Al igual que con la psoriasis vulgar, las comorbilidades desempeñan un papel importante en la DA. Datos de compañías alemanas de seguros de salud muestran una tasa mayor de forma significativa de enfermedades atópicas como asma y rinitis alérgica, infecciones de la piel, así como vitíligo y alopecia. Además, en pacientes con inicio temprano de urticaria colinérgica se encontró que tienen un riesgo más alto de forma significativa de DA concomitante (16.9% contra 5.2%; P= 0.028). De forma adicional, los pacientes con DA sufren un aumento de la frecuencia de eccema en las manos y dermatitis por contacto.
La dermatitis atópica ocurre en asociación con rinitis y asma, lo que indica que estas enfermedades pueden compartir mecanismos causales. Algunos estudios describen la DA como el primer paso en la marcha atópica que conduce de manera eventual a asma y rinitis alérgica, mientras estudios epidemiológicos recientes se refieren más bien a la epidermis y sus funciones de barrera. De manera especial, estudios basados en población indican que no es necesario tener una asociación causal entre atopia y DA.
Hasta ahora, existe una falta de cohortes poblacionales grandes con datos verificados sobre las comorbilidades dermatológicas de la DA en Alemania. Las deficiencias de los datos del seguro de salud son la falta de verificabilidad de los hallazgos y, por lo tanto, posibles errores de codificación en comparación con el examen dermatológico directo. En este contexto, el presente estudio se realizó con el objetivo de determinar datos sólidos sobre la prevalencia de comorbilidad dermatológica en personas con DA en la población adulta.
Métodos
Se realizó un estudio observacional y transversal entre 2006 y 2017. El procedimiento de investigación siguió un esquema estandarizado de calidad garantizada como se describe en publicaciones previas. La base de datos se derivó de exámenes de piel realizados en más de 400 empresas alemanas en todo el país. Hubo una variedad de diferentes ramas, como producción, comercialización, entidades comerciales, bancarias y proveedores de servicios. Los dermatólogos entrenados realizaron exámenes estandarizados de cuerpo completo a todos los empleados que estuvieron dispuestos a participar y documentaron todos los hallazgos clínicos y los datos de la anamnesis en una base electrónica de datos.
En la documentación específica de DA, se hizo una distinción entre las personas con DA como diagnóstico actual (signos clínicos según los criterios de Hanifin y Rajka en el momento de la revisión de la piel), y aquellos que reportaron un diagnóstico confirmado de DA en las entrevistas. En este artículo, la primera parte se conoce como “prevalencia puntual reportada por el médico”, y la segunda como “prevalencia durante toda la vida reportada por el paciente”. Equivalente a la evaluación de DA en el momento del escrutinio, se obtuvo la comorbilidad dermatológica de los exámenes clínicos. Por lo tanto, todos los análisis en relación con la comorbilidad se refieren sólo a las tasas de prevalencia puntual de DA y enfermedades cutáneas concomitantes.
En total, se evaluaron 22 enfermedades cutáneas inflamatorias, virales, bacterianas o fúngicas, así como lesiones vasculares de la piel en conjunto a la DA en el transcurso de los exámenes. Debido al diseño exploratorio de estos análisis, se considera todo esto como posibles condiciones concomitantes de DA. Al igual que la DA, el historial de rinoconjuntivitis y asma alérgicas se evaluó en el curso de las entrevistas y se reportó como prevalencia durante toda la vida reportada por el paciente.
Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS para Windows versión 23 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).. Las tasas de prevalencia se calcularon como valores porcentuales de la población de estudio. Los datos faltantes sobre signos clínicos y en las entrevistas del diagnóstico de interés se calificaron como “no prevalentes”. Las diferencias de grupo de acuerdo con la edad, el género o el tipo de piel se probaron mediante pruebas de Chi cuadrada. Los intervalos de confianza de 95% (IC de 95%) de las tasas de prevalencia se calcularon de acuerdo con una distribución inversa de chi cuadrada. La frecuencia de aparición de afecciones cutáneas concomitantes se comparó entre los grupos “prevalencia puntual de DA (reportada por el médico)”, “prevalencia a lo largo de vida de DA (reportada por el paciente)” y “participantes sin DA en cualquier momento”. Debido a la desigualdad en la distribución de género en estos grupos, se realizó una estandarización directa basada en la distribución de género en la muestra total para estas comparaciones. Para explorar la asociación de la DA actual y otras condiciones dermatológicas, se calcularon las relaciones de prevalencia bruta. El análisis de regresión logística se realizó para probar si existen asociaciones entre la DA actual (variable dependiente) y las otras afecciones de la piel al controlar la edad, el género y el tipo de piel. Para tener en cuenta las pruebas de significación múltiple en la regresión logística con 27 posibles predictores, se aplicó la corrección de Bonferroni de los valores de P. Se reportaron valores de P no corregidos y se marcaron aquellos que son significativos después de la corrección.
