Introducción
El tratamiento del asma es crucial para
la salud de cualquier paciente, y su importancia se acentúa cuando el bienestar
del feto se involucra también. La prevalencia del asma en mujeres embarazadas se
reporta en 3.7% -8.4% o 200,000-376,000 mujeres anualmente en los EE.UU. Alrededor
del 10% de las pacientes tienen una crisis durante el parto, y el status
asmático afecta al 0.2% de los embarazos.
Como tal, el asma es una de las condiciones médicas más comunes que pueden complicar un embarazo y el trastorno pulmonar más común. A pesar del aumento de la prevalencia de la enfermedad, la mayoría de las asmáticas tienen embarazos sin complicaciones ni manifestaciones a largo plazo. Sin embargo, el asma no controlada y sus exacerbaciones pueden dar lugar a complicaciones durante el período periparto y al aumento de la morbilidad y la mortalidad de la madre y el feto. Con mayor conciencia, el diagnóstico, el seguimiento y la aplicación oportuna del tratamiento, estas complicaciones se pueden evitar de manera significativa.
Como tal, el asma es una de las condiciones médicas más comunes que pueden complicar un embarazo y el trastorno pulmonar más común. A pesar del aumento de la prevalencia de la enfermedad, la mayoría de las asmáticas tienen embarazos sin complicaciones ni manifestaciones a largo plazo. Sin embargo, el asma no controlada y sus exacerbaciones pueden dar lugar a complicaciones durante el período periparto y al aumento de la morbilidad y la mortalidad de la madre y el feto. Con mayor conciencia, el diagnóstico, el seguimiento y la aplicación oportuna del tratamiento, estas complicaciones se pueden evitar de manera significativa.
Esta revisión clínica se centra en la
fisiología, el diagnóstico y el tratamiento del asma en el embarazo. La
Biblioteca Nacional de Medicina de MEDLINE se utilizó para llevar a cabo una
búsqueda con el término “asma y embarazo”. Los criterios para la inclusión de
los artículos incluyeron los datos que contemplan los cambios fisiológicos
respiratorios que se reportan en el embarazo en individuos sanos y en
asmáticos. La información adicional acerca de los criterios de diagnóstico y
guías de gestión se tomaron de las recomendaciones del panel de expertos del
Programa Nacional de Prevención y Educación en Asma (NAEPP), GINA y el Congreso
Americano de Obstetricia y Ginecología. La revisión de la literatura de este
artículo incluyó estudios prospectivos y retrospectivos y artículos de revisión.
La sección de educación del paciente incluye sitios web de las principales
organizaciones profesionales que se centran en educación sobre el asma.
Cambios
fisiológicos normales del embarazo
En un embarazo normal, la función
respiratoria se ve afectada como una manifestación de los cambios hormonales,
así como la ampliación del útero. Con este último, hay una elevación del
diafragma por 4-5 cm, lo que conduce a una reducción de cerca de 20% en la
capacidad residual funcional (FRC ― el volumen de aire que queda después de la
exhalación normal). Sin embargo, la excursión del pulmón no disminuye lo cual,
junto con un aumento en la frecuencia respiratoria, permite el aumento de la
ventilación minuto asociada con el embarazo.
Además, la disminución de la FRC se
compensa por una expansión más pequeña de la pared de la cavidad torácica. La manifestación
clínica de la caída de la FRC es una pérdida del reservorio de oxígeno funcional
al final de la espiración. Como tal, la desaturación rápida puede ocurrir
durante los episodios de hipopnea o durante el decúbito ya que la elevación del
diafragma está en su mayor nivel.
Signos de rinitis, soplos de flujo
sistólico suave o sonidos cardíacos divididas, presión venosa yugular
prominente, y edema periférico leve son comunes en el embarazo y no son útiles
ni son motivo de preocupación.
Afortunadamente, la función de las vías
respiratorias y la resistencia se mantienen casi sin cambios durante el
embarazo. Por lo tanto, las maniobras que evalúan el flujo de aire tales como
FEV1 (el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una
maniobra de espiración forzada) y el flujo espiratorio máximo (PEFR― el caudal
máximo durante la espiración forzada) permanecen sin cambios. Estos dos marcadores
son aún herramientas valiosas en el diagnóstico y el seguimiento del asma
durante el embarazo.
Un marcado incremento en el impulso
respiratorio y la ventilación-minuto es el cambio fisiológico más obvio que
parece aumentar desde la semana 13 de la gestación hasta la semana 37, y vuelve
a la normalidad a las 24 semanas después del parto. Se cree que estos cambios
son una manifestación del efecto de la progesterona en el centro respiratorio,
ya sea por estimulación directa o mediante el aumento de su sensibilidad al
dióxido de carbono.
Este mecanismo respiratorio adaptativo es
en respuesta a la producción de CO2 que puede aumentar en un tercio
a la mitad en el último trimestre. Se incrementan ambos componentes de la
ventilación minuto (volumen corriente y frecuencia respiratoria). El volumen
corriente (el volumen de aire que se intercambia con la respiración normal)
sube por 30% -35%. El resultado neto es un aumento en la ventilación minuto en
un 50%, y una alcalosis respiratoria posterior con pérdida de bicarbonato renal
como compensación. Una gasometría sanguínea típica revelará un nivel de PaCO2
entre 28 y 32 mmHg, pero el pH está cerca de una normal de 7.40 a 7.45 debido a
la acidosis metabólica concomitante. El conocimiento de estos valores es
importante ya que la “normalización” de la PaCO2 quizá en realidad
represente la retención del CO2 y la posible insuficiencia
respiratoria inminente. De manera alternativa, la elevación crónica puede
representar sólo un estado de asma no controlada. De forma independiente de la
causa, un aumento de la PCO2 materna afectará la capacidad del feto
para excretar el ácido y, por último, dará lugar a la acidosis fetal.
