 pacientes se sensibilizó al LCN.
Discusión
Este estudio retrospectivo, que abarca todos los pacientes consecutivos que se refirieron con dermatitis, síntomas de mucosa como rinitis o asma o anafilaxia, mostró una disminución estadísticamente significativa en la aparición de la sensibilización al LCN y alergia clínica al LCN durante un período de 12 años. Se incluyeron pruebas cutáneas para LCN en los paneles de rutina para pruebas cutáneas. Una disminución similar se reportó para los trabajadores sanitarios. Se sabe que los trabajadores sanitarios están en mayor riesgo de contraer alergia al LCN que la población general. Debido a las diferencias en las poblaciones de estudio, los métodos de prueba y las intervenciones, no es posible comparar directamente los datos con los resultados de estudios centrados en los trabajadores sanitarios. Sin embargo, hay acuerdo en que hubo una disminución general de la alergia clínica al LCN con el tiempo.
La alergia al LCN puede ser causada por, además de los guantes de látex, globos, preservativos, y colchones, y el nivel de proteína del látex en estos productos no se investigó, según la investigación de los autores de este estudio.
No existe una regulación en Dinamarca para imponer límites a la cantidad de proteína en los productos de LCN, pero deben seguirse las directivas europeas sobre productos sanitarios, como el marcado de productos de LCN. En 2003, la Autoridad de Salud y Medicamentos de Dinamarca publicó “Prevención de alergias al LCN”, con el objetivo de prevenir el desarrollo de alergia al LCN.
Los pacientes con enfermedades atópicas están en riesgo alto de sensibilizarse al LCN, y esto también se muestra en este estudio, donde la enfermedad atópica se encontró en 84% de los pacientes (Tabla 1).
La Tabla 1 muestra que sólo 34% de los casos con alergia clínica al LCN se reportó a la Junta Nacional de Lesiones Industriales, debido a que muchos de los pacientes reaccionaron a guantes, globos, o preservativos en casa. El cuadro 2 muestra que los guantes (75%) y los globos (33%) fueron los principales materiales culpables, y el principal síntoma clínico fue urticaria de contacto (65%). Reacciones graves tales como anafilaxia se observaron en sólo 13% de los casos.
Los datos de las pruebas de parche mostraron que 13% de los pacientes con alergia al LCN tuvieron reacciones positivas a la prueba de parche aceleradores utilizados en productos de caucho, tales como carbamatos y tiurams. Los pacientes con dermatitis de las manos están en mayor riesgo de sensibilizarse al LCN, debido al defecto de barrera que provoca una mayor penetración de los alérgenos. Muchos de los pacientes alérgicos al LCN en este estudio tenían un historial de síntomas de exposición al LCN, lo que sugiere que adquirieron sus alergias al LCN años antes. Esto debe tenerse en cuenta, y puede ocultar un descenso aún más pronunciado en el número de pacientes alérgicos al LCN.
En pacientes con antecedentes de posible alergia al LCN pero con resultados negativos en las pruebas cutáneas con LCN y la IgE específica, se realizaron pruebas de provocación con LCN. Un reto positivo se encontró en 2% de los retos con guantes de látex y en 18% de los retos conjuntivales. Podría haber sido interesante, aunque era prácticamente inviable, si todos los pacientes con antecedentes de alergia al LCN se hubieran sometido a un reto con LCN para verificar el diagnóstico.
Es bien sabido que el LCN, el polen de abedul, plantas y algunos alimentos muestran reactividad cruzada. Este estudio mostró que 64% de los pacientes sensibilizados a LCN tuvieron una prueba cutánea positiva concomitante al polen de abedul (Tabla 1). Entre las personas con alergia clínica a LCN, 46% tenían sensibilización concomitante al polen de abedul, en comparación con 70% con sensibilización LCN no relevante clínicamente. Por lo tanto, se puede suponer que la mayoría de los casos no clínicamente relevantes de sensibilización al LCN eran reacciones cruzadas a una sensibilización primaria al polen de abedul, y no eran atribuibles a la exposición al LCN; sin embargo, otros factores también pueden ser importantes. Con un diagnóstico por componentes en pacientes asintomáticos sensibilizados al LCN, se esperaría una reacción positiva a Hev b 8 (profilina) y una reacción negativa a alérgenos auténticos del LCN (Hev b 1, 3, 5 y 6). Sin embargo, estas mediciones no se realizaron en este estudio.
La proporción de pacientes con alergia al LCN y alergias asociadas a alimentos varía de 21% a 58%, en función de los criterios diagnósticos. Esto está en línea con este estudio, que muestra que 54% de los pacientes alérgicos al LCN probados en el Centro de Alergia tenían antecedentes de alergia a los alimentos (Tabla 3). No se llevaron a cabo pruebas de reto oral ya sea en este estudio o en los otros estudios, aunque el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria es una prueba de provocación oral.
Los plátanos, kiwis, aguacates y castañas son los frutos mencionados con mayor frecuencia entre los pacientes con alergia a LCN. La misma tendencia se observó en este estudio (Cuadros 3 y 4), con los kiwis, plátanos y aguacates como algunos de los principales frutos reportados por los pacientes, y que también causan un gran número de reacciones cutáneas positivas (Cuadros 3 y 4). La reacción a las castañas fue rara en este estudio, probablemente debido a un bajo nivel de consumo en Dinamarca. La sensibilización a los tomates, papas, zanahorias, apio y melón también se vio con frecuencia, lo que es consistente con los datos de otros estudios. La mayoría de los pacientes con sensibilización al LCN tenían síntomas leves al comer alimentos con reacción cruzada, principalmente síndrome de alergia oral (85%). Sin embargo, en la comparación de las personas con alergia clínica al LCN con aquellos con reacciones positivas a las pruebas cutáneas, ocurrieron reacciones más graves a los alimentos, como anafilaxia, en aquellos con alergia clínica al LCN (14% frente a 2%, p <0.03) (Tabla 3). En ambos grupos, los tomates, kiwis y aguacates dieron las pruebas cutáneas positivas más frecuentes (tabla 4), y las reacciones positivas concomitantes al polen de abedul fueron muy comunes. Los resultados de la Tabla 4 están sesgados por el hecho de que sólo a algunos de los pacientes se les realizaron pruebas cutáneas para alimentos frescos, y la mayoría de estas pruebas sólo fueron para alimentos seleccionados, de acuerdo con la historia o la disponibilidad. Esto puede haber dado lugar a una sobreestimación de la frecuencia de reacciones positivas.
La evaluación cuidadosa de forma prospectiva de una historia de alergia al polen, las pruebas de provocación para LCN, el reto alimentario y el diagnóstico por componentes son aspectos necesarios para comprender de manera detallada los patrones de reactividad cruzada entre el LCN, el polen de abedul, y los alimentos.
Article first published online: 25 MAR 2015
DOI: 10.1111/cod.12386
© 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Dulce María Rivero Arias Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.