Asma en el embarazo: Fisiología, diagnóstico y tratamiento

Introducción

El tratamiento del asma es crucial para la salud de cualquier paciente, y su importancia se acentúa cuando el bienestar del feto se involucra también. La prevalencia del asma en mujeres embarazadas se reporta en 3.7% -8.4% o 200,000-376,000 mujeres anualmente en los EE.UU. Alrededor del 10% de las pacientes tienen una crisis durante el parto, y el status asmático afecta al 0.2% de los embarazos.
Como tal, el asma es una de las condiciones médicas más comunes que pueden complicar un embarazo y el trastorno pulmonar más común. A pesar del aumento de la prevalencia de la enfermedad, la mayoría de las asmáticas tienen embarazos sin complicaciones ni manifestaciones a largo plazo. Sin embargo, el asma no controlada y sus exacerbaciones pueden dar lugar a complicaciones durante el período periparto y al aumento de la morbilidad y la mortalidad de la madre y el feto. Con mayor conciencia, el diagnóstico, el seguimiento y la aplicación oportuna del tratamiento, estas complicaciones se pueden evitar de manera significativa.

Esta revisión clínica se centra en la fisiología, el diagnóstico y el tratamiento del asma en el embarazo. La Biblioteca Nacional de Medicina de MEDLINE se utilizó para llevar a cabo una búsqueda con el término “asma y embarazo”. Los criterios para la inclusión de los artículos incluyeron los datos que contemplan los cambios fisiológicos respiratorios que se reportan en el embarazo en individuos sanos y en asmáticos. La información adicional acerca de los criterios de diagnóstico y guías de gestión se tomaron de las recomendaciones del panel de expertos del Programa Nacional de Prevención y Educación en Asma (NAEPP), GINA y el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología. La revisión de la literatura de este artículo incluyó estudios prospectivos y retrospectivos y artículos de revisión. La sección de educación del paciente incluye sitios web de las principales organizaciones profesionales que se centran en educación sobre el asma.

Cambios fisiológicos normales del embarazo

En un embarazo normal, la función respiratoria se ve afectada como una manifestación de los cambios hormonales, así como la ampliación del útero. Con este último, hay una elevación del diafragma por 4-5 cm, lo que conduce a una reducción de cerca de 20% en la capacidad residual funcional (FRC ― el volumen de aire que queda después de la exhalación normal). Sin embargo, la excursión del pulmón no disminuye lo cual, junto con un aumento en la frecuencia respiratoria, permite el aumento de la ventilación minuto asociada con el embarazo.

Además, la disminución de la FRC se compensa por una expansión más pequeña de la pared de la cavidad torácica. La manifestación clínica de la caída de la FRC es una pérdida del reservorio de oxígeno funcional al final de la espiración. Como tal, la desaturación rápida puede ocurrir durante los episodios de hipopnea o durante el decúbito ya que la elevación del diafragma está en su mayor nivel.

Signos de rinitis, soplos de flujo sistólico suave o sonidos cardíacos divididas, presión venosa yugular prominente, y edema periférico leve son comunes en el embarazo y no son útiles ni son motivo de preocupación.

Afortunadamente, la función de las vías respiratorias y la resistencia se mantienen casi sin cambios durante el embarazo. Por lo tanto, las maniobras que evalúan el flujo de aire tales como FEV₁ (el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una maniobra de espiración forzada) y el flujo espiratorio máximo (PEFR― el caudal máximo durante la espiración forzada) permanecen sin cambios. Estos dos marcadores son aún herramientas valiosas en el diagnóstico y el seguimiento del asma durante el embarazo.

Un marcado incremento en el impulso respiratorio y la ventilación-minuto es el cambio fisiológico más obvio que parece aumentar desde la semana 13 de la gestación hasta la semana 37, y vuelve a la normalidad a las 24 semanas después del parto. Se cree que estos cambios son una manifestación del efecto de la progesterona en el centro respiratorio, ya sea por estimulación directa o mediante el aumento de su sensibilidad al dióxido de carbono.

Este mecanismo respiratorio adaptativo es en respuesta a la producción de CO₂ que puede aumentar en un tercio a la mitad en el último trimestre. Se incrementan ambos componentes de la ventilación minuto (volumen corriente y frecuencia respiratoria). El volumen corriente (el volumen de aire que se intercambia con la respiración normal) sube por 30% -35%. El resultado neto es un aumento en la ventilación minuto en un 50%, y una alcalosis respiratoria posterior con pérdida de bicarbonato renal como compensación. Una gasometría sanguínea típica revelará un nivel de PaCO2 entre 28 y 32 mmHg, pero el pH está cerca de una normal de 7.40 a 7.45 debido a la acidosis metabólica concomitante. El conocimiento de estos valores es importante ya que la “normalización” de la PaCO₂ quizá en realidad represente la retención del CO₂ y la posible insuficiencia respiratoria inminente. De manera alternativa, la elevación crónica puede representar sólo un estado de asma no controlada. De forma independiente de la causa, un aumento de la PCO₂ materna afectará la capacidad del feto para excretar el ácido y, por último, dará lugar a la acidosis fetal.