Asma
durante el embarazo
Los efectos hormonales sobre la
fisiopatología del asma se estudiaron, pero no deja de ser cualquier evidencia
consistente y convincente para ello. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad son igualmente variadas, con la valoración subjetiva de la
enfermedad que tiene grandes fluctuaciones. A pesar de esto, surgieron algunos
patrones que llevaron al Grupo de Trabajo de la NAEPP a realizar las
conclusiones generales de que alrededor de un tercio de los casos de asma
materna mejorará durante el embarazo, un tercio de los casos permanece sin
cambios, y el resto empeorará. La gravedad del asma durante embarazos
anteriores puede predecir la actividad de la enfermedad durante el embarazo
actual.
El NAEPP proporcionó la última
información actualizada sobre el tratamiento del asma durante el embarazo en
2007. De manera más reciente, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) en 2012 reafirmó sus guías anteriores que reflejaban en gran medida las
recomendaciones de la NAEPP. Todas las guías hacen hincapié en que los
beneficios de tratar a las mujeres embarazadas asmáticas supera cualquier
efecto secundario potencial de los medicamentos, así como un control inadecuado
supone un mayor riesgo para el feto.
Complicaciones
del asma
¿Se
asocia el asma con peores resultados del embarazo?
Sí,
pero las pacientes deben estar seguras de que la gran mayoría de los embarazos
terminan bien y que el tratamiento adecuado probablemente mejore los
resultados.
Muchos estudios asocian al asma materna
con complicaciones, pero fueron retrospectivos, no lograron ajustarse a la
gravedad del asma, o se limitaron por una muestra pequeña. En un estudio de cohorte
de 15,000 pacientes, el asma no controlada se asoció con un aumento de aborto
espontáneo (Razón de Momio [OR] = 1.41, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.33
a 1.49). Murphy et al, en sus revisiones sistémicas y metaanálisis sugieren que
el asma se asocia con el parto prematuro (riesgo relativo [RR] = 1.41; IC del
95%: 1.23 a 1.62). Otras asociaciones incluyen peso bajo al nacer (RR = 1.46; IC
del 95%: 1.22 a 1.75), peso pequeño para la edad gestacional (RR = 1.21; IC
95%: 1.14 a 1.31), y la preeclampsia (RR = 1.54; IC del 95%: 1.32 a 1.81). Las
pacientes con asma moderada o grave son más propensas a tener exacerbaciones y
bebés con peso bajo al nacer. La mortalidad perinatal se incrementó en el
período neonatal (RR = 1.25; IC del 95%: 1.05 a 1.50), pero no el caso de
óbitos (RR = 1.06; IC del 95%: 0.9 a 1.25). Un gran estudio observacional sueco
de casi 37,000 mujeres embarazadas con asma reportada, de 1984 a 1995, comparó a
cerca de 1.3 millones de embarazos en mujeres suecas sin asma. El asma materna
se asoció con mayores tasas de preeclampsia, mortalidad perinatal, nacimientos
prematuros y peso bajo al nacer. Los estudios prospectivos no demostraron una
asociación de parto prematuro con el asma como se vio con los estudios
retrospectivos. Sin embargo, Bracken et al revelaron que las personas con
síntomas persistentes diarios o moderados estaban en un riesgo
significativamente mayor de edad gestacional baja y preeclampsia. Dombrowski et
al encontraron sólo un aumento en el riesgo de las tasas de cesárea en aquellas
con asma grave moderada. En ambos estudios, el uso de corticoesteroides orales
se asoció con la edad de gestación baja.
Las malformaciones (“defectos de
nacimiento”) son de particular interés para los futuros padres. La revisión más
grande y más reciente de 56,000 pacientes embarazadas con asma mostró una
asociación con labio hendido con o sin paladar hendido en lactantes (RR = 1.30;
IC del 95%: 1.01 a 1.68) y la muerte neonatal (RR = 1.49; IC del 95%: 1.11 a 2.00).
Pero no hubo un efecto significativo del asma en malformaciones “mayores” (RR =
1.31; IC del 95%: 0.57 a 3.02) o muerte fetal (RR = 1.06; IC del 95%: 0.9 a 1.25).
Las exacerbaciones en el primer trimestre pueden asociarse con más
malformaciones (12.8 vs 7.9%, ajustado o [ORa] = 1.48; IC del 95%: 1.4 a 2.9).
Aunque los mecanismos exactos que conducen a estas complicaciones no se delinearon
de forma total, se piensa que la hipoxemia sea un contribuyente potencial. Al
tener en cuenta que las venas umbilicales tienen una PO2 inferior a
los vasos placentarios venosos, cualquier evidencia de hipoxemia materna dará
lugar a la entrega inadecuada para el feto. La hipoxemia crónica, que puede verse
en el asma no controlada, en última instancia puede conducir a la restricción
del crecimiento intrauterino y peso bajo al nacer.
La buena atención previene las
exacerbaciones del asma que requieren corticoesteroides orales, que a su vez se
asocian con el parto prematuro (RR = 1.51; IC del 95%: 1.15 a 1.98) y de peso
bajo al nacer (RR = 1.31; IC del 95%: 1.04 a 1.93). Los comentarios sugieren
que los pacientes que reciben “tratamiento activo de la enfermedad” de su asma
tienen mejores resultados.
Diagnóstico
¿Cómo
se hace o confirma el diagnóstico de asma en una paciente embarazada?
El
diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las
pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes: (1) metacolina (u
otras pruebas de provocación bronquial) y (2) pruebas de la piel con alérgeno.
El enfoque para el diagnóstico del asma
durante el embarazo no es diferente a la propia aproximación a cualquier
paciente asmática no embarazada. El diagnóstico se basa en, pero no se limita a
la combinación de síntomas clásicos (sibilancias, tos, opresión en el pecho,
dificultad para respirar), las fluctuaciones temporales (por ejemplo,
exacerbaciones en la noche), la identificación de los factores desencadenantes
(por ejemplo, los alérgenos, ejercicio), y sibilancias en el examen (aunque su
ausencia no excluye el diagnóstico). Los antecedentes personales de alergia o
atopia (inmunoglobulina E elevada [IgE] para antígenos), o antecedentes
familiares de asma o alergias aumentan la probabilidad de asma en los pacientes.
Se debe preguntar a los pacientes sobre el uso de tabaco en la casa, la
ocupación, aficiones, animales domésticos, y otras exposiciones ambientales.
Una historia profunda y sincera acerca de sus medicamentos es fundamental ya
que los pacientes suelen suspender o disminuir los medicamentos cuando se
descubre el embarazo. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
pueden exacerbar el asma y otros, tales como los betabloqueadores no selectivos
deben considerarse contraindicados.
Hasta un tercio de los pacientes con asma
puede estar mal diagnosticado, por lo que se justifica revisar de forma cuidadosa
los registros médicos y confirmar las pruebas de función pulmonar pasadas que
muestren la obstrucción reversible de las vías respiratorias o hiperreactividad
inducible. Las sibilancias de la vía aérea superior con maniobras inspiratorias
pueden sugerir disfunción laríngea. Pero se debe tener en cuenta que 20% de los
pacientes puede tener al mismo tiempo este tipo de problemas de las cuerdas
vocales y el asma.
La espirometría define al asma como la
presencia de obstrucción con una respuesta broncodilatadora significativa (es
decir, la mejora > 12% del VEF1 o CVF, además >
200 cc de mejoría en cualquiera). Si no se puede establecer una respuesta
broncodilatadora significativa, también es razonable una prueba terapéutica si
el resto del cuadro clínico es consistente con el asma. “La disnea del embarazo”,
que se describe como la falta de aire en reposo y que puede ocurrir en hasta
70% de los embarazos, es un fenómeno mediado por progesterona que por lo
general se puede diferenciar del asma debido a su falta de obstrucción, tos o
sibilancias. La cardiomiopatía relacionada con el embarazo es poco frecuente y por
lo general se presenta en el último mes de gestación.
Provocar la obstrucción de la vía aérea
en un paciente con espirometría normal con metacolina inhalada, aire frío,
hiperventilación voluntaria eucápnica, ejercicio, u otros agentes, es una contraindicación
relativa y no se debe hacer debido a los riesgos teóricos de causar una
exacerbación hipóxica del asma. Tal provocación bronquial se evita en pacientes
embarazadas para esquivar la posibilidad de un aumento del broncoespasmo y
descompensación clínica y los proveedores pueden optar por la terapia empírica.
Las pruebas cutáneas para alérgenos por lo general se contraindican porque algunos
antígenos potentes pueden desencadenar anafilaxia y poner en peligro a la madre
y el feto. La prueba RAST en suero para detectar niveles de IgE para alérgenos
como los ácaros del polvo, caspa de animales, polen, y las cucarachas se puede
realizar si se desea.
La radiografía de tórax no se indica para
el asma que responde a la terapia en cualquier paciente, embarazada o no, pero
se puede obtener si se sospecha de un diagnóstico alternativo. El hemograma
completo, si se ordenó, puede mostrar anemia debido al cambio de volumen
circulante o la deficiencia de hierro en el embarazo, y en ocasiones puede
tener una eosinofilia leve con el asma.
Otro aspecto interesante del asma materna
es que parece que hay una asociación entre el control de la rinitis y los síntomas
asmáticos, lo que sugiere que el control de la rinitis durante el embarazo
puede ayudar a controlar el asma. Esto puede ser difícil de diferenciar de los
efectos normales de los estrógenos, que inducen a edema de la mucosa y
hipervascularidad de las vías respiratorias superiores durante el embarazo.
El control del asma se define como
síntomas mínimos durante el día o la noche, sin limitaciones en la actividad, sin
exacerbaciones, uso mínimo de los inhaladores de rescate, y pruebas de función
pulmonar casi normales. Por lo tanto, la espirometría no sólo se recomienda
para la evaluación inicial, sino que también se recomienda durante la
evaluación mensual a partir de entonces. Los medidores de flujo espiratorio
máximo pueden ser útiles para el monitoreo del asma, pero son menos fiables para
el diagnóstico inicial. El FEM promedio durante el embarazo debe ser 380 a 550
l/min, pero cada individuo tiene que establecer su mejor esfuerzo. El
mantenimiento de los niveles de >90% del mejor valor personal se considera como
óptimo control. Realizar ultrasonidos frecuentes puede considerarse a las 32
semanas y más allá para aquellas con enfermedad no controlada.
Las recomendaciones restantes son paralelas
a las de la población general. Éstas incluyen evitar e identificar los factores
desencadenantes, proporcionar una educación adecuada para garantizar la
comprensión de la enfermedad y el uso de un enfoque paso a paso de la terapia
farmacológica. Del mismo modo, la clasificación de la gravedad del asma se basa
en la clasificación de los Institutos Nacionales dle Sistema de Salud.
