Autor: Megha M. Tollefson, MD, Anna L. Bruckner Pediatrics 2014; 134:e1735 .Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management
Introducción
La dermatitis atópica (DA), comúnmente conocida como eccema, es una enfermedad crónica, recidivante, y a menudo un trastorno inflamatorio de la piel intensamente pruriginoso. Un estudio epidemiológico reciente que utiliza datos nacionales sugirió que la prevalencia pediátrica es al menos del 10% en la mayoría de los Estados Unidos. La DA afecta principalmente a los niños, y la aparición de la enfermedad se produce antes de los 1 y 5 años en el 65% y el 85% de los niños afectados, respectivamente.
Se está incrementado el número de visitas al consultorio de los niños con DA. Hasta el 80% de los niños con DA son diagnosticados y manejados por el personal de atención primaria, a menudo pediatras. Aunque puede requerirse la participación de subespecialistas médicos, tales como dermatólogos pediatras y/o alergólogos pediátricos, para proporcionar una atención más avanzada en los niños con DA, la falta de un suficiente número de esos médicos, particularmente dermatólogos pediatras, probablemente significa que la carga del cuidado de la DA seguirá estando en el personal de atención primaria.
Aunque se publicaron guías de consenso y parámetros de prácticas con respecto al manejo de la DA en niños, persiste una considerable variabilidad en la práctica clínica, especialmente en relación al rol que el baño, la hidratación, los medicamentos tópicos, y las alergias desempeñan en el manejo. Las inconsistencias en los enfoques de opinión y tratamiento, así como la naturaleza crónica y recurrente de la DA pueden conducir a la frustración para el paciente, la familia y los agentes de atención primaria en el manejo de la DA.
Planteo del problema
Nuevos datos apoyan la teoría de que la DA es causada por anomalías primarias de la barrera cutánea, lo que sugiere que es de suma importancia el manejo de la DA dirigido a la piel. Este informe clínico realiza una revisión de la DA y proporciona un enfoque de puesta al día del manejo dirigido a la piel y basado en la patogénesis. Efectivamente el uso de esta información para crear planes de tratamiento y educar a las familias debería ayudar a los agentes de atención primaria pediátrica a manejar a la mayoría de los niños con DA, mejorando así la satisfacción del paciente y los resultados clínicos.
Clínica
El diagnóstico de DA es principalmente clínico (Tabla 1). Las principales características clínicas son una dermatitis eccematosa pruriginosa y recurrente con una distribución típica que cambia con la edad.
En la infancia, se afectan más comúnmente mejillas, cuero cabelludo, tronco y extremidades. En la primera infancia, son características las áreas de flexión, mientras que en losadolescentes y adultos, suelen participar las manos y los pies.
El prurito es un sello distintivo de la DA, que a menudo es referido como una "picazón que erupciona". Otras características que apoyan el diagnóstico de DA incluyen edad temprana de inicio, antecedentes personales o familiares de atopía, ictiosis vulgar, y/o xerosis.
Es importante excluir otras condiciones inflamatorias de la piel, como dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, y psoriasis. Las biopsias cutáneas y pruebas de laboratorio suelen serinnecesarias y no ayudan para realizar el diagnóstico de DA, aunque pueden ser beneficiosas cuando se trata de excluir condiciones que parecen similares (tales como las mencionadas anteriormente), especialmente en pacientes cuyos síntomas no están respondiendo al cuidado estándar dirigido a la piel.
Efectos sobre la calidad de vida
Los efectos de la DA en la calidad de vida (CV) de los pacientes y sus familias no pueden ser subestimados. Casi el 50% de los niños con DA informan un efecto severamente negativo de la enfermedad en la CV. Los factores que contribuyen a la mala calidad de vida en la DA son lafatiga y la falta de sueño (que se correlacionan directamente con el prurito y la gravedad de la DA), la restricción de la actividad, y la depresión. Los niños con DA grave también tienden a tener menos amigos y a participar en un menor número de actividades de grupo que sus pares. Estos niños pueden estar en mayor riesgo de depresión, ansiedad, y otros desórdenes.
La DA también tiene un efecto negativo en la calidad de vida de los cuidadores y padres de los niños afectados. Los padres de los niños con DA moderada y severa pasan hasta 3 horas por día atendiendo la piel de sus hijos. El efecto negativo más frecuente en los padres son la falta de sueño (a menudo debido a dormir con el niño), fatiga, falta de privacidad (por dormir con el niño, porque el niño afectado interrumpe el sueño), gastos relacionados con el tratamiento, y los sentimientos de desesperanza, culpa y depresión. De hecho, la tasa de depresión en las madres de niños con DA es dos veces más alta que en las madres de niños con asma. Puede ser útil el apoyo adecuado de recursos sociales y comunitarios, como la derivación a un consejero, psicólogo, o grupos de apoyo al paciente, tales como la Asociación Nacional de Eccema (www.nationaleczema.org), cuando se encuentran problemas de CV en pacientes y familias con DA.
