INTRODUCCIÓN
Las reacciones de hipersensibilidad inducida por fármacos (HSR) aumentaron en los últimos 10 años, lo que compromete la seguridad de los pacientes tratados con quimioterapia y biológicos, incluidos los anticuerpos monoclonales (MoAbs). Las reacciones anafilácticas inducidas por estos agentes son poco reconocidas y poco reportadas debido a la falta de pruebas definitivas en el momento de las reacciones. La triptasa, una de las principales proteasas de las células cebadas, se eleva en el suero durante las reacciones anafilácticas, como las reacciones inducidas por quimioterapéuticos y MoAbs, y su elevación se correlaciona con la gravedad de las reacciones; sin embargo, actualmente se utiliza poco. La prueba cutánea, en retrospectiva, es la prueba in vivo más específica y sensible disponible para determinar el agente culpable, pero sólo está disponible para una minoría de medicamentos, incluidos algunos MoAbs y de manera más reciente para los taxanos. Debido a que las HSR pueden ser graves e incluso potencialmente mortales (como la anafilaxia), se evita la medicación después de una reacción y se utilizan medicamentos alternativos, muchos de los cuales se consideran como terapia de segunda línea. Este cambio puede dar a lugar a la disminución de la esperanza de vida y disminución de la calidad de vida. Las pruebas cutáneas y la estratificación de riesgo pueden definir candidatos a una nueva modalidad de tratamiento para los pacientes alérgicos a la terapia de primera línea, llamada desensibilización rápida de medicamentos (RDD).
La HSR y la anafilaxia pueden ocurrir con la mayoría de los agentes quimioterapéuticos y MoAbs y los síntomas pueden ser inducidos y no por la activación de la IgE de los mastocitos y los basófilos. Por lo general los síntomas incluyen manifestaciones cutáneas, tales como eritema y/o prurito, que pueden progresar a urticaria, angioedema y eritema de cuerpo completo con o sin síntomas de otros órganos involucrados. Los síntomas respiratorios tales como tos, rinitis y disnea y síntomas gastrointestinales como dolor abdominal y distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea pueden predecir los síntomas cutáneos iniciales. En casos graves, estos síntomas progresan a hipotensión y colapso cardiovascular y sin el uso inmediato de epinefrina intramuscular, oxígeno y líquidos, pueden llevar a la muerte en pocos minutos. Síntomas atípicos de hipersensibilidad como temblor y la fiebre se ven con MoAbs y oxaliplatinos. Las reacciones de forma típica ocurren en el momento de la infusión del fármaco, aunque algunas reacciones se retrasan por horas o días después de la exposición a los medicamentos causantes y pueden presentar una reacción aguda y grave sobre administraciones subsecuentes. Predichos de hipersensibilidad y anafilaxia a los quimioterapéuticos y MoAbs no están disponibles, pero se identificaron factores de riesgo, tales como exposiciones múltiples y mutaciones del BRCA en pacientes tratados con platinos.
Hipersensibilidad y anafilaxia a los quimioterapéuticos
Los medicamentos de quimioterapia más comúnmente involucrados en HSR y anafilaxia incluyen platinos, taxanos, doxorrubicina, asparginasa y epipodofilotoxinas. Las manifestaciones más frecuentes incluyen síntomas cutáneos, cardiovasculares, gastrointestinales y respiratorios. Las manifestaciones atípicas de las HSRs se ven con taxanos y oxaliplatinos, e incluyen hipertensión, dolor de espalda y pecho y temblores.