Asma durante el embarazo

Los efectos hormonales sobre la fisiopatología del asma se estudiaron, pero no deja de ser cualquier evidencia consistente y convincente para ello. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son igualmente variadas, con la valoración subjetiva de la enfermedad que tiene grandes fluctuaciones. A pesar de esto, surgieron algunos patrones que llevaron al Grupo de Trabajo de la NAEPP a realizar las conclusiones generales de que alrededor de un tercio de los casos de asma materna mejorará durante el embarazo, un tercio de los casos permanece sin cambios, y el resto empeorará. La gravedad del asma durante embarazos anteriores puede predecir la actividad de la enfermedad durante el embarazo actual.

El NAEPP proporcionó la última información actualizada sobre el tratamiento del asma durante el embarazo en 2007. De manera más reciente, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2012 reafirmó sus guías anteriores que reflejaban en gran medida las recomendaciones de la NAEPP. Todas las guías hacen hincapié en que los beneficios de tratar a las mujeres embarazadas asmáticas supera cualquier efecto secundario potencial de los medicamentos, así como un control inadecuado supone un mayor riesgo para el feto.

Complicaciones del asma

¿Se asocia el asma con peores resultados del embarazo?

Sí, pero las pacientes deben estar seguras de que la gran mayoría de los embarazos terminan bien y que el tratamiento adecuado probablemente mejore los resultados.

Muchos estudios asocian al asma materna con complicaciones, pero fueron retrospectivos, no lograron ajustarse a la gravedad del asma, o se limitaron por una muestra pequeña. En un estudio de cohorte de 15,000 pacientes, el asma no controlada se asoció con un aumento de aborto espontáneo (Razón de Momio [OR] = 1.41, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.33 a 1.49). Murphy et al, en sus revisiones sistémicas y metaanálisis sugieren que el asma se asocia con el parto prematuro (riesgo relativo [RR] = 1.41; IC del 95%: 1.23 a 1.62). Otras asociaciones incluyen peso bajo al nacer (RR = 1.46; IC del 95%: 1.22 a 1.75), peso pequeño para la edad gestacional (RR = 1.21; IC 95%: 1.14 a 1.31), y la preeclampsia (RR = 1.54; IC del 95%: 1.32 a 1.81). Las pacientes con asma moderada o grave son más propensas a tener exacerbaciones y bebés con peso bajo al nacer. La mortalidad perinatal se incrementó en el período neonatal (RR = 1.25; IC del 95%: 1.05 a 1.50), pero no el caso de óbitos (RR = 1.06; IC del 95%: 0.9 a 1.25). Un gran estudio observacional sueco de casi 37,000 mujeres embarazadas con asma reportada, de 1984 a 1995, comparó a cerca de 1.3 millones de embarazos en mujeres suecas sin asma. El asma materna se asoció con mayores tasas de preeclampsia, mortalidad perinatal, nacimientos prematuros y peso bajo al nacer. Los estudios prospectivos no demostraron una asociación de parto prematuro con el asma como se vio con los estudios retrospectivos. Sin embargo, Bracken et al revelaron que las personas con síntomas persistentes diarios o moderados estaban en un riesgo significativamente mayor de edad gestacional baja y preeclampsia. Dombrowski et al encontraron sólo un aumento en el riesgo de las tasas de cesárea en aquellas con asma grave moderada. En ambos estudios, el uso de corticoesteroides orales se asoció con la edad de gestación baja.

Las malformaciones (“defectos de nacimiento”) son de particular interés para los futuros padres. La revisión más grande y más reciente de 56,000 pacientes embarazadas con asma mostró una asociación con labio hendido con o sin paladar hendido en lactantes (RR = 1.30; IC del 95%: 1.01 a 1.68) y la muerte neonatal (RR = 1.49; IC del 95%: 1.11 a 2.00). Pero no hubo un efecto significativo del asma en malformaciones “mayores” (RR = 1.31; IC del 95%: 0.57 a 3.02) o muerte fetal (RR = 1.06; IC del 95%: 0.9 a 1.25). Las exacerbaciones en el primer trimestre pueden asociarse con más malformaciones (12.8 vs 7.9%, ajustado o [ORa] = 1.48; IC del 95%: 1.4 a 2.9). Aunque los mecanismos exactos que conducen a estas complicaciones no se delinearon de forma total, se piensa que la hipoxemia sea un contribuyente potencial. Al tener en cuenta que las venas umbilicales tienen una PO₂ inferior a los vasos placentarios venosos, cualquier evidencia de hipoxemia materna dará lugar a la entrega inadecuada para el feto. La hipoxemia crónica, que puede verse en el asma no controlada, en última instancia puede conducir a la restricción del crecimiento intrauterino y peso bajo al nacer.

La buena atención previene las exacerbaciones del asma que requieren corticoesteroides orales, que a su vez se asocian con el parto prematuro (RR = 1.51; IC del 95%: 1.15 a 1.98) y de peso bajo al nacer (RR = 1.31; IC del 95%: 1.04 a 1.93). Los comentarios sugieren que los pacientes que reciben “tratamiento activo de la enfermedad” de su asma tienen mejores resultados.

Diagnóstico

¿Cómo se hace o confirma el diagnóstico de asma en una paciente embarazada?

El diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes: (1) metacolina (u otras pruebas de provocación bronquial) y (2) pruebas de la piel con alérgeno.