Patogenia
La patogénesis de la DA es compleja y multifactorial. La disfunción de la barrera cutánea, los factores ambientales, la predisposición genética, y la disfunción inmune desempeñan un papel en su desarrollo y están estrechamente entrelazados.
En el pasado, se había puesto el énfasis en la desregulación de las células T helper, la producción de inmunoglobulina E (IgE), y la hiperactividad de los mastocitos que conduce al desarrollo de prurito, inflamación, y la característica dermatitis. Sin embargo, descubrimientos recientes establecieron el papel clave de la disfunción de la barrera cutánea en el desarrollo de DA.
La función principal de la barrera cutánea es restringir la pérdida de agua y evitar la entrada de irritantes, alérgenos, y patógenos de la piel. La capa más externa de la piel, llamada estrato córneo, es crítica en la integridad de la barrera de la piel, siendo la proteína filagrina un jugador clave en la estructura del estrato córneo y su formación. Las mutaciones de pérdida de función (de las cuales se describieron más de 40) en FLG, que codifica la filagrina, se implicaron en hasta un 50% de los pacientes con DA moderada a severa en algunas poblaciones demográficas. Las mutaciones en FLG se asocian con un riesgo dos a tres veces mayor de tener DA.
Hay varios mecanismos propuestos de cómo los defectos de la filagrina contribuyen al desarrollo de DA. La insuficiente producción de filagrina conduce a una reducida capacidad de los queratinocitos para mantener la hidratación y restringir la pérdida de agua transepidérmica, que a su vez conduce a la xerosis, y que a su vez produce prurito y, posteriormente, DA. Una inadecuada barrera cutánea también puede permitir la entrada de aero alérgenos, lo que lleva a una respuesta inflamatoria, causando DA.
Otra teoría especula que el pH local se puede modificar ante una barrera cutánea alterada, que conduce a la proliferación de bacterias, tales como Staphylococcus aureus, que luego puede desencadenar una respuesta inmune innata, dando lugar al desarrollo de lesiones inflamatorias de la piel. Independientemente del mecanismo, este nuevo conocimiento refuerza el papel primario de la barrera cutánea en la patogénesis de la DA y pone de relieve la necesidad de la terapia dirigida a la piel para reparar o mejorar la función de la barrera cutánea.
Alergias y dermatitis atópica
La relación entre DA y alergia a los alimentos es compleja y hasta exagerada. Más del 90% de los padres incorrectamente creen que la alergia alimentaria es la única o principal causa de la enfermedad cutánea de su hijo.
El enfoque en la alergia a los alimentos puede llevar a dietas de eliminación; posibles problemas nutricionales, tales como desnutrición proteica o de micronutrientes o deficiencias; y a desviar el tratamiento lejos de la piel, lo que conduce a un tratamiento insuficiente. El tratamiento eficaz de la piel tiende a aliviar la preocupación de los padres con respecto a la alergia a los alimentos.
La verdadera DA inducida por alimentos es rara. La mayor parte de las manifestaciones cutáneas comunes de alergia a los alimentos a menudo son mediadas por IgE y consisten en urticaria aguda, angioedema, reacciones de contacto, o en algunos casos, un aumento de los síntomas de DA.
En el caso de que la DA se agrave por la exposición a un alérgeno alimentario, estas reacciones no son mediadas por IgE, sino más bien son reacciones de hipersensibilidad retardada y generalmente se desarrollan 2 a 6 horas después de la exposición a la comida.
El papel acentuado de las alergias alimentarias en la DA puede provenir de la observación de que las alergias alimentarias son frecuentes en los pacientes con DA. La prevalencia de alergia a los alimentos en todos los niños en los primeros 5 años de vida es de aproximadamente el 5%. En los niños con DA, sin embargo, la prevalencia de alergia a los alimentos es de aproximadamente el 30% a 40%, y hasta el 80% tendrá altas concentraciones de IgE específica de alimentos, incluso en ausencia de una verdadera alergia alimentaria.
Además, los pacientes con alergia a los alimentos a menudo tienen una DA de comienzo más temprano y más grave y los pacientes con DA de inicio precoz tienen un mayor riesgo de desarrollar alergias a los alimentos que aquellos con una DA de inicio más tardío. Sin embargo, es importante subrayar que esta relación no es causal. Más bien, la presencia de alergia a los alimentos predice un mal pronóstico de la DA severa y persistente, pero la alergia alimentaria no necesariamente causa DA.