Platinos
En una creciente variedad de cánceres, los platinos se utilizan para tratamientos prolongados destinados a inducir una cura o una remisión prolongada, y con esto un aumento significativo de las HSR se produjo en la última década. Aunque los platinos son pequeñas moléculas que no pueden provocar una respuesta inmunológica a menos que actúen como haptenos, los trabajadores de joyas expuestos a sales de platino pueden quedar sensibilizados por inhalación y desarrollar asma con múltiples exposiciones. Del mismo modo, en los pacientes con cáncer, el único factor de riesgo que predice la HSRs a platinos es un número mayor de exposiciones. Las HSR a platinos se inducen de forma típica por la sensibilización a IgE después de exposiciones múltiples y dan lugar a síntomas que derivan de la activación de las células basófilos/mastocitos y la liberación de mediadores. Una vez que un paciente se sensibiliza, la anafilaxia puede ser inducida por cantidades minúsculas de medicamento. Los platinos más comúnmente usados incluyen carboplatino, cisplatino y oxaliplatino. De éstos, el carboplatino es el agente con más reportes de HSR en pacientes con cáncer de ovario, con hasta 27% de HSR en pacientes que reciben más de 7 ciclos. Los portadores de BRCA corren el riesgo mayor; hasta 40% de pacientes con cáncer de ovario con BCRA1+ pueden sensibilizarse a
las 10 exposiciones. Niños con gliomas y otros tumores del sistema nervioso central, están en riesgo de reacciones y una incidencia alta de anafilaxia se reportó después de varias exposiciones.
Los síntomas inducidos por carboplatino son clásicos para las reacciones anafilácticas mediadas por IgE, con prurito, urticaria, dificultad para respirar, náuseas, vómitos e hipotensión. Las reacciones por oxaliplatino pueden ocurrir hasta en 63% de los pacientes con cáncer gastrointestinal después de múltiples exposiciones. Wong y colegas describieron 18 hombres y 30 mujeres con HSR a oxaliplatino después de 8 exposiciones: 33% tenía anafilaxia y 59% tenía pruebas cutáneas positivas. Las reacciones atípicas incluyen trombocitopenia, anemia hemolítica, síntomas neurológicos, fiebre y escalofríos. Todos los pacientes se trataron de forma exitosa con RDD.
Taxanos
Los taxanos como paclitaxel y docetaxel se utilizan de forma amplia para cánceres ginecológicos, de mama y pulmón y las generaciones más recientes, como abraxene y cabacitaxel se utilizan para otras malignidades. Las reacciones a los taxanos ocurren en la primera o segunda exposición, lo que sugiere la activación directa de los mastocitos o basófilos como el mecanismo, pero se incrementa la posibilidad de epítopos de reacción cruzada de tal manera que los pacientes se sensibilizaron por medio de la exposición a alérgenos ambientales antes de la exposición a los taxanos. El paclitaxel se aísla de la corteza del árbol de tejo del Pacífico de América del Norte (Taxus brevifolia) y el docetaxel se deriva de la corteza del árbol de tejo europeo (Taxus baccata). Sin embargo, el paclitaxel también se encuentra en pequeñas cantidades en la corteza de los árboles de nogal y hay un reporte de un paciente sensibilizado a las nueces que reaccionó en la primera exposición al paclitaxel, lo que sugiere que la sensibilización se produjo mediante la exposición a la nuez.
El paclitaxel es insoluble en agua y se pensó que su diluyente Cremophor fuera el culpable de la HSR ya que el Cremophor puede activar basófilos de manera directa. Sin embargo, pacientes que reaccionaron al paclitaxel se cambiaron a docetaxel y continuaron con la HSR, lo que indica que el Cremophor no es el culpable de la HSR, ya que el docetaxel se diluye en polisorbato 80. De manera reciente, se reportaron reacciones a abraxene, un paclitaxel compuesto de albúmina, lo que indica que un antígeno específico al taxano, no al diluyente, es responsable de algunas de las reacciones. Las reacciones a los taxanos pueden incluir enrojecimiento e hipotensión, pero los síntomas atípicos para la HSR como hipertensión y dolor de espalda o dolor en el pecho pueden ocurrir durante las reacciones anafilácticas. Más de 40% de los pacientes reaccionaron a paclitaxel en estudios clínicos tempranos y la adición de esteroides y antihistamínicos redujo la tasa de reacciones a menos de 1%. Debido a que los pacientes están muy medicados de forma previa cuando se exponen a taxanos, los primeros signos de anafilaxia pueden no estar presentes, tales como los síntomas cutáneos, y una presentación abrupta de hipotensión con dolor de espalda puede ser el signo inicial de la anafilaxia.