El enfoque para el diagnóstico del asma durante el embarazo no es diferente a la propia aproximación a cualquier paciente asmática no embarazada. El diagnóstico se basa en, pero no se limita a la combinación de síntomas clásicos (sibilancias, tos, opresión en el pecho, dificultad para respirar), las fluctuaciones temporales (por ejemplo, exacerbaciones en la noche), la identificación de los factores desencadenantes (por ejemplo, los alérgenos, ejercicio), y sibilancias en el examen (aunque su ausencia no excluye el diagnóstico). Los antecedentes personales de alergia o atopia (inmunoglobulina E elevada [IgE] para antígenos), o antecedentes familiares de asma o alergias aumentan la probabilidad de asma en los pacientes. Se debe preguntar a los pacientes sobre el uso de tabaco en la casa, la ocupación, aficiones, animales domésticos, y otras exposiciones ambientales. Una historia profunda y sincera acerca de sus medicamentos es fundamental ya que los pacientes suelen suspender o disminuir los medicamentos cuando se descubre el embarazo. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden exacerbar el asma y otros, tales como los betabloqueadores no selectivos deben considerarse contraindicados.

Hasta un tercio de los pacientes con asma puede estar mal diagnosticado, por lo que se justifica revisar de forma cuidadosa los registros médicos y confirmar las pruebas de función pulmonar pasadas que muestren la obstrucción reversible de las vías respiratorias o hiperreactividad inducible. Las sibilancias de la vía aérea superior con maniobras inspiratorias pueden sugerir disfunción laríngea. Pero se debe tener en cuenta que 20% de los pacientes puede tener al mismo tiempo este tipo de problemas de las cuerdas vocales y el asma.

La espirometría define al asma como la presencia de obstrucción con una respuesta broncodilatadora significativa (es decir, la mejora > 12% del VEF₁ o CVF, además > 200 cc de mejoría en cualquiera). Si no se puede establecer una respuesta broncodilatadora significativa, también es razonable una prueba terapéutica si el resto del cuadro clínico es consistente con el asma. “La disnea del embarazo”, que se describe como la falta de aire en reposo y que puede ocurrir en hasta 70% de los embarazos, es un fenómeno mediado por progesterona que por lo general se puede diferenciar del asma debido a su falta de obstrucción, tos o sibilancias. La cardiomiopatía relacionada con el embarazo es poco frecuente y por lo general se presenta en el último mes de gestación.

Provocar la obstrucción de la vía aérea en un paciente con espirometría normal con metacolina inhalada, aire frío, hiperventilación voluntaria eucápnica, ejercicio, u otros agentes, es una contraindicación relativa y no se debe hacer debido a los riesgos teóricos de causar una exacerbación hipóxica del asma. Tal provocación bronquial se evita en pacientes embarazadas para esquivar la posibilidad de un aumento del broncoespasmo y descompensación clínica y los proveedores pueden optar por la terapia empírica. Las pruebas cutáneas para alérgenos por lo general se contraindican porque algunos antígenos potentes pueden desencadenar anafilaxia y poner en peligro a la madre y el feto. La prueba RAST en suero para detectar niveles de IgE para alérgenos como los ácaros del polvo, caspa de animales, polen, y las cucarachas se puede realizar si se desea.

La radiografía de tórax no se indica para el asma que responde a la terapia en cualquier paciente, embarazada o no, pero se puede obtener si se sospecha de un diagnóstico alternativo. El hemograma completo, si se ordenó, puede mostrar anemia debido al cambio de volumen circulante o la deficiencia de hierro en el embarazo, y en ocasiones puede tener una eosinofilia leve con el asma.

Otro aspecto interesante del asma materna es que parece que hay una asociación entre el control de la rinitis y los síntomas asmáticos, lo que sugiere que el control de la rinitis durante el embarazo puede ayudar a controlar el asma. Esto puede ser difícil de diferenciar de los efectos normales de los estrógenos, que inducen a edema de la mucosa y hipervascularidad de las vías respiratorias superiores durante el embarazo.

El control del asma se define como síntomas mínimos durante el día o la noche, sin limitaciones en la actividad, sin exacerbaciones, uso mínimo de los inhaladores de rescate, y pruebas de función pulmonar casi normales. Por lo tanto, la espirometría no sólo se recomienda para la evaluación inicial, sino que también se recomienda durante la evaluación mensual a partir de entonces. Los medidores de flujo espiratorio máximo pueden ser útiles para el monitoreo del asma, pero son menos fiables para el diagnóstico inicial. El FEM promedio durante el embarazo debe ser 380 a 550 l/min, pero cada individuo tiene que establecer su mejor esfuerzo. El mantenimiento de los niveles de >90% del mejor valor personal se considera como óptimo control. Realizar ultrasonidos frecuentes puede considerarse a las 32 semanas y más allá para aquellas con enfermedad no controlada.

Las recomendaciones restantes son paralelas a las de la población general. Éstas incluyen evitar e identificar los factores desencadenantes, proporcionar una educación adecuada para garantizar la comprensión de la enfermedad y el uso de un enfoque paso a paso de la terapia farmacológica. Del mismo modo, la clasificación de la gravedad del asma se basa en la clasificación de los Institutos Nacionales dle Sistema de Salud.

Tratamiento del asma crónica durante el embarazo

¿Cuál es el tratamiento recomendado para las pacientes embarazadas con asma crónica? ¿Cómo se diferencia de las pacientes no embarazadas?