Resultados
Durante el período de 12 años de evaluación de datos, se examinó un total de 118,939 personas de forma clínica y encuestadas por dermatólogos. De estos, 43.2% fueron mujeres, la edad media fue 43.2 (±10.7) años.
Prevalencia de dermatitis atópica
La prevalencia puntual, es decir, la DA diagnosticada en el examen clínico, fue 1.45% (n = 1,724; 1.50% para hombres y 1.39% para mujeres) y disminuyó en forma significativa con la edad (Tabla 1). Casi 5% de los empleados reportaron un diagnóstico de DA, es decir, prevalencia de por vida. A diferencia de los diagnósticos de tamizaje, en el historial clínico la DA se expresó con más frecuencia de forma estadística por las mujeres (6.6%) que por los hombres (3.7%). El tipo Fitzpatrick de piel no mostró ninguna tendencia constante para la prevalencia puntal de DA. Sin embargo, la prevalencia de por vida fue más alta y elevada de manera significativa (P ≤ 0.001) en personas con piel tipo III.
En general, 5.8% de los participantes del estudio (n = 6,885) tuvieron un diagnóstico previo o actual de DA. Entre los diagnosticados de forma actual en los exámenes de detección, 41.9% también reportó una DA previa (Tabla 2).
Comorbilidad cutánea
La prevalencia de enfermedades de la piel, distintas de la DA, corresponde a los datos observados en las evaluaciones ocupacionales de periodos previos de tiempo. Se encontraron diferencias significativas en personas con DA actual contra los que no presentaron DA en ningún momento (Tabla 2, Fig. 1). Por ejemplo, los empleados diagnosticados con DA sufrieron más a menudo de forma significativa de eccema de manos (prevalencia mayor más de cuatro veces), dermatitis por contacto y dermatosis por desecación. Además de las condiciones preexistentes (rinoconjuntivitis y asma alérgicas), las comorbilidades más comunes y elevadas de forma significativa en pacientes con DA fueron foliculitis (16.42%; tasa de prevalencia [TP]: 1..95) y manchas de oporto (3.07%; TP: 1.49). El asma alérgica (TP: 2.63) y la rinoconjuntivitis alérgica (TP: 1.58) obtenidas de entrevistas anamnésicas fueron más frecuentes de forma significativa en comparación con las personas sin DA.
El análisis de regresión (Tabla 3, Fig. 1), con las diferentes condiciones de la piel, así como la edad, el género y el tipo de piel como posibles predictores y la DA actual como variable dependiente, revelaron resultados comparables. El eccema de las manos (razón de Momios [RM]: 3.96), la foliculitis (RM: 2.03), el asma alérgica (RM: 2..03), la dermatosis por resequedad (RM: 1.78), la rinoconjuntivitis alérgica (RM: 1.56) y las manchas de oporto (RM: 1.45) se asociaron de forma significativa con la DA. La psoriasis fue un predictor negativo significativo (RM: 0.61) para la DA. Además, la asociación de DA con dermatitis por contacto (RM: 2.97) y tiña corporal (RM: 2.00) alcanzó significancia estadística en el análisis de regresión.
Discusión
El objetivo del presente estudio fue determinar la comorbilidad dermatológica de los pacientes con DA en la población laboral general. Un antecedente de este objetivo fue un análisis exhaustivo de datos de reclamos alemanes, en el que se observó un aumento significativo en las tasas de prevalencia de vitíligo, alopecia, infecciones de la piel y enfermedades atópicas en personas con dermatitis atópica. Estos hallazgos en una cohorte clínica no controlada de análisis de datos secundarios de pacientes deben investigarse a gran escala con examen clínico realizado por dermatólogos bien entrenados.
Se reporta una prevalencia puntual de DA diagnosticada por un médico de 1.45% y una prevalencia durante toda la vida reportada por el paciente de 4.95%. Estos datos muestran que tanto los pacientes con brotes actuales de DA como los pacientes con antecedentes de DA tienen una tasa más alta de forma significativa de enfermedades comórbidas como también se encuentra en los datos de los seguros de salud. En el análisis actual, el eccema de manos, la dermatitis por contacto, la dermatitis por resequedad y la foliculitis se asociaron de forma significativa con la DA. Además, se confirmó la coexistencia de DA con asma y rinoconjuntivitis alérgicas. Este hallazgo subraya la necesidad de examinar a los pacientes con DA en busca de otras enfermedades de la piel. En general, los pacientes con DA, así como las personas con predisposición atópica, también se les debe informar sobre los riesgos de enfermedades cutáneas comórbidas.