Doxorrubicina
Las antraciclinas (doxorrubicina y doxorrubicina liposomal) se utilizan de forma común para malignidades hematológicas, cáncer de mama y otros tumores sólidos. La doxorrubicina liposomal permitió el uso de dosis más altas del fármaco con menos toxicidad, como neutropenia y cardiotoxicidad. Sin embargo, debido a que los liposomas activan el complemento, hubo un aumento en la tasa de reacciones de hipersensibilidad. Las reacciones se producen en la primera o segunda infusión e incluyen síntomas cutáneos, respiratorios, cardiovasculares.
L-asparaginasa
La l-asparaginasa es una enzima bacteriana utilizada para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda. Es altamente inmunogénica y los anticuerpos (Abs) IgG e IgE se puede formar rápidamente después de pocas exposiciones. Los Abs IgG pueden unirse a la l-asparaginasa y disminuir su biodisponibilidad e inactivar sus funciones; los Abs IgE pueden causar reacciones de hipersensibilidad, que pueden ir desde una induración local con eritema y edema a la anafilaxia. Las HSR son menos frecuentes con el uso de una forma pegilada con menor inmunogenicidad. Otra opción, que es exitosa, es la sustitución de la forma de Escherichia coli en pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la forma E Chrysanthemi, lo que desencadena pocas reacciones. La RDD se realizó con éxito en los pacientes reactivos a todas las fórmulas.
Epipodofilotoxinas (Tenipósido/Etopósido)
El tenipósido se utiliza para las leucemias linfoblásticas agudas y el etopósido para tumores testiculares, cáncer de pulmón de células pequeñas, y cáncer de ovario. Debido a que el Cremophor y el polisorbato 80 son los diluyentes para estos medicamentos, las HSR se atribuyeron a los diluyentes y pueden ser graves como hipotensión y anafilaxia. Las tasas de infusión lenta y la premedicación, como se utiliza para los taxanos, reducen la tasa de alguna reacción leve a moderada pero no impiden la anafilaxia. La RDDs se realizó de manera exitosa para estos medicamentos.
Anticuerpos Monoclonales
La terapia de MoAb cambió de forma dramática los resultados a largo plazo de las enfermedades inflamatorias de tejido conectivo y cánceres. Las reacciones a MoAbs incluyen reacciones a la infusión resultantes de la liberación de citocinas y/o la generación de complejos inmunes. Ocurren con la primera o segunda exposición, se ven con más frecuencia con MoAbs múridos, y se caracterizan por escalofríos, fiebre, dolor en las articulaciones, e hipotensión en los casos graves. Actualmente, se diseñaron MoAbs quiméricos, humanizados y humanos. Tienen un menor potencial inmunogénico y la frecuencia de estas reacciones disminuyó.
Otras HSR a MoAbs son más clásicas en la presentación, e incluyen síntomas cutáneos como picazón, urticaria, y enrojecimiento; la anafilaxia puede ocurrir y se caracteriza por dificultad respiratoria, edema laríngeo, broncoespasmo e involucro gastrointestinal y cardiovascular. En algunos casos, los pacientes pueden mostrar fiebre, escalofríos y mialgias. Estas reacciones pueden ocurrir en pacientes con múltiples exposiciones y puede demostrarse un mecanismo por IgE. Las reacciones leves a moderadas pueden responder a la disminución de la tasa de infusión, antihistamínicos H1 y corticoesteroides, pero las reacciones graves requieren de epinefrina y no se recomienda la reexposición a menos que el medicamento se administre mediante un protocolo de RDD. Vultaggio y colegas reportaron reacciones a la infusión inmediata inducida por infliximab y reportaron que la mayoría de las reacciones graves se produjo dentro de los 15 minutos de la infusión; los síntomas cutáneos y respiratorios fueron las manifestaciones clínicas más comunes.