El tratamiento de la enfermedad del asma en pacientes embarazadas es en su mayoría el mismo que para las pacientes no embarazadas, con corticoesteroides inhalados (ICS) como el medicamento preferido de control a largo plazo. Sin embargo, (1) se requieren esfuerzos adicionales de educación al paciente ya que es peor la adherencia a los medicamentos; (2) algunos medicamentos dentro de una clase de sustancias se prefieren debido a su seguridad histórica, como el ICS budesonida; (3) “bajar escalones”, o la disminución de la terapia, por lo general se aplaza hasta después del parto; (4) la vigilancia es más frecuente (mensual); y (5) en raras ocasiones, los medicamentos utilizados en el momento del parto pueden afectar los síntomas del asma.

Educación

Durante el embarazo, las pacientes son menos propensas a tomar sus medicamentos y los médicos son menos propensos a prescribirlos. Tal vez debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios, las pacientes embarazadas con asma tienen menor adherencia a los medicamentos. A partir de los datos de de farmacia de 2000 pacientes embarazadas, las prescripciones de asma fueron menos propensas a ser llenadas durante el primer trimestre que durante los 3 meses anteriores al embarazo, con el 38% sin tomar algún medicamento. Las razones para las pacientes embarazadas para disminuir o descontinuar los medicamentos sin consultarlo con sus médicos incluyen la falta de apoyo e información acerca de qué hacer, las preocupaciones sobre la seguridad de los medicamentos, las experiencias del pasado, y el deseo de un embarazo “todo natural”. En un estudio, a las mujeres embarazadas percibieron de forma errónea un riesgo teratogénico de 42% con corticoesteroides orales, 12% de riesgo con ICS, y 5% de riesgo con β-agonistas de acción corta (SABAs). De forma similar, otro estudio de cohorte reportó datos de prescripción de 112.171 pacientes, mostró disminución del uso de medicamentos de asma durante la semana 5-13 de embarazo. Fue 23% más bajo para ICS, 13% más bajo para SABA, y 54% más bajo para  corticoesteroides de rescate.

Capacitar a los pacientes es importante, ya que las creencias positivas sobre el asma, la ansiedad baja y la percepción de un buen control del asma se asocian con menos exacerbaciones (OR = 0.92; IC del 95%: 0.85 hasta 0.98), para el parto prematuro (OR = 0.84; 95% IC: 0.75-0.94), cesárea sin trabajo de parto (OR = 0.84; IC del 95%: 0.72 a 0.97).

Aunque el monitoreo regular en casa de la función pulmonar con medidores de flujo máximo puede ser difícil y molesto para algunos, se debe incluir como parte de un plan de acción integral para el asma. Los siguientes sitios web están disponibles para la educación del paciente en relación con el tratamiento del asma.

http://www.acaai.org/allergist/liv_man/pregnancy/Pages/default.aspx

http://www.aafa.org/display.cfm?id=8&sub=17&cont=177

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/index.htm#asthma

Dejar de fumar

Fumar se asocia con un riesgo mayor de síntomas de asma durante el día y la noche y anomalías de crecimiento fetal (peso y talla baja al nacer). De forma adicional el tabaquismo pasivo durante el embarazo se asocia con la aparición de asma en el producto a futuro, incluso si la madre misma no fuma (RR = 1.34; IC del 95%: 1.01 a 1.76). Fumar aumenta el riesgo de admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con enfermedades similares a la influenza (RR = 2.77; IC del 95%: 1.19 a 6.45).

Evitar infecciones y vacunación

Las infecciones respiratorias virales (URI) son la principal causa de exacerbaciones de asma en las mujeres embarazadas. Esto se puso de manifiesto en un estudio prospectivo de cohorte de mujeres embarazadas cuyo autorreporte de síntomas se confirmó con reacciones en cadena de polimerasa (PCR) de muestras de hisopos. Los resultados sugieren una mayor susceptibilidad a estas infecciones (relación de tasa de incidencia = 1.77; IC del 95%: 1.30 a 2.42) ya que 71% desarrolló una URI durante su embarazo, lo que resultó en un peor control del asma/exacerbación en dos tercios, con un aumento de la probabilidad de preeclampsia. Además, las mujeres embarazadas se identificaron como una población en riesgo para la influenza, como la influenza H1N1, y se recomienda la vacunación de rutina contra la influenza.

Evitar alérgenos

Es pertinente para evitar los desencadenantes (irritantes, ciertos alimentos, medicamentos como los AINEs), modificar rutinas (limitar el aire frío y seco), y tratar de controlar ambientes específicos, cuando estén disponibles, tales como la filtración de aire o colchas especiales (caspa de los animales, ácaros del polvo, moho, cucarachas).

Ejercicio como disparador

Con síntomas inducidos por el ejercicio, un SABA inhalado 30 minutos antes junto con una rutina de calentamiento puede reducir el grado de broncoespasmo. Una mascarilla o pañuelo sobre la boca puede ayudar con el broncoespasmo por ejercicio en clima frío.

Nutrición

La obesidad durante el embarazo se relaciona con resultados adversos como el síndrome metabólico, problemas de conducta, y el asma. Las pacientes obesas son más propensas a tener exacerbaciones del asma (OR = 1.3; IC del 95%: 1.1 a 1.7), sometimiento a cesárea (OR = 1.6; IC del 95%: 1.3 a 3.0), tener preeclampsia/hipertensión gestacional (OR = 1.7; IC del 95%: 01.03 a 02.03) y diabetes gestacional (OR = 4.2; IC 95%: 2.8 a 6.3).

