Introducción
“¡La multitud de semillas producidas por un Agárico o Boletus es innumerable! ¡Es asombroso! Aún ni 1:10,000 responde al propósito de la propagación. ¿No está el aire cargado con todos ellos en las partes declinantes del año? ¿No los recibimos en nuestros pulmones con cada respiro? ¿De dónde proceden las anginas, las toses y otros males que prevalecen en otoño?”
Esta declaración fue dicha por James Bolton en 1670 quién postuló que existía una relación entre las esporas de moho y los trastornos de la vía respiratoria. Charles Blackley en 1873, Prince y otros colaboradores en 1934, y Feinberg en 1935 también sugirieron la importancia de los mohos en producir síntomas en la vía respiratoria. Su evidencia que enlazó a los mohos como una causa de la fiebre del heno y el asma se basó principalmente en reportes de casos anecdóticos de pacientes con síntomas después de exposición al moho. Desde entonces se emergió de forma gradual evidencia más fuerte que mostró una asociación casual entre los mohos y las enfermedades de la vía respiratoria, y los médicos aceptaron por lo general el rol de los mohos en la alergia. Las esporas de hongos aerotransportados se reconocen como causa de brotes epidémicos y episodios de asma que amenazan a la vida.
Los mohos son hongos de hecho, y literalmente se piensa que existen decenas de miles. Muchos géneros de la clase hifomicetos (hongos imperfectos) de hongos sirven como fuentes de alérgenos. Estos incluyen (1) Cladosporium, cuyas esporas por lo general son más numerosas que otras partículas biológicas aerotransportadas; (2) Alternaria, la cual se encuentra a lo largo de Norteamérica y puede causar asma por asfixia aguda; (3) Bipolaris, que tiende a ser aerotransportado en concentraciones más altas en regiones cálidas y húmedas; (4) Epicoccum, un moho encontrado en varias regiones templadas y en los praderas; (5) Fusarium, un patógeno importante de plantas y considerado ser el principal moho de la huemdad ya que es prominente en el aire durante un tiempo mojado y húmedo; y (6) Aspergillus y Penicillium, los cuales son los mohos principales que colonizan casas y otros áreas cerradas. Los hongos de la clase basidiomicetes (champiñones, bejines y hongos de repisa) también mostraron ser aeroalérgenos extramuros significativos.
Numerosos investigadores demostraron que la exposición por la inhalación de los hongos induce la formación de un anticuerpo IgE específico que se puede mostrar por pruebas cutáneas in vivo y procedimientos in vitro como las pruebas de IgE específica (es decir, Immunocap). Debido a que los mohos provocan la formación de IgE, la inmunoterapia emergió como tratamiento para la rinitis alérgica y el asma inducidos por el moho. En relación a la inmunoterapia, los hongos presentan varias características que los destacan de otros antígenos inhalados: (1) se estima que hay cientos de miles de especies diferentes de hongos; (2) hace falta información exacta de los patrones de exposición para la mayoría de especies de hongos; (3) los extractos de hongos son de calidad variable, una característica que puede relacionarse en parte a una tasa alta de mutación somática y en parte a su contenido alto de enzimas proteolíticas; y (4) para muchos del género de los hongos perfectos, faltan extractos porque no se pueden cultivar en medios artificiales.
Problemas para la determinación de las condiciones de exposición al moho
Es importante saber si la exposición de mohos causa alergias mediadas por IgE en los pacientes y cuáles mohos son los responsables de sus síntomas alérgicos. Sin esta información, no se pueden tomar decisiones lógicas en cuanto a cuáles materiales deberían usarse para las pruebas cutáneas y la inmunoterapia. Desafortunadamente, no está disponible la información exacta que define el ambiente o los patrones de exposición personal a especies de hongos.
La mayoría de material alérgeno disponible de manera actual como agentes diagnósticos y terapéuticos se eligió de acuerdo a muestras convencionales en placas o platinas de cultivo que proporcionan sólo un estimado aproximado de los tipos de esporas más grandes presentes en el aire. Las esporas más pequeñas siempre se subestiman en tales muestras, en especial al aire libre donde el movimiento significativo de aire ocurre durante la toma de las muestras.
El reconocimiento y la identificación de las esporas en varillas y platinas añaden un sesgo adicional. En general, los investigadores se entrenan para identificar granos de polen con un aumento de 400 x, lo cual es seguro para la identificación de polen y esporas grandes tales como la Alternaria. Sin embargo, este aumento no es ideal para muchas esporas de hongos más pequeñas como Basidiosporas y las especies de Penicillium y Aspergillus.
Algunos investigadores confían sólo en muestras de cultivo para evaluar ciertos ambientes, en especial en áreas cerradas. Desafortunadamente, muchas esporas de hongos no germinan, no crecen ni producen esporas nuevas en cultivos artificiales. De manera adicional, la viabilidad no se equipara a la antigenicidad y los niveles que se basan de forma estricta en los números de esporas viables puede que no sean representativos de la exposición al alérgeno.