Las reacciones retardadas a MoAbs por lo general ocurren dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento y se asocian con artralgias, mialgias, erupciones cutáneas, fiebre, urticaria y prurito. La presentación clínica de las reacciones tardías puede ser compatible con una enfermedad clásica parecida al síndrome de la enfermedad del suero, que se caracteriza por la producción de anticuerpos a inmunoglobulinas extranjeras con formación de complejos antígeno-anticuerpo. Infiltrados pulmonares en parche y vasculitis necrotizante pueden estar presentes con infiltrados inflamatorios y depósito de complemento que involucra vasos de pequeño calibre. Se reportó que alrededor de 2.5% de los pacientes que recibieron la infusión de infliximab desarrollaron reacciones similares a la enfermedad del suero y reacciones parecidas se reportaron con otros MoAbs de la siguiente manera: abciximab dado en los síndromes coronarios agudos, trastuzumab para el cáncer de mama, rituximab para el linfoma, omalizumab para el asma y el natalizumab para esclerosis múltiple.
La infusión de MoAbs puede causar liberación masiva de citocinas tales como el factor de necrosis tumoral α, el interferón-γ, y la interleucina-6 mediante la unión a FcγRs en varias células inmunes (monocitos, macrófagos, células T citotóxicas y células asesinas naturales) y conducir a su activación y/o lisis y la posterior liberación de citocinas. Estas reacciones pueden variar de un síndrome parecido a la influenza a una falla multiorgánica y puede asociarse con anafilaxia. Las manifestaciones clínicas del síndrome de liberación de citocinas y la hipersensibilidad pueden solaparse con síntomas de enrojecimiento, prurito, fiebre, hipotensión, disnea y taquicardia, con la necesidad de epinefrina, reanimación con líquidos, oxígeno y esteroides.
La reacción sistémica aguda a productos biológicos puede ser causada por anticuerpos contra los medicamentos (ADA). Los pacientes que desarrollan anticuerpos contra MoAbs son más propensos a presentar reacciones relacionadas con la infusión inmediata. Los ADAs pueden ser IgG (IgG1) o IgE y las reacciones a partir de estos 2 tipos de anticuerpos pueden ser indistinguibles de forma clínica. El aumento de Abs IgG contra infliximab se correlaciona con las reacciones inmediatas de infusión. Aunque se carece de datos en humanos, es posible que los ADAs IgG puedan activar los basófilos circulantes directamente por medio de FcγRs, y de forma indirecta activar los mastocitos del tejido mediante la activación del complemento. Vultaggio y colegas identificaron la presencia de Abs ADA específicos a infliximab en el suero de pacientes reactivos y más adelante se detectó IgE específica a rituximab en pacientes con reacciones más graves.
Las reacciones a la infusión de infliximab se producen dentro de las primeras 10 infusiones y los eventos mediados por IgE pueden ocurrir dentro de las primeras 5 administraciones, de forma típica con la reexposición después de un período de interrupción al tratamiento. Las reacciones mediadas por IgE pueden ocurrir como una primera dosis, como en el caso de las reacciones inducidas por cetuximab, con reacción cruzada de IgE preexistente contra alfa-gal presente en los MoAb. Los pacientes sensibilizados a alfa-gal están en riesgo de anafilaxia cuando se tratan con cetuximab. El polisorbato es un aditivo presente en el omalizumab, la eritropoyetina, la darbepoetina, y el docetaxel, y se asocia con reacciones similares a anafilaxia.
Infliximab y otros bloqueadores del factor de necrosis tumoral-α
El infliximab es un bloqueador quimérico anti-factor de necrosis tumoral α utilizado para enfermedades inflamatorias intestinales y para artritis inflamatorias (artritis reumatoide, artritis soriásica, espondilitis anquilosante). Las HSR agudas se producen en 3% a 5% de los tratamientos durante las infusiones o inmediatamente después de la infusión y hasta 24 horas más tarde y pueden variar desde síntomas cutáneos leves a hipotensión y anafilaxia. Algunas de estas reacciones son el resultado de la sensibilización IgE, mediadas por degranulación de basófilos/mastocitos, y se identifican por pruebas cutáneas positivas.
Las reacciones retardadas de 24 horas a 14 días después de la infusión son menos frecuentes y pueden presentarse como erupciones maculopapulares, artralgias, fiebre y malestar generalizado como en las reacciones similares a la enfermedad del suero. El tratamiento con esteroides es útil.