Las guías recientes establecidas por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (INAEI) apoyan esta posición. En estas guías el INAEI establece: "En algunos pacientes sensibilizados... los alérgenos alimentarios pueden inducir lesiones de urticaria, erupciones pruriginosas y eccematosas, las cuales pueden agravar la DA", pero no causan DA. También afirman que, en ausencia de alergia alimentaria documentada mediada por IgE o no mediada por IgE, hay "...poca evidencia para apoyar el papel de la evitación de alimentos" en el tratamiento de la DA. La alergia al huevo puede ser una excepción, ya que hasta la mitad de los bebés con IgE específica para el huevo puede mejorar su DA siguiendo una dieta libre de huevo.
Las guías del INAEI establecen que debe considerarse la evaluación de la alergia (especialmente a la leche, al huevo, al maní, al trigo y a la soja) en niños menores de 5 años con DA severa si el niño tiene DA persistente a pesar del tratamiento óptimo y la terapia tópica o si tiene un historial fiable de una reacción cutánea inmediata después de la ingestión de un alimento específico.
La "marcha atópica" es el concepto de que la DA es la primera parada en la progresión a otros trastornos alérgicos, tales como el asma y la rinitis alérgica. Se sugirió que el tratamiento óptimo temprano y exitoso de la DA puede prevenir o atenuar el desarrollo de otras condiciones atópicas. Los hallazgos recientes del papel de las mutaciones de FLG en la causa de los defectos de barrera de la epidermis, permitiendo así la entrada de aeroalérgenos y otros alérgenos en la piel y la sensibilización epicutánea subsiguiente, apoya fuertemente esta posibilidad y destaca la importancia del tratamiento efectivo de la DA dirigido a la piel.
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es un reacción de hipersensibilidad retardada a alérgenos cutáneos que está subestimada en la población pediátrica y probablemente juega un papel más importante en perpetuar la DA que lo que se creía previamente. Hasta el 50% de los niños con DA de difícil control tienen al menos 1 prueba cutánea positiva a un alérgeno. Sin embargo, no todas las reacciones positivas son relevantes. La mayoría de los estudios estiman que el 50% a 70% de todas las reacciones positivas son relevantes en los pacientes con sospecha de DAC. Por lo tanto, debería considerarse la posibilidad de DAC en los niños con DA inusual o difícil de controlar.
Principios del tratamiento
Las terapias dirigidas a la piel deben ser la primera aproximación al tratamiento. Este enfoque tiene 4 componentes principales, cada uno centrándose en una manifestación específica de DA:
(1) mantenimiento del cuidado de la piel, diseñado para reparar y mantener una barrera cutánea sana.
(2) medicación antiinflamatoria tópica, para suprimir la respuesta inflamatoria.
(3) control del prurito
(4) el manejo de los desencadenantes infecciosos, el reconocimiento y el tratamiento de las erupciones relacionadas con infecciones.
La educación de los pacientes y las familias es otro factor crítico que no debe pasarse por alto. La DA es una enfermedad frustrante, debido a su naturaleza recurrente, incluso con planes de cuidados excelentes. Cuando el profesional de atención primaria es capaz de establecer expectativas realistas respecto a los resultados, el cumplimiento de los padres es mejor y disminuye la frustración.
Puede ser útil para discutir el pronóstico de la DA, porque la mayoría de los niños superan los síntomas o al menos la severidad de la enfermedad. Los pacientes cuyos padres reciben educación integral con respecto a la DA y su cuidado tienen mayores mejoras en la gravedad de la DA que los pacientes cuyos padres no reciben esta educación. Se ha demostrado que los planes de acción escritos mejoran la adherencia en los niños con asma, y es probable que sea útil un modelo parecido para los pacientes con DA, destacando las indicaciones específicas para los diferentes productos y medicamentos.
Mantenimiento del cuidado de la piel
El mantenimiento del cuidado de la piel es la base del tratamiento de la DA; su objetivo es reparar y mantener una barrera funcional de la piel. Los pacientes deben ser instruidos para desarrollar estos hábitos y realizarlos a diario. La evidencia preliminar apoya el papel del mantenimiento del cuidado de la piel para ayudar a reducir tanto la frecuencia como la gravedad de las erupciones de DA. Los aspectos clave de la atención de mantenimiento incluyen mantener la hidratación de la piel y evitar los irritantes y los disparadores.