Sensibilización al moho y enfermedades alérgicas
Varios estudios evaluaron la sensibilización al moho y enfermedades alérgicas. Busse y otros en Julio de 2005 evaluaron una población de 169 adultos del centro de Nueva York con asma persistente y encontraron que 68.4% de estas personas eran sensibles a los mohos. Arbes y otros publicaron en agosto de 1995 datos de las Encuestas de la Revisión Médica de Salud Nacional y Nutrición para buscar el predominio de resultados positivos de las pruebas cutáneas a los 10 alérgenos más comunes en la población de EEUU. De los 10,508 pacientes que se hicieron la prueba cutánea para Alternaria alternata, 12.9% tuvo resultados positivos que mostraron que eran sensibles a este moho. Estos pacientes podían o no tener síntomas alérgicos. En 2006, Calabria y otros observaron el predominio de resultados positivos a las pruebas cutáneas entre pacientes militares con rinitis de San Antonio, Texas. De los 1,137 pacientes que se hicieron la prueba cutánea para mohos y otros alérgenos, la tasa de sensibilización de pacientes a Alternaria tenuis fue 28.4%, seguido por Helminthosporium en 27.7%, Hormodendrum cladosporioides en 21.6%, Fusarium en 19.2%, Epicoccum en 15.9%, y Aspergillus fumigatus en 15.1%. Bipolaris (13.1 %) y Penicillium (8.4 %) se encontraron como los mohos con la tasa menor de sensibilización entre los pacientes de rinitis a quienes se les aplicaron las pruebas cutáneas.
En 1985, Malling y otros de Copenhague, Dinamarca publicaron un estudio que evaluó la habilidad de tamizar para la alergia al moho con extractos de 5 mohos comunes (Cladosporium, Alternaria, Penicillium, Aspergillus y Mucor). El extracto de Cladosporium herbarum era una preparación estandarizada parcialmente purificada. Los autores investigaron 130 pacientes, 68 niños y 62 adultos, con asma y/o rinoconjuntivitis quienes tuvieron síntomas durante la temporada del moho (junio a septiembre). Los pacientes se tamizaron por pruebas cutáneas y prueba radioalergosorbente (Phadebas RAST). Los autores encontraron que la prueba cutánea fue más sensible que el RAST como un procedimiento diagnóstico para tamizar para la sensibilización del moho. De manera adicional, el extracto estandarizado de Cladosporium fue más sensible que el moho crudo cuando se usó para la prueba cutánea. La conclusión hecha por este estudio fue que la mayoría de los extractos de moho son inadecuados para procedimientos diagnósticos. También, los autores declararon que este estudio fortaleció el valor del uso de extractos estandarizados del moho.
Malling, en 1986, estudió 24 pacientes adultos asmáticos quienes se diagnosticaron con alergia a Cladosporium de acuerdo a resultados positivos a la prueba de provocación bronquial, la prueba cutánea y el RASTs a Cladosporium. Estos pacientes se diagnosticaron con asma de otoño ya que la mayoría de sus síntomas ocurren durante la estación de otoño. Se siguieron por síntomas diarios por 11 semanas durante la temporada alta para esporas de moho (otoño).
Malling encontró una asociación significativa y positiva entre la fluctuación de la cantidad de Cladosporium y los síntomas semanales de asma, el flujo máximo y los puntajes de medicación. De los 24 pacientes asmáticos, 18 pacientes también eran alérgicos a Alternaria, pero sus puntajes de síntomas de asma no se asociaron con los conteos de esporas de Alternaria. El autor concluyó en este estudio que el asma de otoño se suscitó por esporas de Cladosporium y los asmáticos de otoño tuvieron más síntomas cuando el conteo de Cladosprium era más alto.
Problemas en la estandarización de alérgenos de moho
Permanecen problemas significativos con respeto a la producción de material alérgeno relevante para el diagnóstico y el tratamiento con inmunoterapia de la alergia al moho. Estos problemas incluyen la complejidad, la variabilidad, y la estabilidad de los extractos de hongos.
En general, la calidad de los extractos comerciales de hongos es pobre. Este punto es ilustrado por Yunginger y otros y Aas y otros quienes realizaron pruebas cutáneas en 80 pacientes quienes tuvieron sospecha de una alergia al moho (C. herbarum). Estos pacientes se estudiaron con una variedad de extractos comerciales, y la incidencia de resultados positivos a la prueba cutánea con reactividad a C. herbarum varió de 12 a 65% según el extracto comercial usado. La misma cepa de una especie de hongo en particular cultivado bajo condiciones idénticas en intervalos similares también puede producir extractos con una potencia variable.
Algunos de los problemas con alérgenos de hongos se relacionan a la variabilidad intrínseca del hongo. La mayoría de los hongos evolucionó como organismos de decadencia y desarrollaron la habilidad de adaptación rápida a los cambios en fuentes disponibles de comida. Un mecanismo para este fenómeno es una tasa alta de mutación somática. Por ejemplo, la Alternaria es uno de los hongos que producirán mutaciones somáticas morfológicamente obvias en cultivo. Debido a que tales mutaciones son comunes en la naturaleza, es probable que cada nueva cepa de una especie de hongo en específico sea ligeramente diferente a otras cepas. A veces estas diferencias son más grandes que las diferencias mayores en el contenido alergénico presente.
La variabilidad también puede resultar de los métodos de preparación del extracto. El procesamiento del material de hongos puede afectar de forma directa el contenido del alérgeno de los extractos resultantes. Por ejemplo, algunos hongos producen enzimas celulíticas que digerirán tubos de diálisis y otros dispositivos de diálisis celulósica, lo que cambia el tamaño de los poros, y causa una pérdida de alérgenos específicos. De manera adicional, los hongos poseen cantidades grandes de materiales que contienen carbohidratos, algunos de los cuales son alérgenos. Los métodos de extracción y purificación que se enfocan sólo en las proteínas pueden resultar en una pérdida de alérgenos ricos en carbohidratos importantes.
Se hicieron intentos para estandarizar alérgenos de hongos. Un estudio usó un ensayo inmunoenzimático (ELISA) para evaluar la cantidad de Alt a 1 en extractos de A. alternata. Otro estudio usó un anticuerpo monoclonal para Alt a 1 para evaluar la consistencia de los extractos de Alternaria alternata. Extractos estandarizados en casa se crearon para A. alternata y Candida albicans. De forma adicional, un estudio de la Universidad de Virginia mostró que los extractos alérgicos derivados de Alternaria mostraron mayor consistencia comparados con Aspergillus por medio de ensayos basados en ELISA para buscar alérgenos específicos (Alt a 1 y Asp f 1).
Actividad de la proteasa del moho en la inmunoterapia
Los extractos de hongos junto con los extractos de ácaros de polvo y cucarachas contienen proteasas. Estas proteasas pueden degradar proteínas y glicoproteínas, e incluyen sus propios alérgenos de hongos. Múltiples estudios muestran que las enzimas de los hongos degradarán otros alérgenos cuando los extractos se mezclan juntos (ver tabla 1). Aunque la glicerina ayuda a prevenir la degradación de proteasas de hongos, no es 100% efectiva, y la mayoría de autoridades no recomienden mezclar extractos de hongos con otros tipos de extractos de alérgenos.
Knoll et al en 1991 de Appletown, WI, EEUU publicaron un resumen que mostró que la albúmina de suero humano falló en proteger la degradación de los alérgenos del pasto por los extractos de moho. Estudiaron los extractos comerciales de pasto, ambrosía, gato y abedul por inhibición de ELISA y por técnicas de inmunotransferencia mezclados con Alternaria, Helminthosporium, Hormodendrum, y ácaros de polvo (Dermatophagoides farinae).
Sus estudios demostraron que la coincubación del pasto con albúmina de suero humano amortiguada con Alternaria o Helminthosporium resultó en una pérdida de actividad de diez veces a los 7 días y una pérdida de actividad de 100 veces a los 50 días. De forma adicional, notaron que la ambrosía, el gato y el abedul no se afectaron por la coincubación con extractos del moho.
Oliver et al en 1992 de Port Washington, NY, EEUU presentaron una investigación que evaluó la estabilidad del extracto del alérgeno Amb A 1 de la ambrosía en la presencia de Alternaria o extracto del ácaro de polvo (Dermatophagoides pteronyssinus) y 25% glicerina. Mezclaron la ambrosía acuosa con D. pteronyssinus, Alternaria, y un control de salina glicerinada. La concentración final de la glicerina fue de 25% volumen por volumen con cada extracto. Los extractos se almacenaron a 2-8 °C y el contenido de Amb a 1 se midió por inmunodifusión radial durante 13 meses.
No hubo cambio en la concentración del Amb a 1 en ninguna de las muestras después de 6 meses. Después de 13 meses, la concentración de Amb a 1 mezclado con ácaros de polvo disminuyó de forma ligera (8%), y la concentración de Amb a 1 mezclado con Alternaria disminuyó de manera significativa (20%).
En 1993, Kordash et al de Spokane, WA, EEUU presentaron un estudio que evaluó el efecto de mezclar extractos alergénicos que contenían Helminthosporium, D. farinae, y cucaracha con Lolium perenne. Estos extractos también contenían glicerina y salina amortiguada con fenol. Los extractos se probaron a los 7, 30, 60 y 90 días después de hacer la mezcla y el análisis incluyó inhibición de RAST y electroforesis en gel de dodecil sulfatepolyacrylamide sodio (SDS-PAGE) de inmunotransferencia. De manera adicional, para determinar la potencia biológica para relevancia clínica, se realizó una técnica de ensayo intradérmico cuantitativo.
Todos los ensayos realizados mostraron una disminución significativa en la potencia de Lolium cuando se mezcló con Helminthosporium y cucaracha. La disminución en la potencia no se observó con la mezcla de Lolium-D. farinae. Los autores notaron que la glicerina pareció tener un efecto protector en la potencia de los extractos mezclados. Los autores también declararon que incluso cuando la mezcla del Helminthosporium–Lolium resultó en la mayor disminución de la potencia del Lolium, el extracto resultante todavía contenía una potencia biológica estimada de 10,000 AU/ml (unidades de alergia por mililitro). Sintieron que la potencia restante en la mezcla del Helminthosporium–Lolium quizá explique porque tales extractos, que se usaron en el pasado, parecen dar resultados terapéuticos. Sin embargo, los autores concluyeron que hasta que la potencia de las mezclas se pueda medir de forma rutinaria para propósitos clínicos, se deberá recomendar al alergólogo no mezclar extractos que contienen enzimas proteolíticas, en particular Helminthosporium, con pasto y quizás con otros extractos de polen.
Un resumen publicado en 1994 por Kagen et al de Appleton, WI, EEUU, buscó la estabilidad de extractos usados solos y mezclados. Los autores evaluaron Alternaria, Hormodendrum, Helminthosporium, gato, ambrosía, pasto, y extractos de D. farinae. La estabilidad del alérgeno y la inmunoreactividad de los extractos se evaluaron por pruebas cutáneas de los pacientes, inhibición de ELISA, SDS-PAGE inmunotransferencia, y determinaciones de Lol p1 (mayor alérgeno del polen de pasto).
Los autores notaron que los alérgenos de pasto se destruyeron por una comezcla de moho en varios días. Los alérgenos de gato, ácaros y ambrosía resistieron la coincubación con moho por más que 50 días. Los autores concluyeron que los pacientes que reciben inmunoterapia no deberían recibir inmunoterapia para alérgeno de pasto que se mezcló con extractos de alérgeno que contienen enzimas proteolíticas.
Nelson et al de Denver, CO, EEUU en 1996 publicaron un estudio que observó los efectos de la dilución y la mezcla en la estabilidad del extracto alérgico. Querían evaluar el efecto de mezclar el extracto de polen de los árboles, pastos, malezas, ácaros de polvo y gato con otros extractos que contienen proteasas, específicamente mohos y cucarachas. Los extractos de zacate de Timothy, zacate Bermuda, ambrosía, cardo ruso, roble blanco, Acer negundo, D. farinae y gato se almacenaron solos o combinados con uno o más extractos de cucaracha americana, Alternaria, Cladosporium, Penicillium, y una mezcla de ácaros del polvo de casa. La concentración madre de un ml del extracto del alérgeno de interés se diluyó en 9 ml de fenol-salina-albúmina del suero humano (HSA) como control. Como comparación, 1 ml de la concentración madre del extracto del alérgeno se combinó con 1 ml de cada uno de los 4 extractos (cucaracha americana, Alternaria, Cladosporium, y Penicillium). Los frascos se almacenaron a 4 °C. Después de 3 meses, los frascos se analizaron por medio al comparar el extracto diluido del alérgeno con fenol-salina-HSA a aquellos que se mezclaron con los extractos que contenían proteasas. La potencia del extracto se probó por inhibición de ELISA con sueros que contenían una IgE específica para cada extracto de alérgeno. El mismo suero se obtuvo al combinar 8-12 especímenes de suero de individuos con una respuesta fuertemente positiva a la prueba cutánea a aquel extracto de alérgeno.
En general, la mayoría de los extractos probados fueron susceptibles a deterioro al agregar uno o más de los extractos que contenían proteasas. Sólo la ambrosía parece ser resistente de manera convincente a la degradación de la proteasa. Al enfocarse en los resultados de las mezclas relacionadas con los extractos de los hongos, el extracto de Alternaria tiene la actividad más amplia. La Alternaria redujo la potencia de los extractos alérgenos blanco (pasto Timothy, pasto Bermuda, roble blanco, Acer negundo y gato), el Cladosporium afectó un extracto blanco (gato) y el Penicillium no afectó la potencia de ninguno de los extractos blanco. En comparación, el extracto de cucaracha afectó a tres extractos de alérgeno (pasto Timothy, cardo ruso, y Acer negundo), y D. pteronyssinus no afectó la potencia de ninguno de los extractos blanco.
El efecto de los extractos de los hongos e insectos en la potencia de cada uno también se examinó. No hubo evidencia de reducción en la potencia de los extractos de cucaracha, Alternaria, Cladosporium, o Penicillium como resultado de mezclarlos. Sin embargo el extracto de la cucaracha sí mostró una pérdida significativa de potencia a los tres meses, comparado con un extracto recién diluido, almacenado sólo o en mezcla.
Los autores reportaron de este estudio que el extracto de Alternaria fue la causa más frecuente en la pérdida de potencia, seguido por los extractos de cucaracha y Cladosporium. Recomendaron no combinar Alternaria, Cladosporium, cucaracha y otros extractos de hongos con extractos de polen; sin embargo, este dato sugiere que la glicerina al 25% puede tener un efecto protector contra la degradación de la proteasa.
Estudios de inmunoterapia para moho en general
Un número de ensayos se realizaron en el estudio de la inmunoterapia para la alergia al moho. Estos estudios incluyen un protocolo de inmunoterapia rápida con una variedad de mohos para inmunoterapia y varios ensayos clínicos controlados con extractos de alérgenos de dos hongos extramuros importantes, el Cladosporium, y la Alternaria (Tabla 2).
En 1981, Goldstein y Chai de Kansas City y Chai de Denver, CO, EEUU publicaron un estudio de inmunoterapia rápida en 13 niños (8 niños y 5 niñas) de edades de 8-16 años. Este estudio no evaluó de forma exclusiva la inmunoterapia al moho, pero muchos de los pacientes en el ensayo recibieron inmunoterapia con extractos de moho. Los pacientes tenían asma perenne y se seleccionaron de acuerdo a un resultado positivo en las pruebas cutáneas al moho (Alternaria, Hormodendrum, Penicillium, y Aspergillus), ácaros del polvo, y roble/nogal. Los pacientes también tuvieron resultados positivos a los mismos antígenos en la prueba de provocación bronquial y en la prueba cutánea. Sus historias fueron compatibles con las pruebas cutáneas y los desafíos de provocación bronquial. La inmunoterapia rápida se realizó con extractos de Alternaria, Hormodendrum, Penicillium, ácaro del polvo, y roble/nogal. Los pacientes de control fueron 5 niños quienes tuvieron resultados positivos en las pruebas cutáneas y desafíos de provocación bronquial a los mismos antígenos pero no recibieron inmunoterapia. La inmunoterapia rápida consistió en 4 diluciones de antígenos: 10, 100, 1,000, y 5,000 unidades de nitrógeno proteico por mililitro. La dosis de mantenimiento de 0.5 ml de los 5,000 pnu/ml se logró en 7-18 semanas (media, 12 semanas). La dosis total acumulativa de antígenos recibidos por inmunoterapia oscilaron de 3,000-14,000 unidades de nitrógeno proteico con una dosis media de 7,200 unidades de nitrógeno proteico.
Nueve niños completaron el curso completo de inmunoterapia. Cuatro pacientes recibieron inmunoterapia con ácaros del polvo o polvo de casa y los otros 5 pacientes recibieron inmunoterapia con ácaros del polvo y un antígeno de moho o ácaro del polvo y roble-nogal. Estos nueve pacientes tomaron de nuevo el desafío de provocación bronquial a un total de 14 antígenos. Siete de los once sujetos disminuyeron su sensibilidad bronquial en los ensayos de provocación bronquial posterior a la inmunoterapia rápida. La sensibilidad bronquial de un paciente aumentó con los dos antígenos probados. El último paciente no tuvo cambio en la sensibilidad bronquial después de tomar de nuevo el desafío de provocación bronquial. La media de la provocación bronquial previa a la inmunoterapia rápida fue positiva a 900 unidades de nitrógeno proteico (rango, 190-2,200 unidades de nitrógeno proteico). La media la provocación bronquial posterior a la inmunoterapia rápida fue positiva a 2,600 unidades de nitrógeno proteico (rango, 20-7,200 unidades de nitrógeno proteico).
De este estudio los autores concluyeron que la inmunoterapia rápida es un tratamiento seguro y efectivo para el asma. Aunque este ensayo no evaluó de forma exclusiva la inmunoterapia al moho, los investigadores consideraron que la inmunoterapia con antígenos de moho es efectiva. De manera adicional, declararon que un cambio marcado en la sensibilidad bronquial se puede lograr en un tiempo corto (aproximadamente 2-4 meses) con una dosis acumulativa relativamente pequeña de antígenos (3,000-4,000 unidades de nitrógeno proteico).
Estudios de inmunoterapia del moho Alternaria
En 1983, Metzger et al de Iowa City, IO, EEUU, reportaron sus resultados en forma de resumen en relación al tratamiento con inmunoterapia del asma inducida por Alternaria. Se incluyeron 10 pacientes con asma atópica quienes recibieron inmunoterapia para Alternaria y quienes tuvieron síntomas durante la temporada de mohos (otoño). Estos pacientes demostraron un reto positivo a la metacolina y una respuesta asmática dual temprana y tardía a la provocación bronquial con Alternaria.
De los 10 pacientes asmáticos atópicos que recibieron inmunoterapia para Alternaria, a seis se les aplicó de nuevo la prueba de provocación bronquial. Estos pacientes recibieron por lo menos 100,000 unidades de nitrógeno proteico de Alternaria. Todos los sujetos mostraron una disminución en su respuesta asmática tardía después de recibir inmunoterapia. La respuesta asmática temprana se redujo de forma significativa sólo en uno de los sujetos. Como grupo, la respuesta asmática tardía disminuyó por 67%. Tres sujetos tuvieron una respuesta asmática tardía que persistía por varios días antes de recibir inmunoterapia, pero se resolvió de manera completa dentro de unas horas después de la inmunoterapia. Un paciente quién no se trató con inmunoterapia demostró un incremento de 52% en su respuesta asmática tardía. Los autores concluyeron que una dosis alta de inmunoterapia con Alternaria puede reducir la gravedad de la respuesta asmática tardía, y recomendaron estudios adicionales.
En 1998, Cantani et al de Roma, Italia publicaron un estudio prospectivo controlado de niños con asma y/o rinitis alérgica inducidos por Alternaria. Treintainueve niños entre las edades de 5-14 recibieron inmunoterapia con un extracto de Alternaria en piridina precipitado en alumbre durante un periodo de 3 años. Los 40 pacientes de control se trataron de forma convencional con medicamentos por 3 años sin inmunoterapia. El diagnóstico de alergia a la Alternaria se estableció en cada paciente por una evaluación clínica que incluyó pruebas cutáneas y el Phadebas RAST. Todos los niños investigados fueron altamente alérgicos a la Alternaria tenius, mientras que los resultados a otros alérgenos fueron negativos o débilmente positivos en la prueba cutánea intradérmica. En todos los pacientes, el Phadebas RAST confirmó los resultados de las pruebas cutáneas.
Los investigadores encontraron que la inmunoterapia con Alternaria era exitosa. Los resultados se basaron en una escala semicuantitativa de 0 a 3 (0=empeoramiento de síntomas, 1=respuesta pobre a tratamiento, 2=respuesta buena a tratamiento, y 3= respuesta excelente a tratamiento) según la mejora de las síntomas y una disminución de la necesidad de broncodilatadores, antihistamínicos, y descongestionantes nasales. Ochenta por ciento de los niños a los que se les dio la dosis más alta de inmunoterapia con Alternaria (80,000 unidades de nitrógenos proteicos) tuvieron excelentes resultados, mientras 20% tuvieron buenos resultados. Con la dosis menor de inmunoterapia con Alternaria (40,000 unidades de nitrógeno proteico) sólo 5% de los pacientes tuvieron resultados excelentes. Con la dosis mediana de inmunoterapia con Alternaria (40,000-80,000 unidades de nitrógeno proteico), 51% de los pacientes tuvieron una respuesta excelente. En relación a los pacientes de control, 85.7% tuvieron empeoramiento de sus síntomas, 10% de los pacientes control tuvieron una respuesta pobre al tratamiento, y sólo 2.5% de los pacientes de control tuvieron buenos resultados. No hubo reacciones sistémicas a la inmunoterapia con moho y sólo reacciones locales rara vez. Los autores notaron que la sensibilidad a la Alternaria debería considerarse cuando los niños sufren de síntomas respiratorios perennes graves. Mostraron que la mejoría clínica de su asma y alergias no tenía conexión con la duración de inmunoterapia, pero parecía relacionarse con la dosis. Aquellos pacientes que recibieron la dosis acumulativa más alta tuvieron una mejor respuesta a la inmunoterapia con el moho Alternaria. Concluyeron que la inmunoterapia con el moho Alternaria es beneficial en el tratamiento de pacientes con alergias a la Alternaria y que los pacientes deberían recibir la dosis más alta tolerada.
En 1990, Horst et al de Montpellier, Francia reportaron acerca de un estudio de un año de inmunoterapia en pacientes que eran alérgicos a la Alternaria. Este estudio doble ciego controlado con placebo se realizó en 24 pacientes que tuvieron una historia clínica de rinitis con o sin asma. Los pacientes oscilaron entre las edades de 5 a 56 años. El diagnóstico de alergia a la Alternaria se hizo mediante una prueba cutánea positiva con un extracto estandarizado de Alt. La prueba cutánea positiva se confirmó por un Phadebas RAST positivo. Los pacientes fueron negativos a D. pteronyssinus, D. farinae, caspa de animales, y otros mohos en la prueba cutánea. El extracto del moho Alternaria se estandarizó por enfoque isoeléctrico, inmunoelectroforesis cruzada, radioinmunoelectroforesis cruzada, RAST por inhibición, y pruebas cutáneas. El mismo extracto del moho Alternaria se usó para la inmunoterapia y para la prueba cutánea.
Trece pacientes recibieron tratamiento activo de inmunoterapia de Alternaria y 11 pacientes recibieron un placebo que consistió en una preparación que contenía NaCl al 0.9%, fenol al 0.4% como preservativo, y 0.5-0.05 mg de dihidrocloruro de histamina. El placebo tenía un color parecido al color del extracto de la Alternaria. La inmunoterapia inició con un protocolo rápido de 2 días, y las inyecciones de mantenimiento se administraron durante un año. Las inyecciones de mantenimiento se administraron por las primeras 6 semanas después de las inyecciones rápidas y después, cada 2 semanas por un año. Dos de los 13 pacientes experimentaron una reacción sistémica leve que respondió a tratamiento.
Los resultados del ensayo de un año de inmunoterapia fueron de acuerdo a la autoevaluación del tratamiento por el paciente, los puntajes de medicación de los síntomas globales, los retos nasales con el extracto de la Alternaria, las pruebas cutáneas, y una medición de IgG e IgE específicas a la Alternaria antes y después de la inmunoterapia.
Los pacientes que recibieron un tratamiento activo calificaron más alta la eficacia de forma significativa que los pacientes que recibieron el placebo. Los puntajes globales de medicación y síntomas, que incluyeron las mediaciones usadas para el tratamiento del asma y la rinoconjuntivitis alérgica fueron significativamente más bajos (p < 0.005) en el grupo de tratamiento activo. Los retos nasales con el extracto de la Alternaria realizados antes y después de un año del tratamiento con inmunoterapia no mostraron ninguna diferencia en el grupo tratado con placebo pero mostraron un aumento significativo (p < 0.01) en la dosis media de provocación en el grupo tratado con inmunoterapia. Las pruebas cutáneas se redujeron de forma significativa en el grupo de tratamiento activo. La IgG específica a la Alternaria aumentó de manera significativa en el grupo de tratamiento activo y fue estable en el grupo de tratamiento con placebo. Hubo una correlación significativa entre los retos nasales y los puntajes de medicación de los síntomas nasales (p < 0.03) o la autoevaluación de eficacia del paciente (p < 0.05). Los títulos séricos de IgE específica a la Alternaria no cambiaron de manera significativa en ninguno de los grupos tratados.
Los autores concluyeron de este estudio que los pacientes sólo sensibilizados a la Alternaria se benefician de la inmunoterapia específica con un extracto estandarizado de la Alternaria. De manera expresa, los autores declararon que la inmunoterapia específica con un extracto estandarizado de moho es efectiva clínicamente en aliviar síntomas nasales y bronquiales.
Estudios de inmunoterapia con el moho Cladosporium
En 1986, Dreborg et al de Estocolmo, Suecia reportaron los resultados de un ensayo con inmunoterapia controlado con placebo doble ciego de histamina con una preparación estandarizada del alérgeno C. herbarum purificado. En el ensayo se incluyeron 30 niños con una historia clínica de asma y/o rinoconjuntivitis inducidas por moho. Una historia típica de pacientes alérgicos al moho incluye síntomas de asma que empezaron o empeoraron en la temporada de Cladosporium (del junio a octubre en Escandinavia). El diagnóstico de alergia al moho se confirmó por una prueba cutánea positiva y un Phadebas RAST. De manera adicional, los sujetos se sometieron a un desafío de provocación bronquial y/o provocación conjuntival positivos para C. herbarum. El grupo de tratamiento activo que recibió inmunoterapia para C. herbarum consistió en 16 pacientes, y el grupo del placebo de histamina incluyó 14 pacientes. La inmunoterapia se dio por 10 meses en una manera doble ciego a grupos aleatorios.
De los 16 niños tratados con la preparación de Cladosporium, sólo 5 lograron la dosis de mantenimiento (100,000 unidades biológicas) por las grandes reacciones locales, asmáticas, y urticarianas. Todos los pacientes que recibieron el placebo de histamina lograron la dosis de mantenimiento y experimentaron pocas reacciones locales.
Después de 10 meses de tratamiento, la sensibilidad bronquial y conjuntival disminuyó de forma significativa en el grupo de tratamiento con inmunoterapia de Cladosporium en comparación al grupo del placebo de histamina. Los índices de flujo espiratorio máximo se hicieron ligeramente más bajos en el grupo del placebo de histamina, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. De manera adicional, la sensibilidad cutánea disminuyó en 10/16 (62%) de los pacientes con tratamiento activo, mientras que la sensibilidad cutánea de los pacientes en el grupo del placebo disminuyó en 6/14 (43%). La diferencia entre los grupos no fue significativa.
Los autores declararon que este ensayo mostró la importancia de la alergia al Cladosporium en pacientes con asma grave y alergia al moho. Notaron que el ensayo ideal para la evaluación de la inmunoterapia para pacientes alérgicos al Cladosporium sólo incluiría pacientes que sensibles sólo al C. herbarum y que tales pacientes son infrecuentes. Los autores concluyeron que éste fue el primer ensayo doble ciego controlado con placebo de histamina que mostraba la eficacia de la inmunoterapia con una preparación de moho en niños asmáticos.
También, en 1986, Malling et al publicaron un estudio doble ciego controlado con placebo para el tratamiento de pacientes adultos asmáticos alérgicos a C. herbarum con un extracto estandarizado de Cladosporium para inmunoterapia. Veintidós pacientes cumplieron el primer año de inmunoterapia (11 pacientes con inmunoterapia para Cladosporium y 11 pacientes con placebo de inmunoterapia). La inmunoterapia se dio en un método en racimos con pacientes que recibieron 5 inyecciones en cada visita a la clínica. Las visitas a la clínica se espaciaron 14 días. Los mohos se consideraron los alérgenos clínicamente más importantes para estos pacientes, estos pacientes no tuvieron síntomas o sólo tuvieron asma mínima fuera de la temporada de Cladosporium (de agosto a mediados de octubre). El diagnóstico de la alergia al Cladosporium fue hizo por los resultados de las pruebas de provocación bronquial y las pruebas cutáneas positivas al Cladosporium, y los puntajes de síntomas diarios durante la temporada del Cladosporium.
Sólo un paciente pudo lograr la dosis más alta programada (100,000 unidades biológicas) del extracto para la inmunoterapia al Cladosporium debido al asma y efectos secundarios anafilácticos (angioedema y urticaria). La dosis media superior en el grupo del Cladosporium fue de 46,000 unidades biológicas.
Después de 5-7 meses de inmunoterapia, la eficacia clínica se evaluó por una combinación de los síntomas (puntuación de los síntomas de asma y resultados de flujo máximo) y el consumo de tratamiento antiasmático durante un periodo de 10 semanas en la temporada alta del Cladosporium en 1982. Estos resultados se compararon con los resultados de la temporada alta previa del Cladosporium en 1981 cuando los pacientes no habían recibido inmunoterapia para el Cladosporium. A los pacientes se les pidió calificar su asma como “mejorada”, “sin cambio”, o “deteriorada”. No se encontró una diferencia con significancia estadística ni en los síntomas ni en el puntaje de medicación, pero la evaluación combinada con respecto a la eficacia clínica mostró una diferencia significativa a favor de la inmunoterapia con Cladosporium. Los pacientes notaron su mejora en 45% del grupo del Cladosporium versus 9% de mejora en el grupo de placebo. Los efectos secundarios se observaron de forma frecuente en el grupo tratado con Cladosporium; 70% de los pacientes tuvieron reacciones locales grandes y 100% de los pacientes tuvieron exacerbaciones de su asma durante la fase del aumento de la dosis.
Los autores declararon que de acuerdo a la eficacia clínica mostrada por la mejoría de los asmáticos con inmunoterapia con Cladosporium en este ensayo, es factible aplicar la inmunoterapia con Cladosporium en clínicas altamente especializadas. Los autores también notaron que tuvieron una incidencia de efectos secundarios sistémicos en el grupo tratado con Cladosporium, y que esto fue una consecuencia de una dosis alta del extracto de alérgeno potente y al régimen de incremento agrupado de la dosis.
Respuesta de la subclase IgG a la inmunoterapia con Cladosporium
Los anticuerpos bloqueantes IgG que atenúan la respuesta de la IgE se teoriza sea un mecanismo de acción para la inmunoterapia con alérgenos. Malling et al en 1988 publicaron un artículo que observó la respuesta de la subclase IgG, y su relación con la eficacia clínica de la inmunoterapia con Cladosporium. Los autores usaron un alérgeno sensible y una prueba inmunorradiométrica para medir la respuesta de las subclases de IgG en 22 pacientes adultos asmáticos. Estos pacientes se aleatorizaron y participaron en un estudio doble ciego de inmunoterapia con C. herbarum controlado con placebo de 1 año. Once pacientes recibieron inmunoterapia con C. herbarum y 11 pacientes recibieron inmunoterapia con placebo.
Los autores encontraron que la respuesta IgG se restringió principalmente a las subclases IgG1 e IgG4, aunque hubo unos pocos pacientes que respondieron a la inmunoterapia con IgG2 e IgG3. Durante las primeras inyecciones de inmunoterapia, hubo una respuesta intensa y temprana a la IgG1 que de forma gradual se niveló hacia abajo. La respuesta IgG4 tuvo un inicio más tardío y de forma lenta se incrementó durante los 12 meses de inmunoterapia. De manera sorprendente, poco o ningún incremento de IgG1 e IgG4 se asoció con una mejora en los puntajes de síntomas y de medicación para la alergia. De hecho, los autores notaron que la magnitud de la respuesta IgG1 durante la fase del incremento en dosis correlacionó de forma directa al número de efectos secundarios sistémicos de la inmunoterapia. No encontraron relación de IgG1 e IgG4 a los cambios en sus parámetros de IgE que incluyeron prueba cutánea, provocación bronquial y niveles séricos específicos de IgE.
Los autores concluyeron que el dato obtenido por su ensayo de investigación no apoyó la hipótesis de que la IgG actúa como un anticuerpo bloqueante como un mecanismo de la inmunoterapia. Notaron que este ensayo se basó en pocos pacientes y sólo evaluó la inmunoterapia con Cladosporium por un periodo de tiempo de un año.