La reactividad cruzada entre los bloqueadores de factor de necrosis tumoral α es rara y los pacientes suelen cambiarse a otro medicamento, como etanercept o adalimumab después de reaccionar al infliximab.
Trastuzumab
El trastuzumab es un MoAb humanizado recombinante que reconoce el dominio extracelular humano del receptor del receptor (HER-2) del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y se utiliza en el cáncer de mama con aumento de la expresión de HER-2. Las HSR graves, como la anafilaxia, se reportan en 0.25% de los pacientes después de varias exposiciones y las pruebas cutáneas identifican un mecanismo inducido por IgE para estas reacciones. La infusión lenta y la premedicación no son útiles en pacientes sensibilizados y para aquellos quienes el trastuzumab es la terapia de primera línea, se recomienda la desensibilización.
Rituximab
El rituximab es un MoAb quimérico múrido/humano dirigido contra los CD20 en células malignas y células B normales. Su uso se amplió de linfomas a trastornos refractarios del tejido conectivo como la artritis reumatoide y la vasculitis con anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos positivos, la púrpura trombocitopénica inmune, y la polimiositis, en la que se cree que la producción de IgG autorreactiva y otros Abs son los causantes de la inflamación y el daño al tejido. La HSR inducida por rituximab va desde el síndrome de liberación de citocinas (por lo general en linfomas de gran carga), que puede presentarse en la primera o segunda exposición con síntomas de escalofríos, fiebre, malestar generalizado, hipotensión y desaturación, a reacciones mediadas por IgE después de 4 o más exposiciones. Las reacciones actuales pueden ser graves con cargas tumorales altas y en menor intensidad a medida que la enfermedad se controla y disminuye la carga tumoral. En contraste, con los pacientes sensibilizados por IgE que de forma típica se presentan con prurito, urticaria, opresión en el pecho, náuseas, vómitos o diarrea después de varias infusiones, con reacciones continuas al tratamiento, las reacciones pueden progresar e inducir hipotensión y anafilaxia. Algunos pacientes presentan una mezcla de síntomas de la tormenta de citocinas y síntomas mediados por IgE. Las pruebas cutáneas son de gran ayuda para detectar sensibilización por IgE y la identificación de los candidatos para la desensibilización. Los pacientes con pruebas cutáneas positivas son candidatos para la desensibilización y los síntomas mediados por IgE se controlan con protocolos de desensibilización. Sin embargo, la fiebre, los escalofríos y el malestar generalizado pueden requerir el uso de derivados de morfina, inhibidores de la ciclooxigenasa-1, y, en algunos casos, esteroides como premedicación.
Cetuximab
El cetuximab es un MoAb múrido/humano quimérico que tiene unión competitiva inhibitoria al EGFR y se utiliza en tumores con aumento de la expresión de EGFR tales como el cáncer colorrectal, el cáncer de no-células pequeñas de pulmón y el cáncer epidermoide de cabeza y cuello. Las HSR ocurren en hasta 24% de los pacientes y en 3% a 4% de los casos estas reacciones son anafilácticas. Las reacciones pueden ocurrir en la primera exposición, como se ve en pacientes sensibilizados a galactosa alfa-1, 3-galactosa (alfa-gal) en una porción de la molécula de cetuximab. La sensibilización a esta porción se observó en el sur de los Estados Unidos, incluyendo Virginia, donde los pacientes se sensibilizaron al alfa-gal por medio de las picaduras de garrapatas y reaccionaron con el antígeno alfa-gal en la carne. Los pacientes que reaccionan al cetuximab tienen HSR que ocurre durante su infusión o poco después de la infusión, lo que indica que los epítopos están fácilmente disponibles. Estos pacientes tienen pruebas cutáneas positivas y se desensibilizaron con éxito cuando se prefirió cetuximab como tratamiento de primera línea.