La frecuencia óptima de baño para los niños con DA no ha sido bien estudiada y sigue siendo controvertida. Los baños de inmersión permiten que la piel se empape de humedad, y un baño diario puede ser beneficioso en pacientes con DA, siempre que se aplique después una crema hidratante. La frecuencia específica de baño debe ajustarse al paciente individual y su respuesta a bañarse. El uso de agua tibia y la limitación de la duración del baño pueden prevenir la deshidratación de la piel.
La limpieza también puede eliminar bacterias de la superficie de la piel. Un detergente sintético suave y sin fragancia puede ser utilizado para limpiar áreas sucias sin temor a exacerbar la enfermedad de la piel. No se demostró que los aditivos sean eficaces, aunque diluir cloro puede ser útil para los pacientes que son propensos a la infección y a las erupciones (ver Manejo de disparadores infecciosos).
Un segundo y extremadamente importante componente para el mantenimiento de lahidratación de la piel es la lubricación de la piel, comúnmente referida como humectación. La frecuente hidratación alivia la incomodidad asociada con la xerosis, ayuda a reparar la barrera de la piel, y reduce la cantidad y la potencia de las intervenciones farmacológicas.
En un estudio británico en el que se evalúan 51 niños con DA, los padres fueron educados sobre el uso correcto de cremas hidratantes y tratamientos tópicos por una enfermera especialista. Durante el período de estudio, la cantidad de humectantes utilizados aumentó 800% (utilización media de 426g por semana por paciente), mientras que disminuyó la gravedad de la DA y el porcentaje de pacientes que tuvieron que utilizar esteroides tópicos moderados o potentes.
Faltan estudios que comparen la eficacia relativa de las cremas hidratantes específicas, y la gran cantidad de productos puede hacer que la tarea de elegir una crema hidratante sea desalentadora. De manera simplista, todas las cremas hidratantes son mezclas de lípidos (líquidos o semisólidos) y agua.
Los ungüentos tienen la mayor proporción de lípidos (por ejemplo, la vaselina es 100% lípidos) y se siente "grasosa" cuando se aplica a la piel. Las cremas son emulsiones de agua en lípidos (aceite > agua) y contienen conservantes y estabilizadores para mantener estos ingredientes por separado. Aunque las cremas pueden ser menos grasosas que los ungüentos, el agregado de ingredientes a veces puede quemar o producir prurito en la piel atópica. Del mismo modo, las lociones también son emulsiones con una mayor proporción de agua que las cremas. Es necesaria la frecuente reaplicación de lociones para mantener la hidratación de la piel. En general, los ungüentos tienden a tener el mayor efecto hidratante, seguido por las cremas y después las lociones. Las mejores cremas hidratantes para los pacientes con DA son sin perfume y con el menor número posible de conservantes, ya que estos son potenciales irritantes. Las cremas hidratantes deben aplicarse al menos una vez al día en todo el cuerpo, independientemente de si la dermatitis está presente.
Hay un puñado de cremas recetadas comercializadas para el tratamiento de la DA. Estos productos no tienen ingredientes farmacológicos activos. Un pequeño estudio comparó 2 de estos productos con un ungüento sin receta y no reveló ninguna diferencia significativa en la eficacia para los pacientes con DA leve a moderada, como se define por la valoración de la investigación mundial. Aunque no se reportaron efectos adversos importantes con estos productos, son considerablemente más caros y pueden, por lo tanto, ser menos rentables que las cremas hidratantes estándar.
Múltiples factores específicos del paciente, comúnmente referidos como factores desencadenantes, pueden exacerbar la DA. Los desencadenantes pueden ser inevitables, pero puede ser útil minimizar la exposición a ellos. Los desencadenantes comunes pueden incluir aeroalérgenos o alérgenos ambientales, infecciones (especialmente enfermedades virales), jabones fuertes y detergentes, fragancias, telas de ropa áspera o no transpirable, sudor, exceso de saliva, y el estrés psicosocial.
Medicamentos antiinflamatorios tópicos
La dermatitis eccematosa que se ve en la DA es la manifestación de una respuesta inflamatoria inmune en la piel. Los brotes de dermatitis es poco probable que respondan a la humectación sola, y durante ese tiempo, el tratamiento se centra en la supresión de la respuesta inflamatoria. Los esteroides tópicos son la primera línea, los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar la DA activa y se utilizaron durante los últimos 40 a 50 años. Cuando se utilizan adecuadamente, son eficaces y seguros.