Inhibición de la alergenicidad del moho con hipoclorito de sodio (cloro)
En edificios contaminados por moho que pueden plantear un riesgo de exposición a individuos alérgicos al moho, Martyny et al mostraron que el hipoclorito de sodio en forma de aerosol inhibió la viabilidad y la alergenicidad del moho en el material de edificios. Realizaron este estudio al cultivar A. fumigatus en tres materiales de construcción de edificios comunes (tableros de conglomerado, paneles de yeso, y madera contrachapada) y en solución convencional de laboratorio. Luego, rociaron dos productos que contenían hipoclorito de sodio (cloro diluido y Tilex) en los materiales contaminados y en solución. Después, los investigadores retiraron el moho en la superficie del material tratado y sin tratar y lo analizaron por microscopia de luz, microscopia electrónica, y cultivo. El alérgeno A. fumigatus se evaluó por prueba cutánea con extractos preparados de ambos tableros y materiales cultivados. Los extractos de moho también se probaron para el antígeno de A. fumigatus por ELISA.
Los autores notaron que ambos desinfectantes de hipoclorito de sodio mataron al A. fumigatus en solución y materiales de edificios contaminados. Además, el cloro diluido y el Tilex inhibieron el reconocimiento del A. fumigatus por ELISA. Las pruebas cutáneas apoyaron los resultados de ELISA y demostraron una pérdida de reactividad de la prueba cutánea a las soluciones de moho tratadas con hipoclorito de sodio en la mayoría de los sujetos. De los cuatro individuos que tuvieron una prueba cutánea positiva al moho cultivado en el material de construcción de tableros de conglomerado, tres ya no reaccionan a extractos de tableros tratados con cloro. Los autores concluyeron que la aplicación de hipoclorito de sodio en forma de aerosol a materiales de construcción elimina al A. fumigatus, reduce el reconocimiento del moho A. fumigatus por ELISA, y resulta en una pérdida de reactividad en la prueba cutánea al moho tratado en individuos alérgicos al A. fumigatus.
Inmunoterapia con moho para la sinusitis alérgica fúngica
La inmunoterapia para la sinusitis fúngica alérgica mostró ser efectiva. Mabry et al trataron a pacientes con sinusitis alérgica fúngica confirmada de manera histológica con cirugía seguida por inmunoterapia. La inmunoterapia se basó en pruebas cutáneas que mostraron sensibilidad a antígenos fúngicos y no fúngicos. De los 11 pacientes que recibieron inmunoterapia (tiempo medio de inmunoterapia fue 29 meses), ninguno requirió tratamiento regular con esteroides sistémicos y sólo tres usaban esteroides nasales tópicos. Ninguna cirugía se requirió repetir para estos pacientes.
De forma más reciente, Greenhaw et al evaluaron la seguridad de inmunoterapia fúngica en pacientes con sinusitis alérgica fúngica. Catorce pacientes con sinusitis alérgica fúngica que recibían una dosis alta de inmunoterapia fúngica por lo menos por 6 meses se examinaron. Estos pacientes se compararon con un grupo control de 14 pacientes que recibían inmunoterapia pero no tenían sinusitis fúngica alérgica. La conclusión del estudio fue que es poco probable causar reacciones adversas con la inmunoterapia subcutánea fúngica aparte de las reacciones que se ven de forma habitual con la inmunoterapia para la alergia al polen (Tabla 3).
Conclusión
En resumen, se sabe que los antígenos de moho desempeñan un papel en el asma. Hay menos evidencia para apoyar la idea de que la exposición al moho, intramuros o extramuros, contribuya como un disparador a la rinitis alérgica. Es difícil comprobar cuáles mohos son responsables de causar síntomas alérgicos ya que no está disponible la información precisa que define el ambiente y los patrones de especies de hongos. Hay problemas significativos con la producción de material alérgeno relevante para el diagnóstico y el tratamiento de la alergia al moho con inmunoterapia. La mayoría de los extractos para la inmunoterapia no están estandarizados.
En relación a la inmunoterapia, el moho contiene proteasas significativas que degradan el polen. El polen de pasto parece ser más sensible a la degradación de las proteasas mientras que los alérgenos de las hierbas, en especial ambrosía, son los más resistentes. Por la actividad de la proteasa del moho, los expertos no recomienden combinar los extractos de moho con los de polen de árboles, pastos y malezas, a menos que el diluyente contenga 25-50% de glicerina.
Por lo general, hay una falta de ensayos aleatorizados contralados con placebo cuando se evalúa la eficacia de la inmunoterapia con hongos. Aunque se publicaron varios ensayos controlados de la efectividad de la inmunoterapia con hongos, estos ensayos se enfocaron en sólo dos mohos, la Alternaria y el Cladosporium.
Las indicaciones para la inmunoterapia con hongos incluyen pacientes quienes tienen asma y/o rinitis alérgica y son sensibles a los mohos. La inmunoterapia con moho también es efectiva para la sinusitis alérgica fúngica y ésta es otra indicación para la inmunoterapia con hongos.
Por último, para los pacientes que tienen sensibilización al A. fumigatus y hay contaminación de Aspergillus en un área cerrada, el cloro común (hipoclorito de sodio) es efectivo para eliminar al A. fumigatus y su alergenicidad. Se puede generalizar este estudio para incluir todo tipo de moho que puede contaminar ambientes interiores.
Los estudios futuros en relación a la alergia al moho y la inmunoterapia se deberían enfocar en cuáles mohos son importantes de forma clínica como causantes de rinitis alérgica y asma. Las investigaciones deberían concentrarse en la estandarización de los mohos para las pruebas de alergia y la inmunoterapia, deberían existir ensayos contralados aleatorios adicionales que evalúen la eficacia de inmunoterapia con moho.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Patricia Monge Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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