Pruebas cutáneas para quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales
No se establecieron pruebas estandarizadas y se reportan diferentes concentraciones de ensayo. La recomendación general es esperar al menos 2 a 4 semanas después de que una reacción se produjo antes de la prueba, para asegurar que la prueba de la piel no sea un falso negativo después de la anafilaxia. La sensibilidad reportada a carboplatino es de 85.7% con una tasa de falsos negativos de 85.7%. La prueba intradérmica a carboplatino con dosis de 1 y 10 mg/mL se utiliza, que son equivalentes a la concentración a la que el fármaco se infunde. Sin embargo, la prueba cutánea intradérmica a 10 mg/ml puede causar necrosis local de la piel. En un pequeño estudio de pacientes que no se expusieron a carboplatino por más de 6 meses, el valor predictivo negativo con la dosis intradérmica más baja de menos de 10 mg fue de 47%. Patil y colegas encontraron que, de los 23 pacientes que se encontraron de forma inicial con prueba negativa, 52% se convirtió en una prueba cutánea positiva después de la exposición y 83% de estos pacientes tenían HSRs adicionales, aún y con protocolo de desensibilizacion.
Brennan y colegas reportaron datos de pruebas cutáneas en MoAbs, como pruebas cutáneas por escarificación y concentraciones intradérmicas contra rituximab, infliximab, y tratuzumab. Vultaggio y sus colegas encontraron 7 pruebas cutáneas positivas de 23 pacientes (30.4%) con alergia al infliximab. Sin embargo, los pacientes con pruebas cutáneas positivas tenían más probabilidades de haber experimentado una reacción grave definida como grado 3 de anafilaxia por los criterios de Brown. Algunos medicamentos no pueden probarse en la piel debido a la toxicidad cutánea, tales como los agentes vesicantes, que pueden inducir una lesión con formación de ampollas en el sitio de la prueba cutánea (es decir, doxorubicina liposomal, vincristina). Markman y colegas evaluaron de manera prospectiva el valor predictivo de las pruebas cutáneas después de 6 dosis de carboplatino en 126 mujeres con carcinoma de ovario y sin antecedentes de reacciones de hipersensibilidad durante las infusiones. De las 87 mujeres con pruebas cutáneas negativas, 7 experimentaron una HSR durante las infusiones posteriores, con una tasa de falsos negativos de 8%. Por lo tanto, no se recomiendan las pruebas cutáneas profilácticas para pacientes sometidos al tratamiento con carboplatino.
Las HSR de reacción cruzada con cisplatino se reportan en tantos como 30% de los pacientes con antecedentes de reacciones a carboplatino. A los pacientes con antecedentes de reacciones al carboplatino se les puede dar el cisplatino con éxito si las pruebas cutáneas a cisplatino son negativas.
Caiado y colegas mostraron que las pruebas in vitro pueden usarse para identificar pacientes reactivos a los platinos. Se encontró que la IgE específica a carboplatino es más específica, pero menos sensible, mientras que la IgE específica a oxaliplatino tuvo una sensibilidad mayor, pero menor especificidad. Los pacientes sensibilizados a carboplatino pueden ser capaces de tolerar oxaliplatino, pero debido a su alta inmunogenicidad, los pacientes sensibilizados a oxaliplatino pueden estar en riesgo de una HSR si se exponen a cualquiera, ya sea carboplatino o cisplatino. Madrigal-Burgaleta y asociados encontraron IgE específica a oxaliplatino en 23 pacientes que reaccionaron al oxaliplatino, y reportaron una sensibilidad de 38% y especificidad de 100% en los pacientes con reacciones leves a moderadas.
Los basófilos desempeñan un papel importante en las enfermedades alérgicas por medio de la liberación de mediadores de inflamación. Cuando alérgenos específicos cruzan con la IgE unida a su receptor de alta afinidad, un basófilos puede expresar rápidamente moléculas de superficie como CD2043c y CD63, como se ve en la prueba de activación de basófilos. Cinco pacientes que desarrollaron anafilaxia grado 2-4 al carboplatino tuvieron basófilos CD203c elevados, lo que sugiere que los basófilos CD203c puede ser un biomarcador prometedor como predicho de la anafilaxia inducida por carboplatino.