Sin embargo, cuando se utilizan de forma inapropiada, hay riesgos potenciales de atrofia cutánea, estrías, telangiectasias, y de absorción sistémica con la consiguiente supresión adrenal. También hay otros efectos locales potenciales cuando se usan alrededor de los ojos (hipertensión intraocular, cataratas) o la boca (dermatitis periorificial). Debido a estos riesgos potenciales, hay un verdadero fenómeno de "fobia a los esteroides" por parte de los padres y de los prestadores de salud. Aunque esta fobia no se correlaciona con la gravedad de la DA, puede conducir a un tratamiento insuficiente de la enfermedad de la piel.
Los esteroides tópicos se clasifican de acuerdo a su potencia, que van desde la clase VII (baja potencia) a la clase I (súper potente). Los medicamentos de clase I son 1800 veces más potentes que los medicamentos de la clase VII menos potente. El riesgo de efectos adversos se correlaciona directamente con la potencia, siendo los esteroides tópicos de alta potencia y superpotentes los que tienen el mayor riesgo. Cuando se trata a la mayoría de los casos de DA, generalmente no son necesarios los medicamentos de alta potencia.
Los pacientes tratados con los esteroides tópicos de mayor potencia están en riesgo de desarrollar los mencionados efectos adversos, lo que hace necesario el seguimiento. La elección de un adecuado esteroide tópico puede ser difícil, dado el número de medicamentos diferentes, y los profesionales de la salud se aconseja que confíen en 2 o 3 medicamentos de potencia baja (clases VI y VII) y moderada (clases III, IV y V) para la práctica de todos los días. Estas decisiones se pueden basar en las prácticas de prescripción regionales y en la cobertura de los seguros o el costo. Esteroides tópicos genéricos baratos de potencia baja y moderada son la hidrocortisona y la triamcinolona, respectivamente. Los "límites" aceptables de la potencia de los esteroides tópicos en una práctica de atención primaria son los esteroides tópicos de baja potencia para la cara, el cuello, y los pliegues de la piel y esteroides tópicos de potencia moderada para el tronco y las extremidades.
Para los brotes agudos y los casos de moderados a severos, se puede utilizar la terapia con vendas mojadas (también llamados apósitos húmedos) junto con los esteroides tópicos para controlar rápidamente la dermatitis. Los apósitos húmedos aumentan la penetración de los esteroides tópicos en la piel, disminuyen el prurito, y sirven como un medio eficaz de disuasión para el rascado. La técnica es sencilla: después de un baño de inmersión, se aplican esteroides tópicos en las áreas afectadas seguidos de la aplicación de crema hidratante en el resto de la piel; entonces se aplica gasa húmeda o ropa de algodón que ha sido humedecida con agua tibia; la capa húmeda se cubre con ropa de algodón seca. Las frazadas y una habitación cálida mantienen al niño cómodo. Los apósitos se pueden dejar en su lugar durante 3 a 8 horas antes de ser cambiados. Las compresas húmedas pueden utilizarse de forma continua durante 24 a 72 horas o durante la noche hasta 1 semana a la vez.
Otra consideración a la hora de prescribir esteroides tópicos es el vehículo o forma de producto por el cual se administra el ingrediente activo. Los ungüentos tienen menos probabilidades de producir una sensación de ardor o sensación de picazón y son mejor tolerados por los lactantes y los niños más pequeños. Cuando se compara el mismo ingrediente activo y concentración, los ungüentos son más eficaces que las cremas o lociones, debido a que su efecto oclusivo resulta en una potencia relativa superior. Los esteroides tópicos se deben aplicar como una capa delgada una o dos veces al día en el área afectada hasta que estas áreas sean suaves al tacto y no rojas o con prurito.
Tradicionalmente, los esteroides tópicos se suspenden cuando la dermatitis está controlada y se reinician cuando se repite la erupción. Determinar un límite absoluto para la duración del uso de esteroides tópicos puede ser confuso para las familias, lleva a resultados insatisfactorios y a conflictos por la naturaleza de las recaídas de la enfermedad en sí misma. Sin embargo, si la DA no responde después de 1 a 2 semanas de tratamiento, estaría indicada la reevaluación para considerar otros diagnósticos o planes de tratamiento. Cuándo se siguen estas pautas generales, el riesgo de efectos adversos por el uso de esteroides tópicos es extremadamente bajo.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITCs) son un nuevo tratamiento de la DA. Estos medicamentos son agentes inmunosupresores tópicos que inhiben la función de las células T. Actualmente hay 2 formas: tacrolimus ungüento (disponible al 0,03% y 0,1%) y pimecrolimus crema al 1%. Ambos están aprobados como tratamiento de segunda línea para la DA moderada-severa. Un metaanálisis reciente en pacientes pediátricos con DA demostró que tanto el tacrolimus como el pimecrolimus son eficaces; el tacrolimus es más eficaz que el pimecrolimus, pero ambos reducen la inflamación y el prurito asociado con la DA.
Los ITCs tienen un perfil de efectos adversos diferente al de los esteroides tópicos y no causan atrofia, estrías, telangiectasias, ni supresión adrenal. Por lo tanto, son muy beneficiosos para tratar la DA en aquellos pacientes con mayor preocupación por los efectos adversos del uso a largo plazo de los esteroides tópicos (por ejemplo, la cara, los párpados). Los factores negativos, sin embargo, son un costo relativamente más alto y los posibles efectos adversos de quemazón y prurito (tacrolimus>pimecrolimus).
Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una llamada "caja negra" o caja de alerta para los ITCs, citando un riesgo potencial de cáncer con la medicación, en base a la observación de que los animales de laboratorio expuestos a altas dosis de inhibidores de la calcineurina desarrollaron tumores malignos con mayor frecuencia y en raros casos se reportaron pacientes adultos que utilizando ITCs desarrollaron linfoma y cánceres de piel.
Sin embargo, la causa-efecto entre el uso de ITCs y la malignidad en estos informes de casos no está clara. De modo tranquilizador, los ITCs fueron utilizados en niños por más de 15 años, no hay informes de malignidad en niños, y hay poca a ninguna preocupación por la absorción sistémica o la inmunosupresión. De hecho, en 1 estudio en adultos, hubo una menor tasa de cáncer de piel no melanoma en pacientes con DA que utilizan ITCs para tratar su enfermedad inflamatoria.
Tratamiento proactivo
Aunque el manejo tradicional de la DA consiste en tratar la enfermedad activa y los brotes con esteroides y/o ITCs tópicos, los datos emergentes sugieren que el uso de estos medicamentos cuando un paciente no tiene la enfermedad activa puede ser útil también. En 1 estudio, los pacientes utilizaron dos veces por día los medicamentos antiinflamatorios para tratar la DA activa y entonces fueron asignados al azar para recibir dos veces por semana el tratamiento "proactivo" con tacrolimus tópico o placebo.
Los pacientes que recibieron tacrolimus tópico tuvieron significativamente menos brotes de DA y aumentaron el tiempo de desarrollo de nuevos brotes en comparación con los que recibieron placebo. Un efecto similar también puede ser cierto con los esteroides tópicos (se estudiaron el propionato de fluticasona y el aceponato de metilprednisolona), aunque ninguno de estos estudios evaluó la seguridad a largo plazo de este régimen de tratamiento. La elección de la medicación utilizada para la prevención de los brotes puede depender de la edad del paciente, la ubicación involucrada, y el costo.
Control del prurito
El prurito es otro componente importante de la DA. La DA se refiere comúnmente como la picazón que da erupciones; el prurito asociado puede ser significativo, incluso en ausencia de erupción significativa. A menudo, los padres pueden no ser conscientes de cuanto se rasca el niño, porque la picazón es generalmente peor en la noche.
La fisiopatología detrás del prurito es compleja, y están involucrados factores centrales y periféricos. Ejemplos de factores periféricos son los irritantes que ingresan a través de la barrera epidérmica defectuosa, la pérdida de agua transepidérmica, y la actividad de la proteasa en la piel. En el medio, hay una compleja interacción de múltiples mediadores diferentes, aunque la histamina parece tener un papel limitado, si tiene alguno. Los factores clínicos también pueden promover el prurito, incluyendo el rascado (el ciclo "prurito-rascado"), la xerosis, el estrés psicológico, el sudor, y el contacto con irritantes como la lana y los aeroalérgenos.
A menudo es un reto eliminar la picazón, incluso cuando la piel de un paciente está mejorando. El manejo del prurito se centra inicialmente en minimizar los desencadenantes y continuar los tratamientos dirigidos a la restauración de la barrera cutánea y a suprimir la inflamación. Puede añadirse terapia sistémica adyuvante para ayudar a controlar la picazón. Los antihistamínicos orales no tienen un efecto directo en la dermatitis, pero pueden ayudar a reducir la sensación de prurito y, por lo tanto, disminuir el rascado y el trauma a la piel en pacientes con brotes de DA.
Los antihistamínicos sedantes (como la difenhidramina o la hidroxicina) deben utilizarse con precaución en los niños, ya que pueden ser más propensos a los efectos adversos de estos agentes. Adicionalmente, pueden ocurrir efectos paradójicos de agitación en lugar de la sedación en algunos niños. Los antihistamínicos no sedantes (como la cetirizina y la loratadina) son menos eficaces sobre el prurito, pero pueden ser útiles para pacientes que tienen disparadores alérgicos ambientales. Los antihistamínicos tópicos no son eficaces en el tratamiento de la DA asociada con prurito y contienen potenciales irritantes y alérgenos que pueden empeorar la dermatitis.
Manejo de los disparadores infecciosos
"El noventa por ciento de los pacientes con DA están colonizados con S. aureus"
Las infecciones bacterianas y víricas de la piel están asociadas con erupciones en los niños con DA. Los pacientes afectados, en particular aquellos con DA mal controlada, tienen mayor riesgo de infecciones cutáneas. La piel de los pacientes con DA tiene una expresión anormal de los péptidos antimicrobianos responsables de responder a las bacterias o un compromiso de la barrera cutánea, defectos de los receptores, y una desregulación inmune en forma de disminución del reclutamiento de las células inmunes. Esta combinación de factores pone a los pacientes con DA en mayor riesgo de infección de la piel.El noventa por ciento de los pacientes con DA están colonizados con S. aureus. El prurito puede ocurrir incluso en pacientes que están colonizados pero no con infección activa. Muchos pacientes con DA tienen exacerbaciones súbitas de su enfermedad que pueden atribuirse a la infección activa con bacterias, más frecuentemente S. aureus, y el tratamiento activo de la infección posteriormente mejora la piel.
Los signos clínicos de infección, como pústulas, supuración y costras mielicéricas, y con menor frecuencia fiebre y celulitis, deben llevar al profesional de atención primaria a prescribir un tratamiento antibacteriano. La infección secundaria de la DA es un diagnóstico clínico y a menudo está asociada con un brote de la DA subyacente. La obtención de cultivos de la piel, especialmente de pústulas y del drenaje de lesiones, antes del tratamiento puede ser útil para determinar el patógeno causal, pero no siempre es necesario. La tasa de colonización de S. aureus meticilino resistente (SAMR) en pacientes con DA varía dependiendo de la comunidad en la que el paciente reside.
Las infecciones estreptocócicas pueden ocurrir en pacientes con DA. Los signos de infección estreptocócica incluyen pústulas, erosiones dolorosas, y fiebre. Además, los pacientes pueden tener afectación facial o periorbital e infecciones invasivas.
Hay múltiples componentes sinérgicos involucrados en el tratamiento activo de la infección por S. aureus y la infección estreptocócica en la DA. Puede ser necesario el tratamiento con antibióticos tópicos, orales o intravenosos dependiendo del alcance y la gravedad de la infección. La medicación específica utilizada debería estar orientada al S. aureus y al Streptococcus.
La mupirocina tópica puede ser utilizada para lesiones de la piel limitadas. La cefalexina es una primera opción común cuando se necesitan antibióticos orales y no se sospecha SAMR. La reparación de la barrera cutánea se continúa simultáneamente: el baño, la hidratación, y la terapia antiinflamatoria tópica son indicados generalmente.
Debe considerarse el SAMR u otras etiologías en pacientes que permanecen refractarios al tratamiento.
Los baños de cloro diluido pueden tener un papel útil en el manejo de los pacientes con DA, especialmente en aquellos propensos a infección y a brotes recurrentes de DA.
Un estudio reciente ciego controlado con placebo examinó los efectos de los baños de cloro diluido al 0,005% más mupirocina intranasal frente a placebo en niños con DA moderada a grave. Los pacientes se bañaban por 5 a 10 minutos dos veces por semana con la intervención. Aquellos en el grupo tratamiento tuvieron una mejoría significativa en sus puntuaciones de gravedad de DA frente a los del grupo placebo. Las áreas del cuerpo que no se sumergían en el agua con cloro, específicamente la cabeza y el cuello, no revelaron diferencias en las puntuaciones de gravedad entre los 2 grupos de DA.
El tratamiento fue bien tolerado, sin ningún efecto adverso, y sin ningún aumento en las cepas de S. aureus resistentes. Aunque es un estudio relativamente pequeño, los resultados proporcionan apoyo para la práctica de usar baños de cloro diluido como una modalidad en el tratamiento de pacientes con DA. Una concentración de 0,005% de cloro se logra mediante la adición de 120 ml (1/2 taza) de cloro hogareño al 6% en una bañera llena (estimada en 150 litros aproximadamente) de agua. La cantidad de cloro se debe ajustar en base al tamaño de la bañera y a la cantidad de agua en la bañera.
Los pacientes con DA también están en mayor riesgo de infecciones virales de la piel. Estos incluyen molusco contagioso, eccema herpético, la recientemente descrita infección por enterovirus atípico atribuible al virus Coxsackie A6 (el denominado "eccema Coxsackieum"), y el virus vaccinia (el virus utilizado en la vacuna contra la viruela). Los pacientes con eccema herpético se presentan con erosiones de poca profundidad, "perforaciones" en áreas de la piel afectada con DA o propensas a DA. Del mismo modo, las lesiones observadas en la enfermedad mano, pie, boca causada por virus Coxsackie A6 tienden a localizarse en la piel con DA. En los casos en los que el diagnóstico no es claro se indican los antivirales.
El eccema herpético puede potencialmente poner en peligro la vida y requiere tratamiento sistémico con aciclovir. Adicionalmente, se utiliza analgesia adecuada, cuidado de la piel, y medicamentos antiinflamatorios tópicos. La infección bacteriana secundaria a menudo coexiste con el eccema herpético y debe ser tratada apropiadamente. La queratitis herpética se asocia con el eccema herpético periocular.
La vacuna contra la viruela utiliza un virus vaccinia vivo, y su uso fue reanudado por los militares en 2002. A pesar de que está contraindicada para las personas con DA y en aquellos que tienen un estrecho contacto con la DA, se reportaron raros casos de eccema vacunal. El eccema vaccinatum se manifiesta como una erupción papular, pustulosa o vesicular de rápido desarrollo, con una predilección por las zonas de la DA, después de la transmisión involuntaria de virus vaccinia del sitio de inoculación sin cicatrizar de la persona inmunizada a un contacto cercano con DA. Puede seguir la difusión sistémica, y las tasas de mortalidad de los casos varían del 5% al 40%. Si se sospecha eccema vacunal, debería consultarse a los expertos en enfermedades infecciosas, porque puede ser necesario el tratamiento con cidofovir.
Puntos finales
Usando esta información, el médico de atención primaria pediátrica debería estar bien preparado para tratar la mayoría de los niños con DA. Si los pacientes con sospecha de DA no responden a estos tratamientos, puede ser útil la derivación a un subespecialista médico pediátrico, como por ejemplo un dermatólogo pediátrico.
Otras razones para la derivación incluyen la DA mal controlada o generalizada considerando la terapia inmunosupresora sistémica, las infecciones recurrentes (virales o bacterianas) en el entorno de DA, la sospecha de DAC, y la presencia de características o hallazgos del examen físico atípicos.
En los casos de DA persistente, refractaria, y/o generalizada, puede estar indicado el tratamiento sistémico, como la fototerapia o la medicación inmunosupresora. Los esteroides orales en general no se indican debido a su perfil de efectos secundarios adversos y una alta probabilidad de rebote de la dermatitis, por lo que es difícil la administración continua.
Resumen
La DA puede ser una enfermedad crónica difícil y frustrante en los pacientes pediátricos, los padres y los profesionales de atención primaria. Aunque la patogénesis de la DA es compleja, los avances recientes de la investigación apoyan el papel de una barrera cutánea anormal.
El corolario a estos descubrimientos clínicos es un mayor enfoque en las terapias dirigidas a la piel como primera línea de tratamiento de los niños con DA. Este incluye el cuidado de la piel y el mantenimiento del uso de esteroides tópicos para la enfermedad activa. Los esteroides tópicos de baja y moderada potencia son seguros y eficaces para los niños cuando se usan apropiadamente.
El reconocimiento y tratamiento temprano de las complicaciones infecciosas puede dar lugar a la mejoría de los resultados del paciente. La educación del paciente y la orientación familiar por el profesional de la salud con respecto a la patogénesis, el tratamiento específico, y el pronóstico de la enfermedad juegan un papel extremadamente importante en el manejo de la DA.
Comentario: La dermatitis atópica es una patología de frecuente consulta en la edad pediátrica, de carácter crónico y recidivante lo que lleva a múltiples consultas a diferentes niveles. El presente artículo aporta una actualización en cuanto al tratamiento centrado en el cuidado continuo de la piel y el manejo de brotes y eventuales complicaciones para ser utilizado en un primer nivel de atención. Se enfatiza la importancia de una adecuada contención del paciente y su familia para mejorar la adhesión al tratamiento y evitar la multiplicidad de consultas.
Tabla1
| Características clínicas de la Dermatitis Atópica Características clínicas mayores • Prurito • Típica dermatitis con historia crónica o recidivante • Paciente o familiar con atopía • Distribución típica y patrones específicos por edad Características clínicas menores • Edad de comienzo temprana • Piel seca/xerosis • Queratosis pilar • Dermatitis labial • Eccema de manos • Liquenificación • Nivel elevado de IgE • Prurito en la transpiración • Infecciones recurrentes • Pitiriasis alba • Dermografismo • Síntomas oculares: cataratas, queratocono, inflamación |
*Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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