Rinitis no alérgica

 

Introducción

La rinitis alérgica se define por su presentación clínica. Los cuatro síntomas cardinales son estornudos, rinorrea, descarga postnasal y congestión nasal. De forma tradicional se divide en una forma alérgica y no alérgica. En la forma no alérgica, hay IgE específica detectable en presencia de aeroalérgenos relevantes. Todas las formas de rinitis en las cuales no hay IgE específica relevante a aeroalérgenos y que existen de forma crónica se pueden categorizar como rinitis crónica no alérgica. En consecuencia, la rinitis crónica no alérgica es un síndrome que contiene muchas entidades. Este síndrome varía en su mecanismo subyacente, y su tratamiento puede variar, lo que refleja estos mecanismos subyacentes. El intento de esta revisión es discutir en detalle este síndrome con el objetivo final de poder elucidar su tratamiento óptimo.

Definición y terminología

La rinitis idiopática se define como la presencia de síntomas crónicos de rinitis (por ejemplo, estornudos, rinorrea, congestión nasal y descarga retronasal) en ausencia de etiología específica como causas inmunológicas, infecciosas, farmacológicas, estructurales, hormonales, vasculíticas, metabólicas o atróficas. En lenguaje común, se dice que los pacientes con síntomas complejos, específicamente aquellos en los cuales no se detecta IgE relevante a aeroalérgenos, sufren de rinitis crónica no alérgica (NAR). La literatura está repleta de varios sinónimos para este término y no hay terminología establecida para describir esta condición. Como propósito de esta discusión, NAR se referirá a los pacientes que presenten síntomas crónicos de rinitis, sin causa aparente, en ausencia de IgE clínicamente significativa para aeroalérgenos. Algunos investigadores especifican que estos síntomas deben de estar presentes por lo menos 1 año previo al diagnóstico.

Epidemiología

De acuerdo a encuestas epidemiológicas cerca de 10 a 40 por ciento de la población en los países industrializados tiene rinitis. La incidencia real de la rinitis no alérgica es desconocida, y la información exacta es difícil de obtener ya que la rinitis no alérgica puede coexistir con la rinitis alérgica. La rinitis no alérgica pura puede abarcar de 17 a 52% de todos los casos en los adultos. La prevalencia de rinitis no alérgica está menos estudiada en niños que en adultos.

Aproximadamente 50% de los pacientes que presentan rinitis pueden tener NAR sola o “rinitis mixta alérgica y no alérgica” según el Grupo de Trabajo de los Parámetros Prácticos en Alergia, Asma e Inmunología. En una ecuesta de alergólogos americanos, el 34 porciento de 975 pacientes con rinitis se identificó como pacientes con rinitis “mixta”. Esta información indica que la rinitis no alérgica puede afectar hasta a 17 millones de americanos y un adicional de 22 millones puede sufrir de la rinitis “mixta”.

La rinitis no alérgica se presenta más tarde en la vida que la rinitis alérgica, donde 70% de los pacientes se presentan antes de los 20 años de edad. En comparación, el inicio de la rinitis alérgica usualmente ocurre antes de los 20 años (más frecuente en la edad pediátrica). En la mayor parte de los estudios, las mujeres forman la gran mayoría de los pacientes con rinitis no alérgica, lo que indica un predominio femenino.

Patogénesis

La rinitis no alérgica no es desorden sencillo, ya que se compone de un grupo heterogéneo de enfermedades. Estas se pueden clasificar ampliamente en desórdenes inflamatorios y no inflamatorios. La forma inflamatoria se subdivide de acuerdo a los hallazgos histológicos en eosinofílicos, neutrofílicos o formas celulares mixtas (Tablas 1, 2, y 3).

La rinitis no alérgica con el síndrome nasal eosinofilico (NARES) es el tipo más común de rinitis no alérgica inflamatoria. La secreción nasal hialina en estos pacientes contiene más de 25 porciento de eosinófilos. Las biopsias nasales de estos pacientes comúnmente muestran un aumento en los eosinófilos. Aproximadamente de 12 a 25 % de los pacientes con rinitis no alérgica tienen eosinofilia nasal. La presencia de eosinofilia puede indicar respuesta a los glucocorticoides. La infiltración de predominio de eosinófilos se puede observar en otros fenotipos clínicos como es el síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia en sangre (BENARS), la rinitis asociada a aspirina o la sensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos, y la rinosinusitis fúngica eonsinófilica. La infiltración celular inflamatoria en pacientes con rinitis no alérgica puede presentar otras células aparte de los eosinófilos. La citología nasal en algunos casos demuestra infiltración de predominio de mastocitos o neutrófilos. Cuando el infiltrado es de predominio neutrofílico se puede asociar a una incidencia mayor de asma o de síntomas graves. Cuando los mastocitos son las células de predominio, el prurito nasal es a menudo un rasgo característico.

La entopia se define como la producción nasal local de IgE y la reactividad a alérgenos sin la presencia de atopia sistémica (la ausencia de IgE detectable en piel o IgE específica sérica). La producción local de IgE se demostró en dos estudios ex vivo en los cuales se producía IgE específica en explantes nasales de pacientes con rinitis que tuvieran pruebas cutáneas o séricas negativas. Aproximadamente la mitad de los pacientes con rinitis no alérgica crónica en estos estudios tuvieron respuesta al reto nasal con el alérgeno, en especial a los ácaros, con signos y síntomas similares a aquellos de los pacientes con rinitis alérgica y significativamente diferentes a los controles sin rinitis. Por otro lado, otros investigadores (con técnicas similares) no pudieron demostrar respuestas consistentes al reto nasal en pacientes con rinitis no alérgica. Sus hallazgos retan el concepto de que la rinitis no alérgica resulta de una producción local de IgE.

La rinosinusitis no alérgica crónica también se caracteriza por infiltración de neutrófilos en la mucosa nasal. En esta condición, la mayoría de las células en la efusión sinusal y la descarga nasal son neutrófilos. Su presencia se atribuye a la liberación de IL-8 de las células de la mucosa epitelial. La liberación de IL-8 aumenta la migración transendotelial de los neutrófilos, lo que aumenta la adhesión molecular en estas células, así como en el endotelio vascular. El daño necrótico al epitelio traqueobronquial y nasal por los contaminantes, los químicos industriales y otros tóxicos inhalados puede liberar IL-8 y otras quimiocinas neutrofílicas y causar metaplasia de las microvellosidades del epitelio. La hipótesis es que la IL-11, en algunos casos,  desempeña un rol en la patogénesis de la rinitis no alérgica de acuerdo a la observación de que niños con gripas comunes tienen niveles elevados de IL-11 en las secreciones nasales. Y aquellos que los presentan, como los pacientes con rinitis no alérgica, están en riesgo de desarrollar asma. Pero para en conocimiento de los autores, no hay documentación de elevación de la IL-11 en la secreción nasal en sujetos con rinitis no alérgica.

Uno de los grupos más grandes de rinitis no alérgica tiene una condición no inflamatoria que se refiere por varios autores como rinitis vasomotora. Al aplicar este término, la rinitis vasomotora se considera como parte del espectro de los desórdenes interoceptivos “funcionales” con alteración en la regulación de la mucosa. Estos factores desencadenan los síntomas. Bernstein y colaboradores evaluaron la respuesta neurogénica al estímulo químico y olfatorio en pacientes con rinitis no alérgica con resonancia magnética. Los sujetos se sometieron a una resonancia magnética durante la exposición a diferentes olores. Se observó aumento en el flujo sanguíneo en diferentes regiones del cerebro sensibles a olores placenteros (vainilla) y no placenteros (humo de nogal). La respuesta neurológica se asoció a la producción de síntomas al estar expuestos al humo de nogal.

Muchos pacientes con rinitis no inflamatoria tienen repuesta aumentada al estímulo físico y químico, tal como el aire frío u olores fuertes. En estos pacientes, las anormalidades en la transmisión neural pueden respaldar este desorden. Las fibras-C son neuronas desmielizadas que inervan los vasos sanguíneos, las glándulas y el epitelio de la mucosa nasal. Ellas liberan neuropéptidos en la estimulación de agentes nocivos. Los neuropeptidos como la sustancia P, en particular, y la proteína relacionada al gen de la calcitonina, se liberan de las fibras C y producen un aumento en la permeabilidad vascular y la secreción nasal local. El aumento en la actividad de las fibras C puede con llevar a una disfunción en la rinitis idiopática. La capsaicina estimula a las fibras C y produce ardor, rinorrea y congestión nasal por medio de los receptores de la capsaicina (TRP). La provocación nasal repetida de la capsaicina puede reducir de forma significativa las molestias nasales en pacientes con rinitis idiopática, lo cual desensibiliza las fibras C o inactiva los receptores de la capsaicina. Los retos con aire frío pueden causar la hiperosmolaridad de la mucosa nasal, al disparar los receptores sensibles hipertónicos de la capsaicina como los receptores de la capsaicina. El tratamiento con capsaicina bloquea la respuesta secretoria nasal inducida por la solución salina hipertónica.

En pacientes con síndrome de fatiga crónica con rinitis no alérgica se presentan alteraciones en respuesta a la administración de solución salina hipertónica. En los retos con solución salina hipertónica los pacientes presentan dolor dependiente de la dosis, pero experimentan una respuesta plana secretora glandular en respuesta a estos retos. Este grupo de pacientes también presentan aumento en la sensibilidad sinusal en comparación con los pacientes control y los pacientes con rinitis alérgica. Estos hallazgos sugieren la posibilidad que la respuesta aumentada del trigémino que causa hiperalgesia y alodinia puede estar presente en este grupo de pacientes.

Bajo circunstancias normales, el predominio del tono simpático resulta en aumento de la permeabilidad nasal. Las fibras simpáticas liberan norepinefrina y neuropéptido Y que causan vasoconstricción. Las fibras parasimpáticas liberan de forma predominante acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo (VIP), que aumentan la secreción nasal y en una menor extensión producen vasodilatación, que conduce a congestión nasal. La estimulación de los mecanorreceptores sensoriales y/o quimiosensitivos en la nariz conducen a excitación del reflejo parasimpático. Los estudios mecanísticos en la rinitis idiopática sugieren que este balance se dirige con preferencia hacia el sistema parasimpático, es decir, la hiporreactividad del sistema simpático y la hiperreactividad del sistema parasimpático, que resultan en anormalidades funcionales de los órganos nasales terminales en estos pacientes. En la “rinitis del esquiador” la exposición al aire frío conduce a bloqueo nasal excesivo con descarga copiosa. Es resultado de una reflejo parasimpático colinérgico aferente y puede bloquearse con medicamentos tópicos anticolinérgicos. En la rinitis gustativa, comer activa los receptores orales del trigémino, que restablecen reflejos colinérgicos parasimpáticos y producen secreción glandular. Esto sugiere una actividad sensitiva aumentada de los receptores sensoriales con activada incrementada del arco reflejo parasimpáticoy secreción glandular aumentada resultante.

Las respuestas sistémicas anormales al estímulo autonómico en pacientes con rinitis no alérgica también se describieron. La variabilidad en la frecuencia cardiaca se encontró mayor en pacientes con rinitis idiopática, sin eosinofilia nasal, comparado con pacientes control. Más disautonomía generalizada que involucra tanto el sistema parasimpático como el simpático, se sugirió en otros estudios.

Presentación clínica

La congestión nasal, la plenitud facial, la rinorrea, la descarga retronasal y el aclaramiento de la garganta son síntomas prominentes. Los síntomas usualmente son perennes, pero las exacerbaciones estacionales en la rinitis no alergia pueden resultar de cambios en la temperatura, la humedad y la presión barométrica. Esto puede malinterpretarse como manifestaciones de rinitis alérgica cuando ocurren en la  primavera o el verano. En contraste a los pacientes con rinitis alérgica, el prurito nasal y palatino y los síntomas oculares usualmente están ausentes.

De acuerdo a los síntomas principales, los pacientes a menudo se clasifican como “corredores”, que tienen rinorrea húmeda, o “bloqueados”, que tienen congestión nasal y bloqueo al flujo aéreo con rinorrea mínima. Los pacientes con rinorrea generalmente tienen respuesta secretora glandular colinérgica aumentada y estos se benefician de medicamentos anticolinérgicos. Los “bloqueados” manifiestan congestión y plenitud que puede relacionarse a la hipersensibilidad de las neuronas nocipeptivas de la mucosa a un estímulo inocuo. Los síntomas intermitentes pueden ser disparados por la exposición al aire frío, la ingesta de ciertos alimentos o bebidas, químicos irritativos, emociones fuertes y, cambios menstruales u otros niveles de hormonas. La plenitud nasal puede ser subjetiva y no confirmarse por mediciones objetivas del flujo, en especial en niños.

El examen físico en la rinitis no alérgica puede aparecer completamente normal, pero los cornetes eritematosos pueden estar presentes. Estos hallazgos se distinguen de los descritos clásicamente como cornetes pálidos de la rinitis alérgica. Las secreciones nasales pueden ser hialinas o mucoides. Las costras nasales, el ensanchamiento de las fosas nasales y un olor fétido pueden indicar rinitis atrófica.

Diagnóstico

No hay síntomas o signos patognomónicos de la rinitis no alérgica. Sin embargo, el prurito nasal y palatino, los estornudos y el prurito con ojos llorosos pueden distinguir la rinitis alérgica de la rinitis no alérgica. Los síntomas provocados por la exposición al humo de tabaco, olores, productos de limpieza o cambios en la temperatura o la presión barométrica son más propios de la rinitis no alérgica. Las pruebas cutáneas específicas o serológicas para los alérgenos son negativas o si están presentes no se correlacionan con los síntomas de exposición.

Los cuestionarios pueden ayudar a distinguir entre la rinitis alérgica y la no alérgica. Los datos de estos cuestionarios indican que una edad de inicio después de los 35 años, los síntomas provocados por perfumes y fragancias, y una historia negativa de síntomas estacionales, inducidos por gatos o síntomas familiares de rinitis familiar tienen una probabilidad mayor de 95% de indicar la presencia de rinitis no alérgica. La escala del índice de irritantes de Cincinnati (IIQ) desarrollada por  Bernstein y colegas es un instrumento efectivo y validado que puede asistir en el diagnóstico. Este cuestionario de índice de irritantes valora 21 irritantes diferentes de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas graves) por su habilidad para causar síntomas de las vías aéreas superiores y cefaleas. Los irritantes desencadenantes son amonio, antitranspirantes, cloro, aire frío, olores por cocinar y freír, cosméticos, aceites crudos, periódico recién impreso, aerosoles para el cabello, contaminantes, productos de limpieza, olores por moho, pinturas, perfumes, olor a pino, jabón en polvo, solventes y barniz, cambios climáticos, humo de tabaco y humo de madera  (Tabla 4). Un estudio de seguimiento de Bernstein y otros subdividió a los pacientes con rinitis no alérgica en pacientes con carga baja o alta de acuerdo al cuestionario IIQ. Los pacientes con rinitis no alérgica con carga alta fueron  más propensos a tener diagnóstico médico de asma y un número mayor de síntomas autorreportados de rinitis y síntomas perennes con exacerbaciones estacionales que los pacientes de carga baja. Sin embargo, una respuesta exagerada a irritantes no descarta la coexistencia de una rinitis alérgica. Ambas, la rinitis alérgica y la rinitis no alérgica, pueden responder de manera exagerada a los estímulos irritantes. En un estudio prospectivo con retos con aire frío no se observaron diferencias cuantitativas o cualitativas en la hiperreactividad nasal en pacientes con rinitis alérgica y con rinitis no alérgica. Los autores concluyeron que no puede ser posible diferenciar la subpoblacion de rinitis no alérgica de acuerdo sólo con la respuesta a los retos físicos o químicos.

Diagnóstico diferencial

Hay un gran número de causas de síntomas nasales con pruebas negativas de alergias. Estas condiciones se resumen en las Tablas 1, 2 y 3.

Algunos autores subdividieron la rinitis no alérgica en categorías que incluyen la rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES), la rinitis no alérgica con rinosinusitis crónica, la rinitis no alérgica con “alergia escondida” con IgE elevada a alérgenos desconocidos, el síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia en sangre, y la rinitis no alérgica asociada con hipotiroidismo. Una de las condiciones sistémicas asociadas con NAR que vale la pena mencionar es la mastocitosis sistémica. El nombre de rinitis no alérgica asociada a mastocitosis se sugirió para esta entidad. Las quejas nasales no alérgicas persistentes en la mastocitosis sistémica correlacionaron de forma significativa con niveles elevados de triptasa como una medida de la carga local de los mastocitos. Además, el grado de triptasa nasal elevada correlacionó con la rinorrea persistente, los estornudos y el prurito.

Las anomalías estructurales como la desviación septal, la perforación del septum, la atrofia del cartílago y la rinofima pueden contribuir a la disfunción de la válvula nasal anterior y causar plenitud y obstrucción nasal o percibir obstrucción al flujo aéreo. Otras varias anormalidades anatómicas asociadas a los síntomas de rinitis son la oclusión del complejo osteomeatal secundaria a la hipertrofia de los cornetes y la desviación del septum nasal, la atresia de coanas, los tumores (benignos y neoplasias), la hipertrofia de adenoides con infecciones recurrentes, la rinitis atrófica, la rinorrea de líquido cefalorraquídeo (Tabla 5).

La rinitis atrófica se caracteriza por costras nasales, fosas nasales amplias, olor fétido y pérdida del olfato. La atrofia progresiva conlleva a la pérdida de las funciones secretorias y humidificadoras normales de la nariz. La condición primaria se relaciona a la infección nasal con Klebsiella ozaenae. Es más común en femeninas y en países áridos. Las causas secundarias incluyen cirugías nasales, radiación, trauma y enfermedades infecciosas o granulomatosas. Una tomografía computarizada comúnmente muestra la pérdida de los cornetes nasales en la rinitis atrófica.

Los síntomas de la rinitis secundarios a trastornos hormonales o drogas pueden imitar a la rinitis no alérgica. Los cambios hormonales en el embarazo causan edema de mucosa, congestión nasal, rinorrea  y  estornudos en 20 a 40% de las mujeres. El inicio puede ser en cualquier momento de la gestación, y las semana 13 a la 21 son las más problemáticas. Los síntomas terminan en el momento del alumbramiento del bebé o la placenta. El hipotiroidismo se puede asociar con vasodilatación de la mucosa por la pérdida de la activada vasoconstrictora de la mucosa. La enfermedad tiroidea autoinmune está presente en 14.7% de la rinitis no alérgica, 10.4% de la rinitis alérgica, y 9.9% en adultos, con predominio de 2:1 en el sexo femenino. Los medicamentos ligados a la rinitis incluyen ß-bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio y otros antihipertensivos. La congestión nasal puede ser un efecto secundario de los antagonistas α-adrenérgicos usados para la hiperplasia prostática y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para la disfunción eréctil. Una historia detallada del uso medicamentos y los síntomas es especialmente pertinente en pacientes que usan cantidades excesivas de descongestionantes nasales tópicos en aerosol. Algunos observadores encontraron que esta condición se puede exacerbar por el preservativo cloruro de benzalconio. Aunque esta entidad conocida como rinitis medicamentosa es un hallazgo clínico bien reconocido, la hipersensibilidad por rebote asociada a esta alteración es difícil de identificar en estudios prospectivos. En estudios de corta duración la coadministración de oximetazolina con un glucocorticoide nasal aumenta la efectividad del tratamiento y reduce la probabilidad de rinitis medicamentosa.

Tratamiento

El tratamiento de la rinitis no alérgica puede ser más complejo que aquel de forma alérgica por ser la entidad de naturaleza heterogénea. Y el manejo de este desorden puede ser retador. El enfoque racional es identificar la etiología particular, y si es posible haciendo un amplio estudio. Los desencadenantes potenciales deben de ser identificados y eliminados si es posible. Las anormalidades estructurales deben ser corregidas, y las anormalidades hormonales deben ser tratadas por igual.

Estrategias para el estilo de vida y modificaciones en el comportamiento

El tratamiento no farmacológico tiene un rol muy limitado. La eliminación y la identificación de los desencadenantes individuales en ocasiones pueden ayudar. Evitar el tabaquismo activo y pasivo es altamente recomendado. Los individuos con rinitis desencadenada por la ingesta de alcohol deben evitar el alcohol. Los sujetos con rinorrea gustatoria se benefician al evitar los alimentos desencadenantes. La exposición a perfumes fuertes, colonias o químicos debe evitarse lo más posible. Durante el periodo de contaminación alta, es recomendable manejar el coche con las ventanas y las ventilas cerradas. Evitar desencadenantes en el trabajo al modificar el lugar de exposición, aumentar la ventilación y usar máscaras con filtro puede ayudar en la rinitis ocupacional.

Tratamiento farmacológico

La rinitis no alérgica usualmente responde menos a la terapia farmacológica que la rinitis alérgica. Los antihistamínicos orales de segunda generación no son efectivos en la rinitis no alérgica. Los antihistamínicos de primera generación con propiedades anticolinérgicas pueden ser de ayuda para la rinorrea. Pero su beneficio no se demostró en ensayos clínicos. Los glucocorticoides tópicos y los antihistamínicos tópicos son útiles en el tratamiento del complejo total de síntomas de la rinitis no alérgica crónica. Además de estos agentes, el bromuro de ipraptropio se aprobó de forma específica para le tratar el síntoma de la rinorrea. Mientras que los antihistamínicos nasales tópicos o los glucocorticoides pueden ser efectivos en el tratamiento de la rinitis no alérgica moderada, la terapia combinada con ambas fórmulas es más efectiva en la rinitis alérgica y en teoría puede ser de ayuda en la forma moderada a grave de la rinitis no alérgica. Esta terapia combinada no se estudió en la rinitis no alérgica y no se aprobó hasta el día de hoy. El uso diario de estos agentes es más efectivo que por razón necesaria.

Los glucocorticoides tópicos se probaron en la rinitis no alérgica y se aprobaron para su uso. Algunos estudios encontraron que son más útiles cuando la eosinofilia está presente. La efectividad  de los esteroides tópicos se demostró en varios estudios. Webb y otros realizaron un análisis que involucró a 983 pacientes con rinitis no alérgica en tres estudios prospectivos. Los pacientes tuvieron una mejoría similar estadísticamente significativa con propionato de fluticasona con 200 µg o 400 µg comparadas con placebo. Se llevó a cabo bien en pacientes con y sin eosinofilia. Sin embargo, en otro estudio el propionato de fluticasona no fue efectivo en los síntomas nasales con rinitis no alérgica aún y cuando disminuyó de forma significativa las células con “competencia inmunológica”. En un estudio de seguimiento con 110 µg de furoato de fluticasona al día por 4 semanas no hubo mejoría estadísticamente significativa de los síntomas nasales en pacientes sensibles a los cambios por temperatura o del clima. Por tanto la efectividad de los esteroides nasales es variable en la rinitis no alérgica, una observación consistente con la naturaleza heterogénea del síndrome. En parte la respuesta a los corticoesteroides puede ser dependiente de si se pueden evaluar o no los efectos sobre los estímulos irritativos o los síntomas inducidos por el clima.

Los antihistamínicos tópicos demostraron su eficacia en la rinitis no alérgica. La azelastina demostró ser efectiva en ensayos aleatorios, y es la única formulación tópica aprobada por la FDA para esta indicación. Las varias fórmulas y dosis recomendadas incluyen azelastina 0.1%, dos disparos en cada fosa nasal dos veces al día (adultos), azelastina, un disparo en cada fosa nasal una vez al día (adolescentes), y azelastina 0.15% uno a dos disparos en cada fosa nasal dos veces al día. La olopatadina 0.6% protege de retos vasomotores en pacientes con rinitis vasomotora. La dosis recomendada de olopatadina 0.6% son dos disparos en cada fosa nasal para adultos y adolescentes y un disparo en cada fosa nasal dos veces al día en niño menores de 11 años. Tanto la azelastina 0.1% y la olopatadina 0.6% demostraron ser eficaces y seguras en la reducción de la escalas de síntomas en un estudio multicéntrico aleatorizado con duración de 14 días impulsado para evaluar y comparar la inferioridad de estos dos agentes. Aunque los mecanismos subyacentes de la efectividad de estos agentes tópicos no se dilucidaron de forma clara, se asumieron sus propiedades antiinflamatorias quizá mejoradas por su aplicación tópica, que permiten una concentración local alta probablemente sea la causa responsable. La azelastina posee tanto acción antiinflamatoria como anticolinérgica. Reduce la activación de los eosinófilos y la expresión de moléculas de adhesión y suprime la generación de citocinas. También puede inhibir la excitación neurogénica del estímulo olfatorio como se mostró en un estudio por Bersntein y colaboradores en el cual pacientes con rinitis no alérgica se expusieron a olores desagradables y agradables, seguidos de la administración de azelastina. La azelastina atenuó de forma significativa el flujo sanguíneo a las regiones sensibles en el cerebro tal como se evaluó por resonancia magnética en esta investigación.

La terapia combinada con un esteroide nasal y un antihistamínico tópico no se estudió de forma específica en la rinitis no alérgica crónica. La experiencia anecdótica sugiere que esta terapia puede ser útil en pacientes que fallan a la respuesta del tratamiento con terapia sencilla. La terapia combinada puede alcanzarse con dos aerosoles nasales o al combinar productos como el Dymista (que contiene 137 µg de hidrocloruro de azelastina y 50 µg de propionato de fluticasona). Esta combinación se estudió en pacientes con rinitis alérgica estacional y demostró ser superior al tratamiento sencillo con cualquier agente solo. Se aprobó para rinitis alérgica estacional en adultos y niños mayores de 12 años.

La rinorrea es la manifestación predominante en la rinitis gustatoria, la rinitis inducida por el frío y la rinitis de los ancianos. Se recomienda el bromuro de ipratropio (0.03%), dos disparos en cada fosa nasal tres veces al día. Los ensayos controlados con placebo establecieron la efectividad del bromuro de ipratropio 0.03% para controlar la rinorrea. Puede usarse de forma regular o por razón necesaria antes de comer o de exponerse al aire frío. Este medicamento está disponible en una concentración de 0.06%, aunque esta intensidad se recomienda sólo para uso a corto plazo (por ejemplo, el tratamiento de la rinorrea asociada con el resfriado común).

Terapias complementarias

Los descongestionantes orales, los aerosoles nasales salinos y las irrigaciones, y los antihistamínicos orales se usan a menudo, aunque son escasos los estudios de su efectividad en la rinitis no alérgica. Estudios de antileucotrienos y cromonas intranasales en el tratamiento de la rinitis no alérgica no están disponibles.

Descongestionantes orales

La pseudoefedrina sola o en combinación con antihistamínicos está disponible en fórmulas sobre el mostrador. Puede aliviar la congestión nasal. La hiperplasia prostática y la hipertensión son contraindicaciones relativas para su uso. La fenilpropolamina con 100 mg al día es eficaz en el alivio de la resistencia de la vía respiratoria nasal en pacientes con rinitis no alérgica y más efectiva en el alivio de la obstrucción nasal, la secreción y los estornudos.

La fenilefrina es menos efectiva para el tratamiento para los síntomas de la rinitis alérgica y puede no ser superior al placebo en la dosis de 10 mg que está disponible sin receta.

Descongestionantes nasales

Estos agentes pueden usarse en periodos cortos para aliviar la congestión nasal en pacientes que no responden a otros tratamientos. El riesgo de rinitis medicamentosa aumenta con el uso prolongado de descongestionantes nasales. El tratamiento de esta complicación involucra el retiro del descongestionante tópico, el tratamiento de la rinitis subyacente, y el uso de esteroides tópicos. En ocasiones un ciclo corto de corticoesteroides orales (prednisona a 30 mg/día por 1 semana) es necesario para facilitar las molestias asociadas con el retiro brusco del descongestionante tópico. Varios estudios encontraron la coadministración de oximetazolina en asociación con furoato de mometasona tópica como segura y más eficaz comparado con cualquier agente solo en la rinitis alérgica estacional y perene. En un estudio por Rael y otros, la terapia combinada de oximetazolina y mometasona por 20 días mejoró la congestión nasal en pacientes con rinitis alérgica y no alérgica sin aumentar los eventos adversos.

Irrigación con solución salina nasal

El lavado nasal diario o el uso de aerosoles nasales salinos pueden ser útiles para aliviar el drenaje nasal. Los estudios prospectivos demostraron  que los lavados nasales y la irrigación nasal pueden ayudar en la rinitis no alérgica. La base de datos de Cochrane revisó 8 estudios aleatorizados controlados de este tratamiento. La solución salina se evaluó en comparación con placebo, como  terapia complementaria a otros tratamientos, o comparada a otros tratamientos. La solución salina sola no fue beneficiosa en el tratamiento de la rinosinusitis crónica. Sin embargo, puede ser efectiva como tratamiento complementario en el tratamiento de la rinosinusitis crónica. Los dispositivos de mostrador, como jeringas de bulbo y botes de aerosol son eficaces, siempre que el sistema ofrezca un adecuado volumen de solución (>200 ml por lado) en la nariz. Los aerosoles salinos intranasales se encontraron eficaces para aliviar el goteo retronasal, los estornudos y la congestión en la rinitis no alérgica. Son menos eficaces pero más convenientes que el lavado nasal para algunos pacientes.

Otras terapias

Capsaicina tópica

La capsaicina se encontró efectiva y segura en varios estudios. Sinus Buster, una preparación homeopática de Capsicum annum y eucalipto, mejoró la congestión nasal, el dolor cutáneo de la región sinusal y la sensación de plenitud y cefalea. En un estudio aleatorizado de 52 pacientes, Sinus Buster se usó por dos semanas dos veces al día. El tiempo promedio para el primer alivio fue de 52.6 segundos y el efecto duró por 60 minutos. No hubo efectos secundarios aparentes.

Nitrato de plata

La aplicación tópica de nitrato de plata puede mejorar la rinorrea, los estornudos y la congestión. Se encontró ser efectiva en un ensayo que comparó el nitrato de plata, la flunisolida y el placebo en pacientes con rinitis no alérgica. En otros estudios prospectivos también se encontró que el nitrato de plata era efectivo para mejorar los síntomas nasales en la rinitis no alérgica.

Acupuntura

Dos estudios pilotos pequeños evaluaron el rol de la acupuntura en la rinitis no alérgica. En un estudio, la acupuntura produjo una mejoría en la resistencia del flujo aéreo después de tratar a un número pequeño de pacientes. En un estudio de seguimiento, con un total de 24 pacientes con diagnóstico confirmado de rinitis vasomotora, se asignaron de forma aleatoria a acupuntura o acupuntura simulada. El resultado principal fue la alteración en la puntuación de la enfermedad nasal. El tratamiento mostró efecto significativo de la acupuntura comparado con el tratamiento simulado en la puntuación de los síntomas nasales.

Función de la cirugía

Se describen las medidas quirúrgicas para el tratamiento de la rinitis alérgica, pero no se utilizan de manera amplia debido a la falta de eficacia y el riesgo de complicaciones. La cirugía puede considerarse después de haber tomado medidas médicas que no lograron controlar los síntomas refractarios. La turbinectomia se utiliza para controlar la congestión nasal prominente. El riesgo de complicaciones es menor con turbinectomía con láser, y hay preservación de la anatomía ciliar. Otras medidas quirúrgicas como la resección del nervio vidiano, la electrocoagulación  del nervio etmoidal, y el bloqueo del ganglio esfenopalatino se intentaron sin mucho éxito.

Conclusiones

La rinitis no alérgica es un síndrome compuesto por muchas entidades diferentes. Estas entidades se diferencian en términos de su mecanismo subyacente, y en cierta medida en su presentación clínica y su respuesta al tratamiento. Es necesario el conocimiento de estas entidades para el tratamiento óptimo de este trastorno. Muchos tratamientos para la rinitis alérgica como los antihistamínicos y los antileucotrienos son  inefectivos en la rinitis no alérgica crónica. Además, el medicamento de elección, los esteroides intranasales, son menos efectivos de forma consistente en el tratamiento de la rinitis alérgica que en la rinitis no alérgica. Sin embargo, con el conocimiento del mecanismo subyacente de las diferentes formas de la rinitis no alérgica, se puede diseñar un programa de tratamiento exitoso.

Phil Lieberman, Debendra Pattanaik. Nonallergic Rhinitis. Current Allergy and Asthma Reports April 2014, 14:439

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra N. González Díaz         Jefe y Profesor

Dr. José Antonio Buenfil López                 Profesor

Dra. Bárbara Elizondo Villarreal                Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann             Profesor

 

El incremento de la masa corporal aumenta el riesgo de asma en la infancia

Parte del aumento del riesgo de asma hacia finales del siglo XX podría atribuirse al incremento del índice de masa corporal (IMC) a mediados de la infancia, según un nuevo estudio publicado esta semana en 'Plos Medicine'. La investigación, dirigida por Raquel Granell, de la Universidad de Bristol, Reino Unido, y sus colegas, proporciona evidencia genética de que una mayor masa grasa y masa magra elevan el riesgo de asma en la infancia media.

La incidencia del asma, una enfermedad crónica causada por la inflamación de las vías respiratorias, ha ido en aumento durante las últimas décadas, y se estima que 200 millones de adultos y niños en todo el mundo se ven afectados por el asma. Las causas subyacentes del asma no se conocen, pero algunos expertos creen que la obesidad puede ser una de las causas.

La obesidad, como el asma, es cada vez más común, y los estudios observacionales en niños han informado de que el índice de masa corporal se asocia positivamente con el asma, pero estos análisis no pueden probar que la obesidad causa el asma, por lo que en este nuevo trabajo, los investigadores aplicaron un método llamado aleatorización mendeliana, que utiliza tanto la información genética como datos de observación para evaluar si el IMC tiene un efecto causal sobre el asma.

En un estudio de aleatorización mendeliana, la causalidad se puede deducir de las asociaciones entre las variantes genéticas que se sabe que afectan a un factor modificable de riesgo (en este caso, la masa corporal) y el resultado de interés (el asma infantil).

Los investigadores analizaron los efectos causales de la IMC, la masa grasa y la masa magra en el asma a la edad de 7,5 años en 4.835 niños inscritos en el 'Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos' (ALSPAC), un proyecto de salud a largo plazo que comenzó en 1991.

Se calculó una puntuación genética ponderada basada en 32 variaciones de secuencias de ADN relacionadas con el índice de masa corporal y se estimaron las asociaciones con el IMC, la masa grasa, la masa magra y el asma. Los autores vieron que la puntuación genética está fuertemente asociada con el IMC, la masa grasa y la masa magra y con el asma infantil, y que el riesgo relativo de asma aumentó en un 55 por ciento por cada unidad extra de IMC.

Estos hallazgos sugieren que un índice de masa corporal más alto aumenta el riesgo de asma en la infancia media y que las intervenciones de salud pública destinadas a reducir la obesidad también pueden ayudar a limitar el aumento global de asma.

No obstante, los autores señalan algunas limitaciones de su estudio y que hay alguna evidencia de que la composición corporal influye en el asma a través de vías no relacionadas con la inflamación inducida por la obesidad, por lo que entienden que se necesitarán más investigaciones para aclarar esta relación.

"Las influencias ambientales sobre el desarrollo de asma en la infancia se han investigado ampliamente en estudios epidemiológicos, pero pocos de ellos proporcionan una fuerte evidencia de la causalidad", concluyen los autores de esta investigación.

Raquel Granell, A. John Henderson, David M. Evans, George Davey Smith, Andrew R. Ness, Sarah Lewis, Tom M. Palmer, Jonathan A. C. SterneEffects of BMI, Fat Mass, and Lean Mass on Asthma in Childhood: A Mendelian Randomization Study. Plos Medicine Published: July 01, 2014DOI: 10.1371/journal.pmed.1001669 (open access)

 

 

Fuente: http://www.elmedicointeractivo.com/

 

Analizando un nuevo fármaco para el asma alérgico

 

Quilizumab, consigue reducir entre un 26% y un 36% síntomas como la tos o los estornudos

Un nuevo fármaco en experimentación está dando buenos resultados para el tratamiento de la rinitis y el asma alérgico. Según las conclusiones de dos estudios publicados en la revista Science Translational Medicine, el medicamento (un anticuerpo monoclonal anti IgE, denominado Quilizumab) consigue reducir entre un 26% y un 36% los síntomas propios de estas afecciones, como los estornudos o la tos.

La inmonoglobulina E (IgE) es un tipo de anticuerpo que está implicado en las alergias y en la respuesta inmune contra los posibles agentes patógenos. Sus niveles suelen estar bastante elevados en las personas alérgicas. Lo que ocurre es que, cuando una persona es alérgica a una sustancia concreta, el sistema inmune cree, de forma errónea, que se enfrenta a una invasión antígena por patógenos y, en consecuencia, produce la inmonoglobulina IgE, con el objetivo de proteger al organismo. A partir de aquí, comienza a desencadenarse una serie de reacciones que provocan los síntomas de alergia.

En la actualidad, España ya cuenta con un anticuerpo monoclonal anti IgE: Omalizumab. "En nuestro país está aprobado para el tratamiento del asma alérgico grave", aclara Santiago Quirce, jefe de Alergología del Hospital Universitario La Paz de Madrid. "Recientemente se ha ampliado su uso para la urticaria crónica refractaria".

El anticuerpo monoclonal anti IgE bloquea la inmonoglobulina E (IgE) libre, de forma que le impide unirse a sus receptores celulares y poner en marcha la cascada de mediadores de la inflamación alérgica. Simplificando, bloquea la reacción química del organismo que desencadena los síntomas del asma. Como confirma un estudio español (realizado por el doctor Negrín, del servicio de Neumología del Hospital Universitario Las Palmas de Gran Canaria), publicado en Archivos de Bronconeumologia, "los ensayos clínicos han demostrado su utilidad clínica en la mayoría de las enfermedades alérgicas, junto con una gran seguridad terapéutica. No obstante, su alto precio hace que se reserve para los casos de asma de mayor gravedad y mala respuesta al tratamiento convencional".

"Hay varios anticuerpos monoclonales en desarrollo con el objetivo de ofrecer ventajas sobre el ya existente", remarca Quirce. Quilizumab (cuyos datos publican los dos estudios del Science Translational Medicine) es uno de ellos, aunque aún se encuentra en fase temprana de investigación. Sin embargo, ya apunta una importante mejora sobre el Omalizumab: es capaz de unirse a la IgE circulante, no sólo a la libre, es decir, a la IgE que ya está unida a sus receptores en los linfocitos B que producen IgE, lo que significa que además de bloquear la inmonoglobulina E (IgE), también disminuye la producción de este anticuerpo.

Por los resultados publicados en estos estudios, "en el transcurso de seis meses, se consigue tratar de forma efectiva el asma", señala Gail Gauvreau, principal autor de la investigación, de la Universidad McMaster (Hamilton, Ontario, Canadá). Atenúa las respuestas asmáticas entre un 26% y un 36% e inhibe en un 50% la eosinofilia, que es la presencia de una cantidad anormalmente alta de eosinófilos (glóbulos blancos que se vuelven activos cuando una persona tiene ciertas reacciones alérgicas) en la sangre.

Gauvreau, junto a su equipo de expertos, de otras universidades de Canadá, observan resultados positivos en los pacientes con rinitis y asma alérgico leve, lo que no significa que "vaya a ser la indicación", matiza el especialista español, al comentar el estudio. De hecho, aún está en desarrollo otro estudio que analiza su efectividad en el asma moderado. Además, apunta Quirce, "tendrán que hacer más estudios con otras variables".

En cuanto a la atenuación de las respuestas asmáticas que muestra la investigación actual, el experto de La Paz recalca que se trata de una efectividad similar a la del fármaco comercializado, pero "como no hay estudios de comparación, no existe una traducción clínica".

Cabe señalar que el tratamiento actual funciona mientras se administra. Como explica Quirce, "dependiendo de los niveles de IgE, los pacientes tienen que acudir al hospital para recibir el fármaco en forma de inyección subcutánea cada 15 días o un mes". Uno de los objetivos que buscan los equipos que trabajan en el desarrollo de nuevos anticuerpos monoclonales anti IgE es que el efecto persista aun cuando no se administra.

G. M. Gauvreau, J. M. Harris, L-P. Boulet, H. Scheerens, J. M. Fitzgerald, W. S. Putnam, D. W. Cockcroft, B. E. Davis, R. Leigh, Y. Zheng, B. Dahlén, Y. Wang, R. Maciuca, I. Mayers, X. C. Liao, L. C. Wu, J. G. Matthews, P. M. O’Byrne, Targeting membrane-expressed IgE B cell receptor with an antibody to the M1 prime epitope reduces IgE production. Sci. Transl. Med. 6, 243ra85 (2014).

Fuente: http://www.elmundo.es/

 

Defectos de barrera en la dermatitis atópica

 

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica recidivante que es altamente pruriginosa. Estudios recientes en la población de EUA estimaron la prevalencia de la DA en cerca del 10% en niños y adultos. Mientras que la enfermedad a menudo inicia en la infancia, la mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea; sin embargo, la enfermedad puede progresar en la adultez y puede ser debilitante. La mayoría de los pacientes, incluso aquellos con las formas más graves de la enfermedad, son altamente atópicos, demostrados por los niveles altos de IgE y la sensibilización a múltiples alérgenos de diversas fuentes, como alérgenos y microbios colonizadores de la piel. La etiología de la DA es multifactorial e involucra interacciones complejas entre genes y ambiente, que conspiran para dañar la primera línea de defensa del huésped, llamada la piel.

La visión general es que la DA se desarrolla por medio de procesos inflamatorios conducidos por Th2; sin embargo, las células T infiltradas en las lesiones de la DA contienen tanto Th1 como Th2 así como otros subtipos de células T. El cebado de un matriz de células presentadoras de antígeno en la piel por disparadores ambientales y microbianos, o también por citocinas derivadas de células epiteliales como TSLP e IL-33 que se secretan de forma directa en respuesta a estos disparadores, contribuye a la respuesta de las células T y las redes consecuentes de inflamación. En este artículo, se da una visión de los factores que comprometen la integridad estructural y funcional de la barrera cutánea en la DA, y así servir para iniciar y perpetuar la inflamación en este sitio.

Defectos de la barrera y la epidermis

La epidermis

La mayoría de los defectos de la barrera que se describen en la DA se originan en el estrato córneo, el área más externa de la epidermis. La piel provee una barrera física contra los insultos ambientales y la pérdida de agua. Tanto la epidermis como la dermis están altamente inervadas y contienen tanto células inmunitarias residentes e infiltrantes. La epidermis estratificada y de múltiples capas se compone del estrato germinativo basal, el estrato espinoso, el estrato granuloso y el estrato córneo. Los queratinocitos, las células predominantes en la epidermis, están anclados a la membrana basal por estructuras complejas de multiproteínas llamadas hemidesmosomas y a los queratinocitos adyacentes por los desmosomas. La piel está en un estado perpetuo de renovación. Así como los queratinocitos migran a través de la epidermis, ellos están en proliferación, diferenciación y finalmente muerte celular o cornificación.  En la capa espinosa, los queratinocitos pierden su habilidad mitótica, cambian su perfil de queratina y adquieren gránulos lamerales, los cuales contienen una variedad de precursores de lípidos y enzimas. Una vez que llegan a la capa granular, los queratinocitos se deshidratan, pierden sus organelos celulares y experimentan un cambio adicional en su perfil de proteínas en preparación para la cornificación. De forma importante, los queratinocitos de la capa granular contienen gránulos de queratohialina, que acarrean proteínas estructurales y sus precursores como la loricrina y la profilagrina. Dentro de la capa granular, los contenidos de los gránulos lamelares se secretan para formar la capa de lípidos o el sello impermeable hidrofóbico dentro del estrato granuloso y el estrato córneo. Los queratinocitos de la capa granular de forma eventual experimentan muerte celular o cornificación para formar los corneocitos aplanados embebidos en una matriz lípida hidrofóbica para formar la cima más impermeable del estrato córneo cornificado. Los corneocitos están rodeados por una envoltura cornificada, la cual se forma de proteínas que cruzan con la transglutaminasa y lípidos, que incluyen los componentes principales, loricrina e involucrina. Finalmente, los corneocitos indivuales se pierden por descamación, un proceso que mantiene la homestasis por regeneración en contrapeso dentro de la capa basal.

La historia multifacética de la filagrina

La proteína estructural, filagrina, es crítica para la formación de corneocitos en el estrato córneo. El gen de la filagrina, FLG, codifica el precursor poliproteico de 400-kDa, profilagrina, que contiene de 10 a 12 repeticiones de filagrina. La filagrina monomérica, que se produce por defosforilación y escisión proteolítica de la profilagrina, se agrega y se fija a la queratina y a otras proteínas de filamento para condensar los paquetes de queratina en el citoesqueleto de los queratinocitos. Este proceso facilita el colapso de los queratinocitos que resulta en corneocitos aplanados. Como tal, la filagrina es crítica para mantener la resistencia física del estrato córneo y minimar la entrada de antígenos extraños y la pérdida transepidérmica de agua (TEWL). Además de este importante atributo, la filagrina ayuda a mantener un pH ácido en la piel al experimentar un procesamiento adicional en la parte superior del estrato córneo para liberar aminoácidos libres, y así inhibir el crecimiento bacteriano.

Mutaciones de la filagrina

Por más de 30 años, la filagrina se implicó en la enfermedad cutánea ictiosis vulgar, una enfermedad semidominante autosómica de queratización. En 1996, se reportaron niveles reducidos de filagrina en la piel con DA; sin embargo, el mecanismo subyacente a esta observación no se describió hasta una década más tarde como perteneciente al gen FLG. El FLG es un gen polimórfico que comprende dos exones pequeños y un tercer exón muy largo. El tercer exón contiene de diez a doce tándemes que repiten la secuencia de la filagrina, que previno a los investigadores para resolver su secuencia con técnicas convencionales de PCR. Finalmente, en 2006 la secuencia del FLG se resolvió con amplificación exhaustiva de PCR de sobreposicion de secuencias cortas que se usó para construir la secuencia total del exón 3. Este trabajo identificó dos mutaciones de pérdida de función (alelo nulo), R501X y 2282del4, que se asociaron con ictiosis vulgar. Al mismo tiempo, estas mutaciones, que resultaron en productos proteicos truncos, también mostraron ser un factor principal predisponente para la DA. De forma notable, los individuos con estas mutaciones tuvieron la enfermedad de inicio temprano, más persistente y asociada con atopia. A la fecha, se identificaron 49 mutaciones truncas del FLG a lo largo de la extensión de las proteínas. La prevalencia de las mutaciones truncas específicas del FLG difiere entre diferentes poblaciones. Entre los individuos de ancestros europeos, R501X y 2282del4 son comunes. Por ejemplo, las mutaciones representan el 80% de las mutaciones del FLG entre una cohorte de pacientes irlandeses con DA en comparación con <2% entre pacientes de Singapur. Además, el espectro de las mutaciones nulas del FLG varía entre mutaciones asiáticas y europeas. Por ejemplo, c.3321delA y S1515S, que se presentan en poblaciones asiáticas, no se identificaron en poblaciones europeas a la fecha. El número variable de repeticiones que codifican para filagrina monomérica dentro del exón 3 del FLG quizá también contribuya a los niveles disminuidos de la filagrina en la piel con DA. De forma consistente con esta observación, la variación en el número de copias intragénicas en el FLG contribuye a la gravedad de la enfermedad como se evidencia por el número menor de copias en pacientes con DA en comparación con controles. Además, se mostró de forma reciente que la metilación del FLG se agrega al riesgo de la enfermedad asociado con las variantes nulas, para así establecer una interacción potencial entre los factores epigenéticos y genéticos para determinar el desarrollo de la enfermedad. Algunas líneas de evidencia apoyan ahora un papel para las mutaciones del FLG y las variaciones genéticas en promover la perturbación de la barrera cutánea a nivel celular. Estas incluyen una asociación entre el fenotipo del FLG o deficiencias en la filagrina, y filamentos desorganizados de queratina, arquitectura anormal de bicapa, defectos en el perfil de lípidos y vías alteradas de acidificación en la piel. Otros estudios demostraron efectos en TEWL y en la hidratación. Las deficiencias en la proteína de la filagrina tal vez se extiendan más allá del defecto estructural para el sistema inmune por medio de efectos sobre citocinas proinflamatorias. La expresión incrementada de IL-1 se reportó en el estrato córneo de pacientes con DA con mutaciones en el FLG en comparación con aquellos que no tienen mutaciones del FLG. De forma similar, en un modelo de ratón, la deficiencia de la filagrina se implicó en la inducción de la citocina TSLP promotora de Th2 en los queratinocitos.

Productos de la filagrina

En la piel sana, la filagrina se degradó por la peptidasa cisteína, la caspasa 14 y otras proteasas en factores hidratantes naturales (NMF). Estos incluyen aminoácidos libres, acido urocánico y acido pirrolidina carboxílico. Los NMF trabajan para el balance de la hidratación, el pH y la capacidad amortiguadora, y así fortalecer la barrera del estrato córneo no sólo contra insultos ambientales como alérgenos y contaminantes químicos, sino también contra la colonización o la infección por bacterias u otros patógenos. Los niveles reducidos de NMF se reportan en pacientes con DA que tienen mutaciones del FLG comparados con sus contrapartes que no tienen estas mutaciones.

Deficiencia de la filagrina y co-exposición a antígenos

No todos los pacientes con mutaciones del FLG desarrollan la enfermedad. De forma contraria, no todos los pacientes con DA tienen mutaciones del FLG. En consecuencia, a pesar de la evidencia de un rol para la filagrina, otros factores influyen de manera clara en el camino de la enfermedad. En los modelos de ratones deficientes o sin filagrina, una barrera cutánea comprometida no es suficiente para inducir DA. En estos ratones, parece requerirse la coexposición percutánea a alérgenos o antígenos de proteínas como ovoalbúmina o haptenos tópicos y una respuesta inmunitaria resultante mediada por IgE. Una característica común de estos modelos fue una respuesta inmunitaria percutánea incrementada, que sugiere la penetración incrementada de estos antígenos. Sin embargo, no está claro si este fenómeno se traduce a los humanos. Por ejemplo, la falta de solamente la filagrina no afecta la permeabilidad, la organización lipídica o la composición del estrato córneo en un modelo ex vivo de piel humana. Más aún, en los pacientes con DA con y sin mutaciones del FLG que se sensibilizaron en la piel sana por aplicación de 2,4 dinitroclorobenzeno (DNCB), se observó entre los grupos igual penetración de la piel y respuestas Th2 similares sesgadas para DNCB-células T específicas. En contraste, otros grupos apoyan la interacción entre las mutaciones del FLG y la exposición a alérgenos. Entre los niños que se monitorizaron por los primeros 8 años de vida, la exposición al gato en las primeras etapas de la vida incrementó de forma significativa el riesgo de desarrollar eccema asociado con mutaciones del FLG. Se requiere más trabajo para aclarar cómo las mutaciones del FLG impactan la respuesta inmune a través de la piel.

Modulación inmune de la filagrina

Las lesiones cutáneas agudas en la DA exhiben los puntos importantes de la inflamación guiada por Th2 como la expresión alta de TSLP en el epitelio y la presencia de las células Th2 que expresan IL-4 e IL-13 y basófilos. La evidencia reciente apoya un rol para los factores asociados a Th2 en la regulación de la expresión de la filagrina. En modelos humanos y cultivos de queratinocitos, la histamina y una variedad de citocinas como IL-4, IL-17, IL-22, IL-25 e IL-31 se demostró que disminuyen la filagrina o incluso reprimen la expresión del gen FLG. Algunas citocinas pueden modular la expresión de los niveles de filagrina de forma indirecta, así como la evidencia de la disminución de los niveles de filagrina mediadas por citocinas, y la disminución de proteasas involucradas en el proceso de la profilagrina. La evidencia de la interacción entre los polimorfismos en IL-10 e IL-13 con la mutación 2284del4 del FLG  y el riesgo incrementado de DA apoyan el punto de vista que es compleja la interacción entre las citocinas y los niveles de filagrina en la piel. Proteínas similares a filagrina La expresión de la filagrina y de proteínas similares a la filagrina continúa por ser elucidada en piel sana y enferma. Las deficiencias en la epidermis de proteínas similares a la filagrina, filagrina 2 y hornerina, emergieron de forma reciente en la DA. Los genes que codifican estas proteínas, junto con la filagrina, trazan un mapa para el complejo de diferenciación epidérmica en el cromosoma humano 1q21, que comprende un gran número de genes involucrados en la maduración de la epidermis. Similar a la filagrina, la filagrina 2 pertenece a la familia de las proteínas de tipo fusionado S1000 y comparte muchos atributos moleculares con la filagrina. Dos mutaciones tempranas de interrupción de codones en FLG2, designadas rs12568784 y rs16833974, se asociaron de manera reciente con DA más persistente. De forma reciente, un polimorfismo en un solo nucleótido en el gen de la hornerina, HRNR (rs877776), se reportó en pacientes alemanes con DA pero no en irlandeses.

Otras proteínas en el estrato córneo

Los corneocitos en la capa más superficial del epitelio están rodeados por una envoltura cornificada y adheridos a otros corneocitos por corneodesmosomas. Además de la compactación muy reducida de los corneocitos en la DA, hay evidencia de defectos en la envoltura cornificada. Las proteínas de los corneodesmosomas, desmogleina-1, desmocolina-1 y corneodesmosina se expresan a niveles más bajos en la piel lesionada de la DA, comparado con piel sana. También, los patrones de tinción de las proteínas de los corneodesmosomas mostraron ser anormalmente difusos. En adición, la loricrina y la involucrina se expresan a niveles más bajos en la piel de la DA en comparación con piel sana. En un modelo de ratón, las deficiencias combinadas en el andamio de proteínas del envoltorio cornificado, involucrina, envoplaquina y periplaquina, resultaron en hiperqueratosis, así como menor contenido de lípidos y proteasas reducidas que resultó en proceso deficiente de la filagrina. Más aún, fueron evidentes los infiltrados celulares de células CD4+ y células T γδ. En cultivos de queratinocitos humanos, la expresión de los corneodesmosomas y la envoltura del queratinocitos disminuyó por los factores asociados a Th2 como IL-4, IL-13 e histamina, lo que sugiere que el medio inflamatorio en la piel de la DA compromete la envoltura cornificada.

La doble capa lipídica

Los lípidos hidrofóbicos forman el “mortero” del estrato córneo y sirven para fortalecer y mantener la hidratación de la barrera epidérmica. Los queratinocitos en el estrato granuloso liberan los precursores de lípidos y las enzimas que procesan los lípidos de los gránulos lamelares en las capas más superficiales de la epidermis. Los lípidos precursores predominantes comprenden glicocilceramidas, esfingomielina y fosfolípidos, que se procesan de manera enzimática para formar ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres. En la piel sana, las ceramidas constituyen los lípidos predominantes. La evidencia temprana que implica la bicapa lipídica en la función comprometida de la barrera en la DA viene de estudios de microscopía electrónica que revelaron maduración y extrusión deficiente o incompleta de los cuerpos lamelares. Desde ese tiempo, muchos estudios demostraron de forma convincente que no sólo los niveles bajos de las ceramidas sino que también los cambios en la composición de la ceramida o en la ceramida: proporción de colesterol en la piel con DA. Además, a estos cambios cuantitativos en la composición de lípidos, los ácidos grasos y las ceramidas que se encuentran en la piel con DA tienen cadenas de menor longitud que en la piel sana, lo cual puede incrementar la permeabilidad de la barrera cutánea. Estas anormalidades pueden relacionarse con la organización lipídica anormal en el estrato córneo de los pacientes con DA como se juzga por los estudios de difracción electrónica. Los niveles disminuidos de ceramidas en la piel con DA pueden incrementarse por la expresión incrementada de enzimas procesadoras de lípidos como la enfingomielinasa y la deacilasa esfingomielinasa, o también de la expresión de enzimas nuevas como la deacilasa glucocilceramida. Aparte de estos aspectos, otros estudios implicaron el sistema inmune en la alteración del metabolismo lipídico en la DA. En un modelo ex vivo de piel humana, la IL-4 y la IL-6 disminuyeron, mientras que el IFN-γ y el TNF-α tuvieron el efecto opuesto. Sin embargo, en otro trabajo, el IFN-γ disminuyó las ceramidas con ácidos grasos de cadena larga, lo que sugiere que puede contribuir a alterar los perfiles de ceramidas en la piel con DA. El INF-γ puede expresarse a niveles elevados en la piel con DA en donde incrementa la apoptosis de los queratinocitos en una manera dependiente de Fas. Así, esta citocinas actúa por medio de múltiples vías para quebrantar la barrera cutánea.

Uniones estrechas

Las uniones estrechas son estructuras altamente complejas que forman una barrera paracelular para regular de forma estrecha el paso de los solutos en una forma altamente selectiva a través del epitelio. Los componentes de las uniones estrechas incluyen claudinas, ocludinas, tricelulina, zonula occludens y moléculas de adhesión de unión. Entre estas, la familia de proteínas Claudina (CLDN), que consiste en más de 20 proteínas, es pivote para la formación de las uniones estrechas. Dentro de la piel, la composición de los complejos de las uniones estrechas varía en las diferentes capas de la epidermis. Más aún, como el conocimiento de las uniones estrechas evolucionó, se hizo más claro que estos complejos cumplen funciones más allá de su rol estructural. Estos aspectos están más allá del objetivo de este estudio. En la piel sana, las células de Langerhans son capaces de tomar una muestra de los antígenos que ganaron el acceso a través del estrato córneo al extender sus dendritas para penetrar las uniones estrechas entre los queratinocitos. Esta notable capacidad de adaptación facilita la vigilancia inmunológica mientras mantiene la integridad la barrera cutánea. La mayoría de los pacientes con DA que son atópicos son sensibles a los ácaros del polvo. Además, los anticuerpos a IgE para los productos microbianos derivados de los organismos colonizadores de la piel pueden detectarse en el suero de estos pacientes, lo que sugiere que la piel actúa como un portal para fortalecer la entrada de los antígenos. El alérgeno cisteína proteasa de los ácaros, Der p 1, tiene la capacidad de adherirse a la ocludina y supuestamente a la claudina-1, y así romper las uniones estrechas en la superficie epitelial. De manera similar, en un modelo ex vivo de piel porcina infectada con Staphylococcus spp, la ruptura de las uniones estrechas se evidenció por la disminución de la expresión de una variedad de proteínas como ocludina y zonula occludens-1, junto con un incremento en la resistencia transepidermica. Los niveles reducidos de CLDN1 en  la piel con DA, o también en queratinocitos humanos, correlacionaron de forma inversa con la expresión de marcadores Th2 y una propensión a la infección con el virus del herpes simple (VHS). Juntos, estos hallazgos apoyan un rol principal para la CLDN1 reducida en la desregulación inmune y la susceptibilidad a la infección en la DA.

Péptidos antimicrobianos

La piel provee el primer frente del sistema inmune. Como tal, su habilidad para montar una respuesta innata en respuesta a los patógenos invasores es pivote en el bienestar del huésped. En los pacientes con DA, la prevalencia de la colonización de la piel con Staphylococcus spp es alta. Además, un subtipo de paciente está predispuesto a desarrollar eccema herpeticum, una infección diseminada con VHS. Estas características de la enfermedad apuntan a defectos críticos en la respuesta innata. Los péptidos antimicrobianos (AMP) cuyos objetivos son las bacterias, los hongos y los virus, son integrales para esta respuesta. Los AMP son proteínas catiónicas pequeñas que permeabilizan las membranas de los microbios por medio de interacciones con los componentes aniónicos, lo que resulta en lisis microbial. AMP específicos se dirigen a objetivos patógenos específicos en virtud de su carga y estructura, lo cual dicta el mecanismo de muerte microbiana. Además de su actividad antimicrobiana directa, los AMP también reclutan células inflamatorias y estimulan la expresión de citocinas y quimiocinas. Mientras que en la piel sana los queratinocitos producen AMP, en la piel inflamada los producen una variedad de tipos celulares, como neutrófilos infiltrantes y mastocitos residentes. Los AMP pueden subdividirse en varias familias, entre las cuales las β-defensinas y las catelicidinas son las más estudiadas. En los humanos, la β-defensina-1 se expresa de forma constitutiva, mientras que hBD-2 y hBD-3 se inducen en respuesta a un estímulo inflamatorio, por medio de las vías de transmisión de señales del receptor similar a Toll. Una lista completa de los AMP en la piel humana se describe más adelante. El rol de los AMP en la piel con DA es complejo y controversial. Los estudios iniciales dirigidos a entender el rol de los AMP en la DA preguntaron por qué los pacientes con DA esta más encaminados a la colonización por patógenos que aquellos con psoriasis. La comparación del mensajero RNA o los niveles de proteínas de los AMP en la piel dañada de los pacientes con DA y psoriasis reveló expresión marcadamente menor de la catelicidina LL-37 así como de hBD-2 en la piel con DA. Otros estudios que se enfocaron en hBD-3, y dermicidina, un AMP encontrado en las glándulas sudoríparas, apoyaron estas observaciones. Niveles bajos de LL-37, hBD-2 y hBD-3 también se reportaron en la piel de paciente con DA colonizados por VHS comparado con pacientes no colonizados. Por otra parte, hay un cuerpo de trabajo que apoya la visión que los AMP se inducen en realidad en la piel con DA. Niveles más altos de LL-37 se reportan en piel lesionada con DA versus no lesionada. De manera similar, el incremento en hBD-2, hBD3 y RNasa 7, se demostró en piel con DA comparado con piel sana en el mRNA o niveles de proteína. Estas discrepancias quizá se relacionen al daño en el sitio de la biopsia cutánea. Por ejemplo, el tratamiento con cinta adhesiva puede incrementar la expresión de una variedad de factores como psoriasina, RNasa 7, hBD-2 y hBD-3 en la piel lesionada. Otros factores que contribuyen pueden incluir el estatus atópico del paciente, la colonización bacteriana de la piel al momento de la biopsia, la cronicidad de la lesión, el tipo de piel obtenida (parcial o de espesor total) y los métodos usados para identificar los AMP. Mientras que hay evidencia de la actividad disminuida de los AMP en la piel con DA, no está claro si esto resulta de la producción disminuida o de la movilización disminuida de los queratinocitos con una discapacidad consecuente en la muerte de los microbios. Además, los factores genéticos también pueden contribuir. Por medio de varios polimorfismos de un solo nucleótido en DEFB1, el gen que codifica hBD-1 se asoció con DA, la relevancia funcional de tales variaciones genéticas no está clara. En orden de tener un mejor entendimiento de los mecanismos que controlan los niveles de AMP en la piel, los investigadores exploraron las propiedades de modulación de las citocinas. Las citocinas Th2, IL-4 e IL-13 pueden inhibir la expresión genética de hBD-2 y hBD-3 por los queratinocitos in vitro. Además, la neutralización mediada por anticuerpos de IL-4, IL-10 e IL-13 fortaleció la expresión de LL-37, hBD-2 y hBD-3 en cultivos de piel de pacientes con DA. De forma notable, la inhibición de IL-4 e IL-13 también inhibe la replicación del virus de la vacuna en cultivos de queratinocitos. Esta observación clave sugiere que la expresión de la citocinas Th2 en la piel contribuye al riesgo de desarrollar eccema vaccinatum en pacientes con DA después de la inoculación viral. La IL-33 es una citocina descrita de forma reciente que se expresa por las células epiteliales y activa una variedad de tipos celulares como células Th2 y mastocitos. La inhibición de hBD-2 inducida por suero en los cultivos de queratinocitos humanos se describió de forma reciente. De manera colectiva, estas observaciones subrayan la complejidad de la expresión y la regulación de los AMP en la piel con DA.

Proteasas y sus inhibidores

Las proteasas y sus inhibidores son centrales  en la homeostasis de la barrera al mantener el proceso de descamación. Ayudan en la degradación de los corneodesmosomas, que sujetan a los corneocitos adyacentes, y así facilitan el desalojo de los corneocitos del estrato córneo sin comprometer la integridad de la barrera cutánea. Las proteasas también actúan para regular los niveles de enzimas procesadoras de lípidos y AMP, y se involucran en la quimiotaxis, la expresión de citocinas, la inflamación, la reparación de tejidos y la apoptosis. Entre la formación extensa de proteasas expresadas en la piel, aquellas que se implicaron con más frecuencia en la DA son las calicreínas (KLK). Estas proteasas de serina median sus funciones por medio de la proteína G acoplada a los receptores activados por proteasa (PAR) expresados en un amplio abanico de tipos celulares. La perturbación de la producción de proteasas y su activación parecen conducir a una descamación anormal y al cese de las enzimas procesadoras de lípidos y AMP. Muchos estudios apuntan a la expresión aberrante e la actividad enzimática incrementada de las calicreína en la piel con DA. Los estudios genéticos identificaron una inserción 4-bp en la región 3 no traducida del gen KLK7, que se asocia con DA, pero sólo en aquellos pacientes con niveles bajos de IgE. Sin embargo, en otro estudio, la misma inserción en KLK7 no se relacionó con DA. KLK5 se fija a PAR-2, que se expresa en niveles altos en las fibras nerviosas aferentes primarias y queratinocitos en las biopsias de piel de DA. Estos receptores median el prurito, así como la regulación de ICAM-1, y la producción de las citocinas proinflamatorias en los sistemas animales. Además, en los cultivos de queratinocitos humanos normales, IL-4 e IL-13 pueden incrementar la expresión y la actividad de KLK7, lo que sugiere que las citocinas Th2 por sí mismas contribuyen a la disfunción de la calicreína. Otras proteasas que se implicaron en la DA incluyen las catepsinas cisteínas proteasas. Los niveles de catepsina están disminuidos en la piel lesionada con DA, y esto se une a la expresión incrementada de cistatina M/E, la cual ejerce actividad antiproteasa. Sin embargo, en los modelos animales, la disminución y el aumento en la expresiónde las catepsinas lleva a respuestas inflamatorias en la piel semejantes a aquellas en la DA. La caspasa-14 es una cisteína peptidasa que se expresa de forma primaria en los queratinocitos y desempeña un papel en la diferenciación terminal. Se demostró de forma reciente que la caspasa-14 procesa los monómeros de filagrina y degrada la filagrina, lo que resulta en la producción de NMF. Las deficiencias de la caspasa-14 en la piel con DA se observaron; sin embargo, aún está por determinarse cómo se puede relacionar esto a las respuestas inflamatorias. La importancia de los inhibidores de proteasa en mantener la barrera cutánea se evidenció en el síndrome de Netherton, un desorden autosómico recesivo que resulta de una perdida de la función en el gen SPINK-5. Este gen codifica al inhibidor relacionado con el inhibidor linfoepitelial de la proteasa tipo Kazal (LEKT1), el cual, junto con otras proteasas, tiene como blanco a KLK5 y KLK7. Los individuos afectados por este síndrome desarrollan DA grave y síntomas alérgicos que surgen de la actividad no regulada de la proteasa. Esto resulta en el engrosamiento del estrato córneo y el incremento en la producción de TSLP por células epiteliales por medio del eje KLK5/PAR2. Algunos estudios genéticos unieron los polimorfismos de un solo nucleótido en SPINK5 con atopia y DA; sin embargo, la información es conflictiva.

Conclusiones y direcciones futuras

Hay una evidencia sorprendente que los defectos en la barrera cutánea contribuyen a la patogénesis de la DA (Tabla1). Mientras que el descubrimiento de las mutaciones de filagrina representa un avance mayor en el entendimiento de la enfermedad, pero no dice la historia completa. Los defectos de la barrera se determinan por una constelación de factores del huésped y ambientales. Además de los niveles reducidos de filagrina, las irregularidades en otras proteínas estructurales conspiran para comprometer la barrera cutánea, y en consecuencia facilitar la entrada de antígeno y el cese de las defensas del huésped. Las deficiencias de la inmunidad innata además quebrantan la barrera e incrementan la propensión a infección y respuesta inmunitarias adaptativas aberrantes. Entender cómo estos eventos se desenvuelven en el tiempo será pivote para identificar nuevos blancos moleculares para la terapia. Los tratamientos tópicos que restauran la barrera cutánea en la DA son una modalidad importante en el armamento contra la DA. La incorporación de los monómeros recombinantes de la filagrina es uno de los enfoques actualmente en prueba en modelos animales. Así como se aprende más acerca de la barrera cutánea y sus defectos en la DA, se pueden anticipar nuevos desarrollos en terapias tópicas para esta enfermedad debilitante.

Rachana Agrawal, Judith A. Woodfolk. Skin Barrier Defects in Atopic Dermatitis. Current Allergy and Asthma Reports. March 2014, 14:433

 

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor

Dra. Marisela Hernández Robles              Profesor

Dr. Samuel Palma Gómez                          Residente 2º Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann            Profesor

 

8 de cada 10 pacientes con asma también padecen rinitis Es necesario un abordaje integral de la enfermedad respiratoria alérgica

• La rinitis es la enfermedad alérgica más  frecuente y el primer motivo de consulta en la especialidad de Alergología.


• El asma afecta a entre el 3% y el 7% de la población adulta, y entre el 5% y el 10% de los niños.


• Más  de  la  mitad  de  los  pacientes diagnosticados  de  rinitis  alérgica presentaban también síntomas de conjuntivitis.


• El Documento Español sobre Conjuntivitis Alérgica facilitará el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de los pacientes con conjuntivitis alérgica.

La rinitis y el asma son enfermedades muy comunes y frecuentemente  coexisten.  Su  alta  prevalencia  se  asocia  además  a  una  elevada morbilidad y a un alto coste económico.

“Estudios  epidemiológicos  han  demostrado  con  claridad  que  la  rinitis  y  el  asma coexisten frecuentemente. Una vez establecido el asma, la rinitis aparece asociada en el  80%  de  los  casos  y  condiciona  su  control,  lo  que  implica  la  necesidad  de  un abordaje integral de la enfermedad respiratoria alérgica”, comenta la doctora Ana Navarro,  presidenta del Comité de Rinoconjuntivitis de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).

Por el contrario, la prevalencia de asma en pacientes con rinitis es inferior. Varía entre un 15% y un 40%. Destaca el hecho de que en aquellos con rinitis estacional el asma se presenta en el 10% al 15% de los casos, mientras que en aquellos con rinitis grave persistente se presenta en un 25% a un 40%. Además, la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del asma.

En lo que se refiere al ámbito de las consultas de alergología, la rinoconjuntivitis se consideró el primer motivo de consulta en el estudio Alergológica 2005 con un 55% de los casos. A la vista de los datos, uno de cada dos pacientes  que se atienden por primera vez en las consultas acude por presentar rinoconjuntivitis”, apunta la experta.

En  varios  estudios  se  ha  señalado  que  la  rinitis  alérgica  es  un  factor  de  riesgo importante para el desarrollo de asma. En los niños, su presencia se ha asociado de forma independiente con el doble de riesgo de sufrir asma a la edad de 11 años. En los individuos jóvenes y en los adultos los estudios han mostrado resultados similares en pacientes seguidos a largo plazo, y cabe destacar que el asma se ha encontrado asociada tanto a rinitis alérgica como no alérgica, lo cual indica que la interrelación entre ambas enfermedades ocurre independientemente de la presencia o no de atopia.

Aunque las cifras son muy inferiores a las de la rinitis, Alergológica apunta que entre un 3% y un 7% de la población adulta tiene asma. Esta cifra es algo más elevada (entre un 5% y un 10%) en la población  menor de 6 años y en las últimas  cuatro décadas se ha triplicado el número de casos de asma, convirtiéndose en un auténtico problema de salud pública. “Es importante reseñar que un 20,4% de los pacientes consultaban a la vez por ambas enfermedades”, añade la alergóloga.

Documento Español sobre  Conjuntivitis Alérgica

La  doctora  Cesárea  Sánchez,   del  servicio  de  Alergia  del  Hospital  Juan  Ramón Jiménez  de Huelva,  revela  que en los últimos  años existe un creciente  interés  por todos  los  aspectos  relacionados  con  la  conjuntivitis  alérgica.  “Algunas  iniciativas apuntan  a proponerla  como  integrante  de esa "vía única",  en la que nariz sería la figura  intermedia  entre  los dos  extremos:  ojo-bronquios.  En  la rinitis  y en el asma alérgico existen guías y documentos consensuados  que garantizan un diagnóstico y un tratamiento más homogéneo entre los distintos profesionales sanitarios que se enfrentan al diagnóstico de esta patología”, detalla.

Por  este  motivo,  un  grupo  de  expertos  del  Grupo  Español  de  Superficie  Ocular  y Cornea (GESOC) y del Comité de Rinoconjuntivitis de la SEAIC está trabajando en un informe que analiza aspectos novedosos relacionados con la clasificación, clínica, tratamiento y control evolutivo de la conjuntivitis alérgica. En el Documento DECA (Documento Español sobre Conjuntivitis Alérgica) se ha consensuado y propuesto por primera vez, unos criterios básicos que pueden ser útiles tanto para los especialistas, como  para  los  médicos  de  Atención  Primaria  y  que  facilitan  el  diagnóstico,  la clasificación y el tratamiento de los pacientes con conjuntivitis alérgica. En dicho documento  también  se  proponen  las  herramientas  que  pueden  ayudar  a  medir  el control de los síntomas de esta enfermedad.

Cumplimiento: garantía  de éxito

En el control  de la enfermedad  alérgica,  el adecuado  cumplimiento  terapéutico  por parte del paciente es uno de los elementos esenciales para garantizar el éxito. Tradicionalmente   los  pacientes  se  han  enfrentado   a  un  complejo  programa  de tratamientos  para cada órgano  afectado  cuando  en realidad  el punto de mira debe ponerse en la sensibilización al alérgeno y no en la afectación concreta de órganos. “Actualmente  se  dispone  de  evidencia  que  demuestra  que  la  inmunoterapia  con alérgenos no solo alivia de forma eficaz los síntomas respiratorios y oculares sino que también posee efecto duradero tras la finalización del tratamiento y puede prevenir la progresión de las enfermedades alérgicas”,  concluye la doctora Sánchez.

Fuente: SEAIC

 

Un ingeniero desarrolla una aplicación móvil para seguimiento y control de pacientes con asma

 

Alberto Cuesta Remón, ingeniero informático por la Universidad Pública de Navarra (UPNA), ha desarrollado una aplicación para el seguimiento y control de pacientes con asma a través de un dispositivo móvil.

A diferencia de otras aplicaciones existentes, que obligan al usuario a imprimir los datos y llevarlos al médico, ésta permite una conexión directa entre paciente y médico, que recibe los cuestionarios de seguimiento y de control de incidencias a través del dispositivo, según ha explicado la UPNA en una nota.

Cuesta ha indicado que "en principio, la aplicación se ha diseñado para Ipad", pero ha avanzado que su objetivo es "implementarla y extenderla a todo tipo de dispositivos móviles". "Hemos solicitado ayudas económicas en convocatorias públicas que, de ser concedidas, nos permitirán avanzar en su desarrollo", ha precisado.

El proyecto fin de carrera de Alberto Cuesta ha sido realizado en el departamento de Matemáticas de la UPNA, dentro del grupo de investigación Álgebra y Aplicaciones. Los tutores han sido Alicia Martínez Ramírez y Pablo Lecumberri Villamediana. Por otro lado, también han colaborado Carmen Frauca Sagastibelza y Javier Mediavilla Tris, médicos de Atención Primaria de los Centros de Salud de Mutilva y Mendillorri, respectivamente.

"Nos planteamos desarrollar una aplicación que, además de ofrecer las funcionalidades de otras ya existentes, sirviera de conexión entre médico y paciente", ha destacado Cuesta. En ese sentido, ha afirmado que el médico registra a sus pacientes para poder seguir su evolución y los pacientes guardan sus datos respondiendo a un sencillo cuestionario, incluido dentro del protocolo de seguimiento del asma del Servicio Navarro de Salud.

El objetivo final es que, una vez validada, esta herramienta pueda ser utilizada en diferentes ámbitos clínicos, de modo que aumente el porcentaje de población con un seguimiento y un control de su enfermedad respiratoria, según la UPNA.

 

Fuente: http://www.infosalus.com/

Un medicamento para la artritis pone fin a la alopecia

Investigadores de la Universidad de Yale han conseguido que un paciente vuelva a tener pelo gracias al citrato de tofacitinib

La edad, los cambios hormonales y la genética son los tres factores claves que determinan la alopecia, tal y como señala la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica. Hasta ahora, los microinjertos son la única alternativa eficiente contra la calvicie, a pesar de no recuperar al 100 por ciento la cantidad y calidad de pelo que se tenía previamente. Sin embargo, esta técnica quirúrgica puede tener un rival muy fuerte: el citrato de tofacitinib.

Investigadores de la Universidad de Yale han conseguido que un joven de 25 años deje de ser calvo. Gracias a este medicamento, aprobado en el año 2012 por la Agencia Americana del Medicamento (FAD) para el tratamiento de la artritis, el paciente, diagnosticado con alopecia universal y psoriasis, ha conseguido que su cabeza, cejas, pestañas y axilas vuelvan a tener vello.

«Los resultados son exactamente lo que esperábamos», ha declarado el Dr. Brett A. King, profesor de dermatología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale ante este primer caso de éxito. «Hemos dado un gran paso», reconoce confiado y con la esperanza de ir más allá. «Creemos que se pueden obtener los mismos resultados en otros pacientes», indica.

El estudio, publicados en la revista «Journal of Investigative Dermatology», recoge cómo después de dos meses a base de 10 mg. diarios de citrato de tofacitinib, el paciente empezó a mostrar una ligera mejoría en su psoriasis mientras empezaba a nacerle el pelo tras siete años siendo imberbe. Tres meses después, con 15 mg al día, el joven tenía pelo en la cabeza, en las cejas, en las pestañas y en las axilas. Incluso le había nacido barba.

«A los ocho meses le había crecido completamente el cabello», asegura Brittany G Craiglow, otro de los investigadores, sin que se hayan detectado efectos secundarios. «Tampoco hemos visto ninguna anormalidad en las pruebas de laboratorio», apunta.

El citrato de tofacitinib parece estimular el crecimiento del cabello porque estimula al folículo piloso. No hay que olvidar que la alopecia universal o areata, como también se conoce, se caracteriza por la pérdida de cabello en zonas cuando el folículo piloso no reacciona.

Ahora, el doctor King y su equipo van a seguir trabajando y ya han presentado una propuesta de ensayo clínico para tratar la alopecia con crema de tofacitinib.

Brittany G Craiglow & Brett A King. Killing Two Birds with One Stone: Oral Tofacitinib Reverses Alopecia Universalis in a Patient with Plaque Psoriasis. Journal of Investigative Dermatology (18 June 2014) | doi:10.1038/jid.2014.260

 

Alergias alimentarias: cómo identificarlas y prevenirlas

Se dice que se sufre una alergia alimentaria cuando el organismo responde de manera exagerada a un alimento en principio inocuo para el ser humano pero que el cuerpo identifica erróneamente como nocivo. Dependiendo de su intensidad y la cantidad ingerida puede llegar a desembocar en el colapso y muerte del afectado en los casos más excepcionales.

El doctor Juan Antonio Marrero, alergólogo del hospital Perpetuo Socorro

El hombre que convenció al mundo de que la alergia existía

La alergia al polen suena a una enfermedad ancestral. Pero, de hecho, hace dos siglos nadie había oído escuchar de ella. Tomó el esfuerzo de un hombre, quien la sufrió en carne propia, para convencer al mundo médico de lo que estaba sucediendo.

por Justin Parkinson

John Bostock, un médico inglés nacido en Liverpool que ejerció en Londres, se pasó su carrera académica observando fluidos corporales, con un interés particular en la bilis y la orina.

Cada junio, desde que tenía 8 años, sufría de catarro -que es cuando se bloquea el seno maxilar y hay una sensación generalizada de pesadez y cansancio. Esa puntualidad siempre lo había dejado perplejo.

En 1819, a los 46 años, Bostock presentó un estudio a la Sociedad Médica y Quirúrgica llamado "Caso de enfermedad periódica en los ojos y el pecho". En él describía a un paciente llamado "JB", un hombre "de hábitos repuestos y bastante delicados". Se trataba de un artículo sobre él.

Bostock presentó los síntomas que todavía hoy en día afectan a quienes sufren de alergia al polen -o rinitis alérgica- y algunos de los tratamientos que había intentado para aliviar su agonía.

Estos incluían desangrados, baños de agua fría, tomar opio e inducirse el vómito. Nada había funcionado.

"Bostock era lo que llamaría un 'caballero científico'. Su motivación era muy personal", señala Max Jackson, profesor de historia de la medicina de la universidad de Exeter.

"Había un deseo para encontrar una cura, pero también la necesidad de esparcir el conocimiento de lo que estaba sufriendo. Es por estas razones que Bostock nos dio una descripción muy clara de lo que estaba pasando".

Bostock intentó ampliar su base de investigación, y para ello pasó los siguientes nueve años buscando a otras víctimas de la afección. Sorprendentemente, considerando la prevalencia actual de esta enfermedad, este científico sólo encontró 28 casos relevantes para su trabajo.

"Catarro de verano"

En el siglo XIX, el aire marino se convirtió un remedio de moda para todo tipo de males.

En un segundo artículo publicado en 1828, Bostock bautizó la enfermedad como "catarro de verano", debido a que es al principio de esta estación cuando hay una mayor prevalencia.

"Es verdaderamente maravilloso lo decidido que estaba de probar su punto", cuenta Maureen Jenkins, directora de los servicios clínicos de Allergy UK. "Él estaba convencido de que lo causaba algo que ocurría en verano, incluso cuando nadie más lo creía".

La comunidad médica no pensaba que hubiera un problema.

Bostock habló con édicos en Londres, Edimburgo y Liverpool, pero se dio cuenta de que sus colegas siempre lo consideraban "como síntomas anómalos, y nadie parecía haber presenciado algo similar".

Cada junio, Bostock sufría los mismos síntomas.

No obstante, el ensayo de 1919 de Bostock atrajo interés en los siguientes nueve años.

"Con respecto a lo que se denomina la causa que provoca la enfermedad, una idea ha prevalecido de manera muy general, que es que se produce por el efluvio (emanación de partículas) de heno fresco, y de ahí se le llama popularmente como 'la fiebre del heno'" (en inglés a la alergia al polen se le llama hay fever), comentó Bostock.

Pero él no estaba del todo de acuerdo con esta idea popular. Pensaba que una enfermedad recurrente, exacerbada por el calor del verano era la culpable.

Sin embargo, durante tres veranos consecutivos, para disfrutar de un completo descanso, alquiló una casa en un acantilado de la costa del sureste inglés, en Kent. Sus síntomas se redujeron de tal forma que "casi escapó a la enfermedad".

En ese entonces, el aire marino se había convertido en un remedio de moda para todo tipo de afecciones y muchos siguieron el ejemplo de Bostock.

El diario británico The Times informó en 1827 que el duque de Devonshire estaba "afligido con la vulgar fiebre del heno, lo que cada año lo aleja de Londres hacia algún puerto marino".

Para 1837, la repugnancia que mostraba este periódico hacia el término había desaparecido, pues informó que el rey Guillermo IV, quien moriría días después, "había sido objeto de un ataque de fiebre del heno que había sufrido durante varias semanas".

Este término ganó popularidad.

Para mediados del 1850, Gran Bretaña se hizo famosa por una especie de "cacería de la fiebre del heno".

El médico alemán Philipp Phoebus sugirió que la prevalencia de la alergia al polen en Reino Unido se debía al "primer golpe de calor" del verano, al que los de origen "anglosajón" eran más vulnerables porque no estaban acostumbrados a un clima así.

Un estornudo

Hoy en día, se sabe que la rinitis alérgica es una reacción del sistema inmune al polen.

Otro científico británico tuvo que sufrir de alergia al polen para que se diagnosticara la verdadera causa.

En 1859 Charles Blackley estornudó violentamente cuando olió un ramo de flores de pasto azul y se convenció de que el polen tenía algo que ver.

Blackley realizó exhaustivas pruebas para asegurarse de que otras sustancias no eran la causa.

Este científico redujo su muestra al polen del pasto, que abunda en junio en los prados ingleses.

El científico pensó que toxinas en el polen eran lo que estaba envenenando a la gente. Otros, influenciados por Bostock, todavía creían que la fiebre al heno era una enfermedad.

Hacia finales del siglo XIX, esta alergia era considerada como "la enfermedad de la aristocracia", después de que Bostock concluyera que afectaba principalmente a las clases altas.

Según el científico, sólo aquellos con una disposición delicada estaban condenados a ser sufridores potenciales.

Los resorts de la costa y la montaña, particularmente en Estados Unidos, se promocionaban como lugares de escape de sus efectos.

Pero en Estados Unidos la alergia al polen se puso de moda, debido a su relación con la alta sociedad. Se produjo una ola de jóvenes ricos entusiastas de los síntomas.

Bostock y sus sucesores no tenían un entendimiento de las alergias, el concepto ni siquiera se divisó hasta principios del siglo XX. Hoy en día, la rinitis alérgica es conocida por ser una reacción al polen.

Desde entonces, el número de personas que sufre de esta alergia ha crecido exponencialmente.

Son varias las teorías de este fenómeno.

Una señala la higiene excesiva, que se cree que hace que el cuerpo sea más vulnerable a las alergias. Otras culpan al aumento de la contaminación ambiental desde la revolución industrial.

"Los niveles de rinitis están aumentando y todavía no conocemos verdaderamente qué la causa", señala Jackson. "Bostock empezó el proceso de pensar en ello. Él se merece mucho crédito por ello. Merece un lugar en la historia".

Fuente: BBC

Abandonar la medicación contra el asma durante el verano aumenta el número de crisis en otoño

 

El abandono de la medicación contra el asma durante el verano puede aumentar el riesgo de volver a padecer los síntomas de la enfermedad cuando llega el otoño, según la especialista en Neumología del Hospital Ramón y Cajal, Sagrario Mayoralas.

Si se dan "vacaciones a los medicamentos", manifestaciones del asma como la tos, sibilancias, disnea u opresión en el pecho pueden aparecer después, por lo que se produce un incremento de hospitalizaciones de los afectados por la patología tras el periodo estival.

En palabras de la experta, las causas de que los pacientes dejen de tomar los medicamentos son "el periodo de descanso de los síntomas entre las fases críticas de primavera y otoño que suele marcar el verano y la falsa sensación de control de la enfermedad". Por otro lado, el enfermero del Servicio de Neumología del Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau de Barcelona, Jordi Giner, añade otra causa, que no es más que "la propia relajación estival", que, a su juicio, "puede llevar a los pacientes a relajarse también en el seguimiento del tratamiento prescrito, sobre todo si se encuentran bien".

Aunque en verano los síntomas más frecuentes del asma no suelen aparecer, Mayoralas y Giner advierten sobre la aparición de otros riesgos que pueden desencadenar la crisis asmática durante el periodo vacacional, como la humedad en zonas de costa, que incrementa la concentración de ácaros en el aire; el aumento del ozono debido al mayor número de horas de sol; los cambios bruscos de temperatura propiciados por las instalaciones de aire acondicionado que afectan a los bronquios inflamados de los asmáticos; y las tormentas de verano que aumentan la concentración de polen.

Un estudio realizado en más de 900.000 niños de edades comprendidas entre los dos y los 15 años ha demostrado que las crisis asmáticas ocurren con el doble de probabilidad en septiembre, cuando vuelven a la escuela, que en agosto. Asimismo, los investigadores han descubierto que en agosto se dispensan menos recetas en las farmacias para medicamentos contra el asma, sin embargo al mes siguiente se duplica la tasa.

Estos datos confirman que se descuida el tratamiento durante el estío y que el otoño trae consigo el incremento de crisis asmáticas, también condicionado por el aumento de las alergias en otoño y una mayor exposición a las infecciones propias de la vuelta al colegio.

Con motivo de la llegada del verano, los expertos han ofrecido una serie de recomendaciones para tratar el asma en esta estación. La primera de ellas es que los pacientes sean informados debidamente sobre los riesgos de suspender la medicación a largo plazo. "Las medicinas para el asma son medicamentos de acción a largo plazo que se toman a diario para reducir la inflamación de los pulmones y prevenir el agravamiento de la enfermedad. Así, aunque el paciente pueda sentirse bien, sus pulmones dependen del efecto terapéutico de estos fármacos para controlar la inflamación", explica Mayoralas.

Por otro lado, Giner explica que "los dispositivos de inhalación más sencillos favorecen la adherencia al tratamiento". Asimismo, insiste en la importancia de tener la medicación en un lugar visible e "integrarla dentro de la rutina diaria".

En caso de viajar en avión, es aconsejable transportar la medicación en el equipaje de mano y llevar la receta o la prescripción médica, aunque se recomienda consultar cada caso con la compañía aérea correspondiente, especialmente si se viaja fuera de la Unión Europea.

Fuente: lainformacion.com