Los datos corresponden en gran medida con publicaciones previas sobre grupos más pequeños de pacientes. Se describió con anterioridad que el eccema de manos se asocia de forma significativa con la DA, y se encontró que la dermatitis por contacto es relevante de forma especial entre pacientes con DA de inicio en la edad adulta. Ya se discutió la asociación que puede existir entre levaduras como Malassezia spp., que se sabe causan foliculitis en pacientes con DA. Además, se demostró que los pacientes con DA tienen riesgo mayor de infecciones de la piel con Staphylococcus aureus, eccema herpeticatum, eccema vaccinatum y eccema cocksackium. Los defectos de la barrera epidérmica en la DA pueden ser una razón para una mayor pérdida de agua transepidérmica, lo que explica la xerosis asociada y permite mayor penetración de alérgenos, irritantes y la colonización de la piel que puede resultar en infección de piel. La disfunción de la barrera epidérmica en la DA y los cambios fisiopatológicos asociados de la epidermis, así como una colonización patológica del microbioma pueden contribuir al riesgo aumentado de infecciones de piel, así como la mayor incidencia de estrés y carga de enfermedad.
La asociación de DA con otras condiciones atópicas se conoce bien desde los datos primarios y secundarios. Por el contrario, se describen menos los hallazgos de una asociación de la DA con manchas de oporto, así como la asociación negativa con psoriasis. Sin embargo, debido a la gran cohorte y los exámenes exclusivos realizados por dermatólogos, estos hallazgos parecen confiables. Por lo tanto, existe la necesidad de una mayor exploración sobre la correlación negativa de DA y psoriasis. Desde el punto de vista clínico, la concurrencia de estas dos entidades, de hecho, parece ser rara. Una publicación de Eyerich y colaboradores respalda la escasez de dicha concordancia, pero presenta casos aislados con facetas de un patrón de DA relacionado con Th2 y un perfil de psoriasis impulsado por Th1 y Th17 en los mismos pacientes al mismo tiempo, pero en diferentes lugares. La asociación positiva de DA y manchas de oporto aún no se describió en la literatura. Sin embargo, se necesita más trabajo sobre esto antes de llegar a una teoría concluyente.
La cohorte de más de 110,000 trabajadores investigados representa una base de datos válida y grande.. Sin embargo, la metodología de recopilación de datos implica una serie de peculiaridades y limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. Una cohorte tan grande permite el análisis de enfermedades de la piel en la población general, incluso de aquellas con tasas bajas de prevalencia. Sin embargo, en caso de que los números absolutos en los subgrupos sean bastante pequeños (n <10), los resultados deben discutirse con precaución. En este análisis, éste fue el caso de los participantes con DA y dermatitis por contacto (n = 9), DA y verruga vulgar en manos (n = 8), y DA y pioderma (n = 9). Además, se recopilaron datos en el curso de exámenes de piel en empresas. Esto puede conducir a ciertos efectos de selección debido al diferente perfil de morbilidad de la población activa en comparación con las personas desempleadas, también conocido como efecto trabajador saludable. De manera adicional, la población de este estudio pudo seleccionarse debido a la naturaleza voluntaria de las evaluaciones. Sin embargo, no hay razón para suponer que las personas con DA difieren de aquellas con otras afecciones de la piel en su disposición a participar. Por lo tanto, el análisis de comorbilidad de manera probable muestra un nivel bajo de sesgo. Los cambios impulsados por la metodología en las tasas de prevalencia a lo largo del tiempo pueden excluirse ya que el método de evaluación de datos fue constante a lo largo de los años. Los diagnósticos se realizaron por dermatólogos capacitados de forma exclusiva en función de los síntomas clínicos sin confirmación de laboratorio. Por lo tanto, la prevalencia puntual de DA diagnosticada de manera clínica de acuerdo con los criterios de Hanifin y Rajka se limitó a pacientes con brotes actuales, mientras que la prevalencia durante toda la vida se basó en el diagnóstico previo de DA reportado por el paciente.
En resumen, la comorbilidad cutánea es frecuente y de gran importancia en personas con DA, lo que sugiere la necesidad de diagnósticos completos y guiados por dermatólogos en la DA.
Atopic dermatitis shows significant cutaneous comorbidity: results from large‐scale investigations in the working population
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Carlos Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. María del Rocío Salinas Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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