Triptasa en las reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia a quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales
La triptasa es una proteasa presente en todas las células cebadas humanas y, en pequeñas cantidades, en los basófilos. Se libera de los gránulos de los mastocitos durante las reacciones alérgicas y anafilácticas. La elevación basal de la triptasa en suero se observa en pacientes con mastocitosis, falla renal, y leucemia mieloide crónica, pero elevaciones agudas se ven con la anafilaxia, como la anafilaxia inducida por medicamentos. La activación mediada por IgE de los mastocitos y los basófilos desencadena la liberación de la triptasa dentro de 30 a 60 minutos desde el inicio de los síntomas, las concentraciones de triptasa se correlacionan con la gravedad de los síntomas, donde pacientes que experimentaron hipotensión tienen valores más altos de triptasa en suero. Los pacientes con HSR a quimioterapia como carboplatino mostraron elevaciones de la triptasa 5. La triptasa elevada también se demostró con las reacciones no mediadas por IgE (pruebas cutáneas negativas), tales como aquellos a los taxanos y MoAbs. La medición de triptasa es importante para determinar el mecanismo de la HSR, donde las concentraciones elevadas quedan como evidencia de la activación de los basófilos/mastocitos y ayudan a determinar si se requiere la indicación para la desensibilización. Si la triptasa se eleva en el momento de la reacción, una segunda medición al inicio del estudio es necesaria para la detección de la mastocitosis.
Desensibilización rápida a medicamentos para el tratamiento de la anafilaxia a los quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales
La desensibilización in vitro de los mastocitos y los basófilos previene la liberación de mediadores preformados e inhibe la entrada celular del calcio, así como la generación de prostaglandinas, leucotrienos, y citocinas proinflamatorias. En un modelo in vitro de ratón de desensibilización se impidió la anafilaxia y la muerte en animales sensibilizados cuando se expusieron al alérgeno sensibilizado. Según datos in vitro e in vivo, se generaron los protocolos de desensibilización y se utilizaron con éxito en varios cientos de pacientes alérgicos a medicamentos. Estos protocolos in vitro pueden utilizarse para determinar la dosis de antígeno que causa una reacción según el nivel de IgE circulante del paciente.
El programa de desensibilizacion de Hospital Brigham y de la Mujer/Instituto de Cáncer Dana Farber produjo un protocolo estándar de 12 pasos en el que la falta de respuesta a una dosis disparadora de antígeno se consiguió mediante la duplicación de la dosis del antígeno en intervalos fijos de tiempo. El protocolo se basa en 3 bolsas de medicamento administradas de manera secuencial, se inicia con la bolsa que contiene una dilución 1/100, y luego una dilución 1/10 y una concentración completa del agente de quimioterapia al que el paciente tuvo una HSR. Los pacientes que reaccionan al inicio del protocolo con la dilución 1/100 pueden comenzar con una bolsa que contenga una dilución de 1/1000, con un protocolo de 4 bolsas. Los pacientes necesitan desensibilizarse para cada exposición al fármaco y cada protocolo de desensibilización se personaliza a la dosis específica para que los pacientes reciban la dosis terapéutica completa por medio del protocolo de desensibilización.
RESUMEN
La anafilaxia puede ocurrir con los medicamentos de quimioterapia. Los MoAbs y las pruebas cutáneas pueden identificar aquellos con HSR mediadas por IgE. La triptasa se eleva en las reacciones mediadas por IgE y en algunas de las no mediadas por IgE, y proporciona evidencia de la activación de mastocitos y/o activación de basófilos. La prueba de activación de basófilos y la IgE específica solubles son herramientas prometedoras para el diagnóstico y la identificación de pacientes potencialmente sensibilizados. Por ejemplo, los pacientes expuestos a platinos podrían ser valorados para Abs IgE anti-platino después de varias exposiciones y, en caso positivo, se recomendaría la desensibilización, para evitar la reacción anafiláctica. La RDD es una modalidad de tratamiento dirigida a la prevención de la anafilaxia y disponible para los pacientes con HSR que necesitan terapia de primera línea.
Anaphylaxis to Chemotherapy and Monoclonal Antibodies
Mariana C. Castells, MD, PhD
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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