Farmacoterapia: recomendaciones y seguridad

La Iniciativa Global para el Asma declaró que “las mujeres embarazadas con asma deben ser advertidas de que el asma mal controlada y sus exacerbaciones proporcionan un riesgo mucho más para su bebé que los tratamientos actuales del asma”. Los medicamentos no se “prueban” en pacientes embarazadas, y la mayoría de los medicamentos para el asma tienen una clasificación "C" (riesgo que no se puede descartar) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA), porque no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Las pacientes deben ser informadas de forma plena pero se pueden tranquilizar de manera legítima de que décadas de numerosos estudios apoyan la seguridad del medicamento.

Las recomendaciones de medicación siguientes son consistentes con las últimas guías incluidas en el NAEPP, el Reporte 3 del Panel de Expertos del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre 2007, la Sociedad Torácica Británica/Escocesa 2012, y el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) 2012 (reafirmación de sus guías de 2008). El tratamiento se basa en el control de la enfermedad y la gravedad, tales como empeoramiento de la función pulmonar (FEV₁ más bajo) y los síntomas más frecuentes de función alterada diurna o nocturna, o que requieren el uso progresivo  de medicación de rescate (o dosis mayores de medicamentos). Mientras que en las pacientes no embarazadas, se recomienda el uso de SABA en intervalos de 20 minutos tres veces durante la exacerbación aguda, las mujeres embarazadas pueden tener que buscar la atención médica cuanto antes. El asma es “no bien controlada” y requiere un tratamiento más agresivo con cualquiera de los siguientes: (1) los síntomas son más frecuentes que 2 días a la semana, (2) los despertares nocturnos ocurren más de dos veces al mes, (3) hay “interferencias con la actividad normal”, (4) el FEM es <80% del mejor valor personal, o (5) se requirieron esteroides sistémicos por una exacerbación en el año pasado. La terapia se progresará un escalón cada 1 a 2 semanas si no se logra el control, con la consideración de saltar por delante dos pasos si hay síntomas significativos.

Paso 1: SABA ― albuterol en inhalador de dosis medida (90 mg/disparo) 2 inhalaciones cada 4-6 horas según sea necesario para el alivio de los síntomas agudos. Las pacientes deben estar provistas de un dispositivo espaciador. Los nebulizadores no ofrecen ninguna ventaja. Una dosis también puede tomarse 30 minutos antes del ejercicio. La necesidad de este uso del inhalador de rescate (de 0 a hasta >3 veces/día) mide de forma intuitiva el control del asma y es formalmente parte de la Prueba de Control del Asma (ACT).

Seguridad: Un estudio de 259 pacientes estudiadas de forma prospectiva no mostró resultados adversos en nueve categorías. En un estudio canadiense de cohorte de 13,117 embarazos, no hubo asociación entre el uso de SABA en el primer trimestre y cualquiera de las 1,242 malformaciones observadas (AORs = 1.04; IC 95%: 0.92 a 1.17). Los estudios que demostraron una asociación con resultados adversos con frecuencia no consideraron la gravedad del asma. Estos incluyen los datos del estudio de casos y controles del Estudio Nacional para la Prevención de Defectos al Nacimiento de las madres de 2,711 bebés con hendiduras orofaciales y 6,482 madres de niños nacidos vivos sin defectos de nacimiento, entregado entre 1997 y 2005. El albuterol utilizado durante el “período periconcepcional” se asoció con labio hendido (ORa = 1.79; IC del 95%: 1.07 a 2.99) y paladar hendido (ORa = 1.65; IC del 95%: 1.06 a 2.58). Del mismo modo, Lin et al informaron de un pequeño aumento en los defectos congénitos del corazón en un pequeño estudio de casos y controles (n = 22, OR = 2.20; IC del 95%: 1.05 a 4.61) y una asociación con gastrosquisis en una serie mayor (OR = 2.06; IC del 95%: 1.19 a 3.59). Sin embargo, otro estudio de casos y controles que buscó peso bajo al nacer, y un estudio de cohorte de 1,828 pacientes con peso bajo al nacer, edad gestacional pequeña o malformaciones congénitas mayores no encontraron ninguna asociación con el uso de β-agonistas. Las revisiones sistemáticas de 190 exposiciones y datos de casos y controles de 156 lactantes expuestos no mostraron mayor riesgo de malformaciones congénitas, parto prematuro o preeclampsia. Los β-agonistas de acción prolongada (LABA) siempre deben usarse ​​en conjunto con un ICS, de forma ideal como un producto combinado. Los agentes disponibles incluyen salmeterol y formoterol, donde el salmeterol se prefiere debido a la larga historia de uso.

Cuando se requieren SABAs más de dos veces por semana, se requiere aumentar el paso a una medicación diaria “controladora”. Los intervalos de dosis se proporcionan a continuación, pero el resultado más importante es la respuesta clínica al tratamiento.