Tratamiento
del asma crónica durante el embarazo
¿Cuál
es el tratamiento recomendado para las pacientes embarazadas con asma crónica?
¿Cómo se diferencia de las pacientes no embarazadas?
El
tratamiento de la enfermedad del asma en pacientes embarazadas es en su mayoría
el mismo que para las pacientes no embarazadas, con corticoesteroides inhalados
(ICS) como el medicamento preferido de control a largo plazo. Sin embargo, (1) se
requieren esfuerzos adicionales de educación al paciente ya que es peor la adherencia
a los medicamentos; (2) algunos medicamentos dentro de una clase de sustancias
se prefieren debido a su seguridad histórica, como el ICS budesonida; (3) “bajar
escalones”, o la disminución de la terapia, por lo general se aplaza hasta
después del parto; (4) la vigilancia es más frecuente (mensual); y (5) en raras
ocasiones, los medicamentos utilizados en el momento del parto pueden afectar
los síntomas del asma.
Educación
Durante
el embarazo, las pacientes son menos propensas a tomar sus medicamentos y los
médicos son menos propensos a prescribirlos. Tal vez debido a las preocupaciones sobre los efectos
secundarios, las pacientes embarazadas con asma tienen menor adherencia a los
medicamentos. A partir de los datos de de farmacia de 2000 pacientes embarazadas,
las prescripciones de asma fueron menos propensas a ser llenadas durante el
primer trimestre que durante los 3 meses anteriores al embarazo, con el 38% sin
tomar algún medicamento. Las razones para las pacientes embarazadas para
disminuir o descontinuar los medicamentos sin consultarlo con sus médicos
incluyen la falta de apoyo e información acerca de qué hacer, las
preocupaciones sobre la seguridad de los medicamentos, las experiencias del
pasado, y el deseo de un embarazo “todo natural”. En un estudio, a las mujeres
embarazadas percibieron de forma errónea un riesgo teratogénico de 42% con corticoesteroides
orales, 12% de riesgo con ICS, y 5% de riesgo con β-agonistas de acción corta
(SABAs). De forma similar, otro estudio de cohorte reportó datos de
prescripción de 112.171 pacientes, mostró disminución del uso de medicamentos
de asma durante la semana 5-13 de embarazo. Fue 23% más bajo para ICS, 13% más
bajo para SABA, y 54% más bajo para corticoesteroides
de rescate.
Capacitar a los pacientes es importante,
ya que las creencias positivas sobre el asma, la ansiedad baja y la percepción
de un buen control del asma se asocian con menos exacerbaciones (OR = 0.92; IC
del 95%: 0.85 hasta 0.98), para el parto prematuro (OR = 0.84; 95% IC: 0.75-0.94),
cesárea sin trabajo de parto (OR = 0.84; IC del 95%: 0.72 a 0.97).
Aunque el monitoreo regular en casa de la
función pulmonar con medidores de flujo máximo puede ser difícil y molesto para
algunos, se debe incluir como parte de un plan de acción integral para el asma.
Los siguientes sitios web están disponibles para la educación del paciente en relación
con el tratamiento del asma.
Dejar
de fumar
Fumar se asocia con un riesgo mayor de
síntomas de asma durante el día y la noche y anomalías de crecimiento fetal (peso
y talla baja al nacer). De forma adicional el tabaquismo pasivo durante el
embarazo se asocia con la aparición de asma en el producto a futuro, incluso si
la madre misma no fuma (RR = 1.34; IC del 95%: 1.01 a 1.76). Fumar aumenta el
riesgo de admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con enfermedades
similares a la influenza (RR = 2.77; IC del 95%: 1.19 a 6.45).
Evitar
infecciones y vacunación
Las infecciones respiratorias virales
(URI) son la principal causa de exacerbaciones de asma en las mujeres
embarazadas. Esto se puso de manifiesto en un estudio prospectivo de cohorte de
mujeres embarazadas cuyo autorreporte de síntomas se confirmó con reacciones en
cadena de polimerasa (PCR) de muestras de hisopos. Los resultados sugieren una
mayor susceptibilidad a estas infecciones (relación de tasa de incidencia = 1.77;
IC del 95%: 1.30 a 2.42) ya que 71% desarrolló una URI durante su embarazo, lo
que resultó en un peor control del asma/exacerbación en dos tercios, con un
aumento de la probabilidad de preeclampsia. Además, las mujeres embarazadas se
identificaron como una población en riesgo para la influenza, como la influenza
H1N1, y se recomienda la vacunación de rutina contra la influenza.
Evitar
alérgenos
Es pertinente para evitar los
desencadenantes (irritantes, ciertos alimentos, medicamentos como los AINEs),
modificar rutinas (limitar el aire frío y seco), y tratar de controlar
ambientes específicos, cuando estén disponibles, tales como la filtración de
aire o colchas especiales (caspa de los animales, ácaros del polvo, moho,
cucarachas).
Ejercicio
como disparador
Con síntomas inducidos por el ejercicio, un
SABA inhalado 30 minutos antes junto con una rutina de calentamiento puede
reducir el grado de broncoespasmo. Una mascarilla o pañuelo sobre la boca puede
ayudar con el broncoespasmo por ejercicio en clima frío.
Nutrición
La obesidad durante el embarazo se relaciona
con resultados adversos como el síndrome metabólico, problemas de conducta, y
el asma. Las pacientes obesas son más propensas a tener exacerbaciones del asma
(OR = 1.3; IC del 95%: 1.1 a 1.7), sometimiento a cesárea (OR = 1.6; IC del
95%: 1.3 a 3.0), tener preeclampsia/hipertensión gestacional (OR = 1.7; IC del
95%: 01.03 a 02.03) y diabetes gestacional (OR = 4.2; IC 95%: 2.8 a 6.3).
Farmacoterapia:
recomendaciones y seguridad
La Iniciativa Global para el Asma declaró
que “las mujeres embarazadas con asma deben ser advertidas de que el asma mal
controlada y sus exacerbaciones proporcionan un riesgo mucho más para su bebé que
los tratamientos actuales del asma”. Los medicamentos no se “prueban” en
pacientes embarazadas, y la mayoría de los medicamentos para el asma tienen una
clasificación "C" (riesgo que no se puede descartar) de la Administración
de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA), porque no hay estudios
controlados en mujeres embarazadas. Las pacientes deben ser informadas de forma
plena pero se pueden tranquilizar de manera legítima de que décadas de
numerosos estudios apoyan la seguridad del medicamento.
Las recomendaciones de medicación
siguientes son consistentes con las últimas guías incluidas en el NAEPP, el Reporte
3 del Panel de Expertos del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre 2007, la Sociedad Torácica Británica/Escocesa 2012, y el Congreso
Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) 2012 (reafirmación de sus guías
de 2008). El tratamiento se basa en el control de la enfermedad y la gravedad, tales
como empeoramiento de la función pulmonar (FEV1 más bajo) y los
síntomas más frecuentes de función alterada diurna o nocturna, o que requieren
el uso progresivo de medicación de
rescate (o dosis mayores de medicamentos). Mientras que en las pacientes no
embarazadas, se recomienda el uso de SABA en intervalos de 20 minutos tres
veces durante la exacerbación aguda, las mujeres embarazadas pueden tener que
buscar la atención médica cuanto antes. El asma es “no bien controlada” y
requiere un tratamiento más agresivo con cualquiera de los siguientes: (1) los
síntomas son más frecuentes que 2 días a la semana, (2) los despertares
nocturnos ocurren más de dos veces al mes, (3) hay “interferencias con la
actividad normal”, (4) el FEM es <80% del mejor valor personal, o (5) se
requirieron esteroides sistémicos por una exacerbación en el año pasado. La
terapia se progresará un escalón cada 1 a 2 semanas si no se logra el control,
con la consideración de saltar por delante dos pasos si hay síntomas
significativos.
Paso
1: SABA ― albuterol en inhalador de dosis medida (90 mg/disparo) 2
inhalaciones cada 4-6 horas según sea necesario para el alivio de los síntomas
agudos. Las pacientes deben estar provistas de un dispositivo espaciador. Los
nebulizadores no ofrecen ninguna ventaja. Una dosis también puede tomarse 30
minutos antes del ejercicio. La necesidad de este uso del inhalador de rescate
(de 0 a hasta >3 veces/día) mide de forma intuitiva el control del asma y es
formalmente parte de la Prueba de Control del Asma (ACT).
Seguridad: Un estudio de 259 pacientes estudiadas de
forma prospectiva no mostró resultados adversos en nueve categorías. En un
estudio canadiense de cohorte de 13,117 embarazos, no hubo asociación entre el uso
de SABA en el primer trimestre y cualquiera de las 1,242 malformaciones
observadas (AORs = 1.04; IC 95%: 0.92 a 1.17). Los estudios que demostraron una
asociación con resultados adversos con frecuencia no consideraron la gravedad del
asma. Estos incluyen los datos del estudio de casos y controles del Estudio
Nacional para la Prevención de Defectos al Nacimiento de las madres de 2,711
bebés con hendiduras orofaciales y 6,482 madres de niños nacidos vivos sin defectos
de nacimiento, entregado entre 1997 y 2005. El albuterol utilizado durante el “período
periconcepcional” se asoció con labio hendido (ORa = 1.79; IC del 95%: 1.07 a 2.99)
y paladar hendido (ORa = 1.65; IC del 95%: 1.06 a 2.58). Del mismo modo, Lin et
al informaron de un pequeño aumento en los defectos congénitos del corazón en
un pequeño estudio de casos y controles (n = 22, OR = 2.20; IC del 95%: 1.05 a
4.61) y una asociación con gastrosquisis en una serie mayor (OR = 2.06; IC del
95%: 1.19 a 3.59). Sin embargo, otro estudio de casos y controles que buscó peso
bajo al nacer, y un estudio de cohorte de 1,828 pacientes con peso bajo al
nacer, edad gestacional pequeña o malformaciones congénitas mayores no encontraron
ninguna asociación con el uso de β-agonistas. Las revisiones sistemáticas de
190 exposiciones y datos de casos y controles de 156 lactantes expuestos no
mostraron mayor riesgo de malformaciones congénitas, parto prematuro o
preeclampsia. Los β-agonistas de acción prolongada (LABA) siempre deben usarse
en conjunto con un ICS, de forma ideal como un producto combinado. Los agentes
disponibles incluyen salmeterol y formoterol, donde el salmeterol se prefiere
debido a la larga historia de uso.
Cuando se requieren SABAs más de dos
veces por semana, se requiere aumentar el paso a una medicación diaria “controladora”.
Los intervalos de dosis se proporcionan a continuación, pero el resultado más
importante es la respuesta clínica al tratamiento.
Paso
2: ICS en “dosis baja” inicial de budesonida: 360 μg dos veces al día (o
cualquier ICS equivalente). El rango de dosis de la budesonida es 180 a 600 μg/día
en dosis divididas. Tenga en cuenta que hay diferentes marcas y también la
dosis de inhaladores de polvo seco (DPI) es a menudo un poco más alta que los
inhaladores de dosis medida (hidrofluoroalcano [HFA]). La dosis equivalente de
fluticasona HFA es 88-264 μg/día. El mejor medicamento “controlador” a largo plazo es
el ICS. Al reducir la inflamación, mejoran los síntomas, disminuyen las
exacerbaciones de la enfermedad y aumenta la función pulmonar. En pacientes
embarazadas de manera específica, el ICS
demostró reducir los ataques agudos de asma y reducir el riesgo de
reingreso hospitalario posterior a una exacerbación. La budesonida tiene más
datos disponibles de seguridad, por lo que la FDA le otorgó la categoría B. No
hay ninguna expectativa o evidencia de que otro ICS no se comportaría de manera
similar.
Seguridad: La preocupación por los efectos
secundarios de los medicamentos inhalados y, en particular, del ICS se exploró
también, dado que el ICS es el medicamento preferido para el tratamiento del
asma. Un registro sueco ofrece algunos datos tranquilizadores, incluyó 2,968
madres que informaron el uso de budesonida inhalada durante el embarazo temprano
y dieron a luz a bebés con edad gestacional normal, buen peso y talla al nacer,
sin aumento de la tasa de óbitos o nacimientos múltiples. Los datos de la
cohorte nacional danesa de nacimiento también son tranquilizadores en términos
de resultados infantiles. Los autores buscaron 17 enfermedades en los niños de
4,000 embarazadas asmáticas a una edad media de 6.2 años. Los únicos hallazgos
fueron trastornos “endocrinos, metabólicos y nutricionales” (proporción = 1.84;
IC del 95%: 1.13 a 2.99). De manera interesante, hay efectivamente un ensayo
aleatorio de budesonida con 319 embarazos que ocurrieron durante un ensayo más
grande de 7,243 pacientes con asma, sin aumento de resultados adversos del
embarazo.
Sin embargo, las dosis altas de
corticoesteroides inhalados plantean algunas preocupaciones de seguridad. En un
estudio de cohorte Blais, se encontraron 13280 diferencias significativas en
las malformaciones con dosis altas frente a dosis bajas de ICS (ORa = 1.63; IC
del 95%: 1.02 a 2.60). Además, un estudio de cohorte canadiense de peso bajo al
nacer, parto prematuro y edad gestacional baja no encontró asociación con ICS a
“dosis bajas” y una tendencia creciente no significativa con dosis equivalentes
a >200 μg/día de budesonida. En contraste, un dato de población de 52,000
pacientes que tomaban esteroides (en cualquier forma) excluidas de 830,000
embarazos no mostró una asociación con labio o paladar hendido. Varios estudios
no mostraron un aumento del riesgo de malformaciones con el uso de ICS, y de hecho,
se demostró que el riesgo de peso bajo al nacer puede ser significativamente mayor
en aquellos que no están con el ICS. Por lo tanto, se puede concluir de manera razonable
que el riesgo de enfermedad no controlada es mucho mayor que cualquier riesgo
potencial de la terapia médica estándar.
En cuanto a los medicamentos de control “alternativos”,
están disponibles pero no se recomienda si se puede tolerar el ICS. En un
ensayo aleatorizado controlado el ICS (beclometasona) versus teofilina, no hubo
diferencia en los resultados maternos o fetales, pero la beclometasona se toleró
mejor. La teofilina también requiere un nivel frecuente de fármaco vigilancia.
Basado en un estudio aleatorizado, pero
pequeño (n = 96), los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA)
no se asociaron con un riesgo mayor de pérdida del embarazo, diabetes
gestacional, preeclampsia, baja ganancia de peso materno, parto prematuro,
bajos puntajes de Apgar, o reducción de las medidas de talla al nacer y la
circunferencia de la cabeza en los bebés. Pero hubo una disminución “leve” en
el peso al nacer y los defectos de nacimiento se incrementaron en comparación
con los controles sin asma.
Paso
3: “Dosis medias” de ICS. La budesonida >600-1200 μg/día o equivalente (es
decir, fluticasona HFA 264 a 440 μg/día). Las guías de asma dicen: “o un ICS a dosis baja más un
β-agonista de acción prolongada (LABA)”. Es de destacar que la monoterapia con
LABA, sin ICS, está contraindicada debido a la preocupación por el aumento de
los eventos adversos graves y mortales. El LABA salmeterol se prefiere en los
EE.UU. debido a la mayor duración de su uso clínico comparado con el
formoterol. Los ICS en dosis bajas con LTRA o dosis bajas de corticoesteroides
inhalados con teofilina también se aceptan.
Paso
4: "Dosis medias" de ICS. La budesonida >600-1200 μg/día o
equivalente (es decir, fluticasona HFA 264 a 540 μg/día) más LABA. En los EE.UU., los agentes de
combinación incluyen Advair (fluticasona más salmeterol) y Symbicort
(budesonida más formoterol). Una vez más, los ICS a dosis medias con un LTRA o
teofilina se enumeran como opciones alternativas de controlador.
Paso
5: ICS a “dosis altas” más LABA. Esto es budesonida >1,200 μg/día o equivalente (es decir,
fluticasona HFA >440- 800 μg/día) más un LABA.
Paso
6: Paso 5 de tratamiento más glucocorticoides sistémicos orales. La prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona
atraviesan la placenta en concentraciones muy bajas, mientras que la
dexametasona y la betametasona llegan al feto en mayor concentración. La dosis es
la “mínima necesaria” por la “cantidad más corta de tiempo”, pero considerar 40
μg/día de prednisona durante 5-14 días.
Seguridad: Los estudios de cohorte de Schatz et al
mostraron una asociación de corticoides orales y preeclampsia en un análisis
multivariado (n = 824, OR = 2.0, p =
0.027). Otros muestran un aumento del riesgo de diabetes gestacional (12.9 vs 1.5%)
y cesárea (38.7 vs 19.2). Para los bebés, existe un mayor riesgo de parto
prematuro (n = 2,123, OR = 1.54; IC del 95%: 1.02 a 2.33) y peso al nacer
<2500 gr (OR = 1.80; IC 95%: 1.13 a 2.88), incluidos los ajustes para la
gravedad del asma. Las grandes revisiones apoyan estos hallazgos de crecimiento
gestacional, e incluyen estudios de corticoesteroides dados para indicaciones
distintas al asma. El labio y paladar hendido con los esteroides fueron una
preocupación en estudios con animales, y un análisis de 2000 estudios de casos
y controles sugirió una asociación (OR = 3.35; IC del 95%: 1.97 a 5.69). Sin
embargo, el análisis de los estudios de cohortes de los mismos autores no mostró
esta tendencia. Por otra parte, en una cohorte danesa de 1999-2009, sólo una (0.08%)
de 1,449 mujeres primíparas con esteroides inhalados u orales resultó en un
defecto oral de nacimiento. Los mismos autores revisaron estudios hasta la
fecha y estimaciones RR que van de 0.8
(IC del 95%: 0.4 a 1.7) a 2.1 (IC del 95%: 0.5 a 9.6) en general y OR de 0.6
(IC del 95%: 0.2 a 1.7) a 5.2 (IC del 95%: 1.5 a 17.1) de fisuras orales, todo
insignificante.
Iniciar la inmunoterapia durante el
embarazo se contraindica porque se desconoce el riesgo de anafilaxia y los
beneficios son mínimos. Sin embargo, las mujeres que ya reciben vacunas para la
alergia, con una dosis estable y no escalada, y que parecen tener beneficio de
ellas, pueden continuar con seguridad basada en series retrospectivas de
pacientes. De manera interesante, esto también demostró ser cierto para la
inmunoterapia sublingual.
El omalizumab (Xolair), un anticuerpo
monoclonal recombinante derivado del ADN que se une de forma selectiva a la IgE
humana, demostró ser útil para las pacientes asmáticos no embarazadas, con
síntomas refractarios a la terapia estándar, pero con alergias perennes
subyacentes e IgE sérica elevada (Pasos 5 y 6).
Es una categoría B de la FDA para embarazo, y los datos preliminares del
registro de embarazos patrocinado por la industria (estudio EXPECT) de 170
embarazos son tranquilizadores, pero esto aún no se publica. La anafilaxia es
un riesgo pequeño pero persistente (estimado 0.2%), y su dosificación basada en
el peso puede ser un reto debido a los cambios durante el embarazo.
Monitoreo
El seguimiento del asma debe ser de al
menos de forma mensual para la enfermedad estable, y en conjunto con la evaluación
de rutina del crecimiento intrauterino por parte del obstetra. La evaluación
clínica debe incluir la frecuencia de los síntomas, la calidad de vida, y el
uso y la técnica de medicamentos inhaladores de rescate, las mediciones de
flujo máximo (si se hacen), y las modificaciones del estilo de vida, el
inhalador de rescate se debe incluir en las listas de verificación o
cuantificación, como el ACT, que puede ser útil para confirmar el asma
controlada. La medición de la fracción exhalada del óxido nítrico (FENO) es un
procedimiento no invasivo y a menudo bien tolerado, que puede correlacionar con
la inflamación de las vías respiratorias. Aunque no se utiliza de manera rutinaria,
a veces puede servir como un complemento a la terapia de ajuste en los
asmáticos. En un estudio de 220 pacientes embarazadas, la titulación basada en
la FENO en comparación con el uso según solo síntomas clínicos se tradujo en un
menor número de exacerbaciones (0.288 vs 0.615 por embarazo), la mejora de
calidad de vida, y la disminución de ingresos neonatales (8% vs. 17%, p = 0.046). El “descenso de escalones”
de la terapia por lo general se realiza después del parto para evitar la
precipitación de problemas. Una excepción quizá sean los pacientes que
responden muy bien puedan bajar del nivel 5 o el nivel 6.
Exacerbaciones
agudas
Las exacerbaciones agudas del asma pueden
ser en especial angustiantes para los pacientes y sus proveedores de servicios
médicos. El subtratamiento debe evitarse.
Una revisión de la literatura de
pacientes embarazadas con asma hospitalizadas por exacerbación, identificó una
tasa de incidencia global de 6%, donde la mayoría se atribuye a un asma grave/difícil
de controlar, infecciones virales, y falta de adherencia a los medicamentos. El
riesgo de exacerbaciones graves en pacientes con asma leve, moderada y grave se
reporta como 8%, 47% y 65%, de manera respectiva. En ese informe, la edad
gestacional media de presentación fue de 25.1 ± 9 semanas.
Al igual que con todas aquellas con
exacerbaciones asmáticas, la terapia incluirá una estrecha vigilancia con
oxígeno suplementario, los beta agonistas inhalados (los anticolinérgicos
inhalados pueden añadirse como complemento), y posiblemente esteroides sistémicos.
Las diferencias en el tratamiento incluyen una meta de mayor grado de
saturación de oxígeno para la mujer embarazada (95%) y además de monitorización
fetal continua.
Si se obtiene un gas de sangre arterial,
es importante tener en cuenta que un nivel “normal” de dióxido de carbono puede
sugerir insuficiencia respiratoria inminente, ya que las pacientes embarazadas
tienen normalmente hipocapnia y alcalosis respiratoria debido al aumento de la
ventilación minuto.
Las imágenes radiográficas del tórax no
están contraindicadas, pero no se recomiendan de forma rutinaria a menos que se
considere un diagnóstico alternativo. Si se sospecha de tromboembolismo venoso,
considere una ecografía de pierna o una tomografía con ventilación-perfusión en
lugar de la angiografía por tomografía computarizada con el fin de reducir los
riesgos de radiación.
La aminofilina intravenosa no demostró
tener ninguna ventaja sobre los ICS continuos y no disminuyó la estancia
intrahospitalaria y los ICS (junto con los β-agonistas y los corticoides
orales) disminuyeron las tasas de reingreso (33% vs 12%, p <0.05, OR = 3.63; CI del 95%: 1.01 a 13.08). El magnesio
intravenoso demostró que aumenta la función pulmonar y reduce las admisiones en
los niños.
Se requiere la admisión al hospital si
hay un requerimiento persistente de oxígeno, FEM <70%, sufrimiento fetal,
alteraciones del estado mental, PCO2 normal o elevada, respuesta lenta
a la terapia médica, u otras preocupaciones clínicas. Dado el mayor riesgo de
hipoxemia (como manifestación de la disminución de la FRC), y el edema laríngeo
que puede complicar la intubación (en especial si hay preeclampsia), las
pacientes embarazadas con exacerbación de asma deben ser admitidas a un
establecimiento monitorizado como una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Aunque las pacientes embarazadas con asma tienen las mismas probabilidades de
ser admitidas que aquellas que no están embarazadas (24% vs 21%, p = 0.61), son menos propensas a recibir
esteroides sistémicos en el servicio de urgencias (66% vs 44%, p = 0.002) o dadas de alta con ellos
(38% vs 64%, p = 0.002). Uno puede
asumir esta discrepancia por miedo a la toxicidad del medicamento, pero el
tratamiento inadecuado demostró que conduce a un aumento de cerca de 3 veces los
síntomas prolongados (IC del 95%: 1.2 a 6.8). Se recomienda el tratamiento con corticoesteroides
durante 3 a 10 días y el seguimiento ambulatorio por 5 días, si se da el alta.
Cuidado
y preocupación del asma periparto
Afortunadamente, 90% de las pacientes embarazadas
no tienen síntomas durante el nacimiento y las que lo hacen quizá sólo requieran
broncodilatadores inhalados. La hidratación adecuada es la atención estándar así
como continuar con los medicamentos habituales del paciente para el asma. Al
proporcionar analgesia, los AINEs pueden causar problemas si el paciente es
sensible a la aspirina. La morfina también puede causar la liberación de
histamina, un efecto que no se ve con el fentanilo. Las tasas de cesárea para
los pacientes de asma están en aumento, y por el contrario, las pacientes con
cesárea pueden tener un mayor riesgo de exacerbación posparto del asma. Para la
cirugía, la anestesia epidural pueden tener ventajas sobre la intubación como
en las pacientes no embarazadas. Las pacientes con esteroides crónicos o
frecuentes pueden estar en riesgo de insuficiencia suprarrenal que se puede
prevenir con el estrés de dosificación (50 mg de hidrocortisona cada 6 horas)
durante el parto y durante el primer día después del parto.
Si se utiliza la terapia médica para la
hemorragia posparto, se prefiere la oxitocina. Las prostaglandinas E2 y E1
(misoprostol) utilizadas para la maduración cervical y la hemorragia posparto, de
forma teórica, pueden causar broncoespasmo. El carboprost y la prostaglandina
F2 deben evitarse.
Por otra parte, los medicamentos
tocolíticos tales como terbutalina (un β-agonista) y el magnesio son en
realidad broncodilatadores y deberían en realidad ayudar con los síntomas de
asma.
Las concentraciones de medicamentos para
el asma en la leche materna son insignificantes, y este tipo de tratamiento no
debe ser una contraindicación para la lactancia materna (se transfiere <0.1%
de la dosis terapéutica por peso).
Conclusión
En resumen, el diagnóstico rápido y el tratamiento
del asma en el embarazo son fundamentales para la salud de la madre embarazada
y el feto en el útero. El curso clínico del asma puede empeorar en un tercio de
los pacientes cuando quedan embarazadas, una tercera parte puede permanecer
estable, y en un tercio de los casos el curso clínico del asma puede en
realidad mejorar. El monitoreo cuidadoso del asma durante el embarazo es
importante. El obstetra en conjunto con el médico de atención primaria o el neumólogo
(de preferencia) deben proporcionar recomendaciones de evaluación y tratamiento
clínicos en curso. El asma mal controlada puede resultar en condiciones adversas
para la madre y el feto. Este artículo de revisión tiene como objetivo aumentar
la conciencia de la necesidad de un diagnóstico, el seguimiento y la aplicación
de la terapia para minimizar los resultados adversos.
Review
May 2015, Vol. 127, No. 4 , Pages 349-358William Kelly, Ali Massoumi, and Angeline LazarusRead More: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00325481.2015.1016386
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José
Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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