Paso 2: ICS en “dosis baja” inicial de budesonida: 360 μg dos veces al día (o cualquier ICS equivalente). El rango de dosis de la budesonida es 180 a 600 μg/día en dosis divididas. Tenga en cuenta que hay diferentes marcas y también la dosis de inhaladores de polvo seco (DPI) es a menudo un poco más alta que los inhaladores de dosis medida (hidrofluoroalcano [HFA]). La dosis equivalente de fluticasona HFA es 88-264 μg/día. El mejor medicamento “controlador” a largo plazo es el ICS. Al reducir la inflamación, mejoran los síntomas, disminuyen las exacerbaciones de la enfermedad y aumenta la función pulmonar. En pacientes embarazadas de manera específica, el ICS  demostró reducir los ataques agudos de asma y reducir el riesgo de reingreso hospitalario posterior a una exacerbación. La budesonida tiene más datos disponibles de seguridad, por lo que la FDA le otorgó la categoría B. No hay ninguna expectativa o evidencia de que otro ICS no se comportaría de manera similar.

Seguridad: La preocupación por los efectos secundarios de los medicamentos inhalados y, en particular, del ICS se exploró también, dado que el ICS es el medicamento preferido para el tratamiento del asma. Un registro sueco ofrece algunos datos tranquilizadores, incluyó 2,968 madres que informaron el uso de budesonida inhalada durante el embarazo temprano y dieron a luz a bebés con edad gestacional normal, buen peso y talla al nacer, sin aumento de la tasa de óbitos o nacimientos múltiples. Los datos de la cohorte nacional danesa de nacimiento también son tranquilizadores en términos de resultados infantiles. Los autores buscaron 17 enfermedades en los niños de 4,000 embarazadas asmáticas a una edad media de 6.2 años. Los únicos hallazgos fueron trastornos “endocrinos, metabólicos y nutricionales” (proporción = 1.84; IC del 95%: 1.13 a 2.99). De manera interesante, hay efectivamente un ensayo aleatorio de budesonida con 319 embarazos que ocurrieron durante un ensayo más grande de 7,243 pacientes con asma, sin aumento de resultados adversos del embarazo.

Sin embargo, las dosis altas de corticoesteroides inhalados plantean algunas preocupaciones de seguridad. En un estudio de cohorte Blais, se encontraron 13280 diferencias significativas en las malformaciones con dosis altas frente a dosis bajas de ICS (ORa = 1.63; IC del 95%: 1.02 a 2.60). Además, un estudio de cohorte canadiense de peso bajo al nacer, parto prematuro y edad gestacional baja no encontró asociación con ICS a “dosis bajas” y una tendencia creciente no significativa con dosis equivalentes a >200 μg/día de budesonida. En contraste, un dato de población de 52,000 pacientes que tomaban esteroides (en cualquier forma) excluidas de 830,000 embarazos no mostró una asociación con labio o paladar hendido. Varios estudios no mostraron un aumento del riesgo de malformaciones con el uso de ICS, y de hecho, se demostró que el riesgo de peso bajo al nacer puede ser significativamente mayor en aquellos que no están con el ICS. Por lo tanto, se puede concluir de manera razonable que el riesgo de enfermedad no controlada es mucho mayor que cualquier riesgo potencial de la terapia médica estándar.

En cuanto a los medicamentos de control “alternativos”, están disponibles pero no se recomienda si se puede tolerar el ICS. En un ensayo aleatorizado controlado el ICS (beclometasona) versus teofilina, no hubo diferencia en los resultados maternos o fetales, pero la beclometasona se toleró mejor. La teofilina también requiere un nivel frecuente de fármaco vigilancia.

Basado en un estudio aleatorizado, pero pequeño (n = 96), los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA) no se asociaron con un riesgo mayor de pérdida del embarazo, diabetes gestacional, preeclampsia, baja ganancia de peso materno, parto prematuro, bajos puntajes de Apgar, o reducción de las medidas de talla al nacer y la circunferencia de la cabeza en los bebés. Pero hubo una disminución “leve” en el peso al nacer y los defectos de nacimiento se incrementaron en comparación con los controles sin asma.

Paso 3: “Dosis medias” de ICS. La budesonida >600-1200 μg/día o equivalente (es decir, fluticasona HFA 264 a 440 μg/día). Las guías de asma dicen: “o un ICS a dosis baja más un β-agonista de acción prolongada (LABA)”. Es de destacar que la monoterapia con LABA, sin ICS, está contraindicada debido a la preocupación por el aumento de los eventos adversos graves y mortales. El LABA salmeterol se prefiere en los EE.UU. debido a la mayor duración de su uso clínico comparado con el formoterol. Los ICS en dosis bajas con LTRA o dosis bajas de corticoesteroides inhalados con teofilina también se aceptan.

Paso 4: "Dosis medias" de ICS. La budesonida >600-1200 μg/día o equivalente (es decir, fluticasona HFA 264 a 540 μg/día) más LABA. En los EE.UU., los agentes de combinación incluyen Advair (fluticasona más salmeterol) y Symbicort (budesonida más formoterol). Una vez más, los ICS a dosis medias con un LTRA o teofilina se enumeran como opciones alternativas de controlador.

Paso 5: ICS a “dosis altas” más LABA. Esto es budesonida >1,200 μg/día o equivalente (es decir, fluticasona HFA >440- 800 μg/día) más un LABA.

Paso 6: Paso 5 de tratamiento más glucocorticoides sistémicos orales. La prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona atraviesan la placenta en concentraciones muy bajas, mientras que la dexametasona y la betametasona llegan al feto en mayor concentración. La dosis es la “mínima necesaria” por la “cantidad más corta de tiempo”, pero considerar 40 μg/día de prednisona durante 5-14 días.

Seguridad: Los estudios de cohorte de Schatz et al mostraron una asociación de corticoides orales y preeclampsia en un análisis multivariado (n = 824, OR = 2.0, p = 0.027). Otros muestran un aumento del riesgo de diabetes gestacional (12.9 vs 1.5%) y cesárea (38.7 vs 19.2). Para los bebés, existe un mayor riesgo de parto prematuro (n = 2,123, OR = 1.54; IC del 95%: 1.02 a 2.33) y peso al nacer <2500 gr (OR = 1.80; IC 95%: 1.13 a 2.88), incluidos los ajustes para la gravedad del asma. Las grandes revisiones apoyan estos hallazgos de crecimiento gestacional, e incluyen estudios de corticoesteroides dados para indicaciones distintas al asma. El labio y paladar hendido con los esteroides fueron una preocupación en estudios con animales, y un análisis de 2000 estudios de casos y controles sugirió una asociación (OR = 3.35; IC del 95%: 1.97 a 5.69). Sin embargo, el análisis de los estudios de cohortes de los mismos autores no mostró esta tendencia. Por otra parte, en una cohorte danesa de 1999-2009, sólo una (0.08%) de 1,449 mujeres primíparas con esteroides inhalados u orales resultó en un defecto oral de nacimiento. Los mismos autores revisaron estudios hasta la fecha y  estimaciones RR que van de 0.8 (IC del 95%: 0.4 a 1.7) a 2.1 (IC del 95%: 0.5 a 9.6) en general y OR de 0.6 (IC del 95%: 0.2 a 1.7) a 5.2 (IC del 95%: 1.5 a 17.1) de fisuras orales, todo insignificante.

Iniciar la inmunoterapia durante el embarazo se contraindica porque se desconoce el riesgo de anafilaxia y los beneficios son mínimos. Sin embargo, las mujeres que ya reciben vacunas para la alergia, con una dosis estable y no escalada, y que parecen tener beneficio de ellas, pueden continuar con seguridad basada en series retrospectivas de pacientes. De manera interesante, esto también demostró ser cierto para la inmunoterapia sublingual.

El omalizumab (Xolair), un anticuerpo monoclonal recombinante derivado del ADN que se une de forma selectiva a la IgE humana, demostró ser útil para las pacientes asmáticos no embarazadas, con síntomas refractarios a la terapia estándar, pero con alergias perennes subyacentes e IgE sérica elevada (Pasos 5 y 6).  Es una categoría B de la FDA para embarazo, y los datos preliminares del registro de embarazos patrocinado por la industria (estudio EXPECT) de 170 embarazos son tranquilizadores, pero esto aún no se publica. La anafilaxia es un riesgo pequeño pero persistente (estimado 0.2%), y su dosificación basada en el peso puede ser un reto debido a los cambios durante el embarazo.

Monitoreo

El seguimiento del asma debe ser de al menos de forma mensual para la enfermedad estable, y en conjunto con la evaluación de rutina del crecimiento intrauterino por parte del obstetra. La evaluación clínica debe incluir la frecuencia de los síntomas, la calidad de vida, y el uso y la técnica de medicamentos inhaladores de rescate, las mediciones de flujo máximo (si se hacen), y las modificaciones del estilo de vida, el inhalador de rescate se debe incluir en las listas de verificación o cuantificación, como el ACT, que puede ser útil para confirmar el asma controlada. La medición de la fracción exhalada del óxido nítrico (FENO) es un procedimiento no invasivo y a menudo bien tolerado, que puede correlacionar con la inflamación de las vías respiratorias. Aunque no se utiliza de manera rutinaria, a veces puede servir como un complemento a la terapia de ajuste en los asmáticos. En un estudio de 220 pacientes embarazadas, la titulación basada en la FENO en comparación con el uso según solo síntomas clínicos se tradujo en un menor número de exacerbaciones (0.288 vs 0.615 por embarazo), la mejora de calidad de vida, y la disminución de ingresos neonatales (8% vs. 17%, p = 0.046). El “descenso de escalones” de la terapia por lo general se realiza después del parto para evitar la precipitación de problemas. Una excepción quizá sean los pacientes que responden muy bien puedan bajar del nivel 5 o el nivel 6.

Exacerbaciones agudas

Las exacerbaciones agudas del asma pueden ser en especial angustiantes para los pacientes y sus proveedores de servicios médicos.  El subtratamiento debe evitarse.

Una revisión de la literatura de pacientes embarazadas con asma hospitalizadas por exacerbación, identificó una tasa de incidencia global de 6%, donde la mayoría se atribuye a un asma grave/difícil de controlar, infecciones virales, y falta de adherencia a los medicamentos. El riesgo de exacerbaciones graves en pacientes con asma leve, moderada y grave se reporta como 8%, 47% y 65%, de manera respectiva. En ese informe, la edad gestacional media de presentación fue de 25.1 ± 9 semanas.

Al igual que con todas aquellas con exacerbaciones asmáticas, la terapia incluirá una estrecha vigilancia con oxígeno suplementario, los beta agonistas inhalados (los anticolinérgicos inhalados pueden añadirse como complemento), y posiblemente esteroides sistémicos. Las diferencias en el tratamiento incluyen una meta de mayor grado de saturación de oxígeno para la mujer embarazada (95%) y además de monitorización fetal continua.

Si se obtiene un gas de sangre arterial, es importante tener en cuenta que un nivel “normal” de dióxido de carbono puede sugerir insuficiencia respiratoria inminente, ya que las pacientes embarazadas tienen normalmente hipocapnia y alcalosis respiratoria debido al aumento de la ventilación minuto.

Las imágenes radiográficas del tórax no están contraindicadas, pero no se recomiendan de forma rutinaria a menos que se considere un diagnóstico alternativo. Si se sospecha de tromboembolismo venoso, considere una ecografía de pierna o una tomografía con ventilación-perfusión en lugar de la angiografía por tomografía computarizada con el fin de reducir los riesgos de radiación.

La aminofilina intravenosa no demostró tener ninguna ventaja sobre los ICS continuos y no disminuyó la estancia intrahospitalaria y los ICS (junto con los β-agonistas y los corticoides orales) disminuyeron las tasas de reingreso (33% vs 12%, p <0.05, OR = 3.63; CI del 95%: 1.01 a 13.08). El magnesio intravenoso demostró que aumenta la función pulmonar y reduce las admisiones en los niños.

Se requiere la admisión al hospital si hay un requerimiento persistente de oxígeno, FEM <70%, sufrimiento fetal, alteraciones del estado mental, PCO₂ normal o elevada, respuesta lenta a la terapia médica, u otras preocupaciones clínicas. Dado el mayor riesgo de hipoxemia (como manifestación de la disminución de la FRC), y el edema laríngeo que puede complicar la intubación (en especial si hay preeclampsia), las pacientes embarazadas con exacerbación de asma deben ser admitidas a un establecimiento monitorizado como una unidad de cuidados intensivos (UCI). Aunque las pacientes embarazadas con asma tienen las mismas probabilidades de ser admitidas que aquellas que no están embarazadas (24% vs 21%, p = 0.61), son menos propensas a recibir esteroides sistémicos en el servicio de urgencias (66% vs 44%, p = 0.002) o dadas de alta con ellos (38% vs 64%, p = 0.002). Uno puede asumir esta discrepancia por miedo a la toxicidad del medicamento, pero el tratamiento inadecuado demostró que conduce a un aumento de cerca de 3 veces los síntomas prolongados (IC del 95%: 1.2 a 6.8). Se recomienda el tratamiento con corticoesteroides durante 3 a 10 días y el seguimiento ambulatorio por 5 días, si se da el alta.

Cuidado y preocupación del asma periparto

Afortunadamente, 90% de las pacientes embarazadas no tienen síntomas durante el nacimiento y las que lo hacen quizá sólo requieran broncodilatadores inhalados. La hidratación adecuada es la atención estándar así como continuar con los medicamentos habituales del paciente para el asma. Al proporcionar analgesia, los AINEs pueden causar problemas si el paciente es sensible a la aspirina. La morfina también puede causar la liberación de histamina, un efecto que no se ve con el fentanilo. Las tasas de cesárea para los pacientes de asma están en aumento, y por el contrario, las pacientes con cesárea pueden tener un mayor riesgo de exacerbación posparto del asma. Para la cirugía, la anestesia epidural pueden tener ventajas sobre la intubación como en las pacientes no embarazadas. Las pacientes con esteroides crónicos o frecuentes pueden estar en riesgo de insuficiencia suprarrenal que se puede prevenir con el estrés de dosificación (50 mg de hidrocortisona cada 6 horas) durante el parto y durante el primer día después del parto.

Si se utiliza la terapia médica para la hemorragia posparto, se prefiere la oxitocina. Las prostaglandinas E2 y E1 (misoprostol) utilizadas para la maduración cervical y la hemorragia posparto, de forma teórica, pueden causar broncoespasmo. El carboprost y la prostaglandina F2 deben evitarse.

Por otra parte, los medicamentos tocolíticos tales como terbutalina (un β-agonista) y el magnesio son en realidad broncodilatadores y deberían en realidad ayudar con los síntomas de asma.

Las concentraciones de medicamentos para el asma en la leche materna son insignificantes, y este tipo de tratamiento no debe ser una contraindicación para la lactancia materna (se transfiere <0.1% de la dosis terapéutica por peso).

Conclusión

En resumen, el diagnóstico rápido y el tratamiento del asma en el embarazo son fundamentales para la salud de la madre embarazada y el feto en el útero. El curso clínico del asma puede empeorar en un tercio de los pacientes cuando quedan embarazadas, una tercera parte puede permanecer estable, y en un tercio de los casos el curso clínico del asma puede en realidad mejorar. El monitoreo cuidadoso del asma durante el embarazo es importante. El obstetra en conjunto con el médico de atención primaria o el neumólogo (de preferencia) deben proporcionar recomendaciones de evaluación y tratamiento clínicos en curso. El asma mal controlada puede resultar en condiciones adversas para la madre y el feto. Este artículo de revisión tiene como objetivo aumentar la conciencia de la necesidad de un diagnóstico, el seguimiento y la aplicación de la terapia para minimizar los resultados adversos.

Review

Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and management

May 2015, Vol. 127, No. 4 , Pages 349-358William Kelly, Ali Massoumi, and Angeline Lazarus
Read More: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00325481.2015.1016386

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC

Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL

Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz       Jefe y Profesor

Dr. José Antonio Buenfil López                       Profesor

Dr. Carlos Macouzet Sánchez